Resumen
Notas al pie
La depresión es una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo y un factor clave para la carga mundial de la enfermedad en todas las edades. 1 Las personas mayores pueden ser menos propensas a reportar síntomas de depresión y la presencia de condiciones comórbidas puede hacer que la depresión sea más difícil de diagnosticar. 2 Las estimaciones de la prevalencia de la depresión mayor en las personas mayores de 75 años oscilan entre el 4,6 y el 9,3% 3 , pero las diferencias de muestreo y medición en estos estudios basados en la población dificultan la determinación de si estas diferencias son reales o reales. La evidencia de los estudios en todos los grupos de edad sugiere que la prevalencia del trastorno depresivo mayor disminuye en la edad adulta 4 , 5.aunque lo contrario puede ser el caso de la presencia de síntomas depresivos clínicamente significativos. 6 Desde la introducción de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina a fines de la década de 1980, ha habido un aumento en las recetas de antidepresivos emitidas. 7 Las recetas de antidepresivos aumentaron más del triple en Inglaterra entre 1991 y 2009, 8 lo que refleja una tendencia observada en otros países occidentales. 9 , 10Establecer si hay cambios temporales en la prevalencia de la depresión entre las personas mayores es un desafío importante, que requiere grandes estudios realizados en dos o más puntos con un lapso de tiempo suficiente, utilizando los mismos métodos de muestreo, áreas geográficas, enfoques de entrevista y criterios de diagnóstico. En un contexto de mayor esperanza de vida y mejor salud en la edad adulta, los estudios de función cognitiva y envejecimiento (CFAS I y CFAS II ( http://www.cfas.ac.uk )) brindan una oportunidad única para evaluar si la prevalencia de La depresión en Inglaterra entre las personas de ≥65 años ha cambiado en dos décadas, entre 1991 y 2011.
Método
El CFAS I y el CFAS II son estudios de cohorte basados en la población diseñados para evaluar la salud cambiante de las personas mayores de generación en generación. El Consejo de Investigación Médica original CFAS (CFAS I) incluyó seis áreas geográficas en Inglaterra y Gales, tres de las cuales continuaron en CFAS II: Cambridgeshire, Newcastle y Nottingham. Las entrevistas de referencia para CFAS I y CFAS II se realizaron entre 1990 y 1993 y entre 2008 y 2011, respectivamente.
El diseño del estudio, los métodos y el calendario de entrevistas de los dos estudios de cohortes fueron idénticos, con la excepción de un proceso de muestreo de dos etapas utilizado en CFAS I y un muestreo de una etapa utilizado en CFAS II. En CFAS I, los individuos se sometieron a una entrevista de evaluación (primera etapa) y luego se invitó a un subconjunto de la muestra de evaluación a participar en una entrevista de evaluación adicional (segunda etapa). En CFAS II, el cribado y la evaluación se realizaron simultáneamente durante una entrevista para toda la muestra.
