Cobertura universal de salud como política de salud hegemónica en países de bajos y medianos ingresos: un análisis de métodos mixtos

Ciencias Sociales y Medicina

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Daniel Smithers aHoward Waitzkinb _Mostrar másAñadir a MendeleyCuotaCitarhttps://doi.org/10.1016/j.socscimed.2022.114961Obtener derechos y contenido

Reflejos

La cobertura sanitaria universal (UHC) se ha vuelto hegemónica en la política de salud global.•

UHC surgió en gran medida como una iniciativa de las instituciones financieras internacionales.•

La UHC predomina en la literatura y, a menudo, está mal definida o no está definida.•

Las discusiones sobre finanzas se enfocan en el gasto individual en lugar del presupuesto global.•

La hegemonía de UHC desvía la atención de otras políticas como Health Care for All.

Resumen

La cobertura sanitaria universal (UHC) se ha convertido en una política de salud global influyente. Este estudio preguntó si la UHC se convirtió en una política de salud “hegemónica” y en qué medida. El artículo consta de tres partes: una cronología histórica del surgimiento de la cobertura universal de salud, un análisis bibliométrico de la cobertura universal de salud en la literatura y un análisis temático cualitativo de cómo se define la cobertura universal de salud y el contenido temático de esas definiciones. Las raíces de la UHC se remontan a las políticas promulgadas por las instituciones financieras internacionales (IFI) como el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional (FMI) durante la segunda mitad del siglo XX. Estas políticas hicieron que la deuda de los países de bajos y medianos ingresos (LMIC) aumentara vertiginosamente y llevaron a las mismas IFI y otras instituciones como la Organización Mundial de la Salud a involucrarse en el desarrollo y la reestructuración de los sistemas de salud. La UHC se presentó como el principal método para financiar el desarrollo de los sistemas de salud. Como muestra el análisis bibliométrico, la UHC ha llegado a predominar en la literatura sobre las reformas del sistema de salud. El análisis temático basado en una selección aleatoria de artículos obtenidos en el componente bibliométrico del estudio muestra que muchas veces el término no está definido o está mal definido. Existe una amplia variación en las definiciones, y muchos documentos mencionan conceptos como calidad, acceso y equidad sin más aclaraciones. Por lo general, los documentos definen la UHC para incluir niveles de beneficios, con discusiones de financiamiento que se enfocan en prevenir “gastos catastróficos [individuales]” en lugar de discutir la presupuestación universal de un sistema nacional de atención médica o un seguro nacional de salud. Concluimos que la UHC se ha vuelto hegemónica dentro de la política de salud global,

Palabras clave

Política de saludPolítica mundial de saludCobertura sanitaria universalSeguro de salud nacionalprograma nacional de salud

Declaración de crédito del autor

Daniel Smithers: Conceptualización, Metodología, Investigación, Análisis formal, Redacción – Preparación del borrador original, Revisión y edición, Visualización Howard Waitzkin: Conceptualización, Metodología, Redacción – Revisión y edición, Supervisión.

1 . Introducción

Algunos investigadores de políticas de salud han notado la creciente influencia de la cobertura universal de salud (UHC) con respecto a los sistemas de atención médica en países de ingresos bajos y medios (LMIC) ( Birn y Nervi, 2019 ; Laurell, 2015 ). UHC, tal como se utiliza en la literatura académica y en las discusiones, tiende a tener una definición vaga. En general, UHC se refiere a una reforma financiera en la que el seguro de salud se amplía en diversos grados de beneficios a una mayor parte de la población ( Waitzkin, 2015 ).). Sin embargo, esto no implica la igualdad de servicios para toda la población, independientemente de los recursos de cada uno. La cobertura universal de salud generalmente fomenta los sistemas en los que el estado compra servicios que luego son proporcionados en su totalidad por el sector privado o por una combinación de proveedores públicos y privados. Tales configuraciones alientan la participación de corporaciones de seguros privadas con fines de lucro, y los paquetes de beneficios adquiridos en estas configuraciones generalmente utilizan niveles para los pobres y los no pobres ( Waitzkin, 2015 ).). El término “cobertura” en UHC implica un seguro, definido como una compensación para pagar parte o la totalidad de los costos de atención médica a cambio de una prima, y ​​un conjunto de pólizas que se enfocan en la financiación de la atención médica, generalmente con diferentes niveles de cobertura para diferentes partes de la población. En el uso común, tal como lo describen los diccionarios, el único significado relacionado con la salud de la palabra «cobertura» significa la inclusión dentro del alcance de una póliza de seguro o plan de protección ( Free Dictionary, 2021 ; Merriam-Webster Dictionary, 2021 ).

Este estudio preguntó si la UHC se convirtió en una política de salud “hegemónica” y en qué medida. La hegemonía se define aquí como una ideología particular que se vuelve dominante dentro de una sociedad o grupo social, influenciando los ideales culturales y las relaciones sociales. La ideología hegemónica da forma a los contornos de la conversación en torno a un tema determinado ( Woolcock, 1985 ). El filósofo italiano Antonio Gramsci postuló que las ideas se vuelven hegemónicas a través de las comunicaciones de actores e instituciones poderosos que obtienen la aquiescencia social de ideas y políticas que de otro modo la sociedad no aceptaría ( Gramsci, 1971 ; Waitzkin et al., 2021: 224-225) .

El uso de UHC como modelo para desarrollar sistemas de atención médica en LMIC ha sido criticado por varias razones. La investigación sobre la eficacia de la cobertura universal de salud para mejorar el acceso a los servicios y los resultados de salud no es tan sólida como la que generalmente presentan las organizaciones que defienden la cobertura universal de salud, como la Organización Mundial de la Salud (OMS) ( Heredia et al., 2015 ). Las investigaciones encontraron que los pagos de capitación que reciben las corporaciones de seguros por brindar esta “atención administrada” a menudo se invierten en el mercado financiero global para obtener grandes ganancias ( Stocker et al., 1999 ; Waitzkin, 2011: 100-104 ).

Un modelo alternativo que contrasta con UHC es el de Health Care for All (HCA). HCA es típicamente un único programa de salud nacional en el que el acceso y los servicios no difieren para ningún grupo en función de los ingresos, la raza/etnicidad, etc. HCA no es inherentemente un enfoque financiero para la cobertura de seguros, sino un conjunto de políticas del sector público que brindan servicios en instituciones públicas y/o proporcionar financiación del sector público para los servicios prestados en el sector privado ( Academia Estadounidense de Médicos de Familia, 2020 ; Gaffney et al., 2020). Bajo HCA, no hay un papel sustancial para la cobertura de seguros privados de los servicios prestados o financiados en el sector público. Las principales propuestas de pagador único en los Estados Unidos y los sistemas de pagador único en Canadá y otros países como Taiwán y Corea del Sur excluyen la superposición de seguros privados, en parte para evitar un enfoque de dos niveles que conduce a servicios de menor calidad para los pobres. Los servicios nacionales de salud, como en el histórico Servicio Nacional de Salud Británico y varios sistemas escandinavos, han utilizado instituciones y profesionales dentro del sector público para brindar servicios, también sin un papel importante para los seguros privados. (Estos países más recientemente han enfrentado presiones como parte de las políticas neoliberales para permitir el seguro privado). Aunque algunas publicaciones incluyen tales programas del sector público bajo UHC,Heredia et al., 2015 ; Waitzkin et al., 2021: 231-233 ).

