VACUNAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA GRIPE EN ADULTOS SANOS

En la actualidad no hay evidencia a partir de estudios aleatorios de que la administración de vacunas para la gripe en pacientes con fibrosis quística tenga un beneficio para ellos.


Autores

Vittorio Demicheli, Tom Jefferson, Lubna A Al-Ansary, Eliana Ferroni, Alessandro Rivetti, Carlo Di Pietrantonj

Cómo citar la revisión: Demicheli V, Jefferson T, Al-Ansary L, Ferroni E, Rivetti A, Di Pietrantonj C. Vacunas para la prevención de la gripe en adultos sanos. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 Issue 3. Art. No.: CD001269. DOI: 10.1002/14651858.CD001269
Versión reducida de la revisión. Puede consultar la versión completa en inglés PULSANDO AQUÍ

RESUMEN

Antecedentes

En la actualidad, se producen diferentes tipos de vacunas contra la gripe en todo el mundo. La vacunación de las mujeres embarazadas se recomienda internacionalmente, aunque en Norteamérica está indicada en los adultos sanos.

Objetivos

Identificar, recuperar y evaluar todos los estudios que evalúan los efectos (eficacia, efectividad y efectos perjudiciales) de las vacunas contra la gripe en adultos sanos, incluidas las mujeres embarazadas.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library 2013, número 2), MEDLINE (enero 1966 hasta mayo 2013) y en EMBASE (1990 hasta mayo 2013).

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios (ECA) o ensayos controlados cuasialeatorios que compararan las vacunas contra la gripe con placebo o ninguna intervención en individuos sanos de entre 16 a 65 años de edad con gripe adquirida de forma natural. También se incluyeron estudios comparativos que evaluaron daños graves y poco frecuentes.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos.

Resultados principales

Se incluyeron 90 informes que contenían 116 grupos de datos; entre éstos, 69 eran ensayos clínicos con más de 70 000 personas, 27 eran estudios comparativos de cohortes (cerca de ocho millones de personas) y 20 eran estudios de casos y controles (casi 25 000 personas). Se recuperaron 23 informes de la efectividad y la seguridad de la administración de las vacunas en las mujeres embarazadas (cerca de 1 600 000 parejas madre-feto).

La efectividad general de la vacuna inactivada que se administra por vía parenteral contra las enfermedades tipo gripe es limitada, correspondiente a un número necesario a vacunar (NNV) de 40 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 26 a 128). La eficacia general de las vacunas inactivadas para prevenir la gripe confirmada tiene un NNV de 71 (IC del 95%: 64 a 80). La diferencia entre estos dos valores depende de la incidencia diferente de las enfermedades tipo gripe y la gripe confirmada entre las poblaciones de estudio: el 15,6% de los participantes no vacunados versus el 9,9% de los participantes vacunados presentaron síntomas de enfermedades tipo gripe, aunque solamente el 2,4% y el 1,1%, respectivamente, desarrollaron gripe confirmada por laboratorio.

No se encontraron ECA que evaluaran la vacunación en mujeres embarazadas. Las únicas pruebas disponibles provienen de estudios observacionales con calidad metodológica modesta. Sobre esta base, la vacunación muestra efectos muy limitados: NNV 92 (IC del 95%: 63 a 201) contra las enfermedades tipo gripe en mujeres embarazadas y NNV 27 (IC del 95%: 18 a 185) contra la gripe confirmada por laboratorio en recién nacidos de pacientes vacunadas.

Las vacunas de virus vivos administradas en forma de aerosol tienen una efectividad general correspondiente a un NNV de 46 (IC del 95%: 29 a 115).

El rendimiento de las vacunas pandémicas de virus enteros de una dosis o dos dosis fue mayor y muestra un NNV de 16 (IC del 95%: 14 a 20) contra las enfermedades tipo gripe y un NNV de 35 (IC del 95%: 33 a 47) contra la gripe, aunque se observó una repercusión limitada sobre la hospitalización (NNV 94; IC del 95%: 70 a 1022).

La vacunación tuvo un efecto moderado en el tiempo de ausentismo laboral y no tuvo ningún efecto en los ingresos al hospital ni en las tasas de complicaciones. Las vacunas inactivadas ocasionaron daños locales. No se encontraron pruebas de asociación con eventos adversos graves, pero la base de pruebas sobre los efectos adversos fue limitada.

