Vacunas obligatorias. Comité de Bioética de España.

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 Conocido el informe del Comité de Bioética de España sobre las vacunas, se diría que el autor quiere entrar en el debate que parece quererse abrir con el mismo y llama especialmente la atención sobre los puntos no abordados o relegados en dicho documento.

Sobre el informe del Comité de Bioética de España acerca de “Cuestiones ético-legales del rechazo a las vacunas y propuestas para un debate necesario” (1) .

El pasado 19 de enero de 2016 el Comité de Bioética de España aprobó un documento sobre la obligatoriedad de la vacunación. Hay que dar la enhorabuena al Comité pues, con dicho informe, pretende provocar un debate necesario, un debate público sobre la preocupación respecto a la aceptación y el rechazo a las vacunas.

En lo científico y práctico, el informe es muy defectuoso; y otro sí, en lo ético y teórico. Respecto al segundo aspecto, sólo recordar que no se analizan rigurosamente hechos, valores y deberes, ni se hace una deliberación moral con un análisis para buscar los cursos de acción intermedios más beneficiosos para la población y los individuos ni se mencionan los daños individuales y poblaciones de los cursos de acción extremos (respectivamente, no vacunar de nada y obligar a vacunar de todo) (2,3,4). Por ejemplo, no se analiza el caso de la única vacuna obligatoria internacionalmente, la de la fiebre amarilla para viajar a ciertas zonas geográficas (5,6). Tampoco se analizan las consecuencias prácticas de las políticas de obligatoriedad, que no producen mejores resultados que las políticas inteligentes de promoción de las vacunas(7,8,9). Además, las vacunas han pasado de ser un bien colectivo muy barato y efectivo a ser un negocio: un bien para los que las producen y unos pocos individuos que se benefician. Las nuevas vacunas llegan a tener precios prohibitivos y cambian el foco de las mismas de poblaciones a individuos, lo que modifica el núcleo de su análisis ético de justicia y no maleficencia al de beneficencia y autonomía, y todo pasa de una ética social (poco estudiada) a un ética individual (sobrevalorada) (10), pero de ello no se comenta en el informe de Comité de Bioética.

Conceptos básicos

 Las nuevas vacunas llegan a tener precios prohibitivos y cambian el foco de las mismas de poblaciones a individuos

Las enfermedades infecciosas han co-evolucionado con los humanos y bien lo reflejan las nuevas epidemias como la del virus del Ébola y las viejas que se imbrican con las conductas, como la sífilis y la gonorrea (11,12).

Las infecciones han provocado históricamente gran mortandad, y por ello resuenan en el inconsciente colectivo y llevan incluso a conductas atávicas, como el llevar colgantes de alcanfor como protección durante las “neumonías atípicas” asociadas en el primer momento a la intoxicación por el aceite de colza, en los años setenta del siglo pasado (13).

Las enfermedades infecciosas son en general contagiosas, pero no siempre. Por ejemplo, el tétanos es enfermedad infecciosa, muchas veces mortal, pero que no se contagia entre humanos.

De ello no se comenta en el informe del Comité de Bioética.

Complejidad en el control de enfermedades infecciosas

Respecto a infecciones, la respuesta humana se complicó cuando se concentró la población para vivir en asentamientos estables y cuando se inició la ganadería y la convivencia íntima con los animales domesticados.

Por todo ello, las infecciones requieren una aproximación de salud pública, que incluye la salud en muchos campos no médicos. Es decir, la medicina y sus “remedios” (por ejemplo, higiene quirúrgica y en partos, antibióticos y vacunas) son sólo parte menor de las estrategias para el control de las infecciones. Lo clave cae fuera de la medicina, como mejor educación, mejor alimentación, viviendas dignas en que no se hacinen sus habitantes, suministro y depuración de agua, evitación de la pobreza, normas legales que faciliten el acceso al sistema sanitario, etc. No es de extrañar que la mortalidad por enfermedades infecciosas ataña básicamente a los pobres y que la equidad sea cuestión central en el control de las mismas (en España, la mortalidad por enfermedad infecciosa es triple entre pobres comparados con ricos) (14). Por otra parte, hay vacunas que se ponen después del contagio, como la de la rabia (15), y, por supuesto, la vacunación puede contribuir al control de epidemias ya declaradas (16).