Dadas las inconsistencias y las lagunas en la evidencia sobre la cobertura universal de salud, realizamos un análisis más profundo de la literatura sobre la cobertura universal de salud. Nuestro objetivo en esta investigación fue llamar la atención sobre el surgimiento de la UHC y las diferentes formas en que se define (o no se define) la UHC. Nuestras preguntas de investigación fueron: 1) ¿Cuál es la historia del ascenso de UHC en la política de salud global? 2) ¿Cuáles son las tendencias temporales en las publicaciones que mencionan la UHC en la literatura durante las últimas décadas y cómo se comparan estas tendencias con las tendencias temporales de las publicaciones que mencionan otras políticas de salud? 3) ¿Se define UHC cuando se menciona en la literatura y, de ser así, cómo se define? 4) ¿Cuáles son los temas más frecuentes presentes cuando se define la UHC?

2 . Métodos

Este estudio utilizó métodos mixtos que incorporaron técnicas cuantitativas y cualitativas en un análisis de tres partes. Para abordar la primera pregunta de investigación, la primera parte del artículo presenta una revisión de la literatura sobre la historia de la cobertura universal de salud, incluida una cronología histórica del aumento de la influencia de la cobertura universal de salud. La segunda parte emplea un análisis bibliométrico para abordar la segunda pregunta de investigación sobre las tendencias temporales en las publicaciones que mencionan la UHC u otras reformas de políticas de salud por año. Las preguntas de investigación tercera y cuarta se abordaron a través de un análisis cuantitativo y cualitativo mixto en el que se seleccionaron al azar artículos sobre la cobertura universal de salud y se analizó cómo se definió la cobertura universal de salud y la frecuencia de esos tipos de definiciones, así como los tipos de temas presentes en esas definiciones. y la frecuencia de esos temas.

2.1 . Análisis histórico

El primer análisis presenta un panorama histórico del surgimiento de la UHC, así como de los actores e instituciones involucrados en el proceso. Realizamos esta revisión narrativa de la literatura buscando en PubMed artículos que describieran la historia de UHC que se publicaron entre el 1 de enero de 1970 y el 31 de diciembre de 2019, con las palabras clave «cobertura de salud universal» [Todos los campos] O «cobertura universal» [Todos los campos]. La búsqueda reveló 3595 artículos. Examinamos estos artículos con el criterio de inclusión de que los artículos se publicaron en inglés y discutieron la historia del surgimiento de UHC y su desarrollo hasta convertirse en una reforma ampliamente utilizada. Se excluyeron los estudios si se centraban en la trayectoria histórica de la cobertura universal de salud dentro de un país determinado en lugar de un nivel más global. Dieciséis artículos quedaron después de la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión. Para nuestro análisis histórico, utilizamos estos artículos y extrajimos sus listas de referencias para obtener más artículos sobre la historia de UHC, lo que arrojó siete artículos adicionales. Dada esta base de evidencia limitada, también incluimos dos libros a los que se hacía referencia con frecuencia en la literatura y un tercer libro que incluía información histórica adicional (Listador, 2013 ; Waitzkin, 2011 ; Waitzkin et al., 2021 ). Una lectura inductiva de esta literatura aclaró las fechas y eventos fundamentales en la historia histórica, económica e ideológica de la UHC. La información relevante se extrajo de los libros y manuscritos, y luego se organizó y resumió en una línea de tiempo cronológica que refleja estas fechas y eventos fundamentales.

Para el análisis informado en la sección de Resultados a continuación, comenzamos en la década de 1970 con la Declaración de Alma-Ata y el concepto de atención primaria de salud integral. Luego, el análisis aborda las cuestionadas reformas de las políticas de salud desde la década de 1980 hasta la actualidad, durante las cuales las principales instituciones internacionales como la OMS, el Banco Mundial y el FMI se involucraron cada vez más en la reforma de los sistemas de salud para los LMIC y finalmente desarrollaron el concepto de UHC.

2.2 . Análisis bibliométrico

Realizamos el análisis bibliométrico buscando en PubMed las siguientes palabras clave que representan conceptos destacados en la reforma de la política de salud: «Ley de Atención Médica Asequible», «Declaración de Alma Ata», «atención primaria integral» O «atención médica primaria integral», «atención médica para todos» “atención administrada”, “seguro de salud nacional”, “atención médica primaria selectiva”, “pagador único” y “cobertura de salud universal”. “Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio” se refiere a la reforma de salud de 2010 introducida por el presidente Barack Obama en los Estados Unidos, también conocida como ACA. La ACA es una de las reformas de salud de más alto perfil de los últimos años, si no la de más alto perfil. Razonamos que el número de publicaciones sobre la ACA en el análisis bibliométrico podría servir como punto de referencia para la comparación de otras reformas de políticas de salud en el análisis.

Seleccionamos los siguientes términos para incluirlos en el análisis porque son relevantes en el auge histórico de la cobertura universal de salud o se describen con frecuencia como una alternativa a la cobertura universal de salud. “Declaración de Alma-Ata” se refiere a una declaración que pide esfuerzos globales para apoyar el desarrollo de la atención primaria en los LMIC que se publicó durante 1978 en Alma-Ata, Kazajstán, en una conferencia organizada por la OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) ( Gillam, 2008 ; OMS, 1978). “Atención primaria integral” (o “atención primaria de salud integral”) y “atención primaria de salud selectiva” se refieren a enfoques distintos para desarrollar sistemas de atención primaria de salud en los LMIC. El primero se refiere al desarrollo de sistemas de atención primaria de la salud junto con políticas y programas para abordar las causas subyacentes de la mala salud (p. ej., suministros de agua potable, redistribución de los recursos socioeconómicos). Este último incluye enfoques más específicos para servicios de atención primaria de salud específicos (p. ej., terapia de rehidratación oral) ( Cueto, 2004). La “atención médica para todos”, tal como se definió anteriormente, suele ser un único programa nacional de salud en el que el acceso y los servicios no difieren para ningún grupo. La “atención administrada” se refiere a los servicios de atención médica que se brindan bajo los auspicios administrativos de organizaciones que tienden a ser privadas y generalmente utilizan pagos capitados para la atención ( Watzkin e Iriart, 2001 ). “Programa nacional de salud” y “pagador único” (SP) se refieren a un único plan de seguro de salud financiado con fondos públicos para todo un país. Buscamos estas palabras clave por separado en PubMed desde el 1 de enero de 1975 hasta el 31 de diciembre de 2021. El archivo CSV para cada una de estas búsquedas se descargó de PubMed y luego se graficó en Excel.

