Entendiendo la complejidad para mejorar la atención clínica y las organizaciones sanitarias. Por Jeffrey Braithwaite

 

Toda conferencia sobre cómo mejorar el cuidado de la salud y el rendimiento de las organizaciones parece congelada en el tiempo. Solo 50-60% de la atención médica tiene un grado de evidencia de nivel 1 o cuenta con directrices ampliamente respaldadas (1-5); alrededor de un tercio de la medicina se está desperdiciando porque no produce efectos medibles (6-9); la tasa de eventos adversos en la atención de la salud de 1 de cada 10 pacientes se mantiene inalterable en los últimos 25 años (10-13)

https://www.bmj.com/content/361/bmj.k2014

El presidente de la International Society for Quality in Health Care propone entender que las organizaciones sanitarias son sistemas complejos en los que la lógica lineal causa-efecto no funciona, lo que establece una irreductible incertidumbre que hay que afrontar, cuando pensamos en intervenciones de mejora, con humildad epistémica, desde la experiencia empírica local y la identificación y refuerzo de aquellas condiciones que facilitan dinámicas emergentes positivas aunque no hayan sido buscadas deliberadamente. Menos Medicina Basada en la Evidencia y más Evidencias Basadas en la Medicina  

Texto publicado en BMJ (Open Acces y bajo licencia Creative Commons)

Toda conferencia sobre cómo mejorar el cuidado de la salud y el rendimiento de las organizaciones parece congelada en el tiempo. Solo 50-60% de la atención médica tiene un grado de evidencia de nivel 1 o cuenta con directrices ampliamente respaldadas (1-5); alrededor de un tercio de la medicina se está desperdiciando porque no produce efectos medibles (6-9); la tasa de eventos adversos en la atención de la salud de 1 de cada 10 pacientes se mantiene inalterable en los últimos 25 años (10-13)

Lidiar con este estancamiento es difícil ¿Podemos abordar las intervenciones de mejora de la calidad de una manera distinta y más efectiva? Para saber si es posible, primero necesitamos entender por qué todo progreso en tan difícil de alcanzar; después, identificar las características de las iniciativas de mejora que han sido exitosas.

Por qué el cambio es tan difícil

El desafío global yace en la naturaleza de los sistemas de salud. La salud es un sistema adaptativo complejo, lo que significa que su rendimiento y comportamiento cambian en el tiempo. Los sistemas de salud no pueden ser entendidos de forma completa simplemente conociendo sus componentes individuales. No hay un sistema más complejo: ni el bancario, ni el educativo, ni el industrial, ni el militar. Ninguna otra industria o sector tiene un rango equivalente de intrincados modelos de financiación, múltiples partes móviles, tantos clientes con tantas necesidades distintas y tal variedad de opciones de intervención para cada persona. La presentación del paciente es incierta y muchos procesos clínicos necesitan ser individualizados. Además el cuidado de la salud tiene numerosas partes interesadas, con diferentes roles e intereses; las regulaciones son desiguales, algunas controlan estrictamente algunos asuntos y otros apenas se tocan. Las diversas combinaciones de cuidados, actividades, eventos, interacciones y resultados son, para todos los efectos, infinitos.

Debido a estas características, cuando los profesionales buscan mejorar su desempeño u organización, los resultados no se obtienen fácilmente; los sistemas complejos no responden de manera predecible; de hecho, responden de diferente forma ante los mismos estímulos. En el lenguaje de la ciencia de la complejidad, esto se denomina causalidad “no lineal”. Debido al gran número de variables y la impredecibilidad de las interacciones, es muy difícil imponer un orden. Y decir que ni la salud ni el sistema son “no deterministas” significa que el futuro no puede adivinarse por la extrapolación del pasado. Los sistemas de salud son a la vez fractales y auto similares y, a menudo, se pueden parecer en su cultura organizacional, pero en diferentes lugares y momentos temporales.

https://www.bmj.com/content/342/bmj.d3693

¿Cómo entonces es posible que en un sistema tan complejo y aparentemente dinámico como el sistema de salud sea normalmente estable y sea tan difícil cambiar comportamientos y culturas? La razón es que el sumatorio de negociaciones, compensaciones y posicionamientos de los interesados, ​​tira fuertemente hacia la inercia (14, 15). Ninguna persona o grupo tiene la “culpa”; pero un sistema complejo claramente no cambia simplemente porque alguien tenga una buena idea y luego realice una intervención ordenada y lógica. Estudios concertados de mejora, por ejemplo en Carolina del Norte (16) o el NHS (17) son buenos ejemplos. En cambio, el sistema se altera con el tiempo y a su propio ritmo ((idiosincrática y localmente)(18)

Esto plantea preguntas: ¿Qué circunstancias pueden precipitar cambios en sistemas de salud complejos? ¿Qué circunstancias pueden frustrar el progreso? En el Cuadro 1 se resumen algunas iniciativas seleccionadas. Los “atractores de cambios” deben ser capaces de habilitar o crear modificaciones suficientes para que el sistema sea “empujado” antes de que se establezca de nuevo estado estable. Los “repulsores de cambios” son el statu quo y el rechazo al cambio.