De ello no se comenta en el informe del Comité de Bioética.

No todas las vacunas son iguales, y la de la gripe es inútil

 Como producto industrial, las vacunas son bienes de consumo, no sólo un medicamento con impacto en la salud pública

Respecto a las vacunas, no todas son iguales(17). Como producto industrial, son bienes de consumo, no sólo un medicamento con impacto en la salud pública. En concreto, el informe del Comité de Bioética pone de ejemplo el rechazo a la vacuna de la gripe. Pero dicho rechazo se funda en la mejor ciencia, como recogen los distintos análisis de las Revisiones Cochrane (18). Los profesionales sanitarios ni se vacunan contra la gripe ni vacunan a sus pacientes, y en ello ponen lo mejor de su compromiso profesional. Hay muchas vacunas que no se justifican, como la del rotavirus en España, y así se recoge incluso en informes del Ministerio de Sanidad (19). Otras, como la vacuna contra el neumococo (20,21), tampoco han demostrado su impacto en salud pero, sin embargo, las vacunas constituyen el campo de interés de muchas organizaciones internacionales, por una ideología neoliberal que mezcla filantropía con capitalismo (filantrocapitalismo) (22) y busca la brillantez de los resultados inmediatos sin entrar en los “pequeños detalles” de distinguir entre vacuna y vacuna. Es como si se promoviera el uso indiscriminado de antibióticos, todos y para todos.

De ello no se comenta en el informe del Comité de Bioética.

Colisión entre intereses comerciales y de salud pública

En algunas vacunas los conflictos entre intereses comerciales y los de salud pública son especialmente llamativos

En algunas vacunas los conflictos entre intereses comerciales y los de salud pública son especialmente llamativos. Por ejemplo, la vacuna de la varicela es eficaz y recomendable, pero a la edad de los 12 años y para los niños que no han pasado la enfermedad previamente (23,24). Otras pautas vacunales, como la defendida por asociaciones de pediatras y por el propio Ministerio de Sanidad van contra la salud pública. Se trata no sólo de evitar la enfermedad, sino de evitarla de la mejor forma, para que se beneficie toda la población. Las presiones para introducir el pánico en los padres y en la población llevan a tasas de vacunación contra la varicela que perjudican a la población. La vacuna de la varicela es ejemplo de vacuna en la que cuenta tanto o más el calendario de la vacunación que la efectividad y seguridad de la propia vacuna.

De ello no se comenta en el informe del Comité de Bioética.

¿Inmunidad de grupo? Sólo la produce alguna vacuna

 En la tosferina, la vacuna no interrumpe la cadena de contagio, como sucede con la de la gripe, lo que hace más absurdo todavía el forzar a los profesionales sanitarios a vacunarse

Algunas vacunas producen inmunidad de grupo, en el sentido de que protegen a los individuos vacunados y dificultan el contagio de la enfermedad entre los no vacunados (porque no quieren, no deben, o responden mal a las vacunas, como pacientes inmunodeprimidos). Son muy pocas las vacunas que producen inmunidad de grupo. Entre las que producen inmunidad de grupo, como ejemplo, la del sarampión. No produce inmunidad de grupo la vacuna del tétanos; tampoco la de la rabia, ni la de la difteria (25), ni la de la fiebre amarilla. Y en algunos casos, los vacunados pueden ser “culpables” de la evolución de los gérmenes, que adquieren mayor agresividad forzados por la vacuna y son difundidos por los personas vacunadas, como es el caso de la tosferina (26,27,28,29). Además, en la tosferina, la vacuna no interrumpe la cadena de contagio, como sucede con la de la gripe, lo que hace más absurdo todavía el forzar a los profesionales sanitarios a vacunarse.