Los participantes elegibles en cada centro eran aquellos de ≥65 años y registrados con una práctica general dentro de los límites del área geográfica. Se incluyeron aquellos que viven en hogares de cuidado, así como aquellos que viven independientemente en sus propios hogares. Los participantes fueron muestreados de las listas del sistema del Reino Unido para el registro de atención primaria. Tanto en CFAS I como en CFAS II, se utilizó un muestreo aleatorio estratificado para asegurar 2500 participantes en cada área geográfica, con proporciones iguales de 65 a 74 años y ≥ 75 años. Los participantes fueron contactados inicialmente a través de una carta de su práctica general registrada. Esto fue seguido por una visita de un entrevistador del estudio, que realizó la entrevista si el individuo dio su consentimiento informado por escrito. Para las personas que se considera que no tienen capacidad mental, según lo define la Ley de Capacidad Mental del Reino Unido,
Las entrevistas fueron realizadas cara a cara, por un entrevistador de estudio capacitado en el lugar habitual de residencia del participante. El entrevistador capturó las respuestas de los participantes en una computadora portátil. En CFAS I, las entrevistas de línea de base (evaluación) contenían preguntas sobre características sociodemográficas, salud percibida, actividades de la vida diaria y uso de servicios de salud y asistencia social. A los participantes (y / o su informante) se les preguntó sobre todos los medicamentos que su médico les recetó actualmente, así como sobre los medicamentos y suplementos de venta libre. El nombre del fármaco, la dosis y la frecuencia se registraron para todos los medicamentos. En la entrevista de evaluación se realizó el examen del estado mental geriátrico. Esta es una entrevista estandarizada para determinar la presencia o ausencia de trastornos de salud mental en la vejez. En CFAS II, Se realizó una entrevista, que contenía los componentes de detección y evaluación. Se han publicado previamente más detalles sobre el enfoque y el contenido de la entrevista.11 , 12
CFAS I y CFAS II utilizaron el mismo examen geriátrico automatizado para el enfoque algorítmico de taxonomía asistida por computadora (AGECAT) 13para diagnosticar demencia, depresión y otros trastornos de salud mental entre los participantes en los dos estudios de cohorte. La presencia o ausencia de síntomas depresivos se utilizan para clasificar a las personas en seis niveles de gravedad de la depresión, que luego se pueden agrupar en tres grupos: sin síntomas (nivel d0), depresión subclínica (niveles d1 y d2) y depresión a nivel de caso (niveles d3 – d5). La depresión subclínica se caracteriza por síntomas menores del estado de ánimo y algunos síntomas no específicos (por ejemplo, pérdida de energía, interés o disfrute). La depresión a nivel de caso comprende subtipos neuróticos y psicóticos, con intentos de suicidio que llevan el nivel de diagnóstico a d4 o superior. Para aquellos con más de un diagnóstico, el algoritmo AGECAT determina un diagnóstico primario. El análisis presentado aquí está restringido a aquellos con un diagnóstico primario de depresión a nivel de caso (neurótico o psicótico). Se consideró que los pacientes recibían antidepresivos si informaban el uso de medicamentos clasificados en el Formulario Nacional Británico (secciones antidepresivas 4.3.1–4.3.4).14
Análisis
Todos los análisis se llevaron a cabo utilizando pesos, para ajustar (i) el sobremuestreo de las personas mayores de 75 años y (ii) la falta de respuesta utilizando la edad, el sexo y el estado de privación según los puntajes de privación de Townsend 15 vinculados al código postal (CFAS I y II). Los pesos también se ajustaron para la selección para la entrevista de evaluación (solo CFAS I). Para tener en cuenta los cambios en las estructuras de la población, se calcularon las estimaciones de prevalencia de CFAS I y CFAS II estandarizando la distribución de edad y género de la población del Reino Unido en 2011.
Para investigar si los factores sociodemográficos (edad, sexo, residencia en el hogar de cuidados, centro, cuartil de privación de Townsend) se asociaron con el diagnóstico del estudio de la depresión a nivel de caso o la prescripción de medicamentos antidepresivos, utilizamos modelos de regresión binomial con un enlace de registro para cada cohorte para estimar razones de riesgo ajustadas para cada uno de los otros factores sociodemográficos. Para probar un efecto de cohorte, utilizamos las mismas covariables para ambas cohortes combinadas. También incluimos términos de interacción entre cada variable sociodemográfica y cohorte para estimar si la relación entre el diagnóstico sociodemográfico y de depresión o el antidepresivo había cambiado entre las dos cohortes.
Aprobación ética
Los autores afirman que todos los procedimientos que contribuyen a este trabajo cumplen con los estándares éticos de los comités nacionales e institucionales relevantes sobre experimentación humana y con la Declaración de Helsinki de 1975, revisada en 2008. Todos los procedimientos que involucran sujetos / pacientes humanos fueron aprobados por comités de ética multicéntricos (CFAS I: MREC99 / 5/22. 05 / MRE05 / 37; CFAS II: 07 / MRE05 / 48).
Disponibilidad de datos
Los conjuntos de datos analizados durante este estudio están disponibles a solicitud razonable del equipo CFAS ( http://www.cfas.ac.uk/cfas-i/data/ ).
