Hidroxicloroquina en pacientes con enfermedad por coronavirus principalmente leve a moderada 2019: ensayo abierto, controlado y aleatorizado

Supervisión de prueba

Los investigadores principales (QX, GS, GN y JQ) diseñaron e iniciaron el estudio después de la aprobación del protocolo por la junta de revisión institucional en el Hospital Ruijin el 6 de febrero de 2020. El protocolo y los documentos de aprobación están disponibles en el suplemento en línea. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito. Los investigadores principales invitaron a hospitales con la capacidad de proporcionar el estándar de atención actual para covid-19 a participar en el estudio. Los requisitos mínimos para el estándar de atención incluían la provisión de líquidos intravenosos, oxígeno suplementario, pruebas de laboratorio regulares, pruebas de SARS-CoV-2, monitoreo hemodinámico y cuidados intensivos, así como la capacidad de administrar medicamentos concomitantes. El juicio se realizó con urgencia durante el brote de covid-19 de conformidad con la Declaración de Helsinki, Pautas de buenas prácticas clínicas y requisitos reglamentarios locales. Shanghai Pharmaceuticals Holding donó el fármaco investigado, hidroxicloroquina, pero no participó en el diseño del estudio, la acumulación, el análisis de datos o la preparación del manuscrito. Se contrató a una organización de investigación por contrato, R&G PharmaStudies, para ayudar en el diseño del estudio, la recolección y limpieza de datos, y los análisis estadísticos. Los datos fueron registrados por los coordinadores de investigación clínica, seguidos de consultas de los asociados de investigación clínica. El estadístico del estudio ingresó los datos confirmados en la base de datos de OpenClinica para los análisis estadísticos realizados y revisados ​​por el estadístico superior de acuerdo con las pautas de Buenas Prácticas Clínicas. Los formularios de recolección de datos y los planes de análisis estadístico están disponibles en el suplemento en línea. y requisitos reglamentarios locales. Shanghai Pharmaceuticals Holding donó el fármaco investigado, hidroxicloroquina, pero no participó en el diseño del estudio, la acumulación, el análisis de datos o la preparación del manuscrito. Se contrató a una organización de investigación por contrato, R&G PharmaStudies, para ayudar en el diseño del estudio, la recolección y limpieza de datos, y los análisis estadísticos. Los datos fueron registrados por los coordinadores de investigación clínica, seguidos de consultas de los asociados de investigación clínica. El estadístico del estudio ingresó los datos confirmados en la base de datos de OpenClinica para los análisis estadísticos realizados y revisados ​​por el estadístico superior de acuerdo con las pautas de Buenas Prácticas Clínicas. Los formularios de recolección de datos y los planes de análisis estadístico están disponibles en el suplemento en línea. y requisitos reglamentarios locales. Shanghai Pharmaceuticals Holding donó el fármaco investigado, hidroxicloroquina, pero no participó en el diseño del estudio, la acumulación, el análisis de datos o la preparación del manuscrito. Se contrató a una organización de investigación por contrato, R&G PharmaStudies, para ayudar en el diseño del estudio, la recolección y limpieza de datos, y los análisis estadísticos. Los datos fueron registrados por los coordinadores de investigación clínica, seguidos de consultas de los asociados de investigación clínica. El estadístico del estudio ingresó los datos confirmados en la base de datos de OpenClinica para los análisis estadísticos realizados y revisados ​​por el estadístico superior de acuerdo con las pautas de Buenas Prácticas