El riesgo general de sesgo en los ensayos incluidos no está claro, ya que no fue posible evaluar el impacto real del sesgo.

Conclusiones de los autores

Las vacunas contra la gripe tienen un efecto muy moderado en la reducción de los síntomas de gripe y los días laborales perdidos en la población general, incluidas las mujeres embarazadas. En los estudios comparativos considerados en la revisión, no se encontraron pruebas de asociación entre la vacunación contra la gripe y eventos adversos graves. Esta revisión incluye 90 estudios y 24 (26,7%) fueron patrocinados total o parcialmente por la industria. De los 48 ECA, 17 fueron patrocinados por la industria (35,4%).

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Vacunas para la prevención de la gripe en adultos sanos

Pregunta de la revisión

Se evaluó el efecto de la inmunización con vacunas contra la gripe sobre la prevención de las infecciones por gripe A o B (eficacia), las enfermedades tipo gripe y las consecuencias (efectividad) y se determinó si la exposición a las vacunas contra la gripe se asocia con efectos perjudiciales serios o graves. Las poblaciones destinatarias fueron adultos sanos, incluidas mujeres embarazadas y recién nacidos.

Antecedentes

Más de 200 virus causan gripe y enfermedades tipo gripe que producen los mismos síntomas (fiebre, cefalea, malestar, dolores, tos y rinorrea). Sin pruebas de laboratorio, los médicos no pueden distinguir entre ellos y ambos duran días y rara vez provocan la muerte o una enfermedad grave. En el mejor de los casos, las vacunas podrían ser efectivas sólo contra la gripe A y B, que representan cerca del 10% de todos los virus circulantes. Anualmente, la Organización Mundial de la Salud determina qué cepas virales se deben incluir en las vacunaciones de la próxima estación.

La vacuna inactivada es preparada al tratar los virus de la gripe con un agente químico específico que “mata” el virus. Las preparaciones finales pueden contener virus completos (vacuna entera) o la parte activa de ellos (vacunas fraccionadas o de subunidades). Estas clases de vacunas normalmente se administran de forma intramuscular (vía parenteral)

Las vacunas de virus vivos atenuados se preparan mediante el cultivo de los virus de la gripe a través de una serie de cultivos de células o embriones animales. Con cada proceso, los virus pierden la capacidad de reproducirse en las células humanas, pero todavía pueden estimular el sistema inmunológico. Las vacunas de virus vivos atenuados se administran en forma de aerosol en los orificios nasales (vía intranasal).

Habitualmente, las cepas de los virus contenidas en la vacuna son las que se espera que circulen en las siguientes temporadas epidémicas (dos cepas Tipo A y una B), según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (vacuna estacional).

La vacuna pandémica solamente contiene la cepa del virus que es responsable de la pandemia (es decir, el Tipo A H1N1 para la pandemia de 2009/2010).

Características de los estudios

Las pruebas están actualizadas hasta mayo de 2013. En esta actualización, 90 informes de 116 estudios compararon el efecto de la vacuna contra la gripe con placebo o ninguna intervención. Sesenta y nueve informes eran ensayos clínicos (más de 70 000 personas), 27 eran estudios comparativos de cohortes (cerca de ocho millones de personas) y 20 eran estudios de casos y controles (casi 25 000 personas). De los 116 estudios, 23 (tres estudios de casos y controles y 20 de cohortes) se realizaron durante el embarazo (cerca de 1 600 000 parejas madre-feto).

Resultados clave

El efecto preventivo de la vacuna inactivada administrada por vía parenteral contra la gripe sobre los adultos sanos es pequeño: al menos 40 personas necesitarían vacunarse para evitar un caso de enfermedad tipo gripe (intervalo de confianza [IC] del 95%: 26 a 128) y 71 personas necesitarían vacunarse para prevenir un caso de gripe (IC del 95%: 64 a 80). La vacunación no muestra efectos considerables sobre los días laborales perdidos o la hospitalización.

La protección contra las enfermedades tipo gripe que proporciona la administración de la vacuna inactivada contra la gripe en las mujeres embarazadas es incierta o al menos muy limitada; el efecto sobre los recién nacidos no es estadísticamente significativo.

