Sin fe, no hay paraíso: ciencia biomédica gestionada por y para una comunidad de creyentes

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Un reciente estudio publicado en JAMA of Internal Medicine demuestra la enorme sobreestimación de los beneficios e infraestimación de los riesgos que tienen los médicos sobre sus propias actuaciones en forma de tecnologías, fármacos o procedimientos como los cribados. Los mismos autores demostraron antes que ocurre lo mismo con los pacientes.

La ciencia biomédica acaba siendo gestionada por y para una comunidad de creyentes, convirtiéndose más en una cuestión de fe que de ciencia. Mientras, los responsables de los misterios -la industria, y sus apóstoles, las sociedades científicas- siguen dando doctrina en forma de guías de práctica clínica que los fieles siguen como si de dogmas se trataran.

Afortunadamente, cada vez hay más herejes. 

Traducción de un texto de John Mandrola, “Estimating Risk/Benefit: Facts Are a Basic Requirement”, comentando el artículo “Clinicians’ Expectations of the Benefits and Harms of Treatments, Screening, and TestsA Systematic Review

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http://www.abstractsonline.com/pp8/#!/4096/presentation/53823

Hay estudios importantes, y luego hay estudios malditos, importantes.

Hace siglos, antes de que hubiera universidades médicas, la palabra doctor denotaba una persona instruida o un maestro. Nada ha cambiado. El deber principal de todos los clínicos modernos sigue siendo el de ser un maestro experto. Sin embargo, si hemos de enseñar debemos conocer los hechos.

Esto significa conocer algo más que la anatomía, la fisiología o lo que dicen las guías de práctica clínica: significa conocer los beneficios reales y los potenciales daños de nuestras intervenciones.

¿Nosotros?

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http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2596010

El estudio

Una revisión sistemática recientemente publicada sugiere que el conocimiento de los clínicos de los beneficios y los daños de las intervenciones médicas es más que dudoso.

Dos investigadores de la Universidad de Bond en Queensland, Australia hicieron una pregunta simple pero provocativa:

¿Los médicos tienen expectativas precisas sobre los beneficios y los potenciales riesgos de los tratamientos médicos, cribados y pruebas de diagnóstico?

Se identificaron un total de 48 estudios elegibles que exploraban las expectativas de más de 13.000 médicos. Los estudios incluidos abarcaron una serie de temas clínicos como el cribado del cáncer, la medicina fetal y materna, las enfermedades cardiovasculares, la cirugía y los medicamentos. Se centraron en una serie de intervenciones médicas que incluyeron tratamientos (n = 20), imágenes médicas (n = 20) y cribados (n = 8).

Estimación del beneficio. En primer lugar, los autores informaron sobre las expectativas de beneficios. Los médicos lo hicieron mal. En sólo tres de los 28 resultados evaluados en los estudios (10%), más del 50% de los clínicos escogieron la estimación correcta del beneficio; la mayoría de las veces, los médicos sobreestimaron los beneficios, pero la infraestimación se dio en un 9% de las ocasiones.

Estimación del riesgo. Los investigadores exploraron también las expectativas sobre los riesgos, en 26 estudios para 69 resultados. Una vez más, los médicos lo hicieron mal: sólo en nueve de los 69 resultados (13%), más del del 50% de los médicos calcularon correctamente los riesgos. En este caso, los médicos mayoritariamente subestimaban el daño; la sobreestimación ocurrió solo con tres resultados.

Limitaciones

Antes de comentar los resultados, deberíamos ver las limitaciones. Primero, muchos de los estudios revisados ​​fueron pequeños y usaron preguntas en encuestas no validadas, lo que es importante porque la precisión de la predicción puede variar de acuerdo a cómo se evalúe. En segundo lugar, la mayoría de los riesgos relacionados con los procedimientos de imagen evaluados fueron sobre la probabilidad de desarrollar cánceres causados ​​por la radiación recibida durante el procedimiento de imagen, que es un daño hipotético. En tercer lugar, para cada estudio incluido en la revisión sistemática, los investigadores aceptaron las estimaciones de los autores del estudio acerca de los beneficios y riesgos, sin verificar la mejor evidencia del momento.

