El daño causado por las actividades de salud pública. Iatrogenia salutógena.

Juan Gervas

La iatrogenia, que abarca los efectos negativos de la asistencia sanitaria, incluye también las consecuencias de las actividades de salud pública que dejan de lado muchas de las causas del enfermar, como el desempleo o la pobreza. Sobre estos aspectos olvidados por los salubristas vuelca su análisis el comentarista.

Este trabajo es el resumen de la presentación del autor sobre “Iatrogenia en la práctica de la salud pública” en la Jornada Técnica sobre Iatrogenia organizada por la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria, SESPAS, y la Organización Médica Colegial, OMC, celebrada en Madrid, el 8 de abril de 2016.

Atención clínica y salud pública: “recuerdo para legos y confusos”

Los servicios sanitarios ofrecen atención a individuos y poblaciones. La atención clínica se presta a los individuos, como tales o con sus familias y comunidades (estas son grupos de población que comparten intereses comunes, y en general una misma cultura).

La atención a las poblaciones se presta generalmente según el territorio que habitan y, a veces, por ciertas características; por ejemplo, la población española ocupa el territorio español, y la población de prostitutas madrileñas son las que “trabajan” en Madrid.

La atención a individuos es objetivo de los profesionales clínicos, de médicos a administrativos, pasando por enfermeras, farmacéuticos y otros muchos más, según el campo considerado. Se presta atención clínica en hospitales, centros de salud, asilos, domicilios, vías públicas y otros lugares según necesidad.

La atención a las poblaciones la prestan los profesionales de salud pública (salubristas) mediante un cuerpo de conocimiento y un ámbito de acción que generalmente tiene financiación y prestación pública. Las acciones de salud pública se suelen realizar sobre las poblaciones en el sentido de habitantes de un lugar, no sobre los ciudadanos (el subsector de la población que cumple determinadas condiciones legales de “ciudadanía”).

Iatrogenia: “si produzco mucho bien es a costa de producir algo de mal”

Toda actividad sanitaria produce beneficios y daños, y suele resultar de provecho cuando los primeros superan en mucho a los segundos. A veces los beneficios son personales y los daños poblacionales; es ejemplo el uso de antibióticos, cuyos beneficios pueden ser inmensos en individuos enfermos concretos, pero que pueden producir graves daños a terceros, a la población, mediante la creación de resistencias bacterianas. De la misma manera, la vacuna de la tosferina con su presión selectiva fuerza la evolución de la bacteria a tipos más agresivos. Estos son ejemplos de externalidad negativa.

De la misma manera, actividades que ofrecen muy pocos beneficios a cada persona por proteger contra enfermedades/accidentes infrecuentes, como las vacunas o el uso del cinturón de seguridad, pueden causar un inmenso bien social a la población; por ejemplo, con la inmunidad de “rebaño” que logra la vacuna contra la poliomielitis. Es una externalidad positiva. En cierta forma, estas actividades típicas de la salud pública son muchas veces vistas como “necesarias pero casi inútiles”, por lo que los daños se sobrevaloran hasta llevar al rechazo en casos extremos.

En su sentido amplio, la iatrogenia también la produce el no hacer nada cuando lo conveniente sería hacer algo

Es iatrogenia el daño atribuible al proceso de atención sanitaria, sea clínica o de salud pública. Se entiende por daño la modificación no deseada del estado de salud de individuos y/o poblaciones. A veces es un daño inevitable, como el de la cicatriz en la apendicectomía, o el de la encefalitis causada por la vacuna contra el sarampión. Estos daños “compensan”, y son tolerados por individuos y poblaciones, pero ello no evita cumplir con los deberes de informar, pedir el consentimiento y, en su caso, reparar, por lo que hay que lograr mecanismos de reparación simples, rápidos y prudentes que den legitimidad, como un sistema nacional de compensación por daños producidos por las vacunas
http://gacetasanitaria.org/es/controversias-sobre-vacunas-espana-una/articulo/S0213911115002101/

En su sentido amplio, la iatrogenia también la produce el no hacer nada cuando lo conveniente sería hacer algo. Así, el no intervernir a una niña con apendicitis, o no tomar medidas para potabilizar el agua.