Resultados
En CFAS I, 9345 individuos fueron elegibles y se les acercó para participar en la entrevista de evaluación inicial en Cambridgeshire, Newcastle y Nottingham, de los cuales 7635 participaron (respuesta 81.7%) y 1457 realizaron la entrevista de evaluación. En CFAS II, de los 14 228 individuos elegibles para participar y acercarse, 7762 (54.6%) fueron entrevistados. Los detalles del cambio en la respuesta entre las dos cohortes se han informado previamente. 11 La Tabla 1 suplementaria (disponible en https://doi.org/10.1192/bjp.2019.193 ) describe las muestras de cada cohorte y los números incluidos en los análisis.
La prevalencia estimada de depresión entre las personas ≥ 65 años en CFAS I fue del 7,9% (IC del 95%: 6,3 a 9,9%) y del 6,8% (IC del 95%: 6,3 a 7,5%) en el CFAS II ( Tabla 1 ), un factor no significativo disminución de alrededor del 20% en la prevalencia en las dos décadas intermedias (razón de riesgo ajustada CFAS II versus CFAS I 0.82, IC 95% 0.64–1.07, P = 0.14). La prevalencia de depresión fue mayor entre mujeres que hombres en ambos puntos de tiempo. No hubo evidencia de cambios en el patrón de prevalencia entre los grupos de edad. La proporción de personas de ≥65 años que viven en hogares de cuidado ha disminuido durante el período entre los dos estudios, 12 pero la prevalencia de la depresión en los hogares de cuidado no cambió, con aproximadamente uno de cada diez residentes con depresión a nivel de caso (CFAS I: 10.0%, IC 95% 6.1–16.1%; CFAS II: 9.8%, IC 95% 5.9–15.8% )
Tabla 1 Número con estado de depresión conocido, prevalencia de depresión y tratamiento antidepresivo, por edad, sexo y estado residencial
CFAS, función cognitiva y estudios de envejecimiento.
a.Estado residencial perdido para cinco personas en CFAS I.
Dentro de los tres centros, las personas que viven en Newcastle tenían más probabilidades de tener depresión a nivel de caso en CFAS I pero menos probabilidades de deprimirse en CFAS II (relación de riesgo Newcastle versus Cambridgeshire CFAS I: 3.21, IC 95% 1.56–6.59, P = 0.002; CFAS II 0.74, IC 95% 0.58–0.94, P = 0.027; prueba de interacción, P = 0.0001) ( Tabla 2 ). La depresión a nivel de caso se asoció con vivir en un área más desfavorecida en ambos estudios. En CFAS I, el riesgo de depresión aumentó en todos los cuartiles en comparación con el cuartil menos privado ( P = 0.018). En CFAS II, se observó un mayor riesgo solo en el cuartil más desfavorecido ( P = 0,0002).
Tabla 2 ajustado a los cocientes de riesgos para los factores sociodemográficos y depresión, CFAs I y II CFAS
CFAS, función cognitiva y estudios de envejecimiento; Ref, valor de referencia; Q, cuartil.
a.Coeficientes de riesgo ajustados para todas las demás covariables.
