¿ES TAN MALO EL COLESTEROL DE LA SANGRE COMO DICEN? (Por Sebastián Vignoli Carradori)

 Segunda parte del texto de Sebastián Vignoli Carradori “¿Es el colesterol de la dieta tan malo como dicen?

El Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya (donde vivo y trabajo) y, en general, la mayoría de consejos nutricionales occidentales, recomiendan que la ingesta de grasas no sobrepase el 30-35% de las kilocalorías ingeridas a lo largo del día, y que la ingesta de grasas saturadas no sobrepase el 10%.

El origen de estas recomendaciones son las National Dietary Guidelines de 1977 y 1983, emitidas por los gobiernos estadounidense y británico respectivamente, y que arrastraron al resto del mundo a recomendar lo mismo poco después.

guías

Un meta-análisis reciente1 ha demostrado que, por aquel entonces, no había suficiente evidencia para emitir esas recomendaciones. Y en la entrada previa, la 1ª parte de este artículo, ya vimos que tampoco hoy en día hay suficiente evidencia científica para recomendar esa limitación en relación a las grasas saturadas y el consumo de grasa, en general.

Los alimentos bajos en grasa (por ejemplo, lácteos desnatados) no tendrían demasiado sentido entonces, y podríamos dejar de recomendarlos. A parte de la industria alimentaria no le va a hacer mucha gracia.

Las grasas saturadas y el colesterol de la dieta, por si solos, no parecen ser malos para la salud, por más que algunos pretendan explicar que hay mucha plausibilidad biológica. La plausibilidad biológica hay que refrendarla con evidencia clínica. Por si sola es papel mojado. Y los hechos (estudios observacionales) dicen que las personas que comen más grasas saturadas no parecen vivir menos ni tener más enfermedad cardiovascular.

Además, ya va siendo hora de eliminar los nutrientes de las recomendaciones a la población general. ¿Qué es eso de recomendar a alguien que coma no se qué porcentaje de carbohidratos, grasas y proteínas?

Hay que hablar de comida de verdad, porque los nutrientes van siempre mezclados. “Qué comida es recomendable y cual no”, eso es lo que hay trasmitir a la gente.

Y lo siento por los adictos al bacon con huevos fritos o a la dieta paleo pero, al menos en Occidente, las personas que comen más carne roja y embutidos parecen tener un poco más riesgo de enfermedad cardiovascular, diabetes y cáncer2.

bacon

Aunque pocas lecciones nutricionales podemos dar, viendo el aumento exponencial de obesidad y diabetes en las últimas décadas. Es comprensible que haya gente que no siga nuestros consejos, dado los resultados prácticos observados (también pueden haber otros factores) y la falta de evidencia científica que los refrende.

Ya expliqué en la entrada anterior una serie de factores de confusión en nutrición que casi nunca se tiene en cuenta: contaminación química, procesado industrial, aditivos alimentarios, forma de cocción, transgénicos.

Este comentario que voy a hacer es subjetivo y no lo puedo basar en la evidencia científica: tengo la sensación de que, seguramente, ningún alimento natural es malo para la salud. ¿Cómo, si no, es posible que el ser humano haya colonizado todo el planeta, desde los polos al ecuador? Hay culturas que comen (o comían) básicamente proteínas y grasa (p.e. los esquimales), y otras que son veganas (algunas tribus indígenas americanas).

Además, ahora sabemos que lo que comemos modifica nuestro transcriptoma3, o sea, la dieta modifica lo que dicen nuestros genes. Teóricamente al menos, tenemos capacidad para adaptarnos a cualquier tipo de dieta. Pero me estoy yendo por las ramas, volvamos al colesterol.

EL COLESTEROL PLASMÁTICO

¿Y el colesterol plasmático (en sangre)? Ese seguro que tiene que ser malo ¿no? Aquí la evidencia científica tiene que ser abrumadora, si nos atenemos a las recomendaciones de la mayoría de guías clínicas. Vamos a verlo.

col

Una revisión sistemática de 61 estudios observacionales4 mostró que el colesterol plasmático parecía estar relacionado con la mortalidad coronaria, pero no con la mortalidad por ictus.

¿Y la mortalidad total? Pues no la estudió.

