Presiones industriales, conflictos de intereses, la FDA que abandona su responsabilidad

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 Presiones industriales, conflictos de intereses, la FDA que abandona su responsabilidad de proteger a la ciudadanía, puertas giratorias, invención de enfermedades, uso de variables de dudosa entidad en la investigación clínica y explotación de la mujer con argumentos pseudofeministas, son unos cuantos ingredientes de la aprobación de flibanserina por la FDA de EEUU.
Gellad WFFlynn KEAlexander C. Evaluation of flibanserin: science and advocacy at the FDA
Journal of the American Medical Association (JAMA)
6 de julio 2015

Los autores de este artículo son tres miembros del Comité Asesor.

Un Comité científico Asesor de la FDA que había rechazado este fármaco anteriormente en dos ocasiones, acabó recomendando a la agencia, por 18 votos a 6, la aprobación de flibanserina a condición que se realizaran estudios de seguimiento de sus efectos indeseados. La FDA había rechazado dos veces el fármaco a causa de un perfil beneficio-riesgo desfavorable.

La flibanserina fue originalmente desarrollada como antidepresivo, pero no mostró eficacia. En ensayos en fase II en pacientes con depresión, el fármaco mostró un efecto mayor que placebo en las respuestas a una de las preguntas del cuestionario general, sobre deseo sexual. A partir de este momento el desarrollo de este fármaco se orientó como posible tratamiento del deseo sexual hipoactivo (DSH), definido como “fantasías y deseo sexuales persistentemente o repetidamente deficientes o ausentes”, acompañadas de “malestar notable y dificultades interpersonales” que no se explican por un trastorno mental no sexual, uso de fármacos, grave estrés en las relaciones o una patología médica general”. En 2013 el DSM V combinó el deseo sexual hipoactivo con el trastorno de excitación sexual femenina para definir una nueva entidad, el trastorno del interés y la excitación sexuales femeninas (HSDD en inglés). Este trastorno no tiene tratamientos aprobados por la FDA y la FDA ha reconocido que se trata de una patología con necesidades médicas no cubiertas

En la primera solicitud presentada a la FDA para la indicación de DSH en 2009, en los dos ensayos clínicos principales no se pudo demostrar una mejoría estadísticamente significativa en comparación con placebo, sobre una variable de deseo sexual para la que se usaba una sola pregunta en una agenda electrónica que era rellenada diariamente por las participantes. Aunque la otra variable principal (el número de episodios sexuales satisfactorios notificados por la participante) y la variable secundaria (la subescala de deseo sexual del Índice de Función Sexual Femenina (Female Sexual Function Index, FSFI) alcanzaron el dintel preespecificado de eficacia, la FDA rechazó la aprobación después que un Comité Asesor votara unánimemente en este sentido.

En 2013 la compañía presentó una nueva solicitud de aprobación del fármaco, con resultados de un nuevo ensayo clínico de fase III en el que una de las dos variables principales fue la puntuación de deseo de la FSFI en lugar de las respuestas en la agenda electrónica. Los resultados mostraban diferencias con placebo que eran estadísticamente significativas pero numéricamente menores al cabo de 24 semanas [un incremento de 0,3 en la subescala FSFI de deseo (que tiene un recorrido de 1,2 a 6,0) y un aumento de 0,5 episodios sexuales satisfactorios al mes]. En un “análisis de respondedoras” de los ensayos en fase III realizado por la FDA, tras restar el efecto placebo, alrededor de un 8% a 13% de las mujeres había por lo menos “mejorado mucho” por lo menos en una de las variables principales.

En la evaluación de esta solicitud en la FDA en 2013 se plantearon varios problemas de toxicidad, como riesgo de hipotensión y síncope (relativamente bajos: 0,5% con flibanserina y 0,3% con placebo), somnolencia, efectos adversos cuando se consume con alcohol o inhibidores del CYP3A4 como contraceptivos orales o fluconazol. La incidencia de sedación más acontecimientos relacionados con hipotensión fue de 28,6% con flibanserina comparado con 9,4% con placebo). Además, los ensayos habían sido realizados en mujeres con buen estado de salud que no tomaban hipnóticos, analgésicos opiáceos ni muchos otros medicamentos: Además, fueron de corta duración, en comparación con el tiempo que puede durar su consumo. A la vista de estos problemas, así como de una eficacia modesta, la FDA volvió a rechazar la solicitud de registro y recomendó la realización de estudios adicionales “de seguridad”.