La efectividad de las vacunas de virus vivos administradas en forma de aerosol en adultos sanos es similar a la de las vacunas inactivadas: 46 personas (IC del 95%: 29 a 115) necesitarían recibir la inmunización para evitar un caso de enfermedad tipo gripe.

La administración de la vacuna inactivada estacional contra la gripe no se asocia con la aparición de esclerosis múltiple, neuritis óptica (inflamación del nervio óptico del ojo) o púrpura trombocitopénica inmune (una enfermedad que afecta las plaquetas de la sangre). La administración de la vacuna inactivada pandémica monovalente H1N1 no se asocia con el síndrome de Guillain-Barré (una enfermedad que afecta los nervios de los miembros y el cuerpo).

Las pruebas indican que la administración de las vacunas estacional y pandémica del 2009 durante el embarazo no tiene efectos significativos sobre el aborto o la muerte neonatal.

Calidad de la evidencia

No fue posible determinar la repercusión real de los sesgos en cerca del 70% de los estudios incluidos (p.ej., detalles del informe insuficientes, puntuaciones muy diferentes entre los ítems evaluados). Cerca del 20% de los estudios incluidos (principalmente de cohortes) tenían un alto riesgo de sesgo. Menos del 10% tuvo buena calidad metodológica.

ANTECEDENTES

Descripción de la condición

Las enfermedades respiratorias virales imponen una gran carga a la sociedad. La mayor parte de las enfermedades respiratorias virales (enfermedades tipo gripe) son causadas por numerosos agentes diferentes, clínicamente indistinguibles unos de otros. Una proporción variable de enfermedades tipo gripe (7% al 15% como promedio) es causada por los virus de la gripe y se conoce como gripe (Jefferson 2009b).

La gripe es una infección respiratoria aguda causada por un virus de la familia Orthomyxoviridae. Se conocen tres serotipos (A, B y C). La gripe causa un cuadro febril agudo con mialgia, cefalea y tos. A pesar de que la duración promedio del cuadro agudo es de tres días, la tos y el malestar pueden persistir durante semanas. Las complicaciones de la gripe incluyen otitis media, neumonía, neumonía bacteriana secundaria, exacerbaciones de la enfermedad respiratoria crónica y bronquiolitis en los niños. Además, la gripe puede provocar diversas complicaciones no respiratorias, que incluyen convulsiones febriles, síndrome de Reye y miocarditis (Wiselka 1994). Los esfuerzos para prevenir o minimizar la repercusión de la gripe estacional en la segunda parte del siglo XX se han concentrado en el uso de las vacunas. Debido a los cambios anuales en la configuración antigénica viral y la falta de protección que se prolongue de año en año, es necesario organizar anualmente una nueva campaña de vacunación, con un esfuerzo científico y logístico enorme para asegurar la producción y la entrega de las vacunas.

Descripción de la intervención

En la actualidad existen tres tipos de vacunas contra la gripe:

  1. vacunas inactivas de virus enteros, que consisten en virus completos a los que se ha “matado” o inactivado, de modo que no son infecciosos pero retienen sus propiedades antigénicas específicas de la cepa;
  2. vacunas de subunidades de virus que se elaboran sólo con antígenos superficiales (H y N);
  3. vacunas de virus fraccionados, en las que se fracciona la estructura viral mediante un agente separador.

Estas vacunas contienen tanto antígenos superficiales como internos. Además, varios fabricantes no europeos producen vacunas de virus vivos atenuados. Tradicionalmente, se cree que las vacunas de virus enteros no son tan bien toleradas debido a la presencia de un estrato lipídico en la superficie de las partículas virales (un residuo de la membrana celular huésped que recubre el virus, cuando se reproducen de la célula huésped).