Es exigible la mejora de las vacunas, en muchos casos urgente, para por ejemplo no tener que “sacrificar” a la mujer embarazada por el bien de su hijo, respecto a la tosferina, o para lograr una vacuna contra la gripe que sea eficaz. Además, las vacunas y los calendarios de vacunación tienen aspectos que “van más allá”, como la mejora del bienestar social, la consecución de equidad y otros. Así, una vacuna que crea inmunidad de grupo, como la del sarampión, se niega por la vía de dificultar el acceso a los marginados (gitanos, quinquis, chabolistas y otros) y los brotes de sarampión afectan básicamente a los excluidos, de forma que el problema no lo crean los anti-vacunas, sino los profesionales y el sistema sanitario que no llega a quienes más lo necesitan: “el sarampión surge más de la exclusión social que de rechazo a no vacunar” (30) .

De ello no se comenta en el informe del Comité de Bioética.

Rechazo a vacunas y política vacunales

Lo que es nuevo es la falta de transparencia en las decisiones políticas sobre la autorización, compra e inclusión de vacunas

El rechazo a las vacunas no es un fenómeno nuevo, pues se dio desde el primer momento, con la vacuna contra la viruela, a finales del siglo XVIII. Por ejemplo, entre las actividades de la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna, de comienzos del siglo XIX, fue clave la vacunación en público de las autoridades, para que la población se animase a seguir su ejemplo. Sucedió lo mismo en el Japón de la mitad del siglo XIX, donde la vacuna se introdujo por influencia holandesa, con rechazo tal de la población que llevó al asesinato de los agentes vacunadores  (31). El  mismo problema se ha repetido y repite en el siglo XXI en Afaganistán, tras haber participado un médico vacunador espía de la CIA en la localización de Osama Ben Laden mediante el acceso a través de una campaña de vacunación (32).

Lo que es nuevo es la falta de transparencia en las decisiones políticas sobre la autorización, compra e inclusión de vacunas, como bien se vio y ve respecto a las vacunas que han incrementado/incrementan las dudas vacunales en España, como las de la gripe con la pandemia de gripe A, la del virus del papiloma humano, la de la varicela y la de la meningitis B, por ejemplo. Todo ello lleva a “dudas vacunales” (vaccine hesitancy, en inglés) y hacer urgente el desarrollo de investigación sobre vacunología social, campos de interés para, por ejemplo, el European Center for Diseases Control (33).

De ello no se comenta en el informe del Comité de Bioética.

Efectos adversos, frecuencia y compensación

Los efectos adversos son parte del uso de cualquier medicamento. Por ello, las vacunas tienen también efectos adversos. Lamentablemente, las declaraciones de efectos adversos de las vacunas (como de otros fármacos) apenas llega al 1% (34), como bien demuestra el caso de las vacunas de la gripe durante la pandemia de gripe A en España, en que la tasa de declaración de efectos adversos en general fue 322 veces menor de la real, y de 37 veces menor en los casos graves (35). Además, en España no hay un sistema de compensación por daños vacunales, lo que lleva a un viacrucis judicial para conseguirlo (36). Así, pues, los padres vacunan, por ejemplo contra el sarampión sin saber que habrá una encefalitis por millón de vacunados, y sin saber que llevará décadas que se les compense por el daño. A tener en cuenta que se vacuna a niños, adolescentes y adultos sanos, por lo que dañar sin compensar es todavía más cruel que cuando se trata de enfermos.

De ello no se comenta en el informe del Comité de Bioética.

Síntesis

El informe del Comité de Bioética sobre la obligatoriedad abre el necesario debate sobre las vacunas y la obligatoriedad de las vacunaciones, pero lo ha hecho con un texto y argumentos manifiestamente mejorables.