En esta nueva ocasión, en 2015, no se presentaron nuevos resultados sobre eficacia. La compañía se limitó a presentar nuevos resultados de seguridad, como un estudio que sugería que flibanserina no afecta la capacidad de conducción de vehículos al día siguiente, una comparación del perfil de efectos indeseados con los de otros medicamentos comercializados (¡!) y un análisis que confirmaba los efectos de potenciación con el alcohol.

Vale la pena señalar que el estudio sobre interacción con alcohol fue realizado en 25 voluntarios sanos, de los que sólo dos eran mujeres.

Vale la pena comentar otras cuestiones relacionadas con el registro de flibanserina. En primer lugar, tras el segundo rechazo de la FDA en 2013, se creó un grupo activista denominado Even the Score (que podría traducirse por Empata el Partido), para reivindicar lo que llamó la “igualdad de género” en el acceso a los tratamientos para la disfunción sexual. Este grupo, inicialmente creado por la actividad de un consultor de la compañía que había sido anteriormente director de la Oficina de Salud de la Mujer de la FDA, promovió el mensaje según el cual existen 26 medicamentos aprobados para la disfunción sexual masculina y ninguno para la femenina. Este mensaje ha sido respondido por la FDA, porque no hay medicamentos registrados para estimular el deseo sexual en el hombre y porque entre estos 26 productos muchos son diferentes formulaciones de testosterona.

Flibanserina no ha sido el primer medicamento cuyo registro por la FDA ha sido apoyado por grupos de “activistas” alentados por la compañía solicitante. En esta ocasión la principal novedad ha sido el mensaje de sesgo de género relativo a la regulación de la FDA, en campañas en redes y medios sociales e incluso con cartas dirigidas a los congresistas.

Por otra parte, la manera cómo se evaluó el deseo sexual, una variable “blanda” en investigación, también es objeto de críticas. La variable principal pasó de ser una puntuación diaria del episodio más intenso de deseo en la primera solicitud, a los episodios recordados durante un período de 4 semanas y la frecuencia y la intensidad del deseo medido con la subescala de deseo del cuestionario FSFI. La FDA planteó dudas sobre la utilidad del cuestionario FSFI para evaluar el deseo sexual, tanto en contenido como en el período de tiempo abarcado en el cuestionario. No obstante, el debate en la reunión del Comité de 2015 no se centró en la eficacia.

Una última incertidumbre, que fue objeto de debate importante en el Comité, fue la relativa a las condiciones de uso de flibanserina en la práctica real. Es muy probable que este medicamento sea utilizado en condiciones diferentes a las aprobadas por parte de una población de mujeres más heterogénea que la que ha participado en los ensayos clínicos, en la que muchas no presentarán los criterios del HSDD y muchas tendrán otras patologías asociadas, todo lo cual incrementa el riesgo de efectos adversos.

La FDA regula medicamentos, no la práctica de la medicina. El debate del Comité sobre el uso en condiciones no autorizadas subraya el reto al que se enfrenta la FDA cuando evalúa un producto que puede ser útil para un determinado grupo de personas pero que tiene un perfil de efectos deseados e indeseados que lo hacen inaceptable para un consumo más amplio. A pesar del voto positivo de 2015, el Comité recomendó la aplicación de estrategias de minimización de riesgos (REMS en inglés), entre ellas la posible certificación obligatoria de profesionales sanitarios para prescribir y dispensar el medicamento. De todos modos, a pesar de la insistencia del Comité sobre la aplicación de estas medidas para mejorar la seguridad del empleo de flibanserina, las pruebas de la capacidad de estas REMS para cumplir esta promesa son escasas en el mejor de los casos.

Fuente: http://www.sietes.org/buscar/cita/99241

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