Acerca de la (inquietante) medicina basada en la evidencia (Por Germán Berrios)

Gracias a un amigo de NoGracias en Facebook, conocemos este texto del Profesor Germán Berrios, publicado en Febrero del 2010 enhttp://www.psicoevidencias.es y que apareció traducido en el primer número de la Revista Atlas.

Germán Berrios es peruano, Profesor Emérito y Jefe de la Cátedra de Epistemología de la Psiquiatría de la Universidad de Cambridge (Reino Unido). 

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es un tema que me ha inquietado durante años. Una mirada superficial podría darnos la impresión de que la MBE es un enfoque inocente y fundamentado en buenas intenciones. Sin embargo, se trata de un engaño con una capacidad destructiva de la confianza, y que exige una crítica decidida antes de que sea adoptada por los países en vías de desarrollo. El daño que ha causado a la práctica de la psiquiatría en el mundo desarrollado puede terminar siendo irreparable.

Desde que la MBE se puso de moda, el concepto de evidencia en sí mismo fue sometido a una crítica, particularmente por parte de aquellos que discreparon con la noción de que, para ser “científica” (y por lo tanto “ética”), la práctica médica debería estar gobernada exclusivamente por Guías Clínicas (1). Asumiendo una perspectiva etimologica y semántica, la mencionada crítica muestra triunfalmente que, a causa de que el significante “evidencia” se refiere a un ambiguo “significado”, la MBE es sólo una moda confusa y que confunde.

Aunque útil, esta postura crítica es insuficiente. El talón de Aquiles de la MBE debe encontrarse en otra parte, en lo profundo del concepto de ciencia que promulga y en los vínculos que tiene con la subcultura de los negocios, la cual, desde el comienzo, ha sido su fuerza impulsora.

Si no fuera por el hecho de que la MBE está afectando negativamente la calidad del ejercicio de la medicina y la atención de los pacientes, muchos sólo querrían considerarla como un pequeño ardid neocapitalista para hacer “dinero honestamente”.

Los temas de fondo

Hay poca “evidencia” disponible que demuestre que un ejercicio de la medicina basada en los principios de la MBE tiene ventajas estadísticamente significativas sobre el viejo sistema que aquella remplazó (un sistema basado en la experiencia médica, en la autoridad, y en el efecto placebo generado en el seno de la relación médico paciente).

Esto no es ninguna sorpresa ya que, después de todo, tal “evidencia” sólo podría ser obtenida mediante la realización de un “ensayo controlado” enorme que compare los dos sistemas, y la mayoría de las personas consideraría dicho ensayo como imposible de implementarse.

Por lo tanto, estamos frente a una situación paradójica en la cual a los médicos se les pide que acepten un cambio radical en la manera en que se desempeñan en la práctica clínica (ej.: abandonar los sabios consejos de su propia experiencia y seguir ciertos dictados estadísticos impersonales) SIN que exista una base real de “evidencia”; porque lo dicen estadísticos, teóricos, managers, empresas creadas para tal efecto (como el Instituto Cochrane) y capitalistas inversores (actores todos que, precisamente, aspiran a beneficiarse económicamente de la MBE).

El verdadero problema en relación con el concepto de “evidencia”

Se dijo anteriormente que muchos críticos habían comentado que los diferentes significados del término “evidencia” convierte a la MBE en inviable. Esto necesita ser desmenuzado.

En inglés, el término “evidencia” posee dos significados centrales. Existe un uso “ontológico” (el más antiguo), el cual se relaciona con “Energeia”, que era uno de los criterios griegos para la “verdad” y la “objetividad”. “Energeia” se refería a la situación básica en la cual un objeto se presenta a sí mismo de manera completa y ostensible para la percepción del observador. Dada la metafísica de la percepción predominante en aquella época, esto implicaba un contacto “físico” entre el objeto y el hombre.

El segundo significado del término “evidencia” en el idioma inglés es epistemológico y se relaciona con el hecho de tener “fundamentos para creer” en algo. Ahora bien, lo que realmente constituye “tener fundamento para decir una u otra cosa” nunca formó parte de la “definición” de evidencia. La razón es obvia: a lo largo de la historia tales fundamentos dependían de la corriente epistemológica de moda. Por consiguiente, en relación con su etimología, el problema no es tanto que el término “evidencia” sea confuso sino que su correcta aplicación requiere un aparato epistemológico cuya especificación ha cambiado a lo largo de los años.