Un mensaje clave de los ejemplos del cuadro 1 es que el cambio se acepta mejor cuando las personas están involucradas en las decisiones y actividades que los afectan; y se resisten más cuando el cambio es impuesto por otros. Los cambios de políticas obligatorios nunca tienen el mismo peso que los cambios impulsados desde la clínica.

Sistemas de hardware y software

La mayoría de lo que se ha escrito sobre iniciativas para producir cambios en los sistemas de salud de todo el mundo presupone dos caminos familiares. Uno es alterar el “hardware” del sistema mediante una reestructuración del organigrama, actualizando la infraestructura o los modelos financieros de incentivos y objetivos (cuadro 2). El NHS y otros sistemas han invertido mucho en tales esfuerzos. Pero las ganancias han sido modestas y la medida en que dichos cambios han contribuido a una mejor atención al paciente están poco claras.

El otro enfoque con pocos resultados es cambiar el “software” del sistema, abordando la cultura de la configuración clínica (y la calidad del liderazgo ofrecido por los gerentes y legisladores) y el uso de metodologías de mejora (recuadro 3).

Cambiando nuestra mentalidad colectiva

En lugar de usar la metáfora del hardware y el software, deberíamos cambiar nuestro pensamiento. Necesitamos reconocer la existencia de tres problemas.

En primer lugar, implementar y asegurar la aceptación de nuevas soluciones es difícil, incluso cuando están avaladas por evidencias de nivel 1 u otra característica suficientemente persuasiva; este es el llamado problema de la aceptación.

En segundo lugar, difundir el conocimiento acerca de los beneficios de una intervención por todo el sistema es difícil; este es el problema de la difusión.

En tercer lugar, incluso si se trata de un nuevo modelo de atención, tecnología, o práctica que se extiende con éxito, su vida útil será corta; este es el problema de la sostenibilidad. El ritmo al que se están creando nuevas ideas y descartado las anteriores es muy acelerando, particularmente en los pasados 20 años.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1468-0009.2010.00608.x

Así que, paradójicamente, aunque nada dura, la genuina mejora transformacional sigue siendo frustrantemente elusiva. Agregando dificultad al desafío, como Contandriopoulos y sus colegas nos recuerdan, el conocimiento (incluso la evidencia de nivel 1) es siempre distribuido de forma desigual, es mal entendido y es impugnado (38)

Aceptar esta realidad es incómodo para aquellos que promueven la mejora. Los “agentes del cambio” tienden a preferir el optimismo o incluso la ilusión de que sus nuevas políticas o iniciativas serán ampliamente adoptadas (14) Este sesgo ha sido descrito como “funciona como habíamos pensado” (“work-as-imagined”) cuando afecta a legisladores y gerentes y como “trabajo como se hace” (“work-as-done”) cuando afecta a los médicos de primera línea (39). Responsables políticos y gerentes intentan instigar el cambio de forma remota; los clínicos tratar de brindar la mejor atención de forma local. Esto lleva o al antagonismo o, simplemente, a la mutua ignorancia.

http://resilienthealthcare.net/onewebmedia/Braithwaite,%20Wears,%20Hollnagel%20Turning%20patient%20safety%20on%20its%20head%20IJQHC%202015.pdf

Comprender la emergencia y la resiliencia

¿Cómo seguimos hacia adelante? Cualquier solución que elijamos debe reflejar la complejidad del sistema y respetar su capacidad de resiliencia(40). Debemos cambiar nuestro enfoque para entender los sistemas de salud y sus complejidades (41,42)

Una forma es romper con el patrón de las organizaciones sanitarias que intentan sistemas de mejora desde arriba hacia abajo. Los sistemas adaptativos complejos tienen múltiples agentes que interactúan con diversos grados de discrecionalidad para repeler, ignorar, modificar o adoptar selectivamente los mandatos descendentes. Los médicos se comportan cómo piensan que deberían, aprendiendo y dejándose influir entre pares, en lugar de responder a las peticiones de gerentes o responsables políticos. Los médicos que trabajan en primera línea de sistemas adaptativos complejos aceptan las nuevas ideas cuando están basadas en su propia lógica, no en la de aquellos que están en la parte superior de la jerarquía. La asistencia sanitaria está dominada más por las culturas organizacionales locales que por lo que el ministro de sanidad o un gerente diga.

Cambiar, cuando ocurre, siempre es emergente. Esto significa que, cuando las características del sistema y los comportamientos aparecen inesperadamente, se debe a interacciones de entidades más pequeñas o simples; por lo tanto, los comportamientos de los equipos son siempre únicos y surgen de las interacciones individuales.

