Un nuevo aporte de No Gracias tratando de ubicar a «la ciencia» en el lugar que le corresponde. Ni más ni menos.
http://www.bmj.com/content/347/bmj.f6747
En la gran historia de la infamia farmacológica, los gapentiniodes tendrán un lugar destacado. Nunca unos fármacos para tan poco (anticonvulsivantes) se han recetado para tanto. Ya en 2003, Des Spence escribía en su añorada columna del BMJ como la pregabalina y la gabapentina estaban teniendo un incremento en la prescripción -ayudados por las recomendaciones del NICE o las revisiones Cochrane, que aceptaron su indicación para el dolor neuropático o el trastorno de ansiedad con estudios de muy baja calidad- fuera de cualquier orden:
“La prescripción de la pregabalina ha aumentado en un 350% en sólo cinco años.. la de gabapentina un 150%.. Pero deberíamos tener precaución: el dolor y la ansiedad son síntomas subjetivos, con una amplia variación; el estudio del dolor neuropático más prolongado duró 13 semanas, y sabemos que los fármacos altamente psicoactivos son difíciles de comparar con placebo.”
http://www.4sightfilms.com/client_downloads/UNCC-Flash_Alpha3/flash_assests/cme/https@www.prescribingforbetteroutcomes.org/userfiles/file/Steinman_Annals_Internal_Med_2006.pdf
El Neurontin (gabapentina) es además uno de los fármacos más judicializados en EE.UU y el conocimiento desvelado acerca de las corruptas campañas de promoción de la compañía productora Parke-Davis, se ponen como ejemplo de las prácticas comerciales más viles y la colaboración profesional más rastrera .
http://www.4sightfilms.com/client_downloads/UNCC-Flash_Alpha3/flash_assests/cme/https@www.prescribingforbetteroutcomes.org/userfiles/file/Steinman_Annals_Internal_Med_2006.pdf
Esta es la famosa la gráfica en la que se comparaba la utilización en EE.UU de la gabapentina desde 1994 para la indicación aprobada (anticonvulsivante) con la ampliada a través de tácticas de promoción de prescripción off-label o fuera de ficha técnica.
http://www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1001378
Gracias a este proceso judicial, no solo sabemos que la compañía compró expertos para la promoción y profesionales para su prescripción sino quemanipuló los datos de los ensayos clínicos que desarrolló para justificar su utilización en dichas indicaciones.
Des Spence en 2003 advertía de la capacidad adictiva de los gabapentinoides y del emergente mercado negro que se estaba produciendo gracias a la creación de miles de drogodependientes debido a su exagerada prescripción (algo semejante a lo que ahora sabemos ha pasado con los mórficos)
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1614292
Recientemente ha aparecido un ensayo clínico que desmiente que Lyrica tenga ninguna utilidad para el dolor radicular lumbar (comentado en el butlleti Groc).
Lyrica (pregabalina) es un fármacos con numerosos efectos secundarios.Nuestra entrada informando sobre ellos es la más leída de NoGracias de todos los tiempos.
https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/tablasEstadisticas/InfAnualSNS2016/Informe_Anual_SNS_2016_general.pdf
Sin embargo, los médicos españoles adoran Lyrica. En 2015 nos gastamos 168 millones de euros en 4,8 millones de envases. El año anterior fue el segundo principio activo que más gasto generó con 263 millones de euros.
A principio de agosto de este año (casi 15 años después del texto de Des Spence) y tras lustros de records de superventas, primero del Neurontín y después de Lyrica, se publica en el NEJM el texto que debería dar la puntilla a estos peligrosos fármacos.
El artículo destaca la sobre-prescripción galopante también de estos medicamentos en EE.UU:
“En 2016, la gabapentina fue el décimo medicamentos más recetados en los Estados Unidos: 64 millones de prescripciones de se dispensaron, frente a los 39 millones en 2012. La pregabalina (Lyrica) ocupa el octavo puesto”
https://elpais.com/diario/2009/09/03/economia/1251928806_850215.html
Los autores creen que detrás de este hiperconsumo puede haber la búsqueda de alternativas a los opioides y legítimos intentos de aliviar algunos síndromes dolorosos de difícil control pero, sin duda, también, prácticas comerciales corruptas.
