Measles outbreak in a tertiary level hospital, Porto, Portugal, 2018: challenges in the post-elimination era (Traducción Español / Inglés)

Un hospital de nivel terciario en Oporto con aproximadamente 4,400 trabajadores de la salud (HCW) se ha visto afectado por un brote de sarampión desde marzo de 2018, los casos fueron principalmente vacunados contra el HCW. Dado que el sarampión es una enfermedad de notificación obligatoria [ 1 ] en Portugal, la confirmación de los primeros casos el 14 de marzo dio lugar a la rápida implementación de las medidas de control de salud pública. Presentamos los resultados preliminares de este brote, destacando las acciones iniciales de salud pública y sus resultados a corto plazo.

En este brote, comenzamos a utilizar la definición de caso de la Comisión Europea (CE) [ 2 ]. Los criterios clínicos incluyeron a cualquier persona con fiebre y erupción maculopapular y cualquiera de los siguientes tres: tos, coriza, conjuntivitis. Los posibles casos fueron aquellos que cumplían criterios clínicos. Los casos probables fueron aquellos con criterios clínicos y un vínculo epidemiológico (cualquier conexión con el hospital desde febrero de 2018). Los casos confirmados fueron personas no vacunadas recientemente y que cumplían con los criterios clínicos, epidemiológicos y de laboratorio descritos en la definición de caso de la CE.

A partir del 16 de marzo, la definición de caso cambió después de que notáramos una presentación clínica atípica del sarampión en varios individuos. Los criterios clínicos incluyeron a cualquier persona con erupción maculopapular o fiebre y cualquiera de los siguientes tres síntomas: tos, coriza, conjuntivitis.

El 13 de marzo, el director clínico de un hospital en Oporto informó sobre un probable brote de sarampión en el Departamento Regional de Salud Pública (DSP), con 24 HCW afectados. La unidad de salud pública local fue luego notificada para evaluar y manejar la situación, e inició la investigación epidemiológica. Todos los casos estaban relacionados con el servicio de urgencias para adultos (AED) y su presentación clínica incluía erupción maculopapular, fiebre baja, taquicardia y cefalea. El Laboratorio Nacional de Referencia, Instituto Nacional Dr. Ricardo Jorge, Lisboa, confirmó los dos primeros casos el 14 de marzo.

Del 11 de febrero al 22 de abril, se notificaron 211 casos relacionados con el hospital, con 96 casos confirmados ( Figura ).

En el mismo período, se notificaron 405 casos a nivel nacional, con 109 casos confirmados [ 3 ].

La investigación epidemiológica llevó a la identificación retrospectiva del primer caso primario importado posible: un adulto joven de un país europeo con virus de sarampión circulante que llegó a Portugal diez días antes del inicio de la erupción. La definición de caso clínico se cumplió y los resultados de laboratorio (IgM positiva) confirmaron el caso. Se identificó el genotipo B3.

La edad media para los 211 casos notificados fue de 33.3 (SD: 12.5), 135 casos fueron mujeres. Los hallazgos preliminares mostraron que todos los casos confirmados de sarampión excepto uno (n = 96) ocurrieron en adultos (≥ 18 años; 18-39); 60 (62.5%) eran mujeres. Los casos confirmados incluyen 86 HCW (tabla). Un paciente hospitalizado fue afectado. De los 96 casos confirmados, 67 (69.8%) fueron vacunados con dos dosis de la vacuna contra el sarampión o la vacuna contra la sarampión y la rubéola (MMR).

El último caso confirmado tuvo su inicio precipitado el 9 de abril. No se han identificado más casos relacionados con este entorno hospitalario.

Con el objetivo de controlar el brote en el hospital, disminuir el número de casos secundarios y minimizar la transmisión al entorno comunitario, se constituyó un equipo de respuesta de emergencia (ERT). La ERT incluyó al personal del hospital (director clínico, director del departamento de emergencias, director de enfermería, equipo de salud ocupacional, equipo de control y prevención de infecciones y médicos de enfermedades infecciosas) y la unidad de salud pública local (autoridades de salud locales, médicos de salud pública y enfermeras).

Se activó el plan de contingencia del hospital y se creó un área de aislamiento para evaluar los casos posibles y probables en el AED. Se establecieron precauciones para prevenir la transmisión aérea en el hospital, especialmente en departamentos con varios casos. Estas precauciones incluyeron la instalación de un sistema de filtración de aire particulado (HEPA) de flujo laminar portátil, el uso de máscaras quirúrgicas o respiradores P2 / N95 para HCW que ingresan a las salas con casos posibles y probables. Además, se reforzó la higiene de las manos.

