La hipertensión arterial como ejemplo de sobrediagnóstico y sobretratamiento (Por Sebastián Vignoli Carradori)

¿QUIERE CONVERTIRSE EN HIPERTENSO? 

NO HAY PROBLEMA, ESPERE UN POCO QUE ESTAMOS EN ELLO.

La hipertensión arterial (HTA) es, seguramente, el factor de riesgo cardiovascular más importante. El actual umbral diagnóstico, 140/90, fue establecido por el 5º informe Joint National Committee (JNC) en 19931. Durante los años posteriores que siguieron a este cambio en el criterio diagnóstico, que de un plumazo convirtió en hipertensos a 13.000.000 de norteamericanos2, parecía que cuanto más baja la tensión, mejor. El JNC VI Report (1997)3 pasó a recomendar tratamiento farmacológico a los hipertensos leves (entre 140/90 y 160/100) y recomendó objetivos de control aún más bajos (<130/85) para las personas con diabetes o insuficiencia renal crónica. El JNC VII Report (2003)4 recomendaba a las personas con prehipertensión (entre 120/80 y 140/90) modificación del estilo de vida para tratar de prevenir en desarrollo de HTA. En el año 2002, la American Diabetes Association (ADA) llegó a decir: “no hay umbral inferior de control de la tensión arterial, y el riesgo continúa bajando por debajo de los valores normales” para los diabéticos5.

Captura de pantalla 2015-09-07 a las 10.06.21

 

¿En serio no hay límite inferior?, ¿quizás el límite es cuando el hipertenso entre en shock? ¡Qué cosas tienen estos de la ADA!. Ibamos a la carrera hacia el tratamiento farmacológico de la prehipertensión y de los diabéticos fuese cual fuese su tensión arterial. Pero, de pronto, la carrera se detuvo en seco. En el 2012, una revisión sistemática de la Cochrane6 mostró que no había suficiente evidencia científica para tratar a los hipertensos leves (por debajo de 160/100):

el tratamiento farmacológico de hipertensos leves sanos (prevención primaria) no ha probado reducir la morbilidad o la mortalidad en ensayos clínicos”.

¡Quedé estupefacto! Pero entonces, ¿cómo diablos habían cambiado el criterio diagnóstico en 1993? La revisión sistemática sólo encontró un viejo ensayo clínico y datos de pacientes individuales de otros tres ensayos que compararan fármacos con placebo en hipertensos leves sanos. El resto de la evidencia disponible que se utilizaba para justificar el tratamiento de hipertensos leves mezclaba hipertensos leves con moderados (entre 160/100 y 180/110) y graves (>180/110), o con hipertensos en prevención secundaria. Esta es una de las técnicas habituales de la industria para tratar de expandir las indicaciones del tratamiento farmacológico: demostrar beneficio con el tratamiento en los casos más graves y tratar de extrapolar los resultados a los casos más leves e incluso a la población sana (p.e. hipercolesterolemia, diabetes, osteoporosis).

El JNC V fue el primero en catalogar como hipertensos a las personas con una tension arterial ≥140/90, y el JNC VI fue el primero en recomendar el tratamiento farmacológico en este grupo de hipertensos. La revisión Cochrane demuestra que la evidencia científica era insuficiente entonces para hacer esos cambios, y sigue siendo insuficiente hoy en día para mantenerlos. Un médico de familia británico retirado, Julian Tudor Hart, nos explicaba, poco después de la publicación de la revisión Cochrane, que la presión de la industria farmacéutica estaba detrás de esos cambios7.

En resumen, aproximadamente el 50% de los hipertensos podrían estar sobrediagnosticados y sobretratados.

Los autores de la revisión Cochrane decían:

quizás tengamos que establecer el umbral diagnóstico de la HTA allá donde, por encima del cual, los beneficios de tratamiento superen a los daños”.

Y tiene mucho sentido, ya que la HTA es un factor de riesgo asintomático.

Pero poco ha cambiado desde la publicación de esta revisión. El umbral diagnóstico no se ha movido: sigue en 140/90. Eso sí, hemos moderado nuestras demandas. El JNC 8th (2014)8 ya no es tan estricto con los diabéticos, las personas con insuficiencia renal crónica y los mayores de 60 años. Y se han olvidado de la prehipertensión. Además, ultimamente se han publicado diversos estudios que muestran que la relación entre la tensión arterial y la mortalidad sigue una curva en “U”9,10, así que no es cierto eso de que la tensión arterial cuanto más baja mejor.

Pero al parecer, se exige un elevado nivel de evidencia científica para modificar el umbral diagnóstico de la HTA. Un nivel de evidencia que no se requiere, en cambio, para mantenerlo.

Sebastián Vignoli Carradori es médico de familia

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Anon. The fifth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC V). Arch. Intern. Med. 1993;153(2):154–83.
  2. Schwartz LM, Woloshin S. Changing disease definitions: implications for disease prevalence. Analysis of the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Eff. Clin. Pract. 2(2):76–85.
  3. Anon. The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch. Intern. Med. 1997;157(21):2413–46.
  4. Chobanian A V, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42(6):1206–52.
  5. Arauz-Pacheco C, Parrott MA, Raskin P. The Treatment of Hypertension in Adult Patients With Diabetes. Diabetes Care. 2002;25(1):134–147.
  6. Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Pharmacotherapy for mild hypertension. Cochrane database Syst. Rev. 2012;8:CD006742.
  7. Hart JT. Historical footnote on the treatment of mild hypertension. BMJ. 2012;345:e6297.
  8. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507–20.
  9. Kovesdy CP, Lu JL, Molnar MZ. Observational modeling of strict vs conventional blood pressure control in patients with chronic kidney disease. JAMA Intern. Med. 2014;174(9):1442–1449.
  10. Rodriguez CJ, Swett K, Agarwal SK. Systolic blood pressure levels among adults with hypertension and incident cardiovascular events: The atherosclerosis risk in communities study. JAMA Intern. Med. 2014;174(8):1252–1261.

 

Fuente: http://www.nogracias.eu/2015/09/07/la-hipertension-arterial-como-ejemplo-de-sobrediagnostico-y-sobretratamiento-por-sebastian-vignoli-carradori/

About The Author

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *

tres × 1 =