Recordemos que, al ser estudios observacionales, el factor de estudio (el colesterol plasmático) no se asigna de forma aleatoria. Eso hace que los factores de confusión (conocidos y no conocidos), no se repartan de forma aleatoria en el grupo expuesto y el no expuesto. Como comenté en la entrada anterior, los factores de riesgo cardiovascular se tienden a agrupar en ciertos grupos de población: la gente que come peor es también la que más fuma, la más sedentaria, la más obesa, la de menor clase social, etc. Y esos son factores de confusión que afectan al resultado y sesgan el estudio. El sesgo de confusión se puede explorar y tratar de reducir mediante el análisis estadístico, pero no se puede eliminar.

Hay que señalar que también hay estudios discrepantes en relación a la mortalidad coronaria (algunos no incluidos en la revisión citada porque son posteriores). Por ejemplo, hay investigaciones que encuentran una relación en “U”: o sea,

el colesterol elevado aumenta el riesgo de enfermedad coronaria, pero el colesterol bajo también5,6.

Otros estudios no encuentran relación entre el colesterol plasmático y la mortalidad coronaria7–9.

Incluso el mismo estudio de cohortes Framingham10 -famoso por dar pie a nuestra teoría de los factores de riesgo cardiovascular y ser el origen de las tablas de cálculo de riesgo- no encuentra relación entre colesterol plasmático y la mortalidad coronaria por encima de los 50 años. En clave irónica, cuidadito con la chistorra antes de los 50, pero a partir de ahí barra libre.

De acuerdo, parece que la gente con colesterol plasmático elevado se muere más de cardiopatía isquémica (que no de ictus y obviando el sesgo de confusión antes comentado) pero: ¿Viven menos?

Pues no. Aquí no podemos echar mano de ninguna revisión sistemática pues no la hay, que yo sepa. Aún así, no parece haber una clara relación entre el colesterol plasmático y la mortalidad total en estudios observacionales.

Una revisión narrativa de 1992, de 19 estudios de cohortes11, no encontró relación entre la mortalidad total y el colesterol (curva en “U” para los hombres y plana en las mujeres). Curiosamente los niveles bajos de colesterol sí estaban relacionados con un aumento de la mortalidad por enfermedades respiratorias, enfermedades digestivas y cáncer. A pesar de estos hallazgos en la revisión, los autores empiezan el apartado de conclusiones del resumen tal que así:

No ha sido posible realizar una interpretación definitiva de las asociaciones observadas, aunque la mayoría de los autores de la revisión consideran probable que muchas de las asociaciones estadísticas con niveles bajos de colesterol se expliquen, en mayor o menor medida, por factores de confusión”.

Carpetazo y a otra cosa mariposa. ¿Cómo va a ser posible que el colesterol plasmático no sea malo? Los estudios estarán sesgados y ya está, concluyen los autores. Pero esta relación del colesterol total con la mortalidad total (en “U”, inversa o nula) y relación inversa con la mortalidad por otras causas, se ha repetido en muchos estudios posteriores5,9,12–20.

En resumen, hasta ahora parece ser que, en estudios observacionales,

el colesterol plasmático podría aumentar el riesgo de mortalidad coronaria (con el sesgo de confusión imposible de eliminar), pero sin aumentar la mortalidad por ictus, ni la mortalidad total.

O sea,

las personas con colesterol alto parecen morirse más de infarto, pero viven lo mismo que las personas con colesterol bajo, porque estas parecen tener un mayor riesgo de cáncer, infecciones e ictus hemorrágico.

No sé a vosotros/as, pero a mi esto me parece poco sólido, ¿no?

¿Cómo un factor de riesgo podría aumentar la mortalidad específica sin aumentar la mortalidad total?

Así a bote pronto se me ocurren 3 posibles causas:

– Primera, que las muestras de los estudios sean insuficientes y estos no tengan poder estadístico para detectar ciertas diferencias en la mortalidad total (posible, pero hay estudios con decenas de miles de personas).

– Segunda, que lo que hacen las personas para bajar el colesterol aumente la mortalidad por otras causas, y se vea contrarrestado el efecto sobre la mortalidad específica.