Aunque buscamos cada palabra clave por separado para este análisis, cabe señalar que estas reformas de la política de salud no son necesariamente excluyentes entre sí y que existe una superposición conceptual considerable entre algunas de ellas. Por ejemplo, según algunos análisis, la estructura de la ACA se asemeja mucho a la de UHC ( Waitzkin, 2015 ), y la atención primaria de salud selectiva también incluye componentes de UHC, como el uso de servicios básicos de salud como una estrategia provisional para el desarrollo de sistemas de salud. ( Cueto, 2004 ).

2.3 . Analisis cualitativo

El análisis cualitativo identificó contenido temático en artículos seleccionados aleatoriamente de PubMed que mencionaban la UHC. Al planificar el tamaño de la muestra, apuntamos a una cantidad de casos que lograrían la “saturación” del contenido temático, después de lo cual no aparecerían temas adicionales en el análisis ( Bernard y Ryan, 2010 ; Given, 2016 ; Waitzkin et al., 2008). ; Waitzkin et al., 2011 ). Al igual que en investigaciones cualitativas anteriores y discusiones metodológicas sobre tamaños de muestra adecuados, la justificación para un tamaño de muestra planificado de 30 fue que este número de casos generalmente es suficiente para alcanzar la saturación temática. Si no ocurría la saturación después de analizar 30 casos, planeamos aumentar el tamaño de la muestra hasta lograr la saturación.

Centrándonos en las últimas dos décadas para el análisis cualitativo, buscamos en PubMed artículos que mencionaran «cobertura universal de salud» entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2020. La clasificación de los resultados se estableció en orden descendente con las publicaciones más recientes apareciendo primero en el búsqueda. Se utilizó un generador de números aleatorios para generar 30 valores que correspondían al número asignado a un artículo en la búsqueda de PubMed. Uno de nosotros (DS) examinó los documentos en busca de instancias en las que se mencionara la UHC en las secciones de introducción, discusión y conclusión (o todo el documento si se trata de comentarios o editoriales); el propósito fue determinar si los autores postularon sus propias definiciones de UHC o se basaron en sus definiciones de UHC debido a sus resultados.

Como en investigaciones anteriores, seguimos etapas específicas para codificar las observaciones. Un autor (DS) usó «codificación abierta» para aclarar temas generales sobre cómo se definió la UHC y luego «codificación enfocada» para evaluar qué temas se utilizaron con frecuencia versus con poca frecuencia ( Bernard y Ryan, 2010 ). Se llegó a un consenso sobre los temas a través de la discusión con todos los autores (DS, HW). A través de este método, cada artículo podría contener uno o varios temas. No surgieron nuevos temas después del análisis de los primeros 25 artículos, por lo que se consideró que se había alcanzado la saturación temática dentro de los 30 artículos seleccionados al azar ( Bernard y Ryan, 2010 ; Given, 2016 ).

La selección aleatoria de los artículos permitió informar sobre frecuencias para las definiciones de UHC, así como sobre temas relacionados con UHC. Informar sobre la frecuencia de los temas en el análisis cualitativo es similar a investigaciones anteriores ( Christie et al., 2020 ; Ross et al., 2021 ; Waitzkin et al., 2008 ; Waitzkin et al., 2018 ).

Este documento sigue las Normas para la elaboración de informes de las Directrices de investigación cualitativa ( O’Brien et al., 2014 ).

3 . Resultados

3.1 . Análisis histórico

Los antecedentes históricos de UHC proporcionaron una base para su eventual aumento en la influencia global. Durante 1978, en Alma-Ata, Kazajstán, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) convocaron la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, a la que asistieron miles de delegados de más de cien gobiernos y decenas de organizaciones internacionales. ( Cueto, 2004). Más tarde, estas dos organizaciones se involucrarían en el impulso de la UHC, pero en años anteriores eran partidarios de un tipo de reforma de la política de salud conocida como Atención Primaria de Salud (APS) integral. En esta conferencia se aprobó la Declaración de Alma-Ata, que delinea estrategias para desarrollar la APS y al mismo tiempo pide que los sistemas desarrollados estén “basados ​​en métodos y tecnología prácticos, científicamente sólidos y socialmente aceptables, accesibles universalmente a través de la plena participación de las personas y a un costo que la comunidad y el país pueden permitirse” ( Gillam, 2008 ; OMS, 1978 ).

Pero estos llamados a la APS y la atención primaria de salud orientada a la comunidad pronto encontraron resistencia. En 1979, aparentemente en respuesta al comentario de que la Declaración de Alma-Ata era demasiado amplia e idealista, se llevó a cabo una conferencia titulada “Salud y población en desarrollo” con el fin de promover un modelo de sistema de salud diferente y supuestamente más rentable. desarrollo: Atención Primaria de Salud Selectiva (APSP) ( Cueto, 2004 ). Organizada por la Fundación Rockefeller con la participación del Banco Mundial, ambas organizaciones que más tarde se convertirían en los principales defensores de la UHC, esta conferencia tuvo lugar en el Centro de Conferencias de Bellagio de la Fundación Rockefeller en Italia ( Cueto, 2004). Con los donantes y las agencias de financiación en mente, SPHC surgió de un documento que propugnaba estrategias para desarrollar servicios básicos de salud, planificación rentable y paquetes de intervenciones técnicas baratas para los principales problemas de enfermedades (p. ej., GOBI: control del crecimiento, rehidratación oral, alimentación, inmunización) ( Cueto, 2004 ; Walsh y Warren, 1979 ). Mientras que PHC colocó la capacidad de toma de decisiones en manos de la comunidad, SPHC la trasladó a expertos y consultores de organizaciones internacionales en deuda con sus propias agencias, en lugar de los pueblos locales ( Hall y Taylor, 2003).). En efecto, este cambio orientó el desarrollo de los sistemas de salud en torno a enfoques verticales, específicos de la enfermedad y tecnocráticos característicos de los SPHC en lugar del enfoque de la APS de reforma horizontal de los sistemas de salud que abarca servicios de atención primaria fortalecidos junto con reformas sociales y económicas como la educación sanitaria, el cuidado de los niños y la alimentación. seguridad, entre otros ( Hall y Taylor, 2003 ).