Ivan Illich: “iatrogenia clínica, social y cultural”

Tomás McKeown fue cartesiano al clasificar todas las enfermedades en tres grupos: prenatales (síndrome de Down, por ejemplo), de pobres (tuberculosis y malnutrición, por ejemplo) y de ricos (gota, por ejemplo). Además, llamó la atención acerca de la importancia de analizar las causas del enfermar más que los mecanismos patológicos (sin olvidar estos, por supuesto). De la misma forma, Iván Illich clasificó la iatrogenia en tres grupos: clínica (por efecto de intervenciones a individuos), social (medicalización de la sociedad) y cultural (pérdida de habilidades y conocimientos para la auto-curación y para enfrentarse a las adversidades del vivir). También insistió en lo imperioso de estudiar más las causas que los mecanismos
http://www.unesco.org.uy/shs/red-bioetica/fileadmin/shs/redbioetica/Illich__Ivan_-_Nemesis_medica.pdf

Es iatrogenia clínica la carga de enfermedad que no existiría sin la actividad de los profesionales sanitarios.

Lo clave de la clasificación de Iván Illich es que saca al sistema sanitario de la biología, tal como hizo Tomás McKeown, y ello explica el rechazo a sus ideas de una medicina que se predica biopsicosocial, pero pone el énfasis y la acción diaria en el primer componente. Guste o no guste, los clínicos y salubristas producen daños que abarcan el conjunto que va de la biología a la sociedad, pasando por lo cultural.

Iatrogenia clínica

Es iatrogenia clínica la carga de enfermedad que no existiría sin la actividad de los profesionales sanitarios. Por ejemplo, los cánceres causados por el uso de radiaciones diagnósticas y terapéuticas. Parte de estos cánceres son esperables, un “peaje” razonable que exige informar y lograr un consentimiento informado (no simplemente firmado). El problema es que muchas veces se producen por intervenciones absolutamente innecesarias, como la radioterapia en la cascada que desencadena el uso del PSA en el “cribado del cáncer de próstata”; a una actividad sin beneficio corresponde un daño, el sobrediagnóstico del cáncer de próstata, que conlleva procesos varios, como el incremento del número de cánceres de vejiga, recto y colon, por la radioterapia
http://www.bmj.com/content/352/bmj.i851

La iatrogenia clínica es tan frecuente y mortífera que se ha convertido en la tercera causa de muerte; entre 200.000 y 400.000 muertes anuales evitables sólo en hospitales de EEUU
https://www.propublica.org/article/how-many-die-from-medical-mistakes-in-us-hospitals

Por supuesto, la atención clínica es necesaria y generalmente beneficiosa, pero cada vez hay más problemas tributarios de atención médica, con más intervenciones y más precoces por cada problema y con intervenciones cada vez más potentes aplicadas por una miriada de profesionales que se coordinan poco, si algo. El resultado es que el margen terapéutico es muy estrecho, y la aplicación liberal de una medicina sin límites convierte a la atención clínica en un peligro público. Además, cada vez hay más pacientes “complejos” a cuyas necesidades responde malamente un sistema sanitario “simple”
http://equipocesca.org/enfermos-complejos-o-sistema-simple/

Cuando la palabra daña. Ejemplo de daño por campaña de salud pública con sanos

La iatrogenia clínica es tan frecuente y mortífera que se ha convertido en la tercera causa de muerte

Los bebés duermen como les da la gana: boca abajo, boca arriba, del lado izquierdo y del lado derecho, además de otras cien posiciones imposibles que maravillan. Estos bebés felices fueron obligados a dormir boca abajo en la creencia de que aquello era más sano y evitaba la muerte súbita, pues se aceptó que dormir boca arriba era un factor de riesgo para que el bebé muriera de muerte súbita. Hubo que cambiar los hábitos de siglos, pero es muy poderoso el poder del miedo que inyectan clínicos y salubristas y se logró que los bebés del mundo durmieran boca abajo. ¡Pobres niños que empezaron a morir en una epidemia silenciosa y trágica que duró dos décadas, y que en Holanda multiplicó por 25 los casos de muerte súbita y en Suecia convirtió a la muerte súbita en la primera causa de muerte postneonatal! En la Alemania del Este también se implementó la norma en las guarderías estatales, en 1971, pero duró una semana pues la epidemia consecuente (siete muertes), bien registrada, alarmó a las autoridades, que anularon la orden
http://pub.bsalut.net/cgi/viewcontent.cgi?article=1033&context=risai
http://ajph.aphapublications.org/doi/pdf/10.2105/AJPH.90.4.527

Este ejemplo de arrogancia preventiva provocó la muerte de miles de niños sanos, con la tragedia familiar consiguiente. Ni los pediatras ni los salubristas terminaron en juicios, ni siquiera pidieron perdón ni mitigaron el dolor explicando las circunstancias. Al daño se sumó, pues, la impunidad y el silencio.

