Serotonina y depresión: el marketing de un mito (Serotonin and depression: The marketing of a myth)

David Healy
BMJ 2015;350:h1771
http://www.mentalhealthexcellence.org/serotonin-and-depression-the-marketing-of-a-myth/
Traducido por Salud y Fármacos

“El grupo de fármacos llamados Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina (ISRS) se comercializó a finales de los 80s, casi dos décadas después de que se empezara a hablar de estos medicamentos. Este atraso se debió a la búsqueda de una indicación. Hasta entonces, no habían demostrado ser útiles para patologías lucrativas como la obesidad o la hipertensión. La idea que había surgido en la década de 1960 de que la concentración de serotonina pudiera ser inferior a lo normal en los pacientes deprimidos [1] había sido rechazada [2] y en los ensayos clínicos, los ISRS habían proporcionado peores resultados que los antidepresivos tricíclicos para tratar la depresión severa (melancolía) [3,4,5].

Cuando a principios de los 80s comenzó a surgir una preocupación acerca de la dependencia que generaban los tranquilizantes, se intentó suplantar a las benzodiazepinas con un fármaco serotoninérgico, la buspirona, promovida como ansiolítico que no causa dependencia. Esto fracasó [6]. Al parecer los pacientes querían efectos tranquilizantes inmediatos y que los médicos esperaban que produjeran dependencia. No fue posible limpiar la marca “tranquilizante”.

En su lugar, las compañías farmacéuticas promocionaron los ISRS para tratar la depresión, a pesar de que eran menos efectivos que los antiguos tricíclicos, y vendieron la idea de que la depresión era la enfermedad de base que estaba detrás de las manifestaciones superficiales de la ansiedad. La estrategia fue un éxito extraordinario, al centrarse en la idea de que los ISRR devolvían los niveles de serotonina a la normalidad, una noción que más tarde se transformó en que un desequilibrio neuroquímico. No había una narrativa comparable para los antidepresivos tricíclicos.

El mito de la serotonina
En los 90, ningún académico podía vender la idea de la disminución de serotonina. Estaba claro que no había correlación entre la potencia de la inhibición de la recaptación de serotonina y la eficacia de los antidepresivos. Nadie sabía si los ISRR aumentaban o reducían los niveles de serotonina; aún no se sabe. No había ninguna evidencia de que el tratamiento corrigiese nada [7].

La responsabilidad de convencer a la gente de la necesidad de restaurar la serotonina a niveles normales recayó en los representantes de los pacientes y en las asociaciones de enfermos. El cuento de la disminución de la serotonina se enraizó, de hecho, en el dominio público más que en el ámbito psicofarmacológico. La concepción que el público tenía de la serotonina era parecida a la noción freudiana de líbido – difusa, amorfa, e incapaz de explorarse – una pieza prototípica de chatarra intelectual [8]. Cuando los investigadores usaban este lenguaje era para como símbolo de ciertas anomalías fisiológicas que casi todos pensaban que tarde o temprano se encontrarían para explicar la fisiopatología de la melancolía, aunque no necesariamente de la “depresión” leve.

El mito cooptó al mercado de la medicina alternativa. Los materiales y consejos provenientes de estas fuentes siempre animaban a la población a comer alimentos o participar en actividades que aumentasen sus niveles de serotonina, lo que, a su vez, reforzaba la validez de usar antidepresivos [9]. El mito también capturó a psicólogos y otros profesionales, quienes aprovecharon la ocasión para intentar explicar la importancia evolutiva de la depresión en términos del funcionamiento del sistema serotonínico [10]. Las revistas y los editores aceptaban libros y artículos que promovían esa teoría porque la idea equivocada de que los niveles de serotonina eran bajos en pacientes deprimidos estaba bien establecida, y al hacerlo promovían la venta de antidepresivos.

Por encima de todo, el mito capturó a médicos y pacientes. Para los médicos era una forma de comunicarse rápidamente con los pacientes. Para los pacientes, la idea de corregir una anormalidad tenía una fuerza moral que se podría esperar que superara los recelos que algunos hubieran podido tener al consumir tranquilizantes, especialmente cuando el mensaje se transmitía de forma atractiva indicando que la aflicción no es una debilidad.

Distracción costosa
Mientras tanto otros se marginaron menos costosos y más efectivos. El éxito de los ISRR retiró del mercado a los antiguos antidepresivos tricíclicos. Esto es un problema porque los ISRR nunca han sido capaces de demostrar eficacia en las depresiones asociadas a un alto riesgo de suicidio (melancolía). Los estados de nerviosismo que los ISRR tratan no se asocian a un mayor riesgo de suicidio [11]. El interés en los ISRR supuso también el abandono de la búsqueda de verdaderas alteraciones biológicas relacionadas con la melancolía (como las teorías del exceso de cortisol); los ISRR no son efectivos en los trastornos emotivos con exceso de cortisol [12].

Más de dos décadas después, el número de antidepresivos prescritos anualmente es ligeramente superior al número de personas que residen en el mundo occidental. La mayoría de las prescripciones (nueve de cada 10) son para pacientes que tienen dificultades para dejar el tratamiento; más o menos, una décima parte de la población [13,14]. A estos pacientes comúnmente se les aconseja que continúen el tratamiento precisamente porque sus dificultades para dejarlo indican que lo necesitan, igual que un paciente diabético necesita insulina.