NOTAS

1. http://www.comitedebioetica.es/documentacion/docs/cuestiones-etico-legales-rechazo-vacunas-propuestas-debate-necesario.pdf
2.http://www.ffomc.org/CursosCampus/Experto_Etica_Medica/U7_Procedimiento%20o%20metodo%20de%20toma%20de%20decisiones.pdf
3. http://si.easp.es/eticaysalud/sites/default/files/metodologia_en_etica_clinica.pdf
4. http://www.publichealthreviews.eu/upload/pdf_files/11/00_El_Amin.pdf
5. http://www.who.int/immunization/PP_yellow_fever_SP.pdf
6. http://www.reporteepidemiologico.com/wp-content/uploads/2016/01/MSN-Vacunaci%C3%B3n-contra-la-fiebre-amarilla.-Recomendaciones-2016.pdf
7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26297722
8. http://elpais.com/elpais/2015/06/09/ciencia/1433804635_374514.html
9. http://medicocritico.blogspot.com.es/2016/02/vacunacion-obligatoria-reflexiones.html
10. http://equipocesca.org/resumen-del-seminario-sobre-eficacia-efectividad-y-seguridad-de-las-vacunas-aspectos-clinicos-profesionales-y-sociales/
11. http://www.nature.com/news/the-ebola-questions-1.16243
12. http://www.nature.com/nature/journal/v433/n7024/full/nature03072.html
13. http://blogs.publico.es/strambotic/2014/09/no-te-creo/
14. http://jech.bmj.com/content/56/9/682.full
15. http://www.who.int/immunization/documents/Rabies_PP_2010_presentation_ES.pdf
16. http://jech.bmj.com/content/56/9/682.full
17. http://www.nogracias.eu/2015/06/05/editorial-nogracias-vacunas-no-todas-son-iguales/

18. http://www.cochranelibrary.com/app/content/special-collections/article/?doi=10.1002/%28ISSN%2914651858%28CAT%29na%28VI%29InfluenzaevidencefromCochraneReviews
19.http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/ROTAVIRUS.pdf
20. http://evalmedicamento.weebly.com/formacioacuten/aplicacion-de-la-regla-del-1-al-estudio-heracles
. http://evalmedicamento.weebly.com/colaboraciones/resumen-grade-estudio-capita-efectividad-de-la-vacuna-neumococica-conjugada-13-valente-13vpnc-en-mayores-de-65-anos-en-mortalidad-enfermedad-neumococica-invasiva-y-neumonia-neumococica-gonzalo-ezquerra
21. http://evalmedicamento.weebly.com/formacioacuten/aplicacion-de-la-regla-del-1-al-estudio-observacional-de-enfermedad-neumococica-invasiva-en-sudafrica-antes-vs-despues-de-la-vacunacion-sistematica-con-la-neumococica-7-valente-conjugada-7vpnc
22. https://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/2015/04/26/filantrocapitalismo-i/
23. http://www.nogracias.eu/wp-content/uploads/2015/07/Estudio-EVALMED.pdf
24. http://www.sespas.es/adminweb/uploads/docs/NdP%20Varicela.pdf
25. http://www.who.int/immunization/wer8103Diphtheria_Jan06_position_paper_SP.pdf
26. http://archpedi.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1148391
27. http://www.pnas.org/content/111/2/787.abstract
28. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3910938/
29. http://pediatrics.aappublications.org/content/135/6/1130?variant=extract&sso=1&sso_redirect_count=1&nfstatus=401&nftoken=00000000-0000-0000-0000-000000000000&nfstatusdescription=ERROR%3a+No+local+token
30, http://elpais.com/elpais/2015/02/04/ciencia/1423064626_198875.html
31. http://nisa-arce.net/blog/resenas/manga/el-arbol-que-da-sombra-osamu-tezuka
32. http://www.theguardian.com/world/2011/jul/11/cia-fake-vaccinations-osama-bin-ladens-dna
33. http://currents.plos.org/outbreaks/perspectives-on-vaccine-hesitancy-and-vaccination-coverage/
34. https://healthit.ahrq.gov/ahrq-funded-projects/electronic-support-public-health-vaccine-adverse-event-reporting-system
35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21112311
36. http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-razones-un-programa-compensacion-danos-90204439

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España).jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org;@JuanGrvas

Fuente: http://www.actasanitaria.com/vacunas-obligatorias-comite-de-bioetica-de-espana/

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