Las vacunas contra la gripe se fabrican en todo el mundo. Las variaciones antigénicas menores y los cambios antigénicos periódicos plantean problemas para la producción y la adquisición de vacunas, ya que se debe producir y adquirir una vacuna nueva que sea estrechamente compatible con la configuración antigénica circulante para el comienzo de cada nueva “estación” de gripe. Para lograr estos requerimientos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido un sistema de vigilancia mundial que permite identificar y aislar las cepas virales que circulan en las diferentes regiones del mundo. Las prácticas centinelas recuperan las partículas virales de la nasofaringe de los pacientes con síntomas asociados a la gripe, y las muestras se envían rápidamente a los laboratorios de los centros nacionales de gripe (110 laboratorios en 79 países). Cuando se detectan cepas nuevas, se envían las muestras a uno de los cuatro centros de referencia de la OMS (Londres, Atlanta, Tokio y Melbourne) para realizarles un análisis antigénico. Posteriormente, la información sobre la cepa circulante se envía a la OMS, que en febrero de cada año recomienda, a través de un comité, las cepas que se deben incluir en la vacuna para la próxima “estación”. Los gobiernos individuales pueden o no seguir las recomendaciones de la OMS. Australia, Nueva Zelanda y más recientemente Sudáfrica, siguen sus propias recomendaciones para el contenido de la vacuna. Por lo tanto, la vigilancia y la identificación temprana desempeñan un papel central en la composición de la vacuna.

De qué manera podría funcionar la intervención

Cada campaña de vacunación ha establecido objetivos con los que se deben medir los efectos de la campaña. Quizás el documento más detallado que presenta la justificación de un programa preventivo integral es el del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) de los EE.UU., publicado en 2006 (ACIP 2006). El documento identifica 11 categorías de personas con alto riesgo de complicaciones de la gripe, entre las que se encuentran los adultos sanos de 50 a 65 años de edad y los trabajadores de los servicios de salud. La justificación para la selección de políticas se basa en la gran carga que la gripe impone sobre las poblaciones y los efectos beneficiosos derivados de la vacunación. La disminución de los casos y las complicaciones (como el número excesivo de hospitalizaciones, el ausentismo laboral, la mortalidad y las visitas a los servicios sanitarios) y la interrupción de la transmisión son los principales argumentos para extender la vacunación a los adultos sanos de 50 a 65 años de edad (ACIP 2006).

La actualización del documento ACIP 2010 recomienda la vacunación sistemática de todos los participantes con edades de seis meses de vida y más. Subraya la importancia de centrar los esfuerzos de vacunación, cuando los suministros para la vacunación son limitados, en los adultos sanos que tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves de la gripe, como:

  • personas de 50 años o más;
  • mujeres que están o estarán embarazadas durante la temporada de gripe;
  • personal sanitario;
  • contactos familiares y cuidadores de niños con edades inferiores a los cinco años y adultos de 50 años de edad o más, con particular énfasis en vacunar los contactos de los niños menores de seis meses; y
  • contactos familiares y cuidadores de pacientes con enfermedades que los exponen a un riesgo mayor de complicaciones graves a causa de la gripe (ACIP 2010).

Las mujeres embarazadas están incluidas entre los receptores prioritarios para la inmunización estacional contra la gripe en muchos países (AIH 2013; Green Book 2013; NACI 2012; STIKO 2010), debido al riesgo de morbilidad asociada con la gripe durante el embarazo, los posibles resultados neonatales adversos asociados con infecciones maternas de gripe, y según las pruebas de que la vacunación de las mujeres embarazadas protege a los recién nacidos de la gripe y de las hospitalizaciones relacionadas con la gripe (NACI 2012).

La vacuna inactivada contra la gripe podría ser administrada en cualquier estadio del embarazo, mientras que la vacuna de virus vivos no se autoriza para utilizarla durante el embarazo, ya que los datos disponibles acerca de la seguridad y eficacia en las madres y los recién nacidos son muy limitados (ACIP 2010; Green Book 2013).

Por qué es importante realizar esta revisión

Debido al costo muy elevado de la vacunación anual de gran parte de la población, la extrema variabilidad de la incidencia de la gripe durante cada “estación” y la heterogeneidad de las recomendaciones para la salud pública, se realizó una revisión sistemática de las pruebas. En la actualización de 2007 de la revisión, se incluyeron estudios comparativos no aleatorios que informaron pruebas de efectos perjudiciales graves o poco frecuentes (o ambos) para aumentar su importancia entre los encargados de adoptar decisiones (Jefferson 2007). En la presente actualización (2013), también se han incluido pruebas acerca de la vacunación contra la gripe en mujeres embarazadas y recién nacidos.

