Paracetaerror o Ibuprofallo

¿Paracetaerror o Ibuprofallo?

#Útil El riesgo de las medicinas sospechosamente parecidas. Aquí podéis ver los ejemplos más significativos http://bit.ly/1jKtkJq

Posted by El Mundo on lunes, 26 de octubre de 2015

Los errores en la medicación suponen el 5% de los ingresos hospitalarios

  • RAFAEL J. ÁLVAREZ
  • Madrid

El anciano, que tiene prescrito el diurético Furosemida, abre el cajón de las medicinas, ajusta su vista maltrecha a ese follón de envases, encuentra por fin la cajita, saca un comprimido y se lo traga con un sorbo de agua. Ningún problema. Salvo que en vez de Furosemida es Digoxina, un cardiotónico, pastillas para estimular el corazón. El anciano se equivocó de cartón, pero esta vez no pasó nada. ¿Un error? Idéntico tamaño, mismo diseño y colores iguales… El error.

Todos los días en alguna casa. Todos los días en algún hospital.

Todos los días se producen confusiones relacionadas con la prescripción, el etiquetado, la dispensación o la administración de las dosis de los fármacos que producen consecuencias más o menos graves y que tienen a médicos, farmacéuticos, ministerios, agencias de salud, laboratorios y pacientes tratando de esquivar la (mala) suerte.

Hablamos de los errores de medicación, responsables de casi un 5% de los ingresos hospitalarios, según la Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud 2015-2020, un documento reciente del Ministerio de Sanidad.

Parte de los fallos (no existe un estudio estadísticamente riguroso) que se producen en los hospitales o en las casas y ocasionan diversos problemas de salud es achacable a etiquetados y envasados idénticos para productos distintos. Ampollas que se parecen, cápsulas casi exactas para enfermedades nada gemelas, envases similares con contenidos dispares…

Tan amplio es el universo del error que Estados Unidos lo lleva estudiando desde 1975, cuando fundó el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (Institute for Safe Medication Practices, ISMP por sus siglas en inglés).

La delegación española del ISMP se creó en 1999 y, citando a su nave nodriza, define hoy así el error de medicación: “Cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o dé lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos cuando éstos estén bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor (…) Incluye fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización (…) Se deben analizar como errores del sistema. Nunca se deben considerar fallos humanos. No se trata de buscar quién causó el error, sino de analizar qué circunstancias motivaron el error”.

Y tan habitual es el fallo en la elección del medicamento que dos farmacéuticos,Sergio Plata y Alfredo Montero, han creado Stop Errores de Medicación, una plataforma virtual para compartir ejemplos de confusión y pedir al Ministerio de Sanidad, a la Agencia Española del Medicamento y a Farmaindustria, a través de una recogida masiva de firmas en Change.org, “un documento que garantice el diseño seguro del envasado y etiquetado de los fármacos”.

Sin normas estéticas

El Ameride, con los mismos colores que el Tryptizol. ÁNGEL NAVARRETE

“La isoapariencia es fácilmente prevenible con unas reglas o normas, que es lo que reclamamos para España. Es un problema con el que constantemente nos encontramos en el hospital y también con el que se encuentran los pacientes en casa, sobre todo cuando hablamos de ancianos con múltiples tratamientos o con algún tipo de déficit cognitivo o de visión”, cuentan Plata y Montero, que trabajan en los hospitales de Albacete y Tenerife.

Ibuprofeno, paracetamol, ácido acetilsalicílico, lorazepam… Decenas de principios activos incorporados a nuestro lenguaje que reposan en nuestras boticas domésticas con envoltorios inquietantemente parecidos. “Es fácil que una persona de edad avanzada tenga prescritos Digoxina y Furosemida. Si no tiene el riñón bien, equivocarse con el fármaco y la dosis puede producirle una intoxicación”, cuentan Montero y Plata.

Dormodor es un fármaco muy potente del grupo de los psicotrópicos. Yurelax, un relajante muscular, indicado para, por ejemplo, las contracturas. Sus presentaciones son tan parecidas, incluido el número de cápsulas (30), que un error en su consumo puede ser un problema. “Si tomas Dormodor en vez de Yurelax y te pones a conducir puedes quedarte dormido. Es para dormir. Y es tan fuerte que te tumba”.

En Stop Errores de Medicación, estos dos farmacéuticos recogen pruebas y fotografías de medicaciones que parecen mellizas.