En ciertos contextos, por ejemplo en la Corte de Justicia, el uso epistemológico puede basarse en un significado ontológico putativo (el hecho de que un testigo haya visto a X haciendo determinada cosa puede tomarse como una evidencia fundamentada para creer que “X es el asesino”). En el caso de la MBE esto no sería correcto ya que “los fundamentos para creer” que el tratamiento T es efectivo (uso epistemológico) no están basados en ninguna “percepción” subjetiva (significado ontológico) de ninguna clase sino en una prestidigitación numérica, es decir, en la presencia o no de una significancia estadística arbitrariamente escogida (vg. del 5%). De tal manera, ese 5% termina siendo equivalente a “ver” cierto “objeto”, el que pasa a ser definido como objetivo o verdadero.

El talón de Aquiles de la MEB

Para continuar con esto es necesario proporcionar una mínima información sobre los antecedentes de la MBE. La historia comienza durante la década de 1920, cuando las viejas definiciones de “objetividad científica” (según fueron sostenidas, primero por el Baconismo del siglo XVII y, luego, por el positivismo Comtiano del siglo XIX), fueron puestas en tela de juicio. Ambas habían estado basadas en diferentes formas de inductivismo y experimentalismo, por ejemplo: la creencia de que la naturaleza puede ser interrogada o incluso manipulada de acuerdo a “respuestas dadas” (Galileo, Newton y todo el Iluminismo descriptivista ejemplifican esta corriente).

Finalmente, en la década de 1840, John Stuart Mill, en un manual canónico del inductivismo, agrupó todo en un listado de reglas lógicas que permitían obtener un conocimiento universal partiendo del análisis de una muestra de especímenes. Por lo demás, es interesante señalar que lo que Mill hizo fue reafirmar el modo el proceso mediante el cual la mente de cualquier experto (sea médico, plomero, abogado o ingeniero) opera para extraer “información genérica” de su propia experiencia.

A finales del siglo XIX, se cuestionó todo lo que Mill había establecido. Para la nueva filosofía de la ciencia (según fuera desarrollada por Frege, Russell, etc.), la creencia de que el conocimiento podría basarse en la “experiencia” personal (un concepto psicológico) fue aborrecida. Por el contrario, se propuso que la lógica y las matemáticas pasaran a ser las nuevas bases del conocimiento. Esto marcó el final del “psicologismo” y del positivismo comtiano, conduciendo directamente al desarrollo del positivismo lógico del Círculo de Viena, y con ello, a la noción de que una afirmación sólo puede ser verdadera si es “verificada” (así, la importancia recayó en el conjunto de operaciones que especificaban cómo tal verificación podría ser implementada).

Pronto quedó claro que la “verificación operacional” era impracticable y que para que fuera viable, se debían introducir algunas modificaciones tales como ampliar las definiciones de “verdad”, “verificación” y “conocimiento”. En dicho sentido, el desarrollo de las técnicas estadísticas, principalmente en Inglaterra y de la mano de Fisher, Pearson y Kendall, ofreció una nueva oportunidad. Lo que ha sido llamado “la revolución probabilística” describe la importación del razonamiento probabilístico al seno de la biología y de las ciencias sociales.

Una ayuda adicional provino de la erosión del paradigma newtoniano y, por lo tanto, del concepto de la “objetividad” del tiempo y el espacio como dimensiones fijas, por parte de las teorías de Einstein, Heinsenberg y Gödel. De acuerdo a éstas, las definiciones sobre la realidad requerían ser corregidas o completadas en función de la perspectiva del observador o de cierta información que no estaba contenida dentro de tales definiciones.

Para el final del periodo entre guerras, “objetividad” y “verdad” habían sido redefinidos como “conceptos  probabilísticos”, plausibles de ser aprehendidos por medio del análisis estadístico, y determinados según un (arbitrario) nivel de “significancia” estadística.

El concepto de probabilidad llega a la Psiquiatría

Sin que fueran advertidas las importantes repercusiones epistemológicas y éticas que estos sustanciales cambios en la visión del mundo (weltanschauung) científico iban a tener, las propuestas probabilísticas fueron prontamente adoptadas por todos y por cada uno.

Una consecuencia inmediata de ello fue que los deberes y derechos epistemológicos esenciales (el sentido de la responsabilidad que todos los “científicos” deben tener en relación con las narrativas que ellos crean) fueron abolidos.