OBJETIVOS

Identificar, recuperar y evaluar todos los estudios que evalúan los efectos (eficacia, efectividad y efectos perjudiciales) de las vacunas contra la gripe en adultos sanos, incluidas las mujeres embarazadas.

Los “efectos” se definieron como sigue:

  1. la eficacia se definió como la capacidad de las vacunas para prevenir la gripe A o B y sus complicaciones;
  2. la efectividad, como la capacidad de las vacunas para prevenir las enfermedades tipo gripe y sus consecuencias; y
  3. los efectos perjudiciales como cualquier evento perjudicial potencialmente asociado con la exposición a las vacunas contra la gripe.

MÉTODOS

Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Cualquier estudio aleatorio (ECA) o cuasialeatorio que compare las vacunas contra la gripe en humanos versus placebo o ninguna intervención, o que comparen tipos, dosis o esquemas de administración de la vacuna contra la gripe. Solamente se consideraron los estudios que evaluaron la protección a la gripe adquirida por exposición natural.

Los estudios comparativos no aleatorios se incluyeron si informaron pruebas sobre la asociación entre las vacunas contra la gripe y efectos adversos graves, como el síndrome de Guillain-Barré o síndromes óculo-respiratorios, o si informaron datos de efectividad o eficacia de la administración de vacunas durante el embarazo.

Se definieron como ECA los estudios en los que pareció que los individuos (u otras unidades experimentales) incluidos en el estudio se asignaron definitiva o posiblemente de forma prospectiva a una de dos (o más) formas alternativas de atención sanitaria mediante asignación aleatoria. Un estudio se considera cuasialeatorio cuando al parecer los individuos (u otras unidades experimentales), seguidos durante el mismo, han sido definitiva o posiblemente asignados al azar de forma prospectiva a una de dos (o más) alternativas de atención sanitaria, con el uso de un método cuasialeatorio de asignación (como la alternancia, la fecha de nacimiento o el número de historia clínica).

Tipos de participantes

Individuos sanos de 16 a 65 años de edad, independientemente de su estado de inmunidad a la gripe. Se excluyeron de la revisión los estudios que incluían más del 25% de los individuos fuera de este intervalo de edad. También se incluyeron mujeres embarazadas junto con los recién nacidos.

Tipos de intervenciones

Vacunas para virus vivos, atenuados o inactivados o fracciones de los mismos administradas por cualquier vía, independientemente de la configuración antigénica.

Tipos de medida de resultado

Medidas de resultado principales

Clínicas
  1. Número y gravedad (complicaciones y días de trabajo perdidos) de los casos de gripe sintomática y de enfermedades tipo gripe que ocurrieron en los grupos de vacuna y placebo.
Efectos perjudiciales
  1. Número y gravedad de los efectos adversos (sistémicos y graves). Los efectos adversos sistémicos incluyen casos de malestar, náuseas, fiebre, artralgias, erupción cutánea, cefalea y signos más generalizados y graves, como efectos neurológicos.
  2. Resultados maternos y resultados relacionados con el curso del embarazo. Éstos incluyen aborto (espontáneo, interno, muerte fetal, mortinatalidad), parto de prematuros (menos de 37 semanas), muerte materna.
  3. Resultados neonatales: malformaciones congénitas (leves e importantes), muerte neonatal.

Medidas de resultado secundarias

  1. Los efectos secundarios locales incluyen induración, dolor y enrojecimiento en el lugar de inoculación.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Para una presentación detallada de los resultados y de los gráficos, ver la versión PDF en inglés de esta revisión.