Presagiando fisuras ideológicas entre los partidarios de HCA versus UHC, el debate se profundizó entre PHC y SPHC. ¿Todos los miembros de una población deben tener acceso a los servicios de salud, como en la APS? ¿Debería la prestación de atención estar en manos de la comunidad, como en APS, o de organizaciones internacionales, como en SPHC? ¿Y el desarrollo de la salud debe ser principalmente un asunto clínico, como en el caso de la SPHC, o uno en el que se inicien reformas sociales y económicas junto con el desarrollo del sistema de salud, que es lo que pedía la APS? Las propuestas de SPHC influyeron fuertemente en UNICEF, encabezada por James Grant (hijo de un médico de la Fundación Rockefeller), y el Banco Mundial ( Cueto, 2004 ).). Aproximadamente en ese momento, Estados Unidos, el mayor donante de la OMS, comenzó a reducir su apoyo a la organización debido a desacuerdos sobre algunas iniciativas de la OMS ( Birn et al., 2016 ). Con la disminución de la influencia de la OMS y la participación cada vez mayor de UNICEF en la promoción de los SPHC junto con el Banco Mundial, estas poderosas organizaciones propusieron enfoques diferentes a la salud y la atención médica de los adoptados en la Conferencia de Alma-Ata.

Por esta época, dos de los cargos más poderosos del mundo pasan a ser ocupados por Margaret Thatcher, en el Reino Unido, y Ronald Reagan, en los Estados Unidos. Ayudaron a impulsar las políticas neoliberales, incluidos los recortes en el gasto público y el aumento de la privatización ( Lister, 2013: 40-42 ). Estas políticas, como parte del “Consenso de Washington”, ganaron aceptación y adopción en el país y en el extranjero. Instituciones financieras internacionales como el Banco Mundial y el FMI también adoptaron tales posiciones ( Lister, 2013: 40-42 ; Waitzkin, 2011: 5 ; Waitzkin et al., 2021: 146 ).

Debido a las crecientes deudas de los países de ingresos bajos y medianos relacionadas con el aumento de las tasas de interés y la recesión mundial de la década de 1980 ( Ferraro y Rosser, 1994 ), muchos países necesitaron obtener préstamos a través del Banco Mundial y el FMI para pagar los intereses de sus préstamos anteriores ( Sengupta, 2013 ). Los países que recibían estos préstamos debían cumplir con los “Programas de Ajuste Estructural” (PAE) del Banco Mundial y el FMI: políticas que impusieron numerosas medidas de austeridad neoliberal a los beneficiarios ( Lister, 2013: 82-84 ). Entre otros componentes, los PAE incluyeron: recortes de impuestos en los tramos superiores del impuesto sobre la renta, recortes drásticos del gasto social, privatización de instituciones públicas, desregulación de los sectores empresariales y reducción del gasto público y los presupuestos para servicios gubernamentales (Lister, 2013: 5, 82-84, 135 ; Waitzkin, 2011: 109, 124, 126-127 ; Waitzkin et al., 2021: 146, 159 ).

A principios de la década de 1990, la influencia de la OMS en las actividades de salud internacional y el establecimiento de la agenda se había desvanecido, ya que las cuotas pagadas por los estados miembros como los Estados Unidos disminuyeron y la influencia de la OMS disminuyó debido al papel más importante de organizaciones como el Banco Mundial que no estaban obligados a procesos democráticos para la creación de políticas ( Birn et al., 2016 ). En 1988, el Banco Mundial publicó el influyente informe “Financing Health Services in Developing Countries: An Agenda for Reform” ( Banco Mundial, 1988). Reflejando el creciente consenso ideológico neoliberal de la época, este documento pedía muchas reformas del sistema de salud que se basaban en nociones de superioridad del sector privado, como el establecimiento de planes de seguro de salud con tarifas para los usuarios mientras se promovía la participación del sector privado y se descentralizaba la participación del gobierno federal ( Banco Mundial , 1988 ).

En 1993, el Banco Mundial publicó el Informe sobre el desarrollo mundial titulado “Invertir en salud”, que describía la agenda del Banco Mundial para la reforma de la política sanitaria y la atención de la salud ( Banco Mundial, 1993 ). El informe abogó por tres áreas de reforma: permitir que las familias paguen por su propia atención médica; haciendo hincapié en los servicios básicos y rentables, como las vacunas; y descentralización del sector salud para fortalecer la participación del sector privado ( Sengupta, 2013 ; Banco Mundial, 1993). El paquete básico de reformas propuestas requería (que recuerda a los paquetes de servicios de salud básicos actuales de UHC): vacunas; atención prenatal y atención a los niños durante el parto y cuando están enfermos; servicios de planificación familiar; tratamiento de infecciones como la tuberculosis y las infecciones de transmisión sexual; y prevención del VIH ( Birn et al., 2016 ; Banco Mundial, 1993 ). Notablemente ausentes estaban las medidas de salud pública, así como la cobertura de enfermedades crónicas para condiciones como la enfermedad mental y la diabetes ( Birn et al., 2016 ; Banco Mundial, 1993 ). El informe favoreció un sector privado ampliado, debido a las creencias percibidas en la mayor eficiencia, calidad y responsabilidad del sector privado, en relación con el sector público ( Birn et al., 2016).Banco Mundial, 1993 ). Por lo general, faltaba la evidencia que apoyaba estas suposiciones o se desarrollaba de manera incompleta ( Waitzkin, 2011: 87-88, 105 ; Waitzkin et al., 2021: 152-153 ). Una revisión sistemática de la literatura que compara los enfoques público y privado de los sistemas de atención de la salud en los países de ingresos bajos y medianos encontró que «el sector privado parecía tener una eficiencia más baja que el sector público» como resultado de una miríada de factores como «costos más altos de medicamentos» y «perversa incentivos para pruebas y tratamientos innecesarios” ( Basu et al., 2012). Los autores señalan que muchas publicaciones del Banco Mundial argumentan que las alianzas público-privadas conducirán a una mayor eficiencia y eficacia de los sistemas de atención médica en los países de ingresos bajos y medianos, pero estas afirmaciones a menudo no están respaldadas por los datos o los datos proporcionados no son lo suficientemente detallados como para poder pasar los criterios mínimos de exclusión para el análisis ( Basu et al., 2012 ).

A principios del nuevo milenio, los países de ingresos bajos y medianos enfrentaron numerosos problemas en el cuidado de la salud: los sistemas de salud pública estaban en apuros, las corporaciones privadas brindaban cada vez más servicios de salud y los gastos de salud por hogar crecieron rápidamente, y los gastos de bolsillo (OOPE) se dispararon ( Sengupta , 2013 ). La OMS en este momento comenzó a mostrar un mayor interés en el desarrollo económico y la productividad, lo que refleja en parte un mayor financiamiento por parte del Banco Mundial ( Waitzkin, 2011: 87-88 ).