Comentarios

No es nuestro deber ser omnisciente. Pero sí es parte de nuestro trabajo conocer los beneficios y los daños publicados de las intervenciones que recomendamos. Algunos críticos podrían argumentar que es difícil definir la ignorancia -en un sentido amplio- en un entorno, el de la salud, que cambia rápidamente. No estoy de acuerdo con ese argumento. No es nuestro trabajo ser omnisciente. Es nuestro trabajo conocer los beneficios y los daños publicados de las intervenciones que recomendamos.

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http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2038981

Incluso con sus limitaciones, esta revisión sistemática es tremenda. Y no solo porque los clínicos tienen un déficit de conocimientos. Estos dos autores han demostrado previamente que los pacientes también sobreestiman los beneficios e infraestiman los riesgos de las acciones médicas.

Que las dos partes que participan en la decisión médica estén confundidos en la misma dirección no es un buen presagio de calidad en la toma de decisiones.

Posibles explicaciones

“Tiene sentido”. Los autores ofrecen varias posibles razones para sus hallazgos. Una de ellas es la preocupación por los mecanismos fisiopatológicos empíricos más que por los datos reales de los ensayos clínicos. Un ejemplo reciente de este tipo de pensamiento “tiene-sentido” es el fracaso de los stents coronarios bio-reabsorbibles. Estos dispositivos deberían haber funcionado mejor que los stents metálicos convencionales porque su funcionalidad predice una mejor mecánica de las arterias y menos formación de coágulos en el futuro. La evidencia más reciente, sin embargo, demostró que el dispositivo biorreabsorbible no era mejor y condujo a una trombosis de stent tardía con más frecuencia.

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http://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(13)00405-9/fulltext

Un estudio publicado en 2013 por Prasad y sus colegas informó de 146 estudios que evidencias posteriores echaban por tierra (Nota del traductor: en NoGracias hemos hablado de este problema: “Revocaciones médicas: el fracaso evitable de la ciencia biomédica”).

Sesgos. El sesgo es otra razón por la que los clínicos no hacen predicciones precisas de los beneficios y los daños. Los clínicos son humanos, y los humanos buscan evidencias que apoyen sus propias decisiones, sobre todo  cuando creen que son correctas.

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http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/192827

En el cuidado del cáncer de próstata, por ejemplo, los radio-terapeutas favorecen la radioterapia; los urólogos, la cirugía.

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http://www.medscape.com/viewarticle/871192

En cardiología, se necesita poca reflexión para darse cuenta del sesgo en ladiscusión entre intervencionistas y cirujanos, sobre los méritos de dos ensayos recientes de stents versus cirugía de derivación, en pacientes con enfermedad coronaria izquierda.

Ilusión Terapéutica. Los autores también sugieren el optimismo y la ilusión terapéutica como posible fuente de sobrestimación de los beneficios de los tratamientos.

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1604657/

Citan un texto hermoso: en 1978, el cirujano británico KB Thomas comparó dos estrategias en pacientes con quejas no diagnosticadas. O bien le dijo a estos pacientes que no tenían ninguna enfermedad y no ofreció tratamiento; o los diagnosticó y los trató. Cuando encontró resultados iguales en los dos enfoques -y que más de la mitad de los pacientes mejoraban sin importar el tratamiento- llegó a la conclusión de que “los resultados de este estudio apoyan la idea de que el paciente que mejora sin ningún tratamiento también mejorará con algún tratamiento. El peligro es que el médico suele atribuir la recuperación al tratamiento.”

