Revocaciones médicas: el fracaso evitable de la ciencia biomédica

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Gracias a una entrada de Sergio Minué (que va siempre dos pueblos por delante) conocemos el libro Ending Medical Reversal, probablemente el texto más impactante, en términos teóricos, que hemos leído después del “Overdiagnosis” de Welch y el “Anatomy of an Epidemic” de Whitaker.

Muchos ciudadanos y pacientes se preguntan cómo puede ser que en medicina lo que es considerado verdad y, por tanto, recomendado y utilizado durante años, deje de serlo tiempo más tarde.

Este libro responde a esa pregunta de una manera asequible y a la vez profunda, haciendo sencillos, conceptos nada fáciles de sociología médica, crítica de la investigación o epistemología.

¿De qué va Ending Medical Reversal?

Pues del problema más grave que, según los autores (estamos de acuerdo), tiene la medicina en la actualidad: la ciencia biomédica está mostrándose incapaz de determinar con seguridad qué cosas sirven y cuáles no, lo que lleva a que miles de pacientes sean sometidos a fármacos, tecnologías o intervenciones médicas inútiles (en el mejor de los casos) o peligrosos (en el peor).

Muchas personas estarán pensando: bueno, así es la ciencia. Algunas hipótesis demuestran ser falsas tras un periodo de investigación. La ciencia funciona siempre como un proceso de ensayo-error ¿no?

Efectivamente. Así es en ciencia. Pero así no es, o no debería ser, la medicina.

Escriben los autores:

Aunque esto es cierto en la ciencia biomédica –donde ciertamente hay buenas hipótesis que finalmente no son refrendadas por la investigación empírica- no debería serlo en medicina. La medicina es la aplicación a la realidad de los hallazgos de la ciencia. Cuando una hipótesis científica es rechazada, ese proceso de comprobación debería hacerse en el laboratorio, o en el equivalente, aplicado a la medicina, que es el ensayo clínico controlado. Una hipótesis científica no debería tener que refutarse en el mundo real de la práctica clínica, después de que millones de pacientes hayan sido expuestos a una intervención, medicamento o tecnología inútil, insegura y, muchas veces, cara”.

Los médicos hoy en día, con demasiada frecuencia, dejan de utilizar un fármaco o de indicar una intervención -no porque se descubra algo mejor, que es la razón por la que se deberían abandonar las prácticas médicas- sino porque se descubre que nunca debería haber sido recomendada y utilizada en la clínica esa falsa innovación.

Las revocaciones médicas (reversal medicine) no son, como algunos nos quieren hacer pensar, algo inevitable, un epifenómeno de la propia metodología científica, sino situaciones perfectamente evitables.

Las revocaciones médicas se producen, y son cada vez más frecuentes, porque el sistema de generación de conocimiento biomédico no funciona bien:

“La revolución que la Medicina Basada en la Evidencia prometía no se ha producido. Parece contra-intuitivo decir esto, cuando la MBE parece más fuerte que nunca y tenemos más “evidencias” que nunca… (pero) esas evidencias están construidas mayoritariamente de manera sesgada desde su inicio por lo que un gran número de investigaciones obtienen resultados que son falsos… por eso, estamos ante una verdadera epidemia de reconsideraciones médicas”

Los autores nos adelantan la primera causa: evidencias construidas de manera sesgada.

¿Tan frecuentes son las revocaciones médicas?

Los autores se dedican a repasar un buen número de ejemplos: desde el cribado del cáncer de próstata o los antiarrítmicos en los infartos, hasta los stents en la angina de pecho estable, pasando por la terapia hormonal sustitutiva, la vertebroplastia o la artroscopia para meniscopatías degenerativas.

Lo peor es que muchas de las innovaciones que sabemos son inútiles o dañinas, se siguen utilizando e indicando durante una media de 10 años más tras aparecer las evidencias suficientes como para dejat de utilizarlas de inmediato. Es decir, el daño a los pacientes (y a los presupuestos públicos de salud) no solo se infringe por introducir innovaciones sin las pruebas científicas suficientes sino que, cuando ésas evidencias aparecen, el sistema tarda una década en descartarlas definitivamente.

El problema con las revocaciones médicas no es una cuestión del pasado sino muy actual y, probablemente, si sus causas estructurales no se modifican, seguirá siendo el mayor problema de la medicina del futuro.