Debido a esta tendencia, así como a las crecientes dificultades financieras de los sistemas de salud en los LMIC, la Comisión de Macroeconomía y Salud de la OMS publicó en 2001 un informe titulado “Macroeconomía y salud: invertir en salud para el desarrollo económico” ( Comisión de Macroeconomía y Salud de la OMS, 2001 ). El informe abogó por muchas reformas similares a las propuestas en los informes del Banco Mundial de 1988 y 1993, como un énfasis en sistemas mixtos público-privados con financiamiento asegurado por el estado ( Waitzkin, 2003 ). Los autores desviaron el énfasis de la determinación social de la enfermedad, enfocándose en cambio en los impedimentos de las enfermedades para el desarrollo económico, denominados “canales de influencia de la enfermedad al desarrollo económico” ( Waitzkin, 2003 ,Comisión de Macroeconomía y Salud de la OMS, 2001 ). Este marco revivió la fórmula del Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1993 del Banco Mundial, «Invertir en salud», que la pobreza es el resultado de la mala salud, en lugar de que la mala salud sea el resultado de la pobreza, como muchos investigadores y científicos enfatizaron antes y después ( Waitzkin , 2003 ).

La orientación de “Macroeconomía y Salud” influyó en varias políticas posteriores. En 2005, la 58.ª Asamblea Mundial de la Salud de la OMS aprobó una resolución que instaba a los estados miembros a garantizar una “financiación sostenible de la salud” para la atención de la salud, que muchos organismos internacionales respaldaron como método para combatir el aumento de los costos de la salud ( Sengupta, 2013 ). Más tarde, en noviembre de 2010, la OMS publicó un Informe sobre la salud en el mundo que presentaba explícitamente la CSU y sus principios rectores ( Sengupta, 2013 ; OMS, 2010 ). Este informe definió la UHC como un sistema de financiación de la salud con una división entre compradores y proveedores de servicios de salud, lo que teóricamente podría implicar que los proveedores sean completamente privados, públicos o una combinación de ambos ( Sengupta, 2013 ; OMS, 2010 ).). Los LMIC continuaron luchando con la prestación y el financiamiento de la atención médica y, por lo tanto, les resultó mucho más fácil abrir sus sectores de atención médica a las corporaciones privadas, como recomendaron el Banco Mundial y la OMS ( Sengupta, 2013 ). UHC alcanzó un nivel de consenso tan alto que la lista de Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de las Naciones Unidas para el período 2015-2030, lo incluyó en el Objetivo 3, «Buena salud y bienestar».

3.2 . Análisis bibliométrico

Los resultados del análisis bibliométrico muestran que ha habido un aumento claro y vertiginoso en el número de artículos publicados por año en PubMed que mencionan la UHC ( Fig. 1 ). Antes de 2000, aparecían pocos artículos que mencionaran la cobertura universal de salud cada año, y la mayoría de los años no mostraban ninguna publicación de cobertura universal de salud. Para 2013, se habían publicado 122 artículos que mencionaban la UHC y este número alcanzó un máximo de 653 para 2020 después de experimentar un aumento constante en las publicaciones por año. La cantidad de artículos publicados por año que mencionan la UHC fue eclipsada solo por las publicaciones que mencionan la «Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio», que durante este tiempo se convirtió en un tema de gran escrutinio por parte de investigadores y legisladores.

Figura 1

Pero a partir de 2019, las publicaciones que mencionan UHC publicadas cada año superaron a las que mencionan ACA. Aparte de dos años en los que el número de publicaciones que mencionan la UHC disminuyó en relación con el año anterior (2008 y 2010), las que mencionan la UHC aumentaron del 14 al 300 por ciento en relación con el año anterior. Con la excepción de los artículos que mencionan la ACA, los artículos que mencionan el pagador único tienden a ser los segundos más mencionados por año en relación con los que mencionan la UHC. En 2005, antes del aumento de las publicaciones que mencionaban la cobertura universal de salud, había 28 artículos que mencionaban el pagador único en comparación con tres para la cobertura universal de salud (una diferencia de nueve veces a favor del pagador único). Pero para 2020, había 653 publicaciones que mencionaban la cobertura universal de salud en comparación con 92 que mencionaban el pagador único (una diferencia de siete veces a favor de la cobertura universal de salud).

3.3 . Analisis cualitativo

La Tabla 1 muestra las características de los 30 artículos seleccionados aleatoriamente para el análisis cualitativo. Los trabajos fueron clasificados por la designación proporcionada en la revista donde fueron publicados o por uno de los autores (DS) para trabajos publicados sin categorización. La mayoría, el 56,7 por ciento, de los artículos seleccionados fueron artículos de investigación originales, mientras que el 16,7 por ciento fueron comentarios, el 10,0 por ciento editoriales y el 16,7 por ciento revisiones de literatura (estos valores suman 100,1 debido al redondeo).

Tabla 1 . Características de los artículos seleccionados para el análisis cualitativo.

celda vacíanorte (%*)
Comentario5 (16,7)
Editorial3 (10,0)
Investigacion original17 (56,7)
Revisión de literatura5 (16,7)

*Los porcentajes suman 100,1 por redondeo.

La primera etapa del análisis cualitativo consistió en evaluar si estos documentos definían la cobertura universal de salud y cómo ( Tabla 2). Las categorías definitorias se crearon a través del análisis inductivo de las formas en que se definió la UHC para determinar las categorías generales. Los artículos se clasificaron como sin definición de UHC si se mencionaba UHC en el texto, pero no incluían más información que describiera lo que los autores pensaban que implicaba UHC. Las definiciones no específicas consistieron en instancias en las que la cobertura universal de salud se definió vagamente, como los pasos que se están tomando para lograr la cobertura universal de salud (p. ej., a través de un «programa estratégico») o lo que podrían ser aspectos de una definición más amplia de cobertura universal de salud sin la inclusión de la definición completa (por ejemplo, “mejorar el acceso a servicios de salud de calidad” o “las personas tienen acceso”). La categoría de ejemplo constaba de documentos que definían principalmente la cobertura universal de salud señalando un ejemplo (p. ej., el Jaminan Kesehatan Nasional en Indonesia) e incluían escasos, si los había, información adicional sobre lo que significa UHC más allá de ese ejemplo. Las definiciones amplias implicaron instancias en las que se definieron múltiples aspectos de la UHC dentro del documento (por ejemplo, «acceso equitativo», «protección contra riesgos financieros» y «calidad suficiente», todo en un documento).

Tabla 2 . Características de los trabajos seleccionados para el análisis cualitativo, por definición de cobertura universal de salud.

celda vacíaSin definiciónno específicoEjemploExpansivo
norte (%*)norte (%*)norte (%)norte (%)
Comentario1 (16,7)2 (28,6)0 (0.0)2 (16,7)
Editorial1 (16,7)1 (14,3)0 (0.0)1 (8.3)
Investigacion original3 (50,0)3 (42,9)4 (80,0)7 (58,3)
Revisión de literatura1 (16,7)1 (14,3)1 (20,0)2 (16,7)
Total – N (%)6 (20,0)7 (23,3)5 (16,7)12 (40,0)

Los porcentajes se refieren a columnas, excepto los porcentajes de fila Total, que se refieren a esa fila.

*Los porcentajes suman 100,1 por redondeo.