Si buscas la salud no la encontrarás, y enfermarás

Ivan Illich consideró en “Némesis médica” que lo peor para la salud era la actividad del sistema sanitario, pero posteriormente cambió para designar a la búsqueda de la salud como lo más peligroso para la misma
http://www.scielosp.org/pdf/icse/v7n12/v7n12a21.pdf
http://www.monde-diplomatique.fr/1999/03/ILLICH/2855

Se produce iatrogenia social al medicalizar la obesidad, con su atención clínica, pruebas y medicamentos (y muertes consiguientes).

En esta línea, ¿cómo celebrar el Día Mundial de la Salud, el 8 de abril?. ¿La mejor celebración? Ignorarlo. Quien tiene salud no lo sabe y quien la busca la pierde en la búsqueda. Teme perderla al ser consciente de que tiene salud, y por ello deja de estar sano. Es la iatrogenia salutógena. Dejemos en su inocencia saludable a quienes son sanos sin saberlo. Y dejemos olvidada la definición de la Organización Mundial de la Salud, una definición que nos convierte a todos en enfermos pues es imposible lograr un estado perfecto de bienestar físico, psíquico y social (salvo, quizá, justo tras un orgasmo particularmente satisfactorio).

Por supuesto, la salud pública acepta el paradigma biológico y transforma “condiciones de vida” en “estilos de vida”. Así, por ejemplo, en la obesidad y diabetes, cuyos determinantes sociales se olvidan hasta transformar a las víctimas en culpables. De poco sirve que la obesidad afecte a los pobres, y la diabetes a las mujeres que no llegan a final de mes, pues salud pública dice poco de ello, y menos del diseño de una geografía urbana pensada para el automóvil, en contra de las personas. Se produce iatrogenia social al medicalizar la obesidad, con su atención clínica, pruebas y medicamentos (y muertes consiguientes).

Lo que es sano lo define quien define salud. ¿Es sano consumir drogas?

El cerebro humano es muy complicado, y un antropólogo marciano que conviviese con los lugareños de Canencia de la Sierra (Madrid), por ejemplo, aprobaría el consumo moderado de drogas, de buena calidad y a buen precio, para mantener y mejorar la salud mental
http://equipocesca.org/trastornos-mentales-menores-en-atencion-primaria-la-vision-con-una-antropologo-marciano/

Sin embargo, el campo de las drogas ha sido típico de la salud pública, en colaboración con la mirada represiva de las autoridades universales. Las políticas represivas han provocado daños sin límites, como el llevar a las cárceles a miles de pequeños traficantes (en proporción, muy especialmente a mujeres) o el contribuir a la epidemia de contagios por el virus de la inmunodeficiencia humana
http://press.thelancet.com/DrugsPolicy1.pdf
http://qz.com/647140/the-worlds-drug-policies-are-pretty-sexist/

Por supuesto, las propias campañas de salud pública contra las drogas provocan daños, como la normalización de su consumo y el transformar en enfermos a sanos consumidores que acaban creyendo el mensaje del miedo al enfermar mental con el que ser pretende evitar el consumo
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2465613/
http://bmjopen.bmj.com/content/5/9/e007449.draft-revisions.pdf

Así pues, la salud pública coopera con definiciones represoras del consumo de drogas (beneficiosas para las mafias al mantener opaco el tráfico y el negocio) y provoca graves daños con sus acciones.

En sanos, otros ejemplos de daños causados por la salud pública

En general, el énfasis en la prevención lleva a mayor consumo de recursos preventivos en quienes menos los necesitan (los más sanos).

Como la imaginación no tiene límites, así las propuestas y acciones de la salud pública, y los daños consiguientes.

Por ejemplo, las campañas que promueve la Junta de Andalucía para la autoexploración de mamas (triplica las cirugías sin cambiar las muertes por cáncer de mama). O la campaña de la Comunidad de Madrid para el estudio prostático (que provoca impotencia e incontinencia por miles, sin modificar la mortalidad por cáncer de próstata).

En general, todos los cribados de cáncer, que son sólo importantes para los salubristas que viven de ellos (en el sentido de tener trabajo, al menos) y están creando un ejército de “sobrevivientes en falso al cáncer” (sobrediagnósticos) de millones de pacientes que sufren de por vida por creer que tiene “cáncer”. También causa daño, en general, todo lo referente a la sexualidad, que no acierta en la promoción, tan sólo es una prevención fracasada de embarazos no deseados e incremento continuo de enfermedades infecciosas de transmisión sexual (a destacar la gonorrea resistente a antibióticos).

Respecto a las vacunas, su inmenso valor se ve desacreditado por el énfasis en vacunas sin sentido, como la del neumococo, rotavirus, gripe, virus del papiloma y otras, o por aceptar cambios contra la salud de la población, como el adelanto de la vacunación contra la viruela. Con ello se desacreditan las vacunas y las autoridades y se genera un estado de “duda vacunal” en la población.

