Sin confianza no hay medicina: el daño oculto de los conflictos de interés

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Magnífico Editorial del psiquiatra italiano Giovanni Fava, “El daño oculto de los conflictos de interés en medicina”, en la revista Psychotherapy and Psychosomatics

Merece la pena comentarlo en detalle.

Relativizar los conflictos de interés y sus consecuencias

Comienza Fava criticando diversos posicionamientos de ciertas revistas, como el NEJM o el JAMA, intentando relativizar la importancia de los conflictos de interés:

En una serie de tres artículos escritos por Lisa Rosenbaum [1-3], en el New England Journal of Medicine, se hacía un llamamiento a re-examinar los conflictos de interés financieros en medicina. Sus conclusiones eran claras: “El mal comportamiento de unos pocos ha hecho que se acabe sospechando de muchos” [3, p. 2067]. Los efectos de este comportamiento habrían sido amplificados por determinados autores, alimentando un círculo vicioso en el que cada historia generaba cada vez más desconfianza del público. La Dra. Rosenbaum sugería que el actual enfoque restrictivo podría llegar a “socavar las colaboraciones potencialmente productivas para la investigación, la difusión del conocimiento y la confianza pública”[3, p. 2068].”

Rosenbaum, no obstante, en el NEJM reconocía que los estudios realizados por las empresas farmacéuticas tenían más probabilidad de obtener resultados favorables para el patrocinador [4] y los médicos que asistían a eventos financiados por las compañías farmacéuticas, a prescribir los medicamentos que habían sido promocionados [5]. Sin embargo, según ella, estas interacciones, en realidad, podrían ser beneficiosas para el paciente y que gran parte del daño que se decía causaban estas relaciones era, sencillamente, “inventado”.

Nota: NoGracias tradujo y comentó estos tres artículos de Rosembaun en el NEJM: (1) Reconstruyendo las relaciones entre la medicina y la industria; (2) La medicina es una empresa moral: más sobre los conflictos de interés; (3) La inevitable soledad del profesional sanitario: tercer artículo sobre conflictos de interés;

Un claro cambio en una revista (también lamentado, desde el BMJ, por dos de sus antiguos editores, Kassirer y Angell) que fue pionera en señalar los problemas de los conflictos de interés:

“Es el momento de volver al “business as usual”.

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El JAMA también se ha apuntado a la moda de relativizar los conflictos de interés. En un texto publicado recientemente:

“Los autores se quejaban de que las políticas en materia de conflictos de interés se habían desarrollado para responder a los excesos de un número limitado de investigadores pero, una vez introducidas, eran aplicadas a todos. Sugerían sustituir el término “conflicto de interés”, que consideraban peyorativo, por “confluencias de interés.

Irónicamente, escribe Fava, “un cambio de nombre puede ser importante”. A continuaciónpone el ejemplo de cómo los conflictos de interés han conseguido que la comunidad profesional que trabaja en salud mental “comprara” la idea de que los ISRS eran mejores que los ansiolíticos para la ansiedad:

Los ISRS sustituyeron a las benzodiacepinas en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, a pesar de que los “síndromes de discontinuación” por ISRS eran en realidad “síndromes de abstinencia” [10] y que las evidencias apuntaban a … que las benzodiazepinas eran más eficaces y tenían menos efectos secundarios que los ISRS[11]. El paso de las benzodiazepinas a los antidepresivos ISRS ha sido, probablemente, el éxito más importante de la propaganda en relación con los productos farmacéuticos en psiquiatría y ha contado con el absoluto respaldo de las Guías y de las recomendaciones de las sociedades profesionales [12]”.

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Los conflictos de interés: un problema sistémico

Giovanni Fava hace un breve recorrido histórico sobre la investigación y la reflexión acerca de los conflictos de interés en medicina, destacando la falta de reacción de las instituciones profesionales ante el creciente cuerpo de evidencias sobre las interferencias del poder económico en la medicina:

“En los años noventa, un impresionante cuerpo de evidencias señaló los peligros que los conflictos de interés tenían para la medicina [14]. Sin embargo, al igual que con muchos fenómenos culturales y científicos, estos peligros tendieron a ser pasados ​​por alto, si no, deliberadamente negados. La comunidad médica no estaba preparada para tratar con este problema…  (y no supo) prevenir que el estamento profesional siguiera colaborando con la producción de investigación sesgada y el adoctrinamiento corporativo.”