Resumen de los resultados principales

La efectividad general de la vacuna inactivada que se administra por vía parenteral contra enfermedades tipo gripe es del 16% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 5% a 25%), con un número correspondiente necesario a vacunar (NNV) de 40 (IC del 95%: 26 a 128). La eficacia general de las vacunas inactivadas para prevenir la gripe es del 60% (IC del 95%: 53% a 66%) con un NNV de 71 (IC del 95%: 64 a 80). Cuando el contenido de la vacuna coincide con la cepa circulante, la eficacia es del 62% (IC del 95%: 52% a 69%) y el NNV es 58 (IC del 95%: 52 a 69). Según los resultados de un único estudio (aa Bridges 2000b), las visitas a los médicos parecen ser 42% menos frecuentes (IC del 95%: 9% a 63%) en los participantes inmunizados con vacunas preparadas con cepas compatibles con los virus circulantes, mientras que no se encuentran diferencias significativas cuando se desconoce el grado de compatibilidad o no existe (cociente de riesgos [CR] 1,28; IC del 95%: 0,90 a 1,83). Nuevamente, el efecto general no es significativo (CR 0,87; IC del 95%: 0,40 a 1,89). No parece haber efectos sobre el momento en que se prescribe un antibiótico o un fármaco. Cuatro ensayos evaluaron el tiempo de ausencia del trabajo y estimaron que la vacunación ahorra un promedio de alrededor de 0,04 días de trabajo. Este resultado está afectado por niveles altos de heterogeneidad y cambia en dependencia de si se utiliza un modelo de efectos fijos (diferencia de medias [DM] -0,04; IC del 95%: -0,06 a -0,01) o de efectos aleatorios (DM -0,04; IC del 95%: -0,14 a 0,06).

Las vacunas de virus vivos administradas en forma de aerosol tienen una efectividad general del 10% (IC del 95%: 4% a 16%) y un NNV de 46 (IC del 95%: 29 a 115) y el contenido y la compatibilidad parecen no afectar el rendimiento de forma significativa. La eficacia general es del 53% (IC del 95%: 38% a 65%) y el NNV es 39 (IC del 95%: 32 a 54). Igualmente, ni el contenido ni la compatibilidad parecen afectar su rendimiento de forma significativa. Muchos más receptores presentaron síntomas locales después de la administración de las vacunas que de la administración de placebo.

No se pudieron incluir ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaran la efectividad de las vacunas inactivadas administradas en forma de aerosol para prevenir las enfermedades tipo gripe. Las únicas pruebas disponibles provienen de estudios realizados durante la pandemia de 1968 a 1969. En un ECA (aa Langley 2011), se evaluó la eficacia de las vacunas inactivadas administradas en forma de aerosol para prevenir la gripe confirmada por laboratorio (Análisis 3.1.1) y los resultados no mostraron un efecto protector estadísticamente significativo (CR 0,38; IC del 95%: 0,14 a 1,02).

Los efectos de la administración de las vacunas contra la gripe en mujeres embarazadas y recién nacidos se investigaron en un ECA (Zaman 2008) en el que al grupo control se le administró la vacuna antineumocócica 23 valente. Por este motivo, el ECA se excluyó de la revisión y las pruebas de efectividad y eficacia se basan solamente en estudios observacionales (estudios de casos y controles y estudios de cohortes).

La efectividad de la vacunación con la vacuna inactivada estacional que se administra por vía parenteral durante el embarazo para la prevención de las enfermedades tipo gripe en los recién nacidos no fue estadísticamente significativa. Las pruebas provienen de dos estudios de cohortes que utilizaron estimaciones ajustadas de CRI o CR. Sin embargo, parece que la vacunación tiene un efecto moderado contra las enfermedades tipo gripe en las mujeres embarazadas (NNV 92; IC del 95%: 63 a 201) y contra la gripe confirmada por laboratorio en los recién nacidos de las pacientes vacunadas (NNV 27; IC del 95%: 18 a 185).

No se encontraron pruebas de una asociación entre las vacunas inactivadas estacionales y el síndrome de Guillain-Barré ni de la vacuna pandémica H1N1 y el síndrome de Guillain-Barré.

No hubo pruebas de una asociación entre la exposición a la vacuna inactivada estacional contra la gripe y otros eventos adversos graves (esclerosis múltiple, neuritis óptica y púrpura trombocitopénica inmune).

Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia

Se deben tener en cuenta varias cuestiones al interpretar los resultados de esta revisión.

  1. Los métodos de estandarización de vacunas han cambiado significativamente.
  2. Las vacunas recientes presentan diferencias significativas en cuanto a su pureza en comparación con las más antiguas.
  3. Se combinaron diferentes dosis y esquemas en el análisis.

Esta revisión indica que según las pruebas aleatorias, las vacunas inactivadas tienen un efecto pequeño para prevenir los síntomas de la gripe y lograr que las personas retornen al trabajo más rápidamente.