– Y tercera, sesgos. Por ejemplo, en asignar la causa de la muerte. El hecho de que una persona esté viva o muerta admite pocas interpretaciones, pero asignar la causa de la muerte, eso es otra cosa. A veces hay que deducir la causa de la muerte basándose en informe hospitalarios o partes de defunción. Si el investigador que asigna la causa de la muerte sabe a que grupo pertenece el fallecido, puede tener tendencia a asignar más muertes por infarto en el grupo con colesterol elevado. Esto, que a muchos les puede parecer un detalle menor, donde más se ha estudiado es en los ensayos clínicos. ¡La falta de enmascaramiento en ensayos clínicos puede exagerar la medida del efecto hasta un 36%21! Un 36% es más que el efecto de la mayoría de los fármacos que damos, por ejemplo. Es una barbaridad. ¿Cuánto afecta esto al resultado en estudios observacionales? Pues no se sabe, o al menos, yo no he encontrado ninguna estimación.

¿Hay ensayos clínicos que han tratado de bajar el colesterol mediante cambios en la dieta para prevenir la cardiopatía isquémica? Sí.

Una revisión Cochrane de 201122 de 50 ensayos clínicos no encontró ninguna reducción en la mortalidad coronaria y total, a pesar de conseguir una reducción media de colesterol total de 9’3 mg/dl. Recordemos que en la revisión sistemática de estudios de cohortes4, una reduccion de 1 mmol/L (38mg/dl) bajaba el riesgo de enfermedad coronaria a la mitad más o menos.

Recientemente se han publicado los resultados de otro ensayo clínico, el Inter9923, con los mismos resultados: bajar el colesterol modificando hábitos de vida, a pesar de conseguir resultados modestos, no tiene ningún efecto sobre la mortalidad coronaria ni la mortalidad total.

ESTATINAS

Las estatinas son medicamentos que se toman para bajar el colesterol plasmático cuya eficacia “está más que clara”, nos cuentan las guías clínicas. Son medicamentos seguros y casi sin efectos secundarios, bien tolerados. En fin, una de las maravillas de la medicina. Vamos a comprobarlo.

En prevención primaria (personas sin enfermedades cardiovasculares), una revisión Cochrane de 201324 de 18 ensayos clínicos encontró una reducción del 14% de la mortalidad total, una reducción del 27% de la morbimortalidad coronaria y una reducción del 22% de la morbimortalidad por ictus.

Pero esta revisión tiene muchos problemas, debido a que los ensayos clínicos que revisa tienen, a su vez, muchos problemas25:

  1. La mayoría de los ensayos clínicos de la revisión usan medidas de resultado combinadas. Esto es sabido que infla el beneficio de la intervención y puede complicar el análisis si la combinación de endpoints es heterogénea26. El uso de medidas de resultado combinados puede hacer disminuir el tamaño muestral, pero también puede que el poder estadístico sea insuficiente para detectar diferencias en alguna medida de resultado. Ello aumenta el riesgo de falsos positivos, sobre todo si se cambian las medidas de resultado a posteriori.
  2. Una tercera parte de los ensayos clínicos cambió las medidas de resultado a lo largo del estudio (a posteriori). O sea, escogieron los endpoints con resultados positivos, descartando los negativos y cambiando el protocolo inicial. Esto es un verdadero escándalo que, para mi, hace que estos estudios no se debieran haber publicado.
  3. Ocho ensayos clínicos no informan sobre efectos adversos. Ninguno. Cero. Esto es inaceptable. ¿Cómo se puede aceptar que un ensayo clínico con fármacos no informe sobre efectos adversos para evaluar el balance riesgo/beneficio? Yo creo que estos estudios no se deberían de haberse publicado tampoco
  4. Dos grandes ensayos clínicos acabaron de manera prematura. Esto, también es sabido, infla el beneficio de la intervención.
  5. Los autores de 9 de los 18 ensayos clínicos fueron financiados por la industria. Los conflictos de interés, bien lo conocemos, afectan al resultado de los ensayos favoreciendo, casi siempre, la intervención financiada.

Con todos estos problemas, sacar conclusiones de esta revisión sistemática es un verdadero ejercicio de voluntarismo y credulidad. Cualquier revisión sistemática y meta-análisis de estudios sesgados tendrá sesgos también. Los sesgos se pueden describir y explorar, pero no se pueden eliminar.