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Al principio, la cuestión era si los casos específicos que surgían eran aislados, quizá inevitables en un sistema científico que funcionaba sustancialmente bien, o si eran, en realidad, la punta del iceberg de un problema sistémico.

Fava señala libros como el de Jerome P. Kassirer, “On the take” [16], el John Abramson, “Overdosed America” [17] o el, más reciente, de Whitaker y Cosgrove, “Psychiaty under the Influence” [18] que  ilustraron a las claras “como los intereses corporativos estaban manipulando la ciencia, engañando a los médicos y amenazando la salud de la sociedad, mientras las revistas científicas y las sociedades médicas colaboraban el ello.

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Nota: en NoGracias hemos comentado ampliamente el libro de Whitaker y Cosgrove: (1) JUICIO A LA PSIQUIATRÍA; (2) La medicalización del síntoma mental: un logro corporativo sin base científica; (3) La construcción de un mito: el disbalance neurobioquímico en las enfermedades mentales (4) Cómo vender medicamentos peligrosos: el caso del Trankimazin; (5) La captura de la psiquiatría por los intereses comerciales y corporativos: antidepresivos y antipsicóticos; (6) La corrupción institucional de la psiquiatría y el daño a niños y adolescentes: el caso del TDAH; (7) La deriva de la psiquiatría puede ser una de las causantes del incremento del daño social debido a las enfermedades mentales; (8) La visión empobrecida de ser humano transmitida por la psiquiatría biológica

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Propaganda y oligarquías profesionales

Fava describe brillantemente el funcionamiento del “complejo médico-industrial” formado por oligarquías profesionales aliadas con el poder económico de las farmacéuticas, compañías tecnológicas y de seguros privados (nosotros hemos llamado a este grupo de poderosos líderes profesionales, aquí y aquí, “la casta médica”):

“El iceberg, en todo su tamaño, comenzaba a hacerse evidente: el interés y el poder económico de las grandes corporaciones seleccionaban oligarquías académicas (grupos de interés) capaces de influir en el conocimiento clínico y científico. Miembros especiales de estos grupos de interés, en virtud de su poder financiero y sus estrechos vínculos con otros miembros del mismo grupo, evitaban, de manera sistemática, la difusión de datos que pudieran comprometer sus propios intereses [14]. No era a causa de “unas pocas manzanas podridas” o “del comportamiento de algunos periodistas” que la medicina se estuviera viendo desacreditada frente a la opinión pública.

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Para explicar la dinámica desencadenada por esta alianza, Fava utiliza los mecanismos de la propaganda descritos por Chomsky [19]

1- CENSURA: “Los intereses empresariales se fusionan con los académicos para acabar formando una alianza poco saludable que funciona en contra de la comunicación objetiva de los resultados de la investigación clínica”

2- INGENIERÍA DE OPINIÓN: “Esta alianza es capaz de establecer las agendas de las reuniones y simposios médicos con el objetivo específico de vender los productos de los patrocinadores” 

3- RELACIONES PÚBLICAS: (Y de) “colocar a “sus expertos” como líderes de las revistas, las asociaciones médicas o los organismos de investigación sin fines de lucro” 

4- MARGINACIÓN DE LAS CULTURAS DISIDENTES: (Para) “conseguir controlar y reprender adecuadamente a los valores atípicos.”

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Según Fava, los mecanismos de la propaganda utilizados por el complejo médico-industrial han funcionado de manera tan eficaz que:

“al final, el clínico que quiere conservar una actitud prudente y equilibrada… llega a sentirse como esa persona que Chomsky describe sentado solo frente a la televisión, pensando que debe estar loca, o no lo suficientemente actualizada, y que duda sobre si no estará completamente equivocada [19].”