De algún modo, el conocimiento estaba ahora determinado por mecanismos matemáticos impersonales, el conocimiento tenía un valor neutro y la ciencia era la única generadora de conocimiento. La experiencia y la sabiduría personal, la noble noción de Sophia, era descartada por ser fuente de sesgo y de distorsión de la verdad.

Este cambio, primariamente introducido en las ciencias naturales duras, alcanzó la medicina y las disciplinas humanas y sociales después de la Segunda Guerra Mundial. La psiquiatría resistió hasta la década de 1960, pero por vía del Caballo de Troya de los ensayos psicofarmacológicos, permitió el ingreso del análisis estadístico de una manera muy solapada.

Yo recuerdo claramente este cambio ya que, en aquel tiempo, era asistente del Profesor Max Hamilton, de la Universidad de Leeds, quien fuera el introductor de las estadísticas médicas en la psiquiatría. Al inicio, dichos análisis fueron sólo utilizados para evaluar los ensayos psicofarmacológicos y la mayoría de los psiquiatras podíamos anticipar que una vez que los resultados de dichos ensayos fueran conocidos, Sophia (sabiduría) y Empeiria (experiencia) tomarían el poder y el psiquiatra negociaría libremente, en la intimidad de la relación médico-paciente, que era lo mejor para su paciente.

El nacimiento de la MEB

Pero como suele suceder, la codicia ganó. Los grupos de investigación y las instituciones que habían sido creadas para reunir información de ensayos clínicos oncológicos fueron alentadas a creer que su actividad podía extenderse a todas las áreas de la medicina, incluyendo la psiquiatría. Para tal efecto era necesaria una nueva “justificación filosófica”.

El meta-análisis, una vieja y débil técnica estadística se eligió como el mejor candidato para convertirse en el “árbitro definitivo”, y todas sus debilidades estadísticas y matemáticas se minimizaron, a la vez que se ensalzaron sus maravillosas ventajas como herramienta de síntesis estadística. La palabra mágica “evidencia” fue desempolvada e importada a la medicina con una flagrante ignorancia de su significado y utilidad, y la medicina “basada en la evidencia” nació como una justificación conceptual a posteriori para lo que ya era el nuevo y obvio negocio de la construcción y venta de la información clínica.

No resulta sorprendente que la industria farmacéutica haya apoyado estas maniobras ya que tempranamente se dio cuenta de que los fármacos que pudieran “pasar” los test meta-analíticos, adquirirían un respaldo ético y legal novedoso, particularmente si se persuadía a los Gobiernos de difundir “guías” clínicas de prescripción. Es probable que también se dieran cuenta que tales Guías, en la práctica, destruirían la espontaneidad terapéutica en psiquiatría, cambiando el arte creativo y flexible de la prescripción por una actividad mecánica y reglamentada, la cual, en la práctica, ni siquiera requiere que quienes realicen prescripciones psiquiátricas estén médicamente cualificados.

Resumiendo

Para resumir, el sinsentido y el daño causado por la MBE no se origina en ambigüedades semánticas de la palabra en cuestión, ni tampoco  por el hecho de que los filósofos de la corte que la diseñaron no advirtieran sus sutilezas históricas. Su problema se origina de una perversión epistemológica más profunda, resultante de la reificación de la actividad prescriptiva y del tratamiento de las personas que padecen un trastorno mental. Esta reificación, a su vez, está relacionada con las necesidades de una economía neo-capitalista de abrirse a nuevos mercados y de crear nuevas necesidades de consumo.

Antes que nada, es una perversión epistemológica porque propone una mirada de la práctica médica que es inapropiada y dañina. Esta mirada se vincula con el viejo verificacionismo, una aproximación epistemológica al significado de las cosas que fue abandonada aún por la física, la madre de las viejas ciencias naturales.

Puesto que prácticamente nada se conoce sobre las causas de los trastornos mentales, la idea de que es posible crear sistemas de evaluación basados en etiologías especulativas es ridícula, peligrosa y poco ética. Dado que a lo largo de la historia todos los tratamientos propuestos en psiquiatría parecieron funcionar de acuerdo a la Ley de los Tercios de Black (un tercio se recupera, un tercio se recupera parcialmente y un tercio no se recupera, dando un porcentaje no desdeñable de recuperación del 66%, lo cual es lo que hoy en día se obtienen con los tratamientos psiquiátricos), y puesto que sabemos muy poco sobre la naturaleza y el rol del efecto placebo, es, por lo tanto, irresponsable ocultar todo esto por medio de meta-análisis y técnicas afines, las cuales tienen poca sensibilidad matemática para detectar diferencias en los niveles más bajos (ej.: al nivel de las personas que toman la medicación).