Se recomendó a todos los casos que permanezcan aislados durante 4 días después de que hayan desarrollado una erupción. La autorización médica para regresar al trabajo se dio 5 días después del inicio de la erupción si no hubo complicaciones clínicas de sarampión o si no hubo síntomas continuos. La profilaxis posterior a la exposición (PEP, por sus siglas en inglés) [ 4 , 5 ] (vacuna o inmunoglobulina) se ofreció dentro de las 72 horas a los HCW susceptibles y a los pacientes que tuvieron contacto con un caso de sarampión. La reserva regional de vacuna MMR e inmunoglobulina permitió un suministro rápido de estos productos. Se crearon dos puestos de vacunación y se aconsejó a los HCW que se vacunaran si no habían recibido dos dosis de MMR en el pasado o una inmunidad presuntiva debido a una enfermedad; Se administraron un total de 1.132 vacunas.

Para cada caso posible o probable en un HCW, el equipo de prevención y control de infecciones creó una lista de pacientes susceptibles con quienes el HCW pudo haber tenido contacto durante su período infeccioso. De los más de 500 contactos identificados, 73 pacientes recibieron la vacuna MMR y 68 fueron inmunizados con inmunoglobulina debido a contraindicaciones para la vacunación o un alto riesgo de enfermedad grave y complicaciones de ser vacunados.

Cuando se produjo el brote en un hospital universitario, se contactó a las escuelas de medicina y enfermería y se les aconsejó informar a los estudiantes sobre el brote. Se aconsejó a los estudiantes que verifiquen su estado de vacunación y se les indicó que informen de inmediato cualquier síntoma dentro de la definición de caso de sarampión. Los informes de situación diarios fueron entregados a los empleados de HCW en el hospital universitario.

A nivel comunitario, los equipos locales de salud pública (desde el lugar de residencia de los casos) realizaron una investigación de casos y contactos. Las medidas de control incluyeron la verificación del estado inmunológico y la PEP, así como la vigilancia de los síntomas. Si durante la investigación del caso, los equipos encontraron información relacionada con el hospital, la enviarán al ERT y la gestionarán en el entorno hospitalario.

A nivel nacional, DGS fue responsable, entre otros aspectos, de promover el compromiso de la comunidad a través de comunicaciones cortas en los medios de comunicación, informes tres veces por semana y hacer cumplir la vigilancia epidemiológica activa al alertar a los servicios de salud en los sectores de salud públicos y privados.

Se han realizado varios esfuerzos a nivel mundial para eliminar el sarampión [ 6 – 8 ], una enfermedad transmisible viral altamente contagiosa que tiene el potencial de infectar a 75 a 90% de los contactos susceptibles [ 9 ] y se transmite por transmisión aérea [ 10 ].

Portugal tuvo su último brote de sarampión en 2017 luego de un caso importado [ 11 ]. Antes de esto, Portugal tenía 12 años sin transmisión endémica del sarampión [ 11 ]. En el brote actual, la transmisión del sarampión se ha producido principalmente en el ámbito de la asistencia sanitaria. Se implementaron medidas de control proactivo que ayudaron a controlar el brote y evitar un mayor número de casos secundarios en otros entornos. Las medidas incluyeron la notificación, el aislamiento de casos, la lista de casos susceptibles, el rastreo de contactos, la detección de nuevos casos y la inmunización de la población susceptible.

La vacunación o la inmunidad adquirida después de una enfermedad se consideran protecciones confiables contra la enfermedad [ 9 ]. Portugal es un país con un alto nivel de cobertura de vacunación para la vacuna MMR [ 12 ] y, en 2017, la cobertura de la vacuna MMR a la edad de 5 años fue del 96% [ 13 ]. Según el Plan Nacional para la Eliminación del Sarampión [ 14 ], los HCW son altamente recomendados para recibir dos dosis de vacuna MMR o evidencia documentada de infección por sarampión, considerando que tienen un mayor riesgo de exposición al virus. Sin embargo, estamos viendo brotes que abarcan entornos de atención médica [ 9 , 15]]. La frecuencia de los casos entre los HCW dirige la atención a la necesidad de considerar las intervenciones para garantizar que este grupo esté bien protegido, incluidas las medidas de prevención y control de la vacunación y la infección.