Mientras tanto, algunos estudios que sugieren que la ketamina, una sustancia que actúa en el sistema glutámico, es un antidepresivo más efectivo que los ISRR para tratar la melancolía, cuestionan la relación entre serotonina y depresión [15, 16, 17]..

La serotonina no es irrelevante. Como la noradrenalina, la dopamina y otros neurotransmisores, podemos esperar que sus niveles varíen entre individuos, y encontrar ciertas correlaciones con el temperamento y la personalidad [18]. A partir de 1970s hubo indicios de que la serotonina jugaba un papel, y la investigación correlacionaba los niveles reducidos de metabolitos de la serotonina con la impulsividad, lo que predisponía a actos de suicidio, agresión y alcoholismo [19]. Tal como pasó con el eclipse de la teoría del cortisol, este tipo de investigación también fue enterrado; los ISRS reducen los niveles de metabolitos de la serotonina al menos en algunas personas, y son particularmente ineficaces en grupos de pacientes caracterizados por su impulsividad (con rasgos de personalidad límite, “borderline“) [20].

Esta historia nos obliga a reflexionar acerca de cómo la opinión de médicos y otros profesionales pueden otorgar plausibilidad epidemiológica y biológica a las teorías. ¿Puede una explicación biológica y terapéutica plausible (pero mítica), conseguir que todo el mundo margine los datos de los ensayos clínicos que no muestran evidencia de que salve vidas o restablezca funciones? ¿Pueden los datos de ensayos clínicos que se promocionan como evidencia de efectividad facilitar la adopción de una explicación mítica de la biológica? No hay estudios publicados sobre este tema.

Estas cuestiones son importantes. En otras áreas de la vida los productos que usamos, desde ordenadores hasta microondas, mejoran año a año, pero este no es el caso de los medicamentos; este mismo año cualquier tratamiento podría lograr ser un éxito en ventas a pesar de ser menos efectivo y menos seguro que los medicamentos anteriores. Las ciencias emergentes del funcionamiento del cerebro ofrecen enormes ámbitos para desplegar cualquier cantidad de chatarra intelectual o científica [21]. Tenemos la necesidad de entender el lenguaje que usamos.

Referencias

  1. Ashcroft GW, Sharman DF. 5-Hydroxyindoles in human cerebrospinal fluids.Nature1960;186:1050-1.
  2. Ashcroft GW. The receptor enters psychiatry. In: Healy D, ed. The psychopharmacologists. Vol 3. Arnold, 2000:189-200.
  3. Danish University Antidepressant Group. Citalopram: clinical effect profile in comparison with clomipramine. A controlled multicentre study.Psychopharmacology1986;90:131-8.
  4. Danish University Antidepressant Group. Paroxetine. A selective serotonin reuptake inhibitor showing better tolerance but weaker antidepressant effect than clomipramine in a controlled multicenter study. J Affective Disorders1990;18:289-99.
  5. Healy D. The antidepressant era. Harvard University Press, 1997.
  6. Lader M. Psychopharmacology: clinical and social. In: Healy D, ed. The psychopharmacologists. Vol 1. Chapman and Hall, 1996:463-82.
  7. Healy D. Let them eat Prozac. New York University Press, 2004.
  8. Healy D. Unauthorized Freud. BMJ1999;318:949.
  9. Ross J. The mood cure. Penguin, 2002.
  10. Andrews PW, Bharwani A, Lee KR, Fox M, Thomson JA. Is serotonin an upper or a downer? The evolution of the serotonergic system and its role in depression and the antidepressant response. Neurosci Biobehav Rev2015;51:164-88.
  11. Boardman A, Healy D. Modeling suicide risk in affective disorders. Eur Psychiatry2001;16:400-5.
  12. Shorter E, Fink M. Endocrine psychiatry. Oxford University Press, 2010.
  13. Healy D, Aldred G. Antidepressant drug use and the risk of suicide. Int Rev Psychiatry2005;17:163-72.
  14. Spence R, Roberts A, Ariti C, Bardsley M. Focus on: antidepressant prescribing. Trends in the prescribing of antidepressants in primary care. Health Foundation, Nuffield Trust, 2014.
  15. Berman RM, Capiello A, Anand A. Antidepressant effects of ketamine in depressed patients. Biol Psychiatry2000;47:351-4.
  16. Murrough JW. Ketamine as a novel antidepressant: from synapse to behavior.Clin Pharmacol Ther2012;91:303-9.
  17. Atigari OV, Healy D. Sustained antidepressant response to ketamine. BMJ Case Rep2013. doi:10.1136/bcr-2013-200370.
  18. Cloninger CR. A systematic method for clinical description and classification of personality variants: a proposal. Arch Gen Psychiatry1987;44:573-88.
  19. Linnoila M, Virkkunen M. Aggression, suicidality and serotonin. J Clin Psychiatry1992;53(suppl):46-51.
  20. Montgomery DB, Roberts A, Green M, Bullock T, Baldwin D, Montgomery S. Lack of efficacy of fluoxetine in recurrent brief depression and suicide attempts. Eur Arch Psych Clin Neurosci1994;244:211-5.
  21. Delamothe T. Very like a fish. BMJ2011;343:d4918.

creado el 16 de Septiembre de 2015

Fuente: http://www.saludyfarmacos.org/boletin-farmacos/boletines/ago201504/etica_derecho_3/

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