Calidad de la evidencia

Se encontraron pruebas de más de 70 000 personas en 69 estudios aleatorios. Independientemente de la calidad, ningún estudio logró informar pruebas del efecto sobre las complicaciones. La base de pruebas de seguridad de los ensayos aleatorios de vacunas inactivadas es muy pequeña, lo que probablemente indica menos preocupación por los efectos perjudiciales. Las vacunas inactivadas provocan efectos perjudiciales importantes poco frecuentes que parecen estar vinculados principalmente con productos o lotes específicos.

Sesgos potenciales en el proceso de revisión

Las conclusiones de esta revisión son inciertas con respecto al perfil de seguridad de las vacunas inactivadas, que es un reflejo del tamaño de la base de pruebas.

Una revisión anterior de 274 estudios de vacunas contra la gripe en todos los grupos etarios (que incluyó la mayoría de los estudios de esta revisión) mostró una relación inversa entre el riesgo de sesgo y la dirección de las conclusiones de los estudios. Las conclusiones favorables al uso de vacunas contra la gripe se asociaron con un mayor riesgo de sesgo. En estos estudios, los autores hicieron afirmaciones y establecieron conclusiones que no fueron apoyadas por los datos que presentaron. Además, los estudios patrocinados por la industria tienen mayores probabilidades de establecer conclusiones favorables para ser publicados en revistas con un factor impacto significativamente mayor y tener tasas mayores de citas que los estudios no patrocinados por la industria. Esta diferencia no se explica por el tamaño ni la calidad metodológica (Jefferson 2009a). Cualquier interpretación del grupo de pruebas de esta revisión debe hacerse con estos resultados en mente.

Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones

Revisiones sistemáticas que hacen una estimación de la eficacia de la vacunación para la gripe

DiazGranados 2012 realizó un metanálisis que incluyó ECA sobre las vacunas inactivadas estacionales o las vacunas de virus vivos atenuados de la gripe, con la gripe confirmada por laboratorio (con confirmación de la infección por la reacción en cadena de la polimerasa [RCP] o serológica) como el resultado de eficacia. Se incluyeron 30 estudios en niños y adultos. Los autores proporcionaron estimaciones de la eficacia (CR con IC del 95%) estratificadas por el grado de compatibilidad entre la vacuna y las cepas circulantes (bueno, pobre, ninguna compatibilidad, compatibilidad) y por tipo de cepa (A H1N1, A H3N2, B). DiazGranados 2012 calculó que en una población adulta, la eficacia de la vacuna inactivada contra la gripe confirmada por laboratorio es del 59% (IC del 95%: 50% a 66%). La estimación de la eficacia de la vacuna de virus vivos atenuados es del 39% (IC del 95%: 16% a 55%).

La revisión sistemática Osterholm 2012 incluye pruebas de la eficacia de las vacunas de virus vivos atenuados y las vacunas inactivadas para prevenir la infección por gripe confirmada por laboratorio, evaluada exclusivamente por la RCP o un cultivo positivo. Al considerar exclusivamente los estudios realizados en adultos, la estimación agrupada de la eficacia de seis estudios (ocho grupos de datos) fue del 59% (IC del 95%: 51% a 67%). Incluso aunque se incluyeron tres ECA que calcularon la eficacia de las vacunas de virus vivos atenuados, los autores no realizaron un análisis debido a que ninguna de las estimaciones únicas fue estadísticamente significativa. También se incluyeron y analizaron los estudios observacionales.

Revisiones sistemáticas que evaluaron la eficacia / efectividad o aspectos de seguridad de las vacunas contra la gripe cuando se administró durante el embarazo

La revisión Skowronski 2009 es la primera publicación exhaustiva que ha analizado con rigor las pruebas de la efectividad y los aspectos de seguridad de la vacunación durante el embarazo. En la primera parte del artículo, los autores consideran la carga de morbilidad durante el embarazo, el riesgo de muerte y el riesgo relacionado con la gripe para el feto, y resumen como han cambiado las recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP) de los EE.UU. durante las últimas cuatro décadas. Las pruebas disponibles sobre la protección (de la madre y el recién nacido) y los aspectos de seguridad de la vacunación se ilustran de forma descriptiva, se analizan y se comparan con las declaraciones de las políticas actuales de vacunación informadas. En opinión de los autores, la inmunización contra la gripe en cualquier estadio del embarazo puede autorizarse durante las pandemias o en las pacientes con comorbilidades. La inmunización estacional con TIV se puede autorizar en el embarazo, sin complicaciones potenciales durante la segunda mitad del embarazo. Finalmente, las pruebas disponibles no son suficientes para recomendar la vacunación sistemática estándar en las primeras etapas del embarazo.

