Qué podemos esperar del sueño de los monstruos?

Qué podemos esperar del sueño de los monstruos?

“Mi sueño es producir medicamentos para las personas sanas”

Henry Gadsden, circa 1980 Ex director de la compañía farmacéutica Merck

“EL sueño de la razón produce monstruos” Aguafuerte de Fernando de Goya

Gonzalo Moyano
Médico y docente de la Facultad de Medicina

Desde que la medicina se transformó en “moderna”, y sigue los derroteros de la formación social dominante (es decir, el capitalismo), hay un enorme interés económico, político y social, relacionado con el uso de medicamentos. Los problemas de salud (su abatimiento, pero también lo que tiene que ver con la promoción, la prevención, la recuperación y el tratamiento de las secuelas de los problemas sufridos, para enumerar solo los aspectos más claros y más tradicionales) están atravesados por su uso, y no siempre (y diríamos que cada vez algo menos) esto tiene como resultado una situación mejor que antes de utilizarlos.

La introducción de la moderna farmacología produjo un cambio dramático respecto a lo que ocurría hace casi un siglo. Desde 1940 en adelante, comenzaron –a un ritmo primero creciente y luego vertiginoso- a introducirse diferentes tipos de antibióticos, fármacos para trastornos cardiovasculares, digestivos, neurológicos, psiquiátricos, respiratorios, neoplásicos, cutáneos, hormonales, y para tratamientos sintomáticos como analgésicos, antiinflamatorios, antihistamínicos (antialérgicos). No siempre (y posiblemente cada en menor medida) tampoco estos trastornos, problemas, infecciones o lo que fuera, merecen ser tratados, muchas veces puede hacerse sin la utilización de este tipo de medicamentos, y debería siempre realizarse un adecuado balance entre el costo (y con ello no nos referimos solo al valor de venta de ellos) y el beneficio esperable al ser utilizados. A partir de esta etapa que situamos probablemente a partir del segundo tercio del siglo pasado, estos fármacos pueden alterar profundamente mecanismos fisiológicos y fisiopatológicos, muchas veces mejorar síntomas, y modificar –favorablemente, aunque no siempre sea así- el curso de los trastornos aludidos.

Era probablemente inevitable que, en el contexto aludido de la llamada “medicina moderna”, “occidental”, “alopática”, “biológica”, como se la ha dado en llamar (acepciones que no son precisamente sinonímicas aunque suela usárselas de ese modo), y que es cada vez más mercantilista, los medicamentos fueran adquiriendo cada vez más la propiedad de establecerse como –en parte- una mercancía, además de un bien social.

Pero ha ocurrido que ese proceso se ha acelerado, o más bien ha cambiado de carácter. Si es cierto que la medicina viene intensificando su índole mercantil, el giro producido en el área de los medicamentos no solo es mucho más profundo, y no solo deja poco margen fuera de la propiedad de mercancía de los fármacos, sino que la práctica del mercado de los medicamentos se ha transformado de un modo dramático y ha desarrollado una influencia sobre el resto de las prácticas médicas que no tiene antecedentes, condicionándola en niveles no previstos, y desbordándola en ese proceso a la sociedad en su conjunto. Es decir, no solo “la medicina” se ha subsumido al mercado de los medicamentos, sino que la sociedad se ha medicalizado (y medicamentalizado) a niveles inimaginables hace pocas décadas.

¿Cómo comenzó este giro?

Como comentamos más arriba, los primeros cambios se produjeron por la cuarta década del siglo XX, cuando los medicamentos comenzaron a ser más efectivos en algunos de sus efectos. En poco tiempo creció bastante la inversión en ellos, estableciéndose el mercado de EEUU como el más poderoso. Con una evolución levemente ascendente se mantuvieron así las cosas hasta que en 1980 comenzaron a cambiar en forma mucho más violenta.