Clínicas. Los formularios de recolección de datos y los planes de análisis estadístico están disponibles en el suplemento en línea. hidroxicloroquina, pero no participó en el diseño del estudio, la acumulación, el análisis de datos o la preparación del manuscrito. Se contrató a una organización de investigación por contrato, R&G PharmaStudies, para ayudar en el diseño del estudio, la recolección y limpieza de datos, y los análisis estadísticos. Los datos fueron registrados por los coordinadores de investigación clínica, seguidos de consultas de los asociados de investigación clínica. El estadístico del estudio ingresó los datos confirmados en la base de datos de OpenClinica para los análisis estadísticos realizados y revisados ​​por el estadístico superior de acuerdo con las pautas de Buenas Prácticas Clínicas. Los formularios de recolección de datos y los planes de análisis estadístico están disponibles en el suplemento en línea. hidroxicloroquina, pero no participó en el diseño del estudio, la acumulación, el análisis de datos o la preparación del manuscrito. Se contrató a una organización de investigación por contrato, R&G PharmaStudies, para ayudar en el diseño del estudio, la recolección y limpieza de datos, y los análisis estadísticos. Los datos fueron registrados por los coordinadores de investigación clínica, seguidos de consultas de los asociados de investigación clínica. El estadístico del estudio ingresó los datos confirmados en la base de datos de OpenClinica para los análisis estadísticos realizados y revisados ​​por el estadístico superior de acuerdo con las pautas de Buenas Prácticas Clínicas. Los formularios de recolección de datos y los planes de análisis estadístico están disponibles en el suplemento en línea. G PharmaStudies, fue contratado para ayudar en el diseño del estudio, recolección y limpieza de datos, y análisis estadísticos. Los datos fueron registrados por los coordinadores de investigación clínica, seguidos de consultas de los asociados de investigación clínica. El estadístico del estudio ingresó los datos confirmados en la base de datos de OpenClinica para los análisis estadísticos realizados y revisados ​​por el estadístico superior de acuerdo con las pautas de Buenas Prácticas Clínicas. Los formularios de recolección de datos y los planes de análisis estadístico están disponibles en el suplemento en línea. G PharmaStudies, fue contratado para ayudar en el diseño del estudio, recolección y limpieza de datos, y análisis estadísticos. Los datos fueron registrados por los coordinadores de investigación clínica, seguidos de consultas de los asociados de investigación clínica. El estadístico del estudio ingresó los datos confirmados en la base de datos de OpenClinica para los análisis estadísticos realizados y revisados ​​por el estadístico superior de acuerdo con las pautas de Buenas Prácticas Clínicas. Los formularios de recolección de datos y los planes de análisis estadístico están disponibles en el suplemento en línea. El estadístico del estudio ingresó los datos confirmados en la base de datos de OpenClinica para los análisis estadísticos realizados y revisados ​​por el estadístico superior de acuerdo con las pautas de Buenas Prácticas Clínicas. Los formularios de recolección de datos y los planes de análisis estadístico están disponibles en el suplemento en línea. El estadístico del estudio ingresó los datos confirmados en la base de datos de OpenClinica para los análisis estadísticos realizados y revisados ​​por el estadístico superior de acuerdo con las pautas de Buenas Prácticas Clínicas. Los formularios de recolección de datos y los planes de análisis estadístico están disponibles en el suplemento en línea.