Entre los artículos seleccionados para el análisis, el 40,0 por ciento usó definiciones amplias, el 16,7 por ciento ejemplos, el 23,3 por ciento definiciones no específicas y el 20,0 por ciento ninguna definición. Es de destacar que el 43,3 por ciento (sin definición más una definición no específica) definió la cobertura universal de salud de tal manera que un lector que no conocía previamente la cobertura universal de salud podría no entender la política discutida.

La segunda etapa del trabajo cualitativo implicó un análisis temático sobre el contenido de las definiciones de UHC en los artículos seleccionados al azar. La Tabla 3 muestra los temas que surgieron y su frecuencia en la muestra.YO.

Escalonamiento de beneficios

Tabla 3 . Frecuencias de temas en trabajos seleccionados para análisis cualitativo.

celda vacíanorte (%*)
Niveles de beneficios o servicios8 (26,7)
Atención primaria3 (10,0)
Calidad10 (33,3)
Acceso12 (40,0)
Capital7 (23,3)
Protección contra riesgos financieros13 (43,3)

*Cada artículo puede tener más de un tema, por lo que el porcentaje no suma 100.

Ocho de los treinta documentos describieron la distribución por niveles de los beneficios bajo la UHC. El lenguaje empleado en este tema describió estos diferentes beneficios a través de frases como un «conjunto mínimo de beneficios», «servicios de salud esenciales», «beneficios de salud esenciales», «servicios de salud básicos de calidad» o un «paquete básico de cuidado bucal». ” Implícita en este lenguaje está la posibilidad de que diferentes sectores de la sociedad tengan diferentes niveles de beneficios en el sistema de salud de un país determinado (p. ej., las personas más ricas pueden comprar el acceso a más beneficios) ya que el piso de beneficios está cubierto y proporcionado a todos los individuos se establece en un nivel «mínimo» o «básico». En uno de estos artículos, los autores pedían explícitamente la intervención privada cuando los gobiernos no pueden o no quieren proporcionar este nivel mínimo de beneficios:

… Se espera que [los beneficios de salud esenciales] proporcionen una ganancia máxima en el estado de salud por el dinero gastado. A menudo son entregados por los gobiernos o subcontratados al sector privado, este último destacado en áreas donde las capacidades gubernamentales son débiles.

II.

Primeros auxilios

La APS apareció como una parte importante de la cobertura universal de salud en tres de los treinta artículos. Un documento mencionó que un énfasis en la APS bajo la UHC sería beneficioso para los objetivos de ambos: “La confluencia de la APS [atención primaria de salud] y la UHC es una oportunidad prometedora…. Los objetivos de UHC y PHC están interrelacionados”. Los otros dos de estos documentos emplearon un lenguaje que sugería que la UHC se basa en un sistema de atención primaria es fundamental para implementar la UHC: «La atención primaria de la salud es fundamental para lograr la cobertura universal de salud».tercero

Calidad

Un tercio de los artículos se refirieron a la calidad como un componente importante de la cobertura universal de salud. En general, los documentos mencionaron la calidad con respecto a los servicios de salud como “brindar atención de calidad”, “servicios de salud de calidad”, “servicios de atención de salud de calidad”, “amplia gama de servicios de calidad” y “calidad y seguridad en los servicios de salud”. Solo una vez un documento se refirió a una manifestación concreta de calidad («medicamentos esenciales de calidad»). Los autores no definieron más qué implicaba la calidad. Dos documentos se refirieron a un significado restringido pero aún abstracto: “de calidad suficiente” y “de calidad suficiente para ser efectivo”.IV.

Acceso

Doce artículos mencionaron el acceso en sus definiciones de UHC. El acceso generalmente significaba proveedores o servicios de atención de la salud accesibles, como “acceso al trabajador de la salud”, “acceso a servicios de salud esenciales de calidad”, “mejorar [d] el acceso a la atención” o “acceso a los servicios de salud para todos”. Solo un documento se refirió a un tipo específico de servicio de salud («acceso a suministros asequibles y oportunos de… sangre y hemoderivados»). Otro artículo trató de aclarar lo que podrían implicar las mejoras en el acceso a los servicios de salud: “Las mejoras en la accesibilidad apuntan a eliminar gradualmente las barreras financieras a la atención de la salud”. Ningún otro documento que mencionara el acceso definió mejor el término.v

Capital

Siete documentos se refirieron a la equidad al definir la UHC. El significado del término varió entre los documentos. Cuatro documentos mencionaron el acceso equitativo a los servicios de salud («acceso equitativo a los servicios de salud» y «acceso equitativo a los servicios de salud para todos»). Otro documento conceptualizó la equidad a través de criterios de cobertura de seguros (“equidad de cobertura por género, edad, lugar de residencia, condición de migrante, origen étnico y nivel de ingresos”). Un documento definió la equidad de manera expansiva:

La equidad en la atención de la salud incluye la protección financiera, la cobertura y el acceso a los servicios y la no discriminación. La equidad promueve y respeta la elección de los consumidores para acceder al tipo de servicios de atención médica que desean y necesitan.

VI.

Protección contra riesgos financieros

El último tema importante involucró la protección contra riesgos financieros. Trece de los treinta documentos, o el 43,3 por ciento, incluyeron las finanzas en sus definiciones de UHC. Estas menciones de finanzas se centraron casi por completo en la protección contra riesgos financieros. Concretamente, estos artículos se centraron en la persona que buscaría servicios de salud bajo UHC y generalmente se referían a las finanzas en términos de la necesidad de proteger a una persona de las repercusiones financieras debido a la búsqueda de atención médica. Además de «protección contra riesgos financieros», estas menciones usaban lenguaje como «no expone al usuario a dificultades financieras», «garantiza la protección financiera» y «sin dificultades financieras indebidas». La «protección contra riesgos financieros» o «dificultades financieras indebidas» generalmente no recibió una definición adicional, aparte de algunos casos como:

Implícita en este y otros casos similares está la protección contra niveles “catastróficos y empobrecedores” de gastos de atención médica, pero no necesariamente menores gastos cuando uno busca servicios de salud. En una minoría de artículos, los autores también mencionaron abordar los obstáculos financieros («eliminar las barreras financieras» y «sin encontrar barreras o dificultades financieras»).

4 . Discusión

Muchas de las organizaciones que continuarían defendiendo la UHC ya se opusieron al llamado de Alma-Ata por una APS integral a fines de la década de 1970. El FMI y el Banco Mundial, después de haber prestado dinero a numerosos países de ingresos bajos y medianos que experimentaban inestabilidad financiera, posteriormente impusieron estrictas políticas de austeridad, como recortar los gastos del sector público en servicios, incluida la atención médica. Con el decaimiento de los servicios del sector público y el aumento vertiginoso de los gastos de bolsillo, el Banco Mundial (y más tarde, la OMS) respondió desarrollando propuestas de políticas de salud que garantizarían el financiamiento de los servicios prestados. Estas primeras propuestas de reforma de la salud ganaron legitimidad debido al aumento de las ideologías político-económicas neoliberales que propugnaban el “sentido común” del libre mercado, incluso en la atención de la salud.