En pocos años se multiplicó la “inversión” de las farmacéuticas, cuando se comprendió que el medicamento debería dejar de ser un bien social con fines de recuperación de la salud y su protección, y transformarse en pura mercancía…cambiando su carácter y pudiendo cumplir el sueño de Gasden: al ser pura mercancía se trata de venderla, y de producir en el comprador la necesidad de adquirirla. El tema de ser un auxiliar para resolver problemas de salud pasó a ser irrelevante.

En 2004 ya había transcurrido más de una década desde el giro del negocio de los medicamentos, al amparo no solo de las decisiones empresarias de la llamada Big Pharma (la gran industria farmacéutica) sino de las políticas gubernamentales alentadas por Ronald Reagan que favorecieron justamente que las farmacéuticas pudieran contener y darle forma comercial a las investigaciones que se realizaban en ámbitos estatales. Para eso debió profundizarse la connivencia de las empresas con la agencia de control de medicamentos de EEUU, la Food & Drugs Administration (FDA) que hasta ese momento no tenía un nivel de corrupción tan evidente. Ese año, 2004, el proceso de consolidación era suficientemente sólido como para que se produjera una escandalosa “ruptura de códigos”: Marcia Angell, que había sido editora durante más de una década de una de las más prestigiosas publicaciones médicas dedicadas a la investigación, el New England Journal of Medicine, decide romperlos y publica el texto “La verdad sobre la Industria Farmacéutica: cómo nos engaña y qué hacer al respecto. Allí se resume el estado de la cuestión a esas alturas y se demuestran falsedades y mitos, construidos de antaño y recientes. Entre ellos, que la investigación que llega a producir un medicamento es muy onerosa, que la pobre Industria de los medicamentos está siempre al borde de perder dinero, que las investigaciones son siempre serias y responsables, que el principal interés es el bien público, etc. No solo nada de eso es cierto, sino que pasó a ser escandalosamente falso.

Mucha de la investigación es vamipirizada de ámbitos académicos por parte de las empresas, el cálculo económico preside cualquier decisión, en general la industria oculta información y suele desmentir denuncias que ya sabe que son ciertas. El problema ya no es la expectativa de beneficios a la población (y en todo caso utilizarlos para obtener a su vez beneficios económicos), ya que aquello se transformó en la expectativa de vender una mercancía, y para hacerlo convencer a los médicos (y luego desarrolló estrategias de marketing para la población general) de ser agentes de esa venta. El precio de un medicamento dejó de tener relación con la investigación y la producción y pasó de depender de la capacidad de convencer al cliente de la necesidad de consumirlo. Y eso pasó a depender de la cantidad de posibles usuarios.

Un par de ejemplos:

1) Un medicamento estaba siendo investigado para una afección muy poco común: la hipertensión pulmonar (así como existe la hipertensión arterial sistémica, conocida por todos, en general conocida simple¿Cómo comenzó este giro?

2) Como comentamos más arriba, los primeros cambios se produjeron por la cuarta década del siglo XX, cuando los medicamentos comenzaron a ser más efectivos en algunos de sus efectos. En poco tiempo creció bastante la inversión en ellos, estableciéndose el mercado de EEUU como el más poderoso. Con una evolución levemente ascendente se mantuvieron así las cosas hasta que en 1980 comenzaron a cambiar en forma mucho más violenta.

3) En pocos años se multiplicó la “inversión” de las farmacéuticas, cuando se comprendió que el medicamento debería dejar de ser un bien social con fines de recuperación de la salud y su protección, y transformarse en pura mercancía…cambiando su carácter y pudiendo cumplir el sueño de Gasden: al ser pura mercancía se trata de venderla, y de producir en el comprador la necesidad de adquirirla. El tema de ser un auxiliar para resolver problemas de salud pasó a ser irrelevante.