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Manipulación basada en el evidencia, cultura hegemónica y auto-censura

El Dr. Fava hace un lúcido análisis de cómo la industria y sus colaboradores médicos han instrumentalizado la MBE:

“El crecimiento de la medicina basada en la evidencia (MBE) proporcionó un terreno ideal para la multiplicación de los efectos de los conflictos de interés financieros en medicina [20]

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No se trataba simplemente de que los ensayos patrocinados por las empresas fueran más propensos a tener resultados positivos [4]; también los sesgos de publicación o las estrategias para sobrestimar los beneficios y minimizar los riesgos, definían los estudios clínicos financiados por la industria ya fuera de medicamentos o de dispositivos médicos [21].

El Dr. Fava especifica los aspectos valorativos de los meta-análisis:

“En artículos de revisión o en capítulos de libros de texto, estos efectos podían acabar teniendo una repercusión mucho más grande que la publicación de un único ensayo. Es una creencia común que los meta-análisis proporcionan una valoración objetiva de la situación técnica en un campo específico. En realidad, durante la realización de estos análisis, hay muchos pasos que implican decisiones altamente subjetivas [22-24]: formulación de la cuestión, recolección de estudios (publicados versus no publicados, bases de datos, palabras clave, etc.), los criterios de elegibilidad o la selección de los estudios, la evaluación del riesgo de sesgo, métodos de extracción de datos y de análisis, la elección de los criterios de evaluación, la presentación de los resultados y la interpretación de los datos.”

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Todas estas decisiones valorativas pueden verse afectadas por los conflictos de interés [23]:

“Sin embargo, a los autores de los meta-análisis sólo se les pide revelar sus intereses económicos y es muy poco probable que detallen la fuente de financiación de los estudios que fueron incluidos en el trabajo de síntesis”

En un artículo reciente, Ebrahim et al. [25] examinó los conflictos de intereses de los artículos que aparecían en los meta-análisis en relación con los fármacos antidepresivos. En casi dos tercios de los casos, los autores eran o empleados del fabricante del fármaco evaluado o tenían vínculos con la industria. En estos casos, era muy poco probable que aparecieran en los resúmenes de los trabajos avisos para que se tomaran precauciones con las conclusiones [25].

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Como dice Fava:

“La Medicina Basada en la Evidencia, con su énfasis en las revisiones sistemáticas y las Guías de Práctica Clínica (GPC), ofrece una herramienta de marketing sin precedentes para los grupos de intereses [26]. El riesgo es particularmente grave ya que los conflictos de interés financieros son muy sustanciales entre las sociedades médicas y los autores de las GPC [27, 28].”

Finalmente, todo ello hace que los médicos se vean empujados a utilizar patrones de prescripción que son perjudiciales, costosos y que chocan con la realidad clínica”

El editorialista utiliza una argumentación original cuando habla del “Leitkultur”, una palabra alemana que significa “imposición de una cultura a través de procesos de asimilación obligatorios” [29]. La MBE y la innovación biomédica estarían imponiendo un tipo de Leitkultur (a través de los mecanismos de financiación de la investigación, de selección de los artículos más publicables por las editoriales, del funcionamiento de las pequeñas empresas biotecnológicas dirigidas por académicos, etc.) que finalmente limitarían la libertad intelectual de los implicados:

“Se requiere libertad intelectual para equilibrar e interpretar los conflictos de interés que aparecen como parte integral de los mecanismos mediante los cuales se producen los avances científicos. La presencia de conflictos de interés financieros puede ser una amenaza para tal libertad”.

Esta falta de libertad funcionaría mediante mecanismos de auto-censura:

“En la literatura médica, la censura ocurre cuando un investigador omite plantear preguntas incómodas y críticas por miedo a “nadar contra corriente”. La independencia intelectual requiere de autonomía psicológica, definida como la capacidad de auto-determinación y de resistir las presiones sociales [33]; en un ambiente donde conseguir financiación para llevar a cabo investigaciones o publicar es crítico, estos posicionamientos pueden llegar a ser muy difíciles para los investigadores.” 

Viejos instrumentos profesionales con nuevos roles: el pensamiento crítico

Fava no se limita a señalar los problemas sino que hace algunas propuestas para luchar contra los efectos de los conflictos de interés sobre la medicina

¿Cuál será el futuro de las revistas y los congresos, dos de los instrumentos más utilizados por la industria para vehicular su propaganda?