Dentro de este contexto macrosocial e histórico, los resultados de los análisis bibliométricos y cualitativos muestran el avance de la UHC como política de salud global hegemónica. Este crecimiento es especialmente claro en el 40 por ciento de todos los artículos que mencionan la UHC que no definieron el término en absoluto o solo lo definieron de manera abstracta y no específica. Este hallazgo sugiere que la UHC es tan ampliamente reconocida y aceptada que, conceptualmente, no es necesario explicarla más como un objetivo en la reforma de la política de salud. Para los lectores de la literatura que no están familiarizados con el término, su historia o lo que implica, tal repetición de UHC sin explicarlo como concepto tiene el potencial de obstaculizar el análisis crítico. Sin comprender cómo los autores definen la cobertura universal de salud, es difícil evaluar las ventajas y desventajas de la cobertura universal de salud como política.

Cuando aparecen definiciones de UHC, varían ampliamente en contenido temático. Los temas incluidos en las definiciones de UHC de los autores iban desde la importancia de la atención primaria en la minoría de las definiciones hasta casi la mitad de todas las definiciones, incluida una discusión sobre las finanzas. La falta de énfasis en la APS en las definiciones refleja la marginación del llamado de Alma-Ata para enfatizar la APS a fines de la década de 1970 por propuestas de políticas de salud en competencia, como la APS selectiva.

Esta falta de atención a la APS contrasta con la frecuencia en estos documentos en que las definiciones de UHC enfatizan la protección contra riesgos financieros. Cuando las finanzas aparecían en las definiciones de UHC, el financiamiento generalmente se refería a individuos en lugar de otros temas financieros potencialmente relevantes para UHC, como el financiamiento a través de mecanismos como el pagador único o el seguro nacional de salud socializado. Estas menciones de finanzas se centraron en gran medida en la protección de las personas frente a gastos catastróficos en atención médica, lo que implica que la UHC implicaría el uso de mecanismos de costos compartidos, como copagos, deducibles o coseguros, que permitirían a las personas enfrentar estas facturas en primer lugar. .

Inherente al lenguaje de evitar que las personas enfrenten gastos catastróficos en atención médica está la implicación de que se evitaría el gasto en atención médica que podría considerarse financieramente tóxico. Sin embargo, este objetivo es distinto de evitar por completo que las personas enfrenten pagos de su bolsillo, como copagos, deducibles o coseguros. Si bien la cobertura financiada con fondos públicos de un solo pagador no significa necesariamente que las personas no enfrentarán ningún gasto de bolsillo, los sistemas de un solo pagador pueden eliminar casi o por completo los gastos de bolsillo, especialmente en el punto de prestación del servicio, debido a a una amplia agrupación de riesgos y costes administrativos reducidos.

La investigación ha encontrado que el uso de mecanismos de costos compartidos en realidad puede reducir el uso de la atención médica necesaria y puede aumentar el riesgo de mortalidad para las personas sujetas a ellos ( Chandra et al., 2021 ). Se espera que tales mecanismos de costos compartidos sean más indicativos de sistemas de atención médica privatizados o favorables al mercado, como en los Estados Unidos. Solo en una pequeña minoría de estas discusiones sobre la protección contra riesgos financieros se asumió que las personas no deberían enfrentar barreras financieras para usar los servicios de salud.

Los investigadores han encontrado que aunque, en promedio, el desarrollo económico de un país se correlaciona con un aumento en el gasto en salud per cápita y una disminución en el porcentaje de gasto financiado a través de gastos de bolsillo, el desarrollo económico no necesariamente garantiza que un determinado país desarrollará mecanismos más robustos para el gasto en atención médica prepaga ( Dieleman et al., 2017 ). Este asunto es aún más apremiante dado que los LMIC se enfrentan a una carga cada vez mayor de enfermedades no transmisibles ( Jakovljevic et al., 2019 ). El gasto de bolsillo en enfermedades no transmisibles ha causado potencialmente que más de 150 millones de personas en todo el mundo caigan en la pobreza ( Engelgau et al., 2011 ).

La calidad, el acceso y la equidad aparecían con frecuencia dentro de las definiciones de UHC. Sin embargo, estos términos en sí tendían a no recibir definiciones explícitas, dejándolos abiertos a malas interpretaciones. Y cuando se usaban, por lo general se referían a factores a nivel individual en lugar de conceptos de planificación de sistemas más amplios, como la calidad de la gobernanza que supervisa el sistema de salud, un factor que se ha señalado como un determinante importante del desempeño del sistema de atención de la salud ( Jakovljevic et al., 2020a). La utilidad y la promesa de buscar cada uno de estos conceptos bajo la cobertura universal de salud se vieron atenuadas por el hecho de que muchos documentos definieron la cobertura universal de salud de manera que implicaba una probable estratificación de beneficios y/o acceso. Dicho “conjunto mínimo de beneficios” o “beneficios de salud esenciales” deja abierta la posibilidad de que las comunidades más pobres y marginadas accedan a un mínimo de servicios de salud que podría implicar una reforma de la UHC, en contraste con los beneficios y el acceso que las personas más ricas podrían tener. capaz de adquirir. Tal posibilidad presumiblemente iría en contra de la equidad.

Las cuestiones de calidad, acceso y equidad en el desarrollo de sistemas de atención médica se están volviendo aún más importantes para los países de ingresos bajos y medianos a medida que los países E7 (los 7 emergentes: China, India, Brasil, Turquía, Rusia, México e Indonesia) continúan experimentando un rápido crecimiento económico. y la posibilidad de aumentar los gastos en atención de la salud. En los últimos cinco años, el crecimiento económico en los países del E7 ha eclipsado al del Grupo de los 7 países (G7: Canadá, Francia, Alemania, Italia, Japón, el Reino Unido y los Estados Unidos), y los primeros contribuyen aproximadamente con la mitad de la economía mundial. crecimiento económico y este último solo una cuarta parte ( Jakovljevic et al., 2020b). Pero durante el período entre 2000 y 2015, la tasa de crecimiento en el porcentaje del producto interno bruto asignado a gastos de salud en los países del G7 superó la de las asignaciones de los países del E7 debido a que los gobiernos del E7 dieron menos prioridad a la inversión en salud ( Jakovljevic et al. al., 2020b ).

Hay muchas similitudes en los temas mencionados recientemente dentro de la definición oficial de UHC de la OMS y los temas encontrados en nuestro análisis temático cualitativo, que completamos antes del informe de la OMS en 2021 ( OMS, 2021 ). En una publicación titulada «Cobertura sanitaria universal» del 1 de abril de 2021 en su sitio web, la OMS define la UHC:

UHC significa que todas las personas y comunidades reciben los servicios de salud que necesitan sin sufrir dificultades financieras. Incluye el espectro completo de servicios de salud esenciales y de calidad, desde la promoción de la salud hasta la prevención, el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos a lo largo del curso de la vida.