La proporción de personas mayores que recibieron medicamentos antidepresivos en CFAS II fue más del doble que en CFAS I (razón de riesgo ajustada 2.79, IC 95% 1.96–3.97, P <0.0001). La prevalencia estimada del uso de antidepresivos de la cohorte CFAS I fue 4.2% (IC 95% 2.9–6.1%) y 10.7% (IC 95% 10.0–11.5%) entre los participantes CFAS II ( Tabla 1 ). En CFAS II, después del ajuste para otras características sociodemográficas, las mujeres eran más propensas a recibir medicamentos antidepresivos en comparación con los hombres (razón de riesgo 2.05, IC 95% 1.76–2.39, P <0.0001) ( Tabla 3 ). No hubo evidencia de que la relación entre el género y la recepción de medicamentos antidepresivos hubiera cambiado desde el CFAS I (prueba de interacción, P = 0,78). Al igual que con la prevalencia de depresión a nivel de caso, no hubo un efecto de edad discernible en la prescripción de medicamentos antidepresivos. En hogares de cuidado, el uso de antidepresivos fue casi cuatro veces mayor en CFAS II (29.2%, IC 95% 22.6–36.7%) que CFAS I (7.4%, IC 95% 3.8–13.8%). Sin embargo, después del ajuste por factores sociodemográficos, el mayor riesgo de recibir antidepresivos para la residencia domiciliaria fue similar al de las personas mayores que viven en sus propios hogares (CFAS I: cociente de riesgos 3.07, IC 95% 1.47–6.42, P = 0.0029; CFAS II: cociente de riesgos 2.76, IC 95% 2.12–3.61, P <0.0001; prueba de interacción, P = 0.79), una indicación del cambio en la población de hogares de cuidado.
Tabla 3 Ajustado a cocientes de riesgos para los factores sociodemográficos y tratamiento antidepresivo, CFAs I y II CFAS
CFAS, función cognitiva y estudios de envejecimiento; Ref, valor de referencia; Q, cuartil.
a.Coeficientes de riesgo ajustados para todas las demás covariables.
Hubo una superposición relativamente pequeña entre aquellos que estaban recibiendo medicamentos antidepresivos y aquellos que llegaron al diagnóstico de depresión a nivel de caso al momento de la entrevista, ya sea en CFAS I o en CFAS II ( Fig. 1, Tabla complementaria 2). En el CFAS I, el 1.3% tenía depresión del nivel diagnóstico del estudio y recibía antidepresivos, más de 1 de cada 20 (6.8%) cumplió con el nivel diagnóstico de depresión del estudio pero no recibía antidepresivos y un 2.7% adicional recibía medicación antidepresiva pero no cumplió con el estudio diagnóstico de depresión. Las proporciones equivalentes en CFAS II fueron 1.9%, 4.7% y 8.8%, respectivamente. En ambas cohortes, la mayoría de las personas con depresión a nivel de caso no recibían tratamiento antidepresivo y la mayoría de los que recibían antidepresivos no tenían un diagnóstico de depresión del estudio al momento de la entrevista.
CFAS, función cognitiva y estudios de envejecimiento.
Fig. 1 Prevalencia de depresión y tratamiento antidepresivo por género, CFAS I y CFAS II.
Discusión
A partir del CFAS II, estimamos que la prevalencia de depresión a nivel de casos es del 6,8% en personas de ≥65 años. Esta fue una disminución relativa pero no estadísticamente significativa de alrededor del 20% desde CFAS I, realizada dos décadas antes, después de permitir cambios en la estructura de edad y otras diferencias demográficas. Hubo un triple aumento en el uso de antidepresivos durante el mismo período de tiempo. Entre los participantes de CFAS I y CFAS II, solo una minoría de aquellos con depresión a nivel de caso recibían medicamentos antidepresivos, y en ambos estudios, la mayoría de los que tomaban antidepresivos no tenían depresión, y esta proporción de la población aumentó dramáticamente en CFAS II.
Fortalezas y limitaciones
El análisis presentado aquí se basa en muestras extraídas de registros de atención primaria representativos de la población que incluyen residentes de hogares de cuidado, utilizan criterios de diagnóstico que se mantienen constantes entre dos puntos temporales y son de escala suficiente para estimar la prevalencia. El enfoque que utilizamos, la entrevista directa realizada por entrevistadores rigurosamente entrenados en todos los sitios, con preguntas detalladas estandarizadas por métodos validados, debería garantizar que nuestra detección de depresión sea comparable a lo largo del tiempo. Al sacar conclusiones de nuestros hallazgos, las limitaciones metodológicas deben ser consideradas. A pesar de los enfoques de reclutamiento idénticos, la falta de respuesta en CFAS II fue mayor que la lograda en CFAS I dos décadas antes. Sin embargo, El riesgo de estimaciones sesgadas debido a la falta de representatividad está limitado por la ponderación de los factores asociados con la falta de respuesta. Nuestras medidas de medicación se basan en lo que se informa como tomado en lugar de lo prescrito, y no es posible determinar la idoneidad o no de la prescripción de antidepresivos para los participantes del estudio. Entre las personas mayores, el nivel de no adherencia a la medicación16 presenta desafíos para los estudios basados en datos de prescripción.