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Según Fava, tanto las revistas como los congresos médicos estarían obsoletos en su actual formato:

“En un editorial reciente, Harlan M. Krumholz [34] describió el inminente final de las revistas médicas como el principal vehículo de la difusión de los conocimientos en medicina. En términos de tecnologías de la comunicación, las revistas están obsoletas: son demasiado lentas, caras, limitadas en su configuración (a pesar de los artículos de información complementarios en línea), arbitrarias en sus procesos de revisión por pares y, con frecuencia, demasiado parroquiales [34].”

Y continua:

“Además, la publicación en revistas es un producto estático que no se puede corregir o ser retractado; no es interactivo y no tiene capacidad para mejorar a través de los modificaciones iterativas estimuladas por los comentarios del público. Por último, las publicaciones de acceso abierto desde la perspectiva del autor, son como “un restaurante en el que los clientes cocinan la comida y luego pagan por ella”[34]. ¿Puede tener la respuesta el nuevo mundo digital, horizontal y transparente, como sugiere Krumholz o, podría pasar que, facilitar la influencia social en el conocimiento biomédico provocara un costes para la sociedad?”

También los congresos médicossiguen un patrón anti-ecológico obsoleto: reuniones en sociedad, celebradas cada año, con miles de personas que viajan para llegar a sitios donde escuchar noticias médicas ya conocidas [29]”.

Para este autor, el futuro de las revistas y los congresos estaría en la defensa del pensamiento crítico en la práctica clínica y la investigación

“las revistas médicas no perderían su función ni su credibilidad en la medida que fomentarán el pensamiento crítico en relación con cuestiones clínicas. Tal pensamiento crítico también podría estimularse a través de reuniones científicas que permitieran debates en profundidad entre científicos y clínicos sin que los conflictos sustanciales de interés interfirieran [29].”

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Exclusión de roles de influencia y nuevos modelos de relación

Para Fava sería posible una diferenciación cualitativa para definir conflictos de interés sustanciales basada en la obra de Krimsky et al. [35]:

“Esta definición de conflicto de interés sustancial está basada en los peligros de la continuidad de una relación financiera con una empresa privada…. Consultorías ocasionales, ayudas para la realización de una investigación o recibir honorarios o reembolsos en ocasiones podría no ser una fuente de conflicto de interés sustancial” (Tabla 1 abajo del original)

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Fava es partidario de descartar a los científicos y clínicos con conflictos de interés sustanciales de aquellas tareas con capacidad de influencia profesional:

“Los investigadores y clínicos con importantes conflictos de interés no serían adecuados para escribir editoriales o participar en meta-análisis o la elaboración de directrices, ya que la continuidad de los lazos podría afectar a los resultados de estos instrumentos de síntesis del conocimiento.” 

Fava propone establecer nuevas estrategias para articular las relaciones entre profesionales e industria:

“Por ejemplo, la industria puede interactuar con los investigadores académicos a través de sistemas parecidos a las consultorías en los que fueran las universidades u hospitales en los que trabajan los que cobraran, y no el investigador directamente. Esta forma de interacción sería bastante diferente a las colaboraciones -que son realmente estrategias de marketing disfrazadas de consultas científicas- que han caracterizado la medicina académica [14].” 

 

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Mejor comprensión de las limitaciones de la MBE

Recientemente, Richardson y Doster [37] sugieren que deberían considerarse tres dimensiones en el proceso de generación de decisiones basándose en las mejores pruebas científicas:

– riesgo basal de obtener malos resultados por un determinado trastorno si no se inicia ningún tratamiento;

– la capacidad de respuesta de la opción de tratamiento, y

– la vulnerabilidad a los efectos adversos del tratamiento del paciente

“La MBE se centra normalmente”, según Fava, “en los beneficios potenciales que la terapia puede aportar considerando un riesgo de base, pero descuida las otras dos dimensiones.”

Y continua:

“Un enfoque racional al tratamiento tendría que considerar el necesario equilibrio entre posibles beneficios y posibles efectos adversos aplicados a pacientes individuales [26]. El logro de este equilibrio se ve obstaculizado por lo difícil que es integrar diferentes fuentes de información.”