Esta publicación profundiza en esta definición. La definición menciona explícitamente cada uno de los temas que se encontraron en el análisis temático y, en general, proporciona definiciones más amplias para cada uno de estos temas en relación con el análisis temático.•

Con respecto a los niveles de beneficios, la definición anterior menciona un “espectro completo de … servicios de salud esenciales”, no muy diferente del lenguaje de “beneficios de salud esenciales” y “servicios de salud esenciales” visto en el análisis temático.•

Con respecto a la atención primaria, la definición de UHC de la OMS se destaca no solo por mencionar la atención primaria de salud, sino también por incluir una definición amplia de lo que significa con respecto a UHC:

Un enfoque de atención primaria de salud se centra en organizar y fortalecer los sistemas de salud para que las personas puedan acceder a los servicios para su salud y bienestar en función de sus necesidades y preferencias, lo antes posible y en sus entornos cotidianos.

La “calidad” mencionada anteriormente también se refiere específicamente a los servicios de salud, un hallazgo también visto en el análisis temático. La definición de la OMS amplía aún más la calidad para significar “que la calidad de esos servicios es lo suficientemente buena como para mejorar la salud de las personas que los reciben”, que es una definición de calidad más completa que la que se ve en el análisis temático.•

En términos de “acceso”, la definición de la OMS se hace eco del análisis temático al mencionar el acceso con respecto a los servicios de manera más específica.•

La definición de UHC de la OMS menciona la “equidad” con respecto a la distribución equitativa de los trabajadores de la salud y el cuidado, una definición para este tema que es solo vagamente similar al uso de “equidad” en el análisis temático, que tendía a referirse de manera más general a la distribución de los servicios de salud.•

Y, por último, la “dificultad financiera” mencionada anteriormente también hace eco del lenguaje que se encontró en el análisis temático. Este lenguaje se elabora más adelante en la publicación para significar:

Proteger a las personas de las consecuencias financieras de pagar los servicios de salud de su propio bolsillo reduce el riesgo de que las personas se vean empujadas a la pobreza debido a una enfermedad inesperada que les obligue a agotar los ahorros de toda su vida, vender activos o pedir prestado, lo que destruye su futuro y, a menudo, el de ellos. de sus hijos

Esta elaboración es notable porque aborda la posibilidad de que los gastos de bolsillo lleven a empobrecer el gasto individual en servicios de salud. Más adelante también menciona que cuando las personas “tienen que pagar la mayor parte del costo de los servicios de salud de su propio bolsillo, los pobres a menudo no pueden obtener muchos de los servicios que necesitan” ( OMS, 2021 ). La definición de protección contra riesgos financieros va más allá que las vistas en el análisis temático al reconocer el potencial de que los gastos de bolsillo también hagan que las personas posiblemente renuncien a la atención. Sin embargo, expresa esta preocupación en un lenguaje que afirma que solo cuando se espera que las personas paguen «la mayor parte del costo de los servicios de salud», este problema suele ocurrir.

En el análisis bibliométrico, la UHC recibió una mención mucho más frecuente que otras propuestas de políticas de salud, como la APS integral, los programas nacionales de salud o la atención de salud para todos. La literatura ha sobrerrepresentado las reformas de políticas de salud como ACA y UHC, ninguna de las cuales implica una socialización completa del seguro de salud o, en casos como el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido o el sistema de atención de salud de Cuba, la socialización del sistema de atención de salud para que el seguro de salud no ha existido, dado el acceso universal al sistema de salud. Y, como se señaló anteriormente, reformas como la ACA han puesto en práctica los principios de la UHC ( Waitzkin, 2015 ; Waitzkin et al., 2021: 229-232).). El número de publicaciones sobre UHC solo, que eclipsó las publicaciones que mencionan la ACA, transmite que la UHC se ha vuelto hegemónica dentro de la política de salud. La gran cantidad de publicaciones que mencionan la ACA, cuando se ve como un ejemplo de UHC, manifiesta aún más el dominio hegemónico de UHC.

Las fortalezas de este estudio radican en el uso de un análisis de múltiples métodos para evaluar si la UHC se ha vuelto hegemónica dentro de la política de salud global y cómo. El contexto histórico brinda antecedentes sobre cómo surgió la hegemonía, mientras que los análisis bibliométricos y cualitativos brindan más detalles sobre el predominio de la UHC en la literatura sobre políticas de salud global. El uso de la aleatorización para elegir artículos fortalece el análisis cualitativo.

El estudio también tiene algunas limitaciones. Primero, la revisión de la literatura para el análisis histórico solo incluyó literatura en inglés. Por lo tanto, los artículos importantes publicados sobre este tema podrían haberse pasado por alto en el análisis. En segundo lugar, la revisión de la literatura para el análisis histórico no fue sistemática porque una revisión preliminar realizada por los autores encontró un número muy limitado de publicaciones que abordan la historia de la UHC dentro de PubMed. Por lo tanto, la revisión de la literatura se llevó a cabo no solo con una búsqueda en PubMed, sino también con lecturas adquiridas a través de sugerencias de expertos, así como un examen exhaustivo de citas en libros y manuscritos que se ajustaban a los criterios de inclusión para el análisis histórico. Tercera, el uso de PubMed pero no de otras bases de datos en los análisis bibliométricos y cualitativos significó que es posible que nos hayamos perdido algunas publicaciones relevantes. Sin embargo, PubMed es una de las fuentes clave de literatura sobre estos temas, y sus datos sobre artículos publicados por año en formatos numéricos y gráficos para búsquedas de palabras clave permitieron que la base de datos se estudiara más intensamente. En cuarto lugar, es posible que los temas encontrados en este estudio no reflejen necesariamente la totalidad de los temas presentes en el cuerpo más amplio de la literatura sobre la CUS. Aunque este estudio analizó temas cualitativos presentes hasta que se alcanzó la saturación temática, nuestra muestra aleatoria puede haber pasado por alto otros temas presentes en la literatura. y sus datos sobre artículos publicados por año en formatos numéricos y gráficos para búsquedas de palabras clave permitieron estudiar la base de datos más intensamente. En cuarto lugar, es posible que los temas encontrados en este estudio no reflejen necesariamente la totalidad de los temas presentes en el cuerpo más amplio de la literatura sobre la CUS. Aunque este estudio analizó temas cualitativos presentes hasta que se alcanzó la saturación temática, nuestra muestra aleatoria puede haber pasado por alto otros temas presentes en la literatura. y sus datos sobre artículos publicados por año en formatos numéricos y gráficos para búsquedas de palabras clave permitieron estudiar la base de datos más intensamente. En cuarto lugar, es posible que los