Un comité independiente de monitoreo de datos y seguridad (IDMC) revisó periódicamente el progreso y la supervisión del estudio. El análisis intermedio tuvo lugar el 14 de marzo y los resultados se presentaron al IDMC. La rápida disminución de los nuevos casos elegibles de covid-19 en China en ese momento impidió el reclutamiento de nuestro número objetivo de pacientes. Después de una extensa revisión de dos rondas de los datos de eficacia y seguridad generados a partir del análisis intermedio, el IDMC aprobó una finalización anticipada del ensayo. Todos los miembros del comité acordaron que los datos del ensayo son importantes para que los médicos, el público y el gobierno eviten el uso inapropiado de hidroxicloroquina en el manejo clínico de covid-19, particularmente en áreas con un número abrumador de pacientes. El informe del ensayo podría ser un recurso importante para facilitar un mejor diseño de ensayos futuros. Los resultados de este ensayo clínico se informan de acuerdo con las pautas CONSORT (Normas consolidadas de ensayos de informes).

Diseño del ensayo, asignación al azar y procedimientos.

Este estudio fue un ensayo multicéntrico, aleatorizado, paralelo, abierto de hidroxicloroquina en pacientes ingresados ​​en el hospital con covid-19. Los investigadores del sitio inscribieron a los pacientes en 16 centros de tratamiento de covid-19 designados por el gobierno en tres provincias de China (Hubei, Henan y Anhui). No se usó placebo y no se enmascararon los medicamentos. Aplicamos un muestreo aleatorio estratificado para estratificar a todos los pacientes elegibles de acuerdo con la gravedad de la enfermedad (leve / moderada o grave), seguido de una asignación aleatoria (en una proporción de 1: 1) en cada estrato para garantizar una distribución equilibrada de la gravedad de la enfermedad entre el tratamiento (hidroxicloroquina más estándar de atención) y grupos de control (estándar de atención solamente). LL diseñó las reglas de aleatorización junto con los investigadores principales, y un estadístico independiente que no participó en el análisis de datos los implementó. Se colocaron números iguales de tarjetas con cada número de asignación de grupo generado aleatoriamente por computadora en sobres numerados secuencialmente que se abrieron a medida que se inscribía a los pacientes. Todos los pacientes fueron manejados con atención estándar alineada con las indicaciones de las guías de práctica clínica nacionales actualizadas para covid-19 en China. Los pacientes en el grupo de tratamiento recibieron hidroxicloroquina dentro de las 24 horas posteriores a la aleatorización, con una dosis de carga de 1200 mg diarios durante tres días, seguida de una dosis de mantenimiento de 800 mg diarios durante los días restantes (la duración total del tratamiento fue de dos semanas para pacientes con leves a enfermedad moderada y tres semanas para aquellos con enfermedad grave). La dosis de hidroxicloroquina se ajustó cuando los eventos adversos estaban relacionados con la hidroxicloroquina, según los investigadores. Los detalles del ajuste de la dosis se proporcionan en el protocolo de estudio disponible en el suplemento en línea. Los pacientes, los investigadores y los estadísticos no fueron enmascarados para la asignación del tratamiento. Los técnicos de laboratorio que hicieron mediciones virológicas, químicas y de otro tipo no tenían conocimiento de la información del tratamiento.

Pacientes

Los criterios de inclusión fueron la edad de 18 años o más, infección por SARS-CoV-2 en curso confirmada en muestras del tracto respiratorio superior o inferior con reacción en cadena de la polimerasa de transcriptasa inversa en tiempo real (RT-PCR), voluntad de participar y consentimiento para no inscribirse en otro ensayos clínicos durante el período de estudio. La neumonía en la tomografía computarizada de tórax no fue obligatoria para su inclusión.

Los criterios de exclusión fueron edad inferior a 18 años; afecciones graves que incluyen neoplasias malignas, enfermedades cardíacas, hepáticas o renales o enfermedades metabólicas mal controladas; inadecuada para la administración oral; embarazo o lactancia; alergia a la hidroxicloroquina; incapacidad para cooperar con los investigadores debido a deficiencias cognitivas o mal estado mental; insuficiencia hepática grave (por ejemplo, Child Pugh grado C, alanina aminotransferasa más de cinco veces el límite superior); e insuficiencia renal grave (tasa de filtración glomerular estimada ≤30 ml / min / 1.73 m ²) o recibir terapia de reemplazo renal continuo, hemodiálisis o diálisis peritoneal. En el protocolo original, se excluyeron los pacientes con covid-19 grave. Teniendo en cuenta que la propiedad antiinflamatoria de la hidroxicloroquina podría favorecer la regresión de la enfermedad, decidimos incluir pacientes con covid-19 grave (cambio aprobado por el comité de ética el 17 de febrero de 2020).

La definición de la gravedad de la enfermedad de covid-19 se basó en la quinta versión de la guía china para el manejo de covid-19. 12 La enfermedad leve incluye pacientes con síntomas leves pero sin manifestación de neumonía en las imágenes. La enfermedad moderada incluye pacientes con fiebre, tos, producción de esputo y otros síntomas del tracto respiratorio o inespecíficos, junto con la manifestación de neumonía en las imágenes, pero no hay signos de neumonía grave definida como la presencia de SaO ₂ / SpO ₂ por debajo del 94% en el aire ambiente. o una relación de PaO ₂ a FiO ₂ de 300 o menos.