Sorprendentemente, la mayoría de los casos fueron en HCW jóvenes (18-39 años) totalmente vacunados. Esta característica también se ha documentado en otros brotes [ 9 , 15 ]. La alta frecuencia de casos entre las personas vacunadas, probablemente debido a la disminución de la inmunidad derivada de la vacuna [ 15 ] en una situación en la que se está produciendo un impulso natural en un grado muy limitado, apunta hacia la necesidad de seguir investigando este tema para recomendar nuevos enfoques. Esto es especialmente importante para las poblaciones que corren un mayor riesgo de estar expuestas a enfermedades, como los HCW y la propagación de enfermedades a personas en una situación vulnerable, como los pacientes.

Como tuvimos nuestra primera confirmación de caso el 14 de marzo y tres casos comenzaron los síntomas antes de marzo de 2018, tuvimos un retraso entre el inicio de la enfermedad y la confirmación del diagnóstico. Esto podría haber ocurrido porque Portugal tiene una baja incidencia de sarampión, por lo tanto, los HCW y los médicos no suelen ver el sarampión en la práctica clínica y, por lo tanto, puede que no haya sido su primer diagnóstico. Además, la presentación clínica atípica en individuos vacunados podría haber sido un factor contribuyente [ 16 ].

La presentación clínica atípica del sarampión en individuos vacunados puede ocurrir con síntomas leves o moderados [ 17 ] de manera similar a nuestro brote (erupción maculopapular como el único criterio clínico o fiebre baja). Para garantizar que se identificaron tantos casos como fue posible durante el brote, se adaptó la definición del caso, aumentando la sensibilidad, teniendo en cuenta la presentación atípica del sarampión.

En un país con baja incidencia de sarampión, este brote enfatiza los riesgos y desafíos planteados localmente, como la infección de personas totalmente vacunadas y la sostenibilidad de la inmunidad de rebaño en un entorno de atención médica.

La investigación adicional de este brote está en curso, incluida la genotipificación de todos los casos.

Nos gustaría reconocer a los siguientes trabajadores de la salud: Jorge Gonçalves, Teresa Cruz, médicos residentes y médicos del equipo de Enfermedades Infecciosas, Sandra Xará, Sónia Almeida, María Conceição Costa, María do Céu Henriques, Patrocínia Rocha, Alexandra Fernandes, Equipo de Salud Ocupacional , Idalina Beirão, Laura Marques, Guilherme Queiroz y residentes de medicina general de CHP que ayudaron a la ERT durante el brote. Como este es un trabajo de colaboración, nos gustaría agradecer a todos los equipos de salud pública que realizan investigaciones de casos y contactos, DSP, INSA y DGS.