Pero el problema no es solo de información; también es epistemológico (hemos escrito ya sobre el estatuto epistemológico de las GPC o el delirio tecnocientífico de los clínicos):

“El modelo conceptual que ha generado el enfrentamiento entre la MBE, las GPC y la realidad clínica genera un falso dilema entre ciencia médica y juicio clínico. La MBE, sin duda, hizo una importante contribución al cuestionar los tratamientos sin fundamento científico. Sin embargo, ha llegado el momento de ser más conscientes de sus considerables limitaciones, incluyendo su reduccionismo, la ignorancia que hace tanto de los componentes intersubjetivos de las relaciones médico-paciente como de las preferencias de los paciente, y la insuficiente ponderación de los problemas que introducen los conflictos de interés financieros en el conocimiento biomédico [26].”

Apoyar a los profesionales y organizaciones independientes 

Fava reconoce que hay que discriminar positivamente a los científicos, clínicos y organizaciones que mantienen su independencia:

“De lo contrario, la comunidad científica pronto carecerá de expertos independientes que puedan ser convocados para asesorar a los responsables de las políticas sobre la seguridad y eficacia de los tratamientos, los peligros de los productos químicos y la seguridad de la tecnología [35].”

Fava enumera maneras de discriminación positiva a la hora de las convocatorias públicas de financiación de la investigación o en el momento de elegir líderes de instituciones profesionales [38].

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El proceso de recuperación de la independencia intelectual no sólo involucra a los investigadores, sino también a cada médico y miembro de sociedades científicas. Fugh-Berman y Hogenmiller [39] sugieren que, en muchos casos, las siglas FMC (Formación Médica Continuada) significa realmente Formación Médica Comercial, que suele asociarse a un perfil prescriptor menos racional.

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Fava recuerda los problemas de la formación médica patrocinada o la responsabilidad que tienen las organizaciones profesionales:

“Evitar la educación médica patrocinada por la industria se asocia con una prescripción más racional [40]. Las indicaciones engañosas de la Formación Médica Comercial son más peligrosas cuando el patrocinio es sutil y no queda claramente establecido. Similares consideraciones pueden aplicarse a determinadas sociedades profesionales que manejan de forma inadecuadas las cuestiones relacionadas con los conflictos de interés y actúan según normas que son sesgadas.”

Boicotear este tipo de iniciativas, según el autor, y a las sociedades no independientes puede producir importantes efectos y es una obligación ética e intelectual:

“Dicha posición puede tener costos personales, pero está en línea con la expresión de libertad intelectual. Estas acciones concertadas no sólo pueden abordar muchos de los problemas ocasionados por la presencia de investigadores con conflictos de interés en medicina; también pueden fomentar una renovación intelectual del pensamiento y la investigación médica.”

Y termina Fava:

“La preservación de la libertad intelectual en este contexto de proliferación de conexiones entre las farmacéuticas, las empresas biotecnológicas y los médicos, es uno de los principales retos éticos de la medicina actual. Las normas que se han ido desarrollando no han evitado una increíble secuencia de escándalos que ha puesto en peligro la credibilidad de la medicina. Por desgracia, en las últimas décadas, las principales revistas han seguido publicado meta-análisis defectuosos, opiniones financiadas por la industria y artículos de escritores fantasma”

Como Wilkes [36] ha comentado sobre las consecuencias de las interacciones inapropiadas entre la industria y los médicos:

“Cuando la confianza se va, también lo hace el poder curativo de los médicos”

En suma, estas son las propuestas del Dr. Fava para que la medicina y los profesionales puedan enfrentarse al daño sistémico que los conflictos de interés están causando en la medicina:

1º) Utilizar revistas y congresos para estimular el pensamiento crítico y que dejen de ser un vehículo de la propaganda de las compañías

2º) Descartar a los científicos y clínicos con conflictos de interés sustanciales para actividades profesionales con capacidad de influencia como coordinadores de GPC, editorialistas, autores de artículos docentes, miembros de juntas directivas de instituciones profesionales, etc…

3º)  Desarrollar nuevas modalidades de relación entre profesionales e industria más parecidas a los modelos de consultoría en los que son las instituciones a las que pertenecen los profesionales las que interactúan directamente con las compañías

4º) Mejorar la comprensión de las limitaciones epistemológicas de la MBE

5º) Discriminar positivamente desde instancias públicas a profesionales y organizaciones independientes

6º) Activismo profesional a favor de la ética y la independencia intelectual

BIBLIOGRAFÍA

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11 Offidani E, Guidi J, Tomba E, Fava GA: Efficacy and tolerability of benzodiazepines versus antidepressants in anxiety disorders: a systematic review and meta-analysis. Psychother Psychosom 2013;82:355–362.