Evaluación

Las muestras del tracto respiratorio superior, del tracto respiratorio inferior, o ambas, se obtuvieron de cada paciente en el cribado (día –3 al día 1) y durante el tratamiento y el seguimiento posterior al tratamiento en las visitas programadas los días 4, 7, 10, 14 , 21 y 28. El Centro local para el Control y la Prevención de Enfermedades o las instituciones de salud u hospitales autorizados en cada sitio midieron el SARS-CoV-2 utilizando ensayos aprobados por la Administración Nacional de Productos Médicos. Las mediciones se realizaron de acuerdo con las recomendaciones del Instituto Nacional para el Control y la Prevención de Enfermedades Virales (China) ( http://ivdc.chinacdc.cn/kyjz/202001/t20200121_211337.html ). Los métodos para la extracción y amplificación de ARN total a través de RT-PCR fueron similares a los descritos en otra parte. 13En lugar de los datos cuantitativos (valor umbral del ciclo) informados del ensayo RT-PCR, recolectamos solo datos cualitativos informados de nuestros sitios de prueba. Sobre la base de una recomendación nacional, definimos un valor umbral de ciclo inferior a 37 como resultado positivo de la prueba y un valor umbral de ciclo de 40 o más como prueba negativa. Los valores de umbral de ciclo entre 37 y 40 confirmados por la nueva prueba se informaron como no clasificados.

Además de la prueba de SARS-CoV-2, los pacientes fueron evaluados en cada visita programada para detectar signos vitales, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular, factor de necrosis tumoral α, interleucina 6, recuento completo de células sanguíneas con diferencial, química sanguínea, panel de coagulación, oximetría de pulso y síntomas respiratorios. Los registros de administración de hidroxicloroquina y los eventos adversos se revisaron diariamente para garantizar la fidelidad al protocolo y, lo que es más importante, la seguridad del paciente. La tomografía computarizada de tórax se evaluó en el cribado y en la última visita del período de tratamiento (día 14 para pacientes con enfermedad leve a moderada y día 21 para enfermedad grave). Los investigadores podrían eximir los exámenes de tomografía computarizada del tórax si los participantes pudieran proporcionar resultados de exámenes calificados dentro de los tres días anteriores al inicio del estudio. Se proporcionan más detalles sobre la recopilación de datos en el protocolo disponible en el suplemento.

Salir

Los resultados primarios para este ensayo fueron si los pacientes tuvieron una conversión negativa de SARS-CoV-2 a los 28 días y si los pacientes con covid-19 grave tuvieron una mejoría clínica a los 28 días. Sin embargo, como el ensayo se detuvo temprano y solo se inscribieron dos pacientes con enfermedad grave, no se presentan los resultados de la mejoría clínica. Definimos la conversión negativa de SARS-CoV-2 como dos informes consecutivos de un resultado negativo para SARS-CoV-2 con al menos 24 horas de diferencia sin un informe posterior de un resultado positivo al final del estudio. Consideramos la fecha del primer informe negativo como la fecha de conversión negativa. En el protocolo original, el criterio de valoración primario se especificó previamente como la «tasa de conversión negativa para el día 10» (aprobado por el comité de ética el 6 de febrero de 2020). Sin embargo,14 Por lo tanto, modificamos nuestro resultado primario para evaluar si los pacientes tenían una conversión negativa de SARS-CoV-2 a los 28 días (aprobado por el comité de ética el 17 de febrero de 2020). La probabilidad de conversión negativa en el día 4, 7, 10, 14 o 21 se especificó como un resultado secundario en el protocolo, pero esto no aparece en la lista de registro de ensayos. El resultado secundario listado en el registro del ensayo fue eventos adversos codificados usando la última versión del diccionario de codificación Medical Dictionary for Regulatory Activities, registrado en la terminología médica estándar y calificado según los Criterios de terminología común del Instituto Nacional del Cáncer para eventos adversos.

Otros resultados secundarios preespecificados no incluidos en el registro del ensayo pero incluidos en el protocolo fueron las probabilidades de alivio de los síntomas clínicos; mejora de la proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular, factor de necrosis tumoral α, interleucina 6 y recuento absoluto de linfocitos en sangre; mejora de las lesiones pulmonares en radiología torácica; todos causan la muerte; y progresión de la enfermedad en pacientes con enfermedad leve a moderada. El marco de tiempo para estos resultados secundarios fue desde la asignación al azar a 28 días. Los resultados secundarios preespecificados para pacientes con enfermedad grave no se enumeran aquí, pero se incluyen en el protocolo. Debido a la terminación temprana de nuestro estudio, no pudimos justificar los resultados de estos análisis con un tamaño de muestra poco potente y, por lo tanto, decidimos no enfatizarlos en este documento para evitar interpretaciones erróneas. El único presentado aquí es el alivio de los síntomas clínicos dentro de los 28 días, que es un resultado importante de interés preespecificado en nuestro protocolo. La definición del alivio de los síntomas clínicos se resolvió de fiebre a una temperatura axilar de 36.6 ° C o inferior, normalización de SpO₂ (> 94% en aire ambiente) y desaparición de síntomas respiratorios, incluyendo congestión nasal, tos, dolor de garganta, producción de esputo y falta de aliento.