Aún así, obviando todos estos problemas, la reducción de riesgo absoluto del tratamiento con estatinas en prevención primaria era muy modesta, alrededor del 1-2%, como mucho.

En prevención secundaria la evidencia del tratamiento con estatinas parece más robusta. Una revisión sistemática de 201027 encontró que reducía efectivamente la mortalidad cardiovascular y total. Aunque este beneficio no está claro en mujeres (no reduce la mortalidad por ictus ni la total)28,29. El beneficio, medido en reducción de riesgo absoluto, en todo caso, es modesto: consigue aproximadamente un 3% de reducción.

CONCLUSIONES

Voy a intentar resumir en poco espacio todo lo que he explicado hasta ahora en relación al colesterol:

  • El colesterol de la dieta no está relacionado con la mortalidad cardiovascular ni la total en estudios observacionales. Los ensayos clínicos que tratan de asignar de manera aleatoria el colesterol de la dieta, sí demuestran reducción de eventos cardiovasculares, pero sin reducción de la mortalidad cardiovascular ni la total; y la mayoría de ensayos clínicos tienen problemas metodológicos.
  • El colesterol plasmático parece estar relacionado, en estudios observacionales, con la mortalidad coronaria, pero no con la mortalidad por ictus ni la mortalidad total. Y con el problema comentado del sesgo de confusión.
  • Los ensayos clínicos que tratan de reducir el colesterol plasmático mediante cambios en la dieta no consiguen reducir la mortalidad cardiovascular ni la total.
  • El tratamiento con estatinas en prevención primaria parece reducir la mortalidad coronaria y total, pero en ensayos clínicos con problemas metodológicos graves.
  • El tratamiento con estatinas en prevención secundaria parece tener un efecto modesto sobre la mortalidad cardiovascular y total en hombres, con serias dudas sobre su efecto en mujeres

A mi me parece que la hipótesis del colesterol hace aguas por todos lados. No es ni mucho menos robusta, con muchos estudios contradictorios y con problemas metodológicos importantes, tanto en estudios observacionales como ensayos clínicos, tanto en prevención primaria como en secundaria. El único área con cierta solidez es el tratamiento con estatinas en prevención secundaria en hombres, y con un efecto modesto.

Una vez llegados a este punto yo me pregunto: ¿Y si el efecto beneficioso de las estatinas no se produce por bajar el colesterol sino por su efecto antiinflamatorio/antioxidante30? ¿Y si en los estudios del colesterol hay factores de confusión que no se tiene en cuenta que alteran el resultado final?

El colesterol es una molécula lipídica de origen animal. Las principales fuentes de colesterol de la dieta son los lácteos y la carne. El consumo de carne roja y embutidos parece estar relacionado con la enfermedad cardiovascular2. Muchos contaminantes químicos ambientales son lipofílicos y se acumulan en la grasa31 y, además, parecen estar relacionados con la enfermedad cardiovascular32. Si no tenemos en cuenta la contaminación química, parece hacer una relación causal entre el consumo de grasa y el colesterol, ya que el consumo de la misma eleva el colesterol-LDL pero, en realidad,

la asociación causal verdadera sería entre la contaminación química y la enfermedad cardiovascular.

En resumidas cuentas,

la hipótesis del colesterol se podría haber mantenido durante 60 años gracias a los sesgos y el error aleatorio o los falsos positivos.

La pregunta que cabe hacer es: ¿Cuánto nos va a costar rectificar? ¿Cuántas décadas?

Como mínimo, habría que dejar de considerar el colesterol como una prioridad de salud pública, con tantas dudas en el aire como hay.

Hay que dejar de dar consejos nutricionales sin evidencia que los respalde.

Habría que dejar de cribar el colesterol en la consulta, con una excepción, en hombres que han tenido un infarto o un ictus.

Vamos a gastarnos el dinero en cosas útiles de verdad y que hayan demostrado, de manera clara, que consiguen que la gente viva más y mejor,

Dejemos de malgastar el dinero en cosas inútiles o de dudosa utilidad.

Como dice mi admirado Juan Gervás:

¡No se midan el colesterol! ¡Sean felices!

Sebastián Vignoli Carradori es médico de familia

 

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Fuente:  http://www.nogracias.eu/2015/09/16/colesterol-de-la-sangre-no-es-tan-malo-por-sebastian-vignoli-carradori/

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