Y casos…

Como el de un varón diagnosticado con oligoartrosis que inició no precisamente bien un tratamiento con Metotrexato. “El primer error se produjo al prescribir electrónicamente Metotrexato 10 mg oral cada siete horas en lugar de cada siete días. Ese error siguió con la dispensación de cuatro envases de 50 comprimidos en la oficina de farmacia. El paciente estuvo tomando cuatro comprimidos de Metotrexato tres veces al día durante cinco días. Al sexto presentó mucositis oral, astenia, anorexia, disfagia, orina oscura y otorragia que requirió ingreso, durante el cual se evidenció leucopenia, trombopenia, anemia e hiperbilirrubinemia. Quedó ingresado 18 días“.

María José Otero, directora del Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos, sostiene que los fallos de medicación son “bastante frecuentes” y que algunas de las “áreas críticas” tienen que ver con los errores de etiquetado y envasado y con las similitudes en los nombres de los fármacos.

Uno de los capítulos de la Estrategia de Seguridad del Paciente 2015-2020 incluye un informe que estima que se produce una media de 17 errores al día por cada 100 pacientes hospitalizados, aunque sólo el 0,35% causa daños. Este trabajo señala que los errores de medicación motivan entre el 4,7% y el 5% de los ingresos hospitalarios, sobre todo por prescripciones de medicamentos inapropiados o de dosis elevadas, por falta de adherencia o por automedicación inapropiada.

“Todas las organizaciones de prevención tratamos de mejorar el envasado trabajando con la industria y las agencias reguladoras. Y se va avanzando”, cuenta esta farmacéutica que lleva una vida entera profesional dedicada a la seguridad de los medicamentos.

El buzón de los errores

El ISMP mantiene un convenio con la Agencia Española del Medicamento, a la que informa sobre los errores que detecta y que trabaja “eficientemente”, subraya Otero, para subsanarlos.

La Agencia mantiene también un buzón para recoger errores por etiquetado o envasado, una suerte similar pero más tradicional a la del blog Stop Errores de Medicación, que también se nutre de las confusiones que detectan los ciudadanos.

“Gracias al esfuerzo conjunto internacional de organizaciones como el Institute for Safe Medication Practices se van consiguiendo regulaciones que contemplan más aspectos de seguridad en muchos países”, dice la directora de la versión española del ISMP.

Porque Otero habla de “errores por similitud” o por “expresión de las dosis” en los envasados de los fármacos. Y da soluciones: “El color debe ser un elemento de diferenciación. Pero aplicado juiciosamente. Y la dosis debe indicarse de forma consistente y sin ambigüedad”.

Y la industria, ¿qué hace?

“Es comprensible que los fabricantes quieran que el consumidor reconozca su imagen de marca. Pero nosotros postulamos que es posible mantener esa imagen y conseguir envasados que se diferencien y no induzcan a error. Ha habido muchos avances. Pero a algunos laboratorios les cuesta el cambio. Invierten mucho dinero en desarrollar su fármaco y relegan a un segundo plano el etiquetado y envasado. Sin embargo, su diseño es fundamental para garantizar una correcta identificación y un manejo seguro por parte de profesionales y pacientes”, dice Otero desde el ISMP.

“Nosotros no estamos contra la imagen de marca. Pero creemos que hay líneas maestras para mantenerla y a la vez lograr que la gente no se confunda, como jugar con los colores o los diseños”, insisten Montero y Plata desde Stop Errores de Medicación.

La idea pionera

Quizá valga una idea nacida en EEUU que está empezando a implantarse en España. “En el cartonaje, en el envase exterior, aparece una ilustración del comprimido de la cápsula. Así es más fácil que el paciente identifique y compruebe el fármaco que está tomando”.

La notificación más reciente aparecida en la base de datos del ISMP es de hace sólo 20 días: “Se ha comunicado un error con consecuencias graves para la paciente, que refiere la administración por error de una ampolla de Anectine [un relajante muscular] en lugar de Ventolin [un broncodilatador para el asma]. El error se produjo porque se colocó una ampolla de Anectine que había sobrado de una intervención anterior en el cajetín del Ventolin, hecho que se atribuyó al aspecto similar de ambas ampollas”.

Y mientras, en el cajón, el abuelo busca la cajita blanca, roja y naranja de su dosis diaria de bisoprolol para la insuficiencia cardiaca y coge la cajita blanca, roja y naranja de ibuprofeno para el dolor de cabeza de su mujer…

Fuente: http://www.elmundo.es/sociedad/2015/10/26/562d114846163f6b1e8b45d0.html

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