Revisiones sistemáticas de las pruebas de efectos perjudiciales graves

Farez 2011 evalúa el riesgo de desarrollar esclerosis múltiple o presentar esclerosis múltiple recurrente después de la inmunización con algunas vacunaciones, incluida la de la gripe. El metanálisis realizado mediante el agrupamiento de los resultados de cuatro estudios de casos y controles (bb DeStefano 2003; bb Hernan 2004; Ramagopalan 2009; bb Zorzon 2003)excluiría un aumento en el riesgo de desarrollar esclerosis múltiple después de la administración de vacunas contra la gripe (odds ratio [OR] 0,97; IC del 95%: 0,77 a 1,23).

Otras cuestiones

En Toback 2012, hay pruebas que apoyan la introducción de una nueva vacuna cuadrivalente de virus vivos atenuados (Q-LAIV, ya autorizada en los EE.UU. donde estará disponible para la estación 2013 a 2014) que contiene dos cepas B diferentes de diferente linaje (B/Yamagata/16/88 y B/Victoria/2/87). Estas pruebas provienen de dos ECA que compararon la inmunogenicidad y las reacciones locales y sistémicas después de la administración de las vacunas Q-LAIV, trivalente inactivada o trivalente de virus vivos atenuados. Uno de ellos se realizó en adultos, el otro en una población pediátrica. La presencia de dos cepas B no afectaría significativamente la respuesta de los anticuerpos contra cada cepa B. Los eventos adversos locales y sistémicos inducidos por la administración de Q-LAIV no difirieron significativamente de los registrados después de recibir otras vacunas ya en uso.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Los resultados de esta revisión no aportan pruebas para la utilización de la vacunación contra la gripe en adultos sanos como una medida sistemática de salud pública. Como los adultos sanos tienen un bajo riesgo de presentar complicaciones debidas a enfermedad respiratoria, el uso de la vacuna solamente se puede aconsejar como medida de protección individual en casos específicos.

Implicaciones para la investigación

Las principales diferencias en el tamaño del efecto entre los resultados destacan la necesidad de considerar detenidamente cuál es el mejor diseño de estudio para evaluar los efectos de medidas de salud pública, como la vacunación. Se necesitan estudios grandes que abarquen varias estaciones de gripe y que permitan evaluar el efecto de las vacunas sobre resultados poco frecuentes, como las complicaciones y la muerte.


Carátula

 

Autores

Vittorio Demicheli1, Tom Jefferson2, Lubna A Al-Ansary3, Eliana Ferroni4, Alessandro Rivetti1, Carlo Di Pietrantonj1

Filiación

1Azienda Sanitaria Locale ASL AL, Servizio Regionale di Riferimento per l’Epidemiologia, SSEpi-SeREMI – Cochrane Vaccines Field , Via Venezia 6 , Alessandria , Italy , 15121
2The Cochrane Collaboration, , Via Puglie 23 , Roma , Italy , 00187
3College of Medicine, King Saud University, Department of Family & Community Medicine, Holder of “Shaikh Abdullah S. Bahamdan” Research Chair for Evidence-Based Health Care and Knowledge Translation , PO Box 2925 , Riyadh , Saudi Arabia , 11461
4Lazio Regional Health Service, Department of Epidemiology , Via di Santa Costanza, 53 , Rome , Italy , 00198

Información de contacto

Vittorio Demicheli
Azienda Sanitaria Locale ASL AL, Servizio Regionale di Riferimento per l’Epidemiologia, SSEpi-SeREMI – Cochrane Vaccines Field , Via Venezia 6 , Alessandria , Italy , 15121
E-mail: vdemicheli@aslal.it


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