4) En 2004 ya había transcurrido más de una década desde el giro del negocio de los medicamentos, al amparo no solo de las decisiones empresarias de la llamada Big Pharma (la gran industria farmacéutica) sino de las políticas gubernamentales alentadas por Ronald Reagan que favorecieron justamente que las farmacéuticas pudieran contener y darle forma comercial a las investigaciones que se realizaban en ámbitos estatales. Para eso debió profundizarse la connivencia de las empresas con la agencia de control de medicamentos de EEUU, la Food & Drugs Administration (FDA) que hasta ese momento no tenía un nivel de corrupción tan evidente. Ese año, 2004, el proceso de consolidación era suficientemente sólido como para que se produjera una escandalosa “ruptura de códigos”: Marcia Angell, que había sido editora durante más de una década de una de las más prestigiosas publicaciones médicas dedicadas a la investigación, el New England Journal of Medicine, decide romperlos y publica el texto “La verdad sobre la Industria Farmacéutica: cómo nos engaña y qué hacer al respecto. Allí se resume el estado de la cuestión a esas alturas y se demuestran falsedades y mitos, construidos de antaño y recientes. Entre ellos, que la investigación que llega a producir un medicamento es muy onerosa, que la pobre Industria de los medicamentos está siempre al borde de perder dinero, que las investigaciones son siempre serias y responsables, que el principal interés es el bien público, etc. No solo nada de eso es cierto, sino que pasó a ser escandalosamente falso.

5) Mucha de la investigación es vamipirizada de ámbitos académicos por parte de las empresas, el cálculo económico preside cualquier decisión, en general la industria oculta información y suele desmentir denuncias que ya sabe que son ciertas (1). El problema ya no es la expectativa de beneficios a la población (y en todo caso utilizarlos para obtener a su vez beneficios económicos), ya que aquello se transformó en la expectativa de vender una mercancía, y para hacerlo convencer a los médicos (y luego desarrolló estrategias de marketing para la población general) de ser agentes de esa venta. El precio de un medicamento dejó de tener relación con la investigación y la producción y pasó de depender de la capacidad de convencer al cliente de la necesidad de consumirlo. Y eso pasó a depender de la cantidad de posibles usuarios.

6) mente como hipertensión, hay una forma análoga pero referida al circuito circulatorio pulmonar). La existencia de un fenómeno inesperado en población masculina de cierta edad, que estando internada y en una cama sorprendió al personal de enfermería, que detectó una capacidad que se encontraba dormida hasta antes de ingerir el medicamento. La droga investigada se llama sidenafil (conocida por su nombre comercial, Viagra ™), y su precio se disparó (igual que su efecto) al establecerse con firmeza (sic) que iba a convencer a buena parte de las personas masculinas de más de 65 años, que ese medicamento le era necesario. De una fracción de mercado de un puñado de personas con una enfermedad rara, pasó a pensarse un uso inmediato en un sector de cierta importancia de los hombres que tuvieran un tipo de impotencia sexual, y potencialmente prácticamente en toda la población masculina mayor de la edad mencionada, y luego ya se utiliza en personas más jóvenes, y tal vez no solo hombres. Un negocio inimaginable poco antes de ser descubierta.

7) Existe una muy rara afección que consiste en movimientos involuntarios del párpado, llamada blefarospamo. La investigación llevó a investigar diferentes drogas hasta que se

En ambos casos el valor de comercialización de estos medicamentos se había establecido en relación al mercado para el que estaba diseñado, y la multiplicación de la escala de producción generó el efecto contrario al que se hubiera esperado.