análisis estadístico

En el protocolo original, el número objetivo de inscripciones se estableció en 200 sin control de errores tipo I. En el protocolo actualizado (aprobado por el comité de ética el 10 de febrero de 2020), consideramos el control de errores tipo I y tipo II y recalculamos el tamaño de la muestra. El tamaño de la muestra se calculó sobre la base de la hipótesis alternativa de un aumento del 30% en la tasa de conversión a negativo para SARS-CoV-2 según lo definido por la negatividad del ácido nucleico del virus. Suponiendo que el tiempo de conversión sigue una distribución exponencial, si el tiempo medio de conversión con hidroxicloroquina se puede reducir de 10 días a siete días, un total de 248 eventos proporcionarían una potencia del 80% para detectar una relación de riesgo de 0.7 ( estándar de cuidado vhidroxicloroquina) con una prueba de log rank. Además, asumimos un período de acumulación de 75 días y un seguimiento de siete días después de la inscripción del último paciente, por lo que alrededor de 360 ​​pacientes (180 por grupo) serían asignados al azar en el estudio. Se planificó un análisis intermedio cuando alrededor de 150 pacientes fueron tratados durante al menos siete días. Aplicamos la función de gasto α acumulativo O’Brien-Fleming mediante el algoritmo Lan-DeMets para controlar el error tipo I familiar = 0.05.

Estimamos la probabilidad general de conversión negativa mediante el análisis del tiempo de conversión negativa de SARS-CoV-2 utilizando el método de Kaplan-Meier en la intención de tratar a la población y los grupos comparados con una prueba de rango logarítmico. Consideramos que los pacientes que no alcanzaron la conversión negativa de SARS-CoV-2 (véase la definición en la sección Resultado) antes de la fecha límite del análisis (14 de marzo de 2020) estaban correctamente censurados en la última fecha de visita. Todos estos pacientes permanecieron en el hospital y pueden haber alcanzado una conversión negativa después de nuestra última fecha de visita, pero se desconoce el momento específico del evento. Aplicamos enfoques similares al análisis del alivio de los síntomas. Utilizamos la diferencia de frecuencia entre los grupos para mostrar el tamaño del efecto del tratamiento y los intervalos de confianza del 95% estimados por una distribución normal aproximada y el error estándar por el método bootstrap (n = 1000). Utilizamos un modelo de Cox para estimar la razón de riesgo. Las razones de riesgo superiores a uno indican que la tasa de conversión negativa del virus o el alivio de los síntomas fue mayor en el grupo de hidroxicloroquina más atención estándar que en el grupo de atención estándar solamente. Los análisis de seguridad se basaron en la exposición real de los pacientes al tratamiento. Utilizamos SAS versión 9.4 para análisis de datos. Las razones de riesgo superiores a uno indican que la tasa de conversión negativa del virus o el alivio de los síntomas fue mayor en el grupo de hidroxicloroquina más atención estándar que en el grupo de atención estándar solamente. Los análisis de seguridad se basaron en la exposición real de los pacientes al tratamiento. Utilizamos SAS versión 9.4 para análisis de datos. Las razones de riesgo superiores a uno indican que la tasa de conversión negativa del virus o el alivio de los síntomas fue mayor en el grupo de hidroxicloroquina más atención estándar que en el grupo de atención estándar solamente. Los análisis de seguridad se basaron en la exposición real de los pacientes al tratamiento. Utilizamos SAS versión 9.4 para análisis de datos.

Participación del paciente y del público.

Ningún paciente participó en la formulación de la pregunta de investigación o las medidas de resultado, ni participó en el desarrollo de planes para el reclutamiento, diseño o implementación del estudio. No se pidió a los pacientes que aconsejaran sobre interpretación o redacción de resultados. No hay planes para difundir los resultados de la investigación para estudiar a los participantes o la comunidad de pacientes relevante.