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16 Kassirer JP: On the Take. How Medicine’s Complicity with Big Business Can Endanger Your Health. New York, Oxford University Press, 2005.

17 Abramson J: Overdosed America. New York, Harper, 2005.

18 Whitaker R, Cosgrove L: Psychiatry under the influence. Institutional corruption, social injury, and Prescription for Reform. New York, Palgrave Macmillan, 2015.

19 Chomsky N: Media Control: The Spectacular Achievements of Propaganda. New York, Seven Stories, 1997.

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21 Wolfe SM: Selective clinical trial reporting: betraying trial participants, harming patients. BMJ 2015;350:h2753.

22 Jane-Wit D, Horwitz RI, Concato J: Variation in results from randomized, controlled trials: stochastic or systematic? J Clin Epidemiol 2010;63:56–63.

23 Fava GA: Meta-analyses and conflict of interest. CNS Drugs 2012;26:93–96.

24 Page MJ, McKenzie JE, Forbes A: Many scenarios exist for selective inclusion and reporting of results in randomized trials and systematic reviews. J Clin Epidemiol 2013;66:524– 537.

25 Ebrahim S, Bance S, Athalke A, Malachowski C, Ioannidis JPA: Meta-analyses with industry involvement are massively published and report no caveats for antidepressants. J Clin Epidemiol 2015, DOI: 10.1016/j.clinepi.2015.08.021.

26 Fava GA, Guidi J, Rafanelli C, Sonino N: The clinical inadequacy of evidence-based medicine and the need for a conceptual framework based on clinical judgment. Psychother Psychosom 2015;84:1–3.

27 Choudhry NK, Stelfox HT, Detsky AS: Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry. JAMA 2002;287:612–617.

28 Glassman PA, Hunter Hayes J, Nakamura T: Pharmacological advertising revenue and physicians organizations: how much is too much? West J Med 1999;171:234–235.

29 Fava GA: The independence of medical journals and the deceptive effects of open access. Psychother Psychosom 2014;83:1–5.

30 Ross JS: On ghosts and other unwelcome guests. J Gen Intern Med 2015;30:1389–1391.

31 Carey B: Head of mental health institute leaving for Google Life Sciences. The New York Times, Sept 15, 2015, p A19.

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33 Jahoda M: Current Concepts of Positive Mental Health. New York, Basic Books, 1958.

34 Krumholz HM: The end of journals. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2015;8:533–534.

35 Krimsky S, Rothenberg LS, Stott P, Kyle G: Scientific journals and their authors’ financial interests: a pilot study. Psychother Psychosom 1998;67:194–201.

36 Wilkes MS: Conflict, what conflict? When trust goes, so does the healing power of physicians. West J Med 2000;172:6–8.

37 Richardson WS, Doster LM: Comorbidity and multimorbidity need to be placed in the context of a framework of risk, responsiveness, and vulnerability. J Clin Epidemiol 2014; 67:244–246.

38 Fava GA: Unmasking special interest groups: the key to addressing conflicts of interest in medicine. Psychother Psychosom 2010;79: 203–207.

39 Fugh-Berman A, Hogenmiller A: CME stands for commercial medical education: and ACCME still won’t address the issue. J Med Ethics 2015, Epub ahead of print.

40 Lieb K, Scheurich A: Contact between doctors and the pharmaceutical industry, their perceptions, and the effects on prescribing habits. PLoS One 2014;9:e110130.

Fuente: http://www.nogracias.eu/2016/02/10/sin-confianza-no-hay-medicina-el-dano-oculto-de-los-conflictos-de-interes/#sthash.2ByV9QGX.dpuf

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