Los ejemplos de medicamentos pensados para afecciones poco frecuentes y “descubiertas” para otros usos son infinitos. Al punto que se ha creado una categoría, Diseases Mongering (algo así como promotores o traficantes de enfermedades(2), lo he designado como “morbotraficantes”) para la práctica de crear o exagerar males para los cuales se ha creado un tratamiento. Síndrome de piernas inquietas, fobia social, acidez frecuente, son algunas de las afecciones que han sido creadas luego de determinar que existía algún medicamento al que se le podía asignar un medicamento que o bien no se utilizaba, o la escala de su venta estaba “desaprovechada”. Un caso particular ha sido la creación de la llamada osteorporosis, que se vinculó menos al uso de un medicamento como de una práctica diagnóstica (el centelleograma óseo), pero luego se encontró que existía un grupo de fármacos llamados alendronatos que eran usados para una rara afección, llamada Enfermedad de Paget, que produce huesos de mayor tamaño pero de peor “calidad” ya que la persona que sufre este problema tiene una incapacidad para fijar el calcio en ellos. Entonces se estableció que una situación absolutamente fisiológica que es el cambio de la cantidad normal de calcio en los huesos normales con el paso de años normales, merecía que esos medicamentos para una afección muy rara, se ampliara para más o menos cualquier mujer que entrara en la menopausia, y lo utilizara de allí en más, el resto de su vida. Quizá podría decirse que “por suerte” aparecieron (nuevamente) efectos colaterales de los alendronatos, que primero obligaron a disminuir la dosis (al principio era una dosis diaria, y luego se fue recomendando un uso semanal y hasta quincenal) y ahora están pasando al desuso. Estos efectos fueron desde conjuntivitis, alteraciones renales, gastrointestinales, aumento del colesterol, decaimiento, disminución del calcio en sangre (que puede traer calambres, alteraciones musculares y arritmias).

El mercado de los medicamentos

El año 2012 el mercado farmacéutico mundial triplicó la cifra que “denunciaba” Angell unos ocho años antes: pasó de 350 mil millones de dólares a 950 mil millones, y esto ocurre en medio de una crisis mundial. La mitad de esa masa de dinero se realiza en EEUU (y Canadá, pero allí es casi insignificante). Un 30% en Europa, un 10% en Japón. El resto del mundo utiliza un 10% del dinero que el mercado de medicamentos.

Los efectos de esta distribución no son menores y son complejos. La determinación de la mitad del monstruoso mercado de medicamentos por un país, y un país como EEUU, produce el efecto inmediato de formatizar ese mercado, que se establece por parte de los medicamentos que compran los estadounidenses. Señalaremos dos de las consecuencias que nos parecen más relevantes de esta situación:

1) Con las mediaciones que puedan suponerse, esto hace que respondan a las necesidades de salud (la epidemiología local, digamos) que puedan establecerse allí. En EEUU la gente se enferma y se muere, mayoritariamente, por problemas diferentes a los de nuestro Sur y/u otras regiones. El peso de un 50% en la determinación de las inversiones que se harán, produce un efecto sobre el interés de investigar unos problemas en detrimento de otros. De este modo, hay patologías que no son atendidas, porque pertenecen a la “epidemiología” de países pobres o empobrecidos, o que su población empobrecida no interesa porque su participación en el mercado, insignificante.

Poco menos del 10% de la población que vive en Argentina padece del Mal de Chagas. La medicación para su tratamiento tiene una antigüedad mayor a medio siglo, con efectos colaterales e indeseables, y problemas para su producción. No hay expectativas para que la Industria se ocupe de ello.

2) Las regulaciones respecto de todo lo que deviene de esta situación, se derraman en el mundo, o mejor dicho: condicionan normas que empeoran rumbo al sur. Así, la FDA regula la autorización del uso de medicamentos, y el nivel de corrupción que presenta su directorio ha crecido (y no casualmente) al ritmo de la expansión del negocio de las empresas que debe regular(3) , pero produce efectos de tipo colonial “aguas abajo”, dado que, por ejemplo en Argentina, es suficiente que un medicamento haya sido autorizado en la FDA para que lo haga nuestro ANMAT, creado a la imagen y semejanza de la agencia de la Madre Patria. Pero no existe mecanismo para “desaprobar” las autorizaciones automáticas que haya realizado la FDA, si ésta la revoca. Así, no solo es que copiamos acríticamente las “necesidades” de EEUU en el uso de medicamentos, sino que ese efecto se –incluso- pervierte al repetirse en escenarios no solo corruptos sino dependientes y serviles. Lo que conduce incluso no solo al uso de medicamentos, sino a la investigación sobre ellos, que se realiza con nuestros cuerpos y el de nuestros hijos e hijas(4).