1. República de Portugal [Dirección General de Salud]. (DGS). Doenças de notificationção obrigatória [Notificación obligatoria y clínica de laboratorio de enfermedades] Despacho n. ° 15385-A / 2016, Diário da República, 2ª série; 243, 21 de diciembre de 2016. Lisboa: DGS; 21 dic 2016. Portugués. Disponible en: https://dre.pt/application/conteudo/105574339
2. Comisión Europea. Decisión de Ejecución de la Comisión, de 8 de agosto de 2012, por la que se modifica la Decisión 2002/253 / CE que establece las definiciones de casos para informar sobre enfermedades transmisibles a la red comunitaria en virtud de la Decisión n ° 2119/98 / CE del Parlamento Europeo y del Consejo (notificada en el documento C (2012) 5538). Diario oficial de la Unión Europea. Luxemburgo: Oficina de Publicaciones de la Unión Europea. 27.9.2012: L 262. Disponible en: http : //eurigma/legal-content/EN/TXT /? Uri = OJ% 3AL% 3A2012% 3A262% 3ATOC
3. República de Portugal – Dirección General de Salud (DGS). Boletim epidemiológico – Sarampo en Portugal. [Boletín epidemiológico – Sarampión en Portugal]. Lisboa: DGS; Abr 2018. Portugués. Disponible en: https://www.dgs.pt/em-destaque/sarampo-atualizacao-a-23-de-abril-pdf.aspx
4. Strebel PM, Papania MJ, Fiebelkorn AP, Halsey NA. (2013) Vacuna contra el sarampión (Capítulo 20). En: Vacunas 6ª edición (eds. Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA) Elsevier Saunders, pp. 352–387
5. Joven MK , Nimmo GR , Cripps AW , Jones MA . Inmunización pasiva post-exposición para prevenir el sarampión. Cochrane Database Syst Rev. 2014 ; ( 4 ): CD010056 .  PMID: 24687262 
6. Organización Mundial de la Salud (OMS). Sarampión global y rubéola. Plan estratégico 2012-2020. Ginebra: OMS; 2012. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44855/9789241503396_eng.pdf;jsessionid=21B25C70C9DF52B51343FC5B9471D8DE?sequence=1
7. Moss WJ , Griffin DE . Eliminación global del sarampión. Nat Rev Microbiol. 2006 ; 4 ( 12 ): 900 – 8 .  https://doi.org/10.1038/nrmicro1550   PMID: 17088933 
8. Dabbagh A , Patel MK , Dumolard L , Gacic-Dobo M , Mulders MN , Okwo-Bele JM , et al. Progreso hacia la eliminación del sarampión regional – Mundial, 2000-2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017 ; 66 ( 42 ): 1148– 53 .  https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6642a6   PMID: 29073125 
9. Jia H , Ma C , Lu M , Fu J , Rodewald LE , Su Q , et al. Transmisión de sarampión entre trabajadores de la salud en el Hospital W, Región Autónoma de Xinjiang, China, 2016. BMC Infect Dis. 2018 ; 18 ( 1 ): 36 .  https://doi.org/10.1186/s12879-018-2950-y   PMID: 29329528 
10. Heymann DL, editor. Manual sobre el sarampión en el control de enfermedades transmisibles, 19ª edición. Washington DC: Asociación Americana de Salud Pública; 2008. 402-409
11. George F , Valente J , Augusto GF , Silva AJ , Pereira N , Fernandes T , et al. Brote de sarampión después de 12 años sin transmisión endémica, Portugal, febrero a mayo de 2017. Euro Surveill. 2017 ; 22 ( 23 ): 30548 .  https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2017.22.23.30548   PMID: 28661392 
12. República de Portugal – Dirección General de Salud (DGS). Avaliação do programa nacional of vacinação and melhoria do seu custo-efetivity: 2. ° inquérito serológico nacional: Portugal Continental 2001-2002. [Evaluación del Programa Nacional de Inmunización y mejora de su eficacia en función de los costos: 2º Estudio Serológico Nacional – Portugal Continental 2001-2002]. Lisboa: DGS; 2004. Portugués. Disponible en: www.dgs.pt/ficheiros-de-upload-1/2-inquerito-serologico-nacional-livro-pdf.aspx
13. República de Portugal – Dirección General de Salud (DGS). Boletim do Programa Nacional de Vacinação [Boletín del Programa Nacional de Inmunización]. Lisboa: DGS; Mayo 2018. Portugués. Disponible en: https://www.dgs.pt/documentos-e-publicacoes/avaliacao-do-programa-nacional-de-vacinacao-2017-pdf.aspx
14. República de Portugal – Dirección General de Salud (DGS). Programa Nacional para la Eliminação do Sarampo. [Programa Nacional para la Eliminación del Sarampión]. Lisboa: DGS; Mar 2013. Portugués. Disponible en: https://www.dgs.pt/documentos- e-publicacoes / programa-nacional-de-eliminacao-do-sarampo- jpg.aspx.
15. Hahné SJ , Nic Lochlainn LM , van Burgel ND , Kerkhof J , Sane J , Yap KB , y otros. Brote de sarampión entre trabajadores de la salud previamente inmunizados, Países Bajos, 2014. J Infect Dis. 2016 ; 214 ( 12 ): 1980 – 6 .  https://doi.org/10.1093/infdis/jiw480   PMID: 27923955 
16. Ma R , Lu L , Zhangzhu J , Chen M , Yu X , Wang F , et al. Un brote de sarampión en una escuela secundaria con alta cobertura de vacunación y evidencia de inmunidad previa entre los casos, Beijing, RP China. Vacuna. 2016; 34 ( 15 ): 1853 – 60 .  https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2015.11.006   PMID: 26589518 
17. Perry RT , Halsey NA . La importancia clínica del sarampión: una revisión. J Infect Dis. 2004 ; 189 ( s1 ) Suppl 1 ; S4 – 16 .  https://doi.org/10.1086/377712   PMID: 15106083