El campo genético está abandonado por la salud pública, desde la determinación en sangre materna de ADN fetal a las pruebas que prometen predecir el futuro con el valor científico de la astrología. Ejemplo temible, el de los genes BRCA ya en práctica, y el de la hemocromatosis en el próximo futuro.

Ejemplos de iatrogenia cultural son las campañas sobre “En verano, camine por la sombra”, o “Va a nevar, no salga a andar”, “Hace mucho calor, beba agua”, pues la población pierde habilidades para enfrentarse incluso a la sed. Como siempre, salud pública poco dice de la pobreza energética y de la mortalidad que conlleva en invierno (por frío) y en verano (por calor).

En general, el énfasis en la prevención lleva a mayor consumo de recursos preventivos en quienes menos los necesitan (los más sanos). La prevención es particularmente injusta y lleva al cumplimiento riguroso de la Ley de Cuidados Inversos pues transfiere recursos de pobres a ricos, de enfermos a sanos, de analfabetos a universitarios y de ancianos a jóvenes. Por supuesto, nunca se cumple la promesa de “disminuirá el gasto” (falacia de Beveridge).

Y en enfermos, ¿la salud pública no produce daños?

La salud pública tiene un foco excesivamente concentrado en las enfermedades infecciosas, sin considerar otras situaciones como el contagio de enfermedades no infecciosas

Son múltiples los ejemplos en que la salud pública produce daños en enfermos. Así, el fracaso en la tuberculosis del tratamiento directamente observado. O el abandono del estudio e intervención como problema de salud pública de la violencia urbana, que tan buenos resultados ha dado en Cali (Colombia). ¿Qué decir del abandono por la salud pública de las mujeres que sufren violencia obstétrica, una plaga de violación de derechos humanos?

En otro ejemplo, la salud pública ha abandonado los determinantes sociales del dolor, en medio de una epidemia de abuso de analgésicos opiáceos. Conviene recordar que el dolor es mucho menor y más controlable cuando los pacientes pueden controlar sus vidas y tener seguridad financiera

http://commonsensemd.blogspot.com.es/2016/04/addressing-social-determinants-of-pain.html

Se echan de menos actividades de salud pública en las cárceles, y con las prostitutas y otros grupos vulnerables como vagabundos y drogadictos. O en los niños de familias en que ambos progenitores están sin trabajo ni ingresos, cuyo futuro es un problema de salud pública.

La salud pública tiene un foco excesivamente concentrado en las enfermedades infecciosas, sin considerar otras situaciones como el contagio de enfermedades no infecciosas. Así, el contagio de “dolor de espalda” invalidante por la visión médica occidental desde la Alemania Federal (oeste) a la Democrática (comunista) tras la unión de ambas, y más recientemente a los aborígenes autralianos
http://ije.oxfordjournals.org/content/37/1/69.full
http://bmjopen.bmj.com/content/3/4/e002654.full?rss=1

¿Y en las crisis?

De los daños de la respuesta de la salud pública a las crisis, casi mejor no hablar. Hay alguna crisis bien resuelta (por ejemplo, la contaminación por salmonella en pollos precocinados en la comunidad autónoma de Castilla-La Mancha, o la crisis de asma aguda desencadenada por la descarga de soja en el puerto de Barcelona, Cataluña) pero es general el descrédito de autoridades y salubristas por su inconexa respuesta a las crisis
http://www.gacetasanitaria.org/es/las-crisis-salud-publica-una/articulo/S0213911110002554/

Así, perduran los daños del mal manejo de crisis como la de la gripe A de 2009-10, y sus responsables andan libres (incluso la máxima responsable, en el Consejo de Administración de Telefónica, una obscena consecuencia de haber sido Ministra de Sanidad, bueno para ella, destructivo para los demás)
http://www.actasanitaria.com/que-paso-con-la-gripe-autoevaluacion-politica-la-espanola/
http://equipocesca.org/etica-y-salud-publica-el-caso-de-la-gripe-a-h1n1-2009-2010/

En síntesis

Las actividades de salud pública son actividades sanitarias, y por tanto provocan daños además de beneficios. Conviene estudiar estos daños con los criterios de Bradford Hill para atribuir causalidad e impedir la impunidad. En su reparación, nada como la identificación, el reconocimiento, la comunicación, la explicación, la petición de perdón, la reparación y la toma de medidas para evitar su repetición.

 

Fuente: http://www.actasanitaria.com/el-dano-causado-por-las-actividades-de-salud-publica-iatrogenia-salutogena/

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