Aquellos en la primera línea de atención (médicos, personal, pacientes) gestionan el cambio de su pequeña parte del sistema, ajustándose a sus circunstancias locales y respondiendo a sus propios intereses en lugar de a las directrices de los superiores. Por lo tanto, los sistemas de salud son naturalmente resilientes; siempre acaban amortiguando los cambios a los que, aquellos que trabajan a pie de calle, no le ven sentido.

¿Hacia una apreciación matizada del cambio?

Así que hay seis principios sobre los cuales un nuevo enfoque para el cambio podría ser construido.

https://www.bmj.com/content/360/bmj.k456

En primer lugar, debemos prestar mucha más atención a cómo se realiza la asistencia en la primera línea. Burócratas y gerentes, entre otros, no harán mejorar el sistema o hacer que los pacientes estén más seguros mediante la publicación de más políticas, regulando más activamente, introduciendo más torpes sistemas de información o incentivando económicamente a los profesionales (43)

En segundo lugar, toda mejora significativa es local, estará centrada en las redes naturales de clínicos y pacientes (44). Los ajustes de talla única, representadas por la estandarización y las estrategias genéricas, muy a menudo fallan. Debemos alentar las ideas procedentes de muchas fuentes; los procesos de atención y los resultados variarán, hagamos lo que hagamos.

En tercer lugar, debemos reconocer que los profesionales que hacen un trabajo diario complejo hacen las cosas bien mucho más de lo que las hacen mal. Nos solemos fijar en el 10% de eventos adversos mientras que ignoramos que la mayoría de las atenciones no tiene daños asociados (40). Comprender los errores es fundamental, ya que estamos tratando de detener prácticas obsoletas, ineficientes o excesivas. Pero si somos capaces también de apreciar cómo manejan los profesionales las situaciones dinámicas, adaptándose constantemente y obteniendo magníficos resultados, entonces podremos comenzar a identificar los factores y condiciones que sustentan ese éxito.

Esto lleva a un cuarto punto relacionado. Un libro reciente (45) que revisa los logros obtenidos en las organizaciones sanitarias de países pobres, intermedios y ricos nos muestra que el éxito en cada sistema se consigue de diferentes maneras. Estos éxitos van desde la donación de órganos y trasplantes en España a sistemas de advertencia para pacientes deteriorados en Australia y Qatar; implementación de normas mínimas en Afganistán, mejoras en tecnologías de la información en Taiwán, o intervenciones comunitarias que mejoran la salud en Ruanda. Estos aparentemente dispares logros tienen cuatro factores en común: comienzan con iniciativas a pequeña escala, convierten datos e información en inteligencia y se lo transmiten a los tomadores de decisiones apropiados; recuerdan que el modelo de “héroe solitario” no funciona y es la colaboración la que sustenta todos los cambios; y siempre ponen al paciente en el centro de cualquier medida de reforma (46). Tales ideas inspiradoras reflejan el pensamiento complejo y no necesariamente se basan en la lógica reduccionista causa-efecto.

En quinto lugar, podríamos simplemente ser más humildes en nuestras aspiraciones. Descartando el mito del avance inevitable, deberíamos reconocer que las intervenciones a gran escala a veces tienen poco o ningún efecto y que pequeñas iniciativas a veces pueden producir resultados imprevistos (47). Debemos reconocernos a nosotros mismos que no podemos saber si nuestras iniciativas obtendrán resultados.

En sexto lugar, y lo más importante, deberíamos adoptar un nuevo modelo mental que asuma la complejidad de los sistemas de cuidado de la salud y entienda que el cambio siempre es impredecible, debe ser ganado con trabajo duro, lleva su tiempo, es, a menudo, un camino tortuoso y siempre necesita adaptarse a la configuración. La Tabla 1 muestra 20 formas de explorar estos principios. Estas habilidades y conocimientos necesitan práctica, pero pueden ser utilizadas por cualquier persona, incluidos los pacientes. Para facilitar la aplicación, han sido separados en enfoques de complejidad para legisladores, gerentes y mejora de equipos y médicos de primera línea.

Conclusión

Necesitamos convertir el cuidado de la salud en un sistema de aprendizaje, con los participantes sintonizados con las características del sistema, con una fuerte retroalimentación y producción de bucles para tratar de generar impulso para el cambio. Si construimos una perspectiva compartida y dibujamos nuevos paradigmas de pensamiento, tal vez podamos ir más allá de los sistemas congelados de actuación que todavía hoy predominan. Una nota final de precaución para los defensores de las estrategias de mejora más populares: es hora de dejar de engrosar el libro de reglas, reorganizar los organigramas y presentar indicadores clave de rendimiento. Es hora de hacer algo más sofisticado

Jeffrey Braithwaite, es profesor de la Macquarie University de Australian. Institute of Health Innovation.  Presidente electo de la International Society for Quality in Health Care

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FUENTE: http://www.nogracias.eu/2018/05/21/entendiendo-la-complejidad-mejorar-la-atencion-clinica-las-organizaciones-sanitarias-jeffrey-braithwaite/

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