Y enumeran cuatro razones para estar preocupados con las elevadas tasas de prescripción:
1- La falta de evidencias sólidas:
“Hay relativamente pocos ensayos clínicos para evaluar el uso de gabapentinoides en la mayoría de los síndromes dolorosos para los que son prescritos fuera de ficha técnica y muchos de ellos no están bien controlados o son de corta duración”
2- Los graves efectos secundarios:
“Los gabapentinoides pueden tener efectos secundarios no triviales. La sedación y el mareo son relativamente comunes, y algunos pacientes experimentan dificultades cognitivas al tomar estos medicamentos. Por ejemplo, en el ensayo de la ciática, el 40% de los pacientes que tomaron pregabalina reportaron mareos, comparado con el 13% de los que tomaron placebo. Cuando son prescritos con otros fármacos con capacidad para alterar las funciones neurológicas, los efectos pueden ser clínicamente importantes.”
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs40265-017-0700-x
3- Su capacidad de generar adicción:
“La evidencia sugiere que algunos pacientes abusan de la gabapentina y la pregabalina. Algunos usuarios describen efectos eufóricos y los pacientes pueden experimentar síndrome de abstinencia cuando las dosis altas se detienen abruptamente. La probabilidad de abuso de gabapentinoides se incrementa entre los usuarios, actuales o pasados, de opioides y benzodiazepinas.”
4- El refuerzo de un mensaje simplificador en el abordaje del tratamiento del dolor:
“El uso indiscriminado de los gabapentinoides fuera de etiqueta (off-label) refuerza la tendencia a ver el tratamiento del dolor a través de una lente farmacológica. Los clínicos asumen (quizás incorrectamente) que los pacientes generalmente esperan o exigen que se les prescriba un fármaco, y sienten presión para satisfacer estas expectativas percibidas … Sin embargo, el manejo adecuado del dolor agudo y crónico implica examinar cómo afecta a la actividad y a la función del enfermo, y establecer metas realistas para mitigar el dolor, no necesariamente eliminarlo. Este enfoque requiere tiempo, experiencia en la comunicación de un síntoma difícil, a menudo, cargado emocionalmente, y el acceso del paciente al seguimiento oportuno. Escribir una receta es considerablemente más fácil y menos estresante para los médicos.”
Des Spence terminaba su texto hace casi 15 años con estas preguntas:
“¿Deberíamos volver a examinar la llamada evidencia para la gabapentina y la pregabalina y considerar alternativas? Su elevado riesgo de iatrogenia supone mala medicina. ¿Es hora de abordar el aumento descomunal de la prescripción de gabapentina y pregabalina?”
Los autores del texto del NEJM publicado este verano (millones de envases prescritos después del texto de Des Spence; con probablemente cientos de miles de caderas rotas, agitaciones, aspiraciones, adicciones o muertes evitables, si hubiera un mínimo de sensatez en la utilización y comercialización de los medicamentos), vuelven a demandar prudencia:
“Los pacientes que sufren de dolor merecen empatía, comprensión, tiempo y atención. Creemos que algunos de ellos pueden beneficiarse de un ensayo terapéutico con gabapentina o pregabalina para indicaciones fuera de la etiqueta, y es necesario sin duda limitar la prescripción de opioides. Sin embargo, los clínicos no deben asumir que los gabapentinoides son un enfoque eficaz para la mayoría de los síndromes dolorosos o un sustituto directo de los opioides.”
Las palabras de Des Spence que abrían su texto de 2003 siguen más vigentes que nunca:
“Hay gente que ha muerto debido a medicamentos que he prescrito. Por supuesto lo racionalizo diciendo que estos fármacos se prescribieron de buena fe, en consonancia con las Guías de Práctica Clínica o que las muertes fueron el resultado de un mal uso. Pero estas justificaciones en realidad no ofrecen consuelo para mi sentimiento de culpa.”
No puede haber paz para los médicos mientras sigan existiendo casos como la intoxicación masiva con gapentinoides a la que se ha sometido a la población.
No puede haber paz para la industria mientras sigan con prácticas comerciales fraudulentas que hacen daño a las personas, corrompen la ciencia y minan la idea de que pueda existir una profesión médica verdaderamente independiente al servicio de la sociedad y los enfermos.