Tres cuestiones que es necesario responder

1) ¿Cuántas de las indicaciones sobre fármacos, tecnologías o intervenciones médicas realizadas hoy en día son incorrectas? Si el problema es anecdótico quizás no tengamos que preocuparnos demasiado. Pero si la prevalencia es alta entonces sí parece importante responder a la segunda y tercera cuestión

2) ¿Cuáles son las causas de que existan revocaciones médicas?

3) ¿Qué se puede hacer para prevenir las revocaciones médicas?

Comencemos por la primera.

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Una de la manera que existe para contestar a esta pregunta es analizando qué es lo que ha pasado en los últimos años. Los autores citan un trabajo de Ioannidis que en 2005 estudió aquellos experimentos científicos publicados entre los años 1990 y 2003 y que tuvieron un muy alto impacto (con más de 1000 citaciones en otras publicaciones científicas). De los 45 experimentos que cumplían estos requisitos, el 16% se demostró falso con el tiempo; otro 16%, exagerado; y, tan solo el 44% fueron prácticas refrendadas por experimentos posteriores. El 24% de los experimentos de alto impacto evaluados nunca fueron comprobados con nuevas investigaciones.

Los resultados de Ioannidis son inquietantes: el 32% de los mejores trabajos de investigación biomédica, con el tiempo, resultan ser falsos o exagerados en sus conclusiones; probablemente estas cifras son mayores, sencillamente porque en una cuarta parte de los casos, los espectaculares resultados de esos experimentos iniciales no se vuelven a comprobar.

Otra forma de decirlo: menos de la mitad de los mejores trabajos de investigación confirman sus hallazgos con el tiempo; en los demás, se comprueba que eran falsos, exageradamente optimistas o no se sabe en absoluto (lo cual, visto lo visto, no tranquiliza nada)

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En 2011, Vinay Prasad y Adam Cifu, dos profesores de medicina y autores del libro que estamos reseñando, publicaron un trabajo en el que se comprobaba como de 35 trabajos de investigación publicados en el NEJM durante el año 2009, que tenían como objetivo corroborar indicaciones médicas estándar, hasta 16 obtuvieron resultados negativos.

Es decir, el 46% de las investigaciones de replicación publicadas durante 1 año en una de las mejores revistas del mundo, demuestran que las conclusiones del trabajo inicial -que habían servido para incorporar el nuevo fármaco, tecnología o intervención médica a la práctica clínica habitual- no eran adecuadas.

Parece que alguien se está dando demasiada prisa en introducir innovaciones ¿no?

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Poco después los mismos autores ampliaron el trabajo a 10 años. De 363 artículos analizados publicados en el NEJM entre los años 2001 y 2010, 146 demostraban que las prácticas médicas eran inútiles o demasiado peligrosas (40%); 79 estudios (22%) no eran concluyentes y tan solo 138 estudios (38%) confirmaron que las indicaciones clínicas eran correctas.

Los autores creen que las cifras de revocaciones médicas son incluso mayores.

Una extrapolación optimista de estos resultados es que la mitad de las recomendaciones médicas están equivocadas .. el problema es que, en un momento dado, no sabemos qué mitad.

Hasta ahora se había pensado, como hemos dicho más arriba, que las revocaciones médicas eran inevitables, fruto de la propia dinámica de la ciencia biomédica que se va auto-corrigiendo continuamente para poder avanzar.

Lo novedoso del planteamiendo de Pradas y Cifu es que niegan este extremo: las revocaciones médicas no son innovaciones que se quedan anticuadas porque aparece una mejor y, por tanto, un escalón más del progreso de la medicina. No. Las revocaciones médicas son innovaciones que nunca deberían haber sido introducidas en la práctica clínica porque las más antiguas eran mejores.

Por tanto, las revocaciones médicas no son parte del progreso científico sino, al contrario, parte de un fenómeno involutivo que está afectando a la medicina y está poniendo en serio riesgo la confianza social en la institución.

Una vez determinada su elevada prevalencia parece obligado conocer las causas detrás de la epidemia de revocaciones; dos se han esbozado (1) evidencias sesgadas y (2) prisas por introducir las innovaciones

¿Por qué está fallando la ciencia médica de esta manera tan asombrosa?

¿Cuáles son las causas de esta epidemia de revocaciones médicas?

¿Hay soluciones para evitarlas o al menos reducir su frecuencia?

Más en próximas entradas

 

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Fuente: http://www.nogracias.eu/2016/01/21/revocaciones-medicas-el-fracaso-evitable-de-la-ciencia-biomedica/

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