Problemas inherentes a las publicaciones. Los autores apuntan a los escollos que existen en la literatura médica, incluyendo “el retrato engañoso de los beneficios de las intervenciones y la ausencia de comunicación de daños en los artículos publicados en las revistas y la información de fuentes comerciales”. Podría apoyar esta declaración obvia con muchas palabras y citas. O podríamos simplemente aceptar que la transmisión tendenciosa de la evidencia es el procedimiento operativo habitual. Los científicos no están en el negocio de subestimar sus resultados.

Los procedimientos de apoyo a las decisiones ¿son un remedio?

En medicina, está bien pedir ayuda. Las ayudas a las decisiones, que se derivan fácilmente de los resultados de los ensayos clínicos, pueden utilizarse en tiempo real en la clínica.

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http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001431.pub4/full

Y hay amplia evidencia de que las ayudas a la decisión mejoran la calidad de la decisión, desde la perspectiva del paciente. Las ayudas a la decisión permiten ver, por ejemplo, intervenciones que reducen el riesgo absoluto un 1%. Pero ocultan que 99 de cada 100 personas consiguen el mismo beneficio con o sin el tratamiento, como ya observó el Dr. Thomas.

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http://www.medscape.com/viewarticle/868056

Las herramientas de apoyo a la decisión, también permiten dar cuenta precisa de los daños. Por ejemplo, si sumas infección, sangrado, neumotórax y descargas eléctricas inadecuadas en el grupo con desfibriladores externos implantables en el recientemente publicado estudio DANISH, se encuentrauna tasa de complicaciones del 13%. Aunque esta estimación puede ser ligeramente elevada debido a que algunos pacientes pueden haber tenido dos complicaciones, las tasas de complicaciones de desfibriladores de dos dígitos no son muy distintos a otros dos estudios publicados.  ¿A cuántos pacientes a los que se pone un desfibrilador se les da esta información?

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http://www.abstractsonline.com/pp8/#!/4096/presentation/53823

Una advertencia importante sobre las ayudas a la decisión: estas herramientas se pueden utilizar para conseguir que la gente tome la “decisión correcta”. Una presentación patrocinada por la industria en la reunión de la American Heart Association de 2016, demostró como las percepciones de riesgo pueden ser manipuladas a través de la forma como se presentan los datos. En este caso, mostrar a las personas su riesgo cardiovascular durante toda su vida en lugar de a los 10 años, hace que sean más propensos a participar en “estrategias de prevención”. ¿Conjeture qué tipo de compañía patrocinó este estudio?

Conclusión

Si los médicos quieren seguir desempeñando sus funciones como personas preparadas y profesores de confianza, nuestro conocimiento de los beneficios y los daños de las intervenciones médicas necesita mejorar. Debemos darnos prisa porque la era digital y la democracia de la información que trae, están disminuyendo la asimetría tradicional del conocimiento.

Es hora de un cambio cultural. Creo que todos en la asistencia sanitaria dependen demasiado de las directrices clínicas. Estos documentos paternalista dicen que “se recomienda el tratamiento X”. Los autores revisan la literatura pero no transmiten, de manera que sea fácilmente accesible, los beneficios y los daños absolutos del tratamiento X. Los médicos, por lo tanto, tienen la sensación de que hay terapias correctas y equivocadas. Estatinas, desfibriladores, mamografías, exámenes físicos anuales, etc., todos son “correctos”. Por lo tanto, no necesitamos molestarnos sobre sus beneficios y daños reales. Esta cultura debería comenzar en la época de la formación clínica y preclínica.

Toda acción médica es una apuesta. Es hora de que tanto los pacientes como los médicos utilicen las probabilidades correctas. La toma de decisiones compartida será una fantasía mientras ninguno de los participantes en esa toma de decisiones tenga unas expectativas más precisas.

FUENTE: http://www.nogracias.eu/2017/01/25/sin-fe-no-hay-paraiso-ciencia-biomedica-gestionada-por-y-para-una-comunidad-de-creyentes/

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