El diseño de dos etapas (detección y evaluación) de CFAS I limita el número de participantes con evaluación diagnóstica, lo que significa que el poder para detectar asociaciones fue mayor en CFAS II. Los análisis que informamos aquí son transversales para cada cohorte, lo que limita nuestra capacidad de comentar sobre los cambios en la duración del episodio depresivo o de tratamiento. Tanto en el Reino Unido 17 como en otros lugares, 18 las terapias psicológicas son más utilizadas que en el momento del CFAS I, pero no les preguntamos a los participantes sobre esto directamente y, por lo tanto, no podemos incluir el tratamiento sin medicamentos en nuestro análisis.
Hallazgos en el contexto de la literatura.
CFAS I y CFAS II han permitido la comparación directa de los cambios en la prevalencia y el tratamiento de la depresión entre las personas de ≥65 años a lo largo de dos décadas. Las estimaciones de prevalencia de la depresión son más altas si se toman muestras de los asistentes de atención primaria 19 o si la medición se limita a escalas de síntomas. 20 Nuestra prevalencia estimada de depresión tardía por CFAS II es consistente con dos revisiones de estudios epidemiológicos de grupos de edad comparables. En el primero, las estimaciones de la depresión mayor según los criterios de la CIE-10 o el DSM-IV oscilaron entre el 0,9 y el 9,4%, con una variación probable debido a las diferencias metodológicas y contextuales de los estudios revisados. 21 En el segundo, la prevalencia combinada de 13 estudios fue del 7,2%. 3
La prevalencia de depresión a nivel de caso disminuyó de 7.9% en CFAS I a 6.8% en CFAS II, pero después del ajuste este cambio no fue estadísticamente significativo. Aunque otros estudios han analizado la depresión a través del tiempo con la misma metodología, 22 de – 24 de su atención se ha centrado en los grupos de edad más jóvenes, lo que hace difícil la comparación directa. Una comparación relativamente a corto plazo de una encuesta repetida de entrevistas de población entre 1998 y 2004 de adultos australianos de todas las edades no encontró cambios en la prevalencia de la depresión. 25Los análisis de los asistentes de práctica general, donde las estimaciones de prevalencia serán más altas que las de los estudios de población, encontraron que la incidencia disminuyó de 22.5 a 14.0 por 1000 personas-año entre 1996 y 2006, y esta disminución fue mayor entre las personas ≥65 años. 26 En nuestro análisis hubo evidencia de un cambio a lo largo del tiempo en la asociación entre depresión y vivir en un área desfavorecida. El hecho de que el riesgo parezca limitarse a los que se encuentran en el cuartil más desfavorecido puede ser indicativo de cambios en las estructuras sociales en Inglaterra, con una proporción decreciente de la población clasificada socioeconómicamente como ‘clase trabajadora’. 27
Tomar medicamentos antidepresivos aumentó de 4.0 a 10.7% durante el período de 20 años. Esto es similar al aumento reportado por otros durante un período de tiempo similar. 8 – 10La depresión puede tratarse eficazmente con medicamentos; por lo tanto, se espera que haya una proporción sustancial de personas que toman medicamentos, pero que no informan los síntomas de depresión. En CFAS I, el número de personas con depresión a nivel de caso no tratada fue más del doble que el de aquellos que recibieron medicamentos antidepresivos sin un diagnóstico. Estas proporciones se invirtieron en CFAS II. Hay varias explicaciones posibles para este aparente desajuste entre la prevalencia y el tratamiento, aunque el diseño del estudio observacional impide cualquier inferencia de una relación causal. Para aquellos no tratados, no podemos decir si esto se debe a que el tratamiento no se ofreció, no se aceptó, no tuvo éxito en el pasado o si se recibieron otros tratamientos no