Es también una perversión epistemológica para los psiquiatras porque se les pide que acepten la MBE sin otra evidencia que el chantaje moral sustentado por la proclama de que la matemática representa la forma más elevada de la ciencia y, por lo tanto, todo lo que sea “matemáticamente demostrable” triunfa sobre todo lo demás. Ningún defensor de la MBE ha explicado jamás porqué los ensayos clínicos a gran escala, diseñados para demostrar que la prescripción y la toma de decisiones basada en la MBE, es significativamente superior que la toma de decisiones basada en la sabiduría y la experiencia de los médicos.

Es una perversión moral que, a los efectos de cuantificar, determinar los costos y manejar la “prescripción” – que debería ser considerada un componente menor de la relación médico-paciente- , la MBE necesita implementar una masiva reificación de los contenidos de dicha relación, incluyendo las profundas negociaciones emocionales y la esquiva respuesta placebo intersubjetiva.

En este contexto, “reificación” significa convertir las relaciones humanas en cosas u objetos inanimados, despojándolas de todo dinamismo, valor personal e importancia. Una vez reificadas, estas relaciones humanas por sí mismas ya no pueden explicar el cambio terapéutico, por consiguiente, cualquier cambio que sea medido por “estudios de resultado” ha de ser atribuido al ingrediente “activo”, esto es, el fármaco en cuestión. No es suficiente decir que dichos cambios dinámicos están perfectamente monitorizados, por el hecho de que los ensayos clínicos son “controlados”, “doble ciego”, etc., ya que las interacciones entre estos factores dinámicos y los efectos del fármaco pueden ocurrir a un nivel no consciente y permanecer más allá del alcance de un estudio con diseño controlado.

Puede incluso concederse que la reificación no resulta de la mala fe de unos poco filósofos de la corte. Desde los escritos clásicos de Marx y Lukács se sabe que tales cambios provienen de las profundidades de los sistemas económicos que aún prevalecen en el Este. La Salud, como otra comodity que puede ser vendida y comprada, es parte de este proceso.
Inteligentemente vendida a personas con el derecho de elegir cómo y dónde comprar salud con su propio dinero (testigo de esto es el actual debate que tiene lugar en EEUU en torno a la creación de un sistema nacional gratuito de cuidado en salud), el lenguaje en el cual los servicios de salud están siendo actualmente vendidos se asemeja al lenguaje de los supermercados. No hay más pacientes sino “compradores de salud”, los médicos “venden salud” y, así, es esperable que, al igual que un par de zapatos, los bienes vendidos (en este caso, la salud) deben ser perfectos y estar estrictamente regulados.

La ilusión de tener un supermercado de la salud ha destruido la relación médico-paciente, convirtiéndose en un contrato comercial sujeto a toda la parafernalia legal del mercado, y la prensa e internet se han asegurado que los “compradores” de salud sean conscientes de sus derechos a obtener una salud perfecta.

Puesto que el ejercicio de la medicina permanecerá para siempre como un arte imperfecto, una industria defensiva ha nacido para “proteger” a los médicos de la venta de bienes defectuosos y esto ha incrementado el ya alto presupuesto sanitario. La MBE crece con fuerzas en este contexto ya que vende “evidencia” a los abogados, tanto de los vendedores como de los compradores de salud.

Y en el medio de este hambriento frenesí, donde todos quieren hacer una “diferencia monetaria honesta”, la vieja relación médico-paciente y el viejo paciente sufriente desaparecieron para siempre. Esto es lo verdaderamente equivocado
con la MBE.

(1) Las Guías Clínicas, según el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica del Reino Unido (National Institute for Health and Clinical Excellence,N.I.C.E.), son “recomendaciones, basadas en la mejor evidencia disponible, para la asistencia de la población por parte de profesionales de la salud” (NationalInstitute for Health and Clinical Excellence. ‘The guidelines manual’. London: National Institute for Health and Clinical Excellence. 2006. Disponible en: http://www.nice.org.uk).