El caso del oseltamivir es solo un ejemplo, ya que además se utilizó la población argentina para “probarlo”(5) (y el escándalo tiene dimensiones mundiales, pero se ha acallado(6) ), pero existen un número creciente de “protocolos” sin control.

Pero si se suponía que con esto estábamos en problemas… la mala noticia es que la situación es peor: del total del dinero que se utiliza para los medicamentos, solo el 20% se destina a la Investigación y Desarrollo (I + D): el 50% se dedica a marketing (que incluye dádivas, lobby, etc.), por lo cual queda claro el carácter de mercancía descripto más arriba, incluyendo que parte de esto se dedica a la publicidad directa para el “usuario”, y una fracción de ello es no solo para la producción de “piezas” publicitarias, sino el dinero que se requiere para convencer funcionarios. El capítulo de publicidad engañosa que utiliza la Industria es de los más preocupantes, y se está viendo aplicaciones de esa estrategia dedicada a complementos alimentarios que se diferencian cada vez menos de los medicamentos.

Pero nuevamente, hay noticias aún peores. De ese 20% dedicado I + D, solo la cuarta parte (un 5% del total) se aplica a medicamentos llamados (verdaderamente) innovadores. El resto se usa para los llamados “me too”… es decir, medicamentos que cumplen una función muy similar, si no idéntica, a otros anteriores que sí fueron, quizá, innovadores. Los ejemplos abundan, claro… el medicamento omeprazol, que bloquea la producción de ácido clorhídrico en el estómago (y se usa centralmente para gastritis crónica y úlceras gástricas) ha sido sucedido por esomeprazol, lanzoprazol, pantroprazol….todos similares al innovador, pero cuya síntesis no requirió mayores esfuerzos. Y sin embargo logra ser instalado en el mercado como portador de una “novedad” similar al primero, renueva la patente, y se impone en el mercado, sin demasiados riesgos. Con mucho menos inversión se realizan ganancias extraordinarias, por lo cual la Industria deja de tener interés en productos innovadores.

La gravedad de esta situación ha hecho nacer una nueva categoría de “prevención”, llamada cuaternaria, enfocada en tratar de evitar, entre otras cuestiones, como prácticas médicas que no poseen probada eficacia pero sí riesgos, o el uso abusivo de tecnologías, las consecuencias del uso inadecuado de medicamentos, que ha llevado a EEUU a establecer a ésta como la cuarta causa de muerte en ese país.

¿Hay una salida?

Se sabe que la Industria Farmacéutica comparte el podio de los mayores negocios con el narcotráfico, la industria bélica, y probablemente la trata de personas, en términos de cantidad de dinero que manejan en el nivel mundial. No estamos seguros de cual de estas prácticas es más cuestionable.

En próximas entregas –además de ofrecer algunos análisis de lo que pasa en Argentina con la salud y la enfermedad- demostraremos que experimentos el caso real sobre el que se basó la novela “El Jardinero Fiel”, o lo que ocurrió en EEUU con el experimento en Tuskegee, son ejemplos que nos habilitan a por lo menos tener esas dudas. Y como un anticipo, diremos que no es casualidad que luego del juicio a los jerarcas nazis, en Nüremberg, se produjo allí mismo el “juicio contra los médicos”, allí mismo. Y no poco de lo que la medicina “sabe” sobre los límites de la fisiología, se debe a experimentos realizados allí. (7)

Si está claro que los problemas que ya existían con los medicamentos desde su comienzo, se hicieron críticos y se desarrollaron a un punto desastroso a partir de su transformación en pura mercancía, podemos establecer que cualquier salida de esta situación debería incluir la desmercantilización de los medicamentos, transformarlos en un bien social (al igual que la salud), e independizar la investigación del negocio farmacéutico, utilizando las herramientas de la Epidemiología Comunitaria, por ejemplo, y transformar la práctica por vía de la Prevención Cuaternaria.