farmacológicos. Los participantes que no fueron identificados como deprimidos pero que estaban recibiendo medicamentos antidepresivos pueden haber sido tratados con éxito en el pasado y continuar tomando medicamentos, tal vez evitando un aumento en la prevalencia de depresión que de otro modo podría haberse observado. Los antidepresivos pueden ser más propensos a usarse para tratar la depresión que no alcanza el umbral de nivel de caso utilizado en este estudio. Los autores de otros estudios epidemiológicos han sugerido que la necesidad de tratamiento no coincide con la provisión. Los antidepresivos pueden ser más propensos a usarse para tratar la depresión que no alcanza el umbral de nivel de caso utilizado en este estudio. Los autores de otros estudios epidemiológicos han sugerido que la necesidad de tratamiento no coincide con la provisión. Los antidepresivos pueden ser más propensos a usarse para tratar la depresión que no alcanza el umbral de nivel de caso utilizado en este estudio. Los autores de otros estudios epidemiológicos han sugerido que la necesidad de tratamiento no coincide con la provisión.28
No está claro si los aumentos observados en el tratamiento son un reflejo del sobrediagnóstico, un mejor reconocimiento y prescripción, o la prescripción de medicamentos antidepresivos para afecciones distintas a la depresión. Las comparaciones hechas aquí fueron durante un tiempo de cambio en la forma en que se detecta y trata la depresión. En Inglaterra, donde la mayoría de las personas mayores con depresión se manejan en entornos de atención primaria, los cambios en las políticas han sido hacia una mayor vigilancia de las personas con enfermedades crónicas. La depresión afecta directamente a 1 de cada 15 personas de ≥65 años, y sus familiares y amigos sienten sus efectos. Durante dos décadas, los aumentos sustanciales en el acceso a los medicamentos antidepresivos no parecen estar asociados con el cambio en la prevalencia de la depresión en la vejez. La historia natural de la depresión tratada y no tratada, particularmente para las personas mayores,
Material suplementario
El material complementario está disponible en línea en https://doi.org/10.1192/bjp.2019.193 .
Fondos
CFAS I fue financiado por el Consejo de Investigación Médica (beca de investigación G9901400) y el Departamento de Salud del Reino Unido. CFAS II fue financiado por el Consejo de Investigación Médica (subvención de investigación G0601022) y la Sociedad de Alzheimer (subvención 294); Se brindó apoyo adicional de la Red de Investigación Clínica del Instituto Nacional de Investigación de Salud en West Anglia y Trent, y la Red de Investigación de Demencias y Enfermedades Neurodegenerativas en Newcastle.
Agradecimientos
Agradecemos a los participantes, sus familias, los médicos generales y su personal, y los fideicomisos de atención primaria por su cooperación y apoyo. Agradecemos a los entrevistadores de trabajo de campo CFAS en Cambridge, Nottingham y Newcastle (Reino Unido), y al equipo de gestión de datos centrales CFAS en Cambridge.
Miembros del equipo central de CFAS Cambridge y apoyo de trabajo de campo: E. Green, L. Gao y R. Barnes. Miembros del comité de gestión de CFAS: A. Arthur, C. Baldwin, LE Barnes, C. Brayne, A. Comas-Herrera, T. Dening, G. Forster, S. Harrison, PG Ince, C. Jagger, FE Matthews, IG McKeith , B. Parry, J. Pickett, L. Robinson, BCM Stephan, S. Wharton, R. Wittenberg y B. Woods. Miembros del comité asesor de recursos biológicos del CFAS: R. Weller (Presidente).
Referencias
changing_prevalence_and_treatment_of_depression_among_older_people_over_two_decades
FUENTE: https://www.cambridge.org/core/journals/the-british-journal-of-psychiatry/article/changing-prevalence-and-treatment-of-depression-among-older-people-over-two-decades/902EC0C4539FB3E159A18873701C1EF2/core-reader