Si el sueño de los monstruos es convertirnos el consumidores acríticos e indolentes de los medicamentos mercancía (y “comprar” todo el paquete, incluyendo el proceso de investigación y producción) del mismo modo que compramos celulares con las aplicaciones que el mercado determina que necesitamos, la salida es que despertemos.
Su sueño no es el nuestro.

Gonzalo Moyano
Médico Generalista, Epidemiólogo, Especialista en Bioética.
Docente e investigador de la Cátedra Libre de Salud y Derechos Humanos, Facultad de Medicina
Miembro de ALAMES y del Colectivo Sanitario Andrés Carrasco.
Coordinador de la Red de Medicamentos de ALAMES

(1) Caso Vioxx (Rofecoxib): es un antiinflamatorio que estaba destinado a un sector de la población, pero al demostrarse que era muy rentable se extendió su uso a la “población general”, multiplicando las utilidades pero exponiendo entonces un creciente número de complicaciones o efectos adversos (incluyendo infartos cardiacos, intestinales, hemorragias diversas –hasta cerebrovasculares- llegando hasta un número importante de muertes, lo que derivó en una gran cantidad de demandas judiciales y uno lo de los arreglos extrajudiciales más caros de la historia de EEUU. Esta historia tuvo un comienzo cuando un investigador independiente (el vasco Joan Ramon Laporte) publicó en setiembre de 2002 estudios que alertaban sobre estos inconvenientes hallados en el uso del Rofecoxib. El laboratorio Merck (productor de Vioxx) le hizo un juicio a Laporte, el cual perdió, pero se supo con posterioridad que cuando lo estaba entablando ya sabían que la investigación publicada reflejaba la verdad respecto del fármaco. El laboratorio prefirió no solo ocultar los datos sino iniciar acciones legales contra Laporte, sabiendo que era probable que perdiera el juicio (cosa que ocurrió dos años después), dado que en el ínterin su producto seguía recaudando millones. Se calcula que el total de indemnizaciones que terminó pagando representa un porcentaje menor respecto del dinero que obtuvo con su venta masiva.

(2)Una periodista especializada, Lynn Payer, acuñó la expresión en 1992, definiéndolo como “tratar de convencer a la gente que está esencialmente bien, de que está enferma, y a gente que está algo enferma de que está muy enferma.

(3) Muchos directivos de la FDA pasan luego a la Industria, y viceversa, además de la cantidad de ejecutivos de esas empresas son o fueron parte dela “administración” Reagan y luego de Bush….. el ejemplo más representativo quizá sea Donald Rumsfeld, que fue jefe de Gabinete y luego Secretario de Defensa de Gerald Ford, pasó a ser miembro del directorio de Searle (luego adquirido por Pfizer) y luego pasó a ser Secretario de Defensa de Bush (2001 -2006)… No poco tuvo que ver esa función en la utilización del miedo respecto de la llamada Gripe Aviar, que entró en escena en 2004, y desarrolló la imperiosa necesidad de promover un medicamento llamado oseltamivir, más conocido por su nombre artístico: Tamiflú. Argentina se “pertrechó” de esa droga dos veces inútil (por su efecto y por prevenirse de algo que no iba a ocurrir) pero logró “colocarlo” cuando la Gripe Aviar fue sustituida por la Gripe Porcina (luego denominada con más glamour “Gripe A”, nuestro amigo Jaime Breilh proponía que la llamáramos “porcícola” debido a su desarrollo histórico-económico a caballo de la producción industrial de aves y cerdos). La patente del oseltamivir era de Searle/Pfizer.

(4) Para más datos sobre investigaciones en los países dependientes, véase: Homedes, Núria, y Ugalde, Antonio. Ética y ensayos clínicos en América Latina. Lugar Editorial. Buenos Aires, 2012.

(5) Vease (Denuncia del CICOP “Que paren los experimentos y la manipulacion de datos”)

(6) Vease (Acusan de corrupcion al papa de la gripe A)

(7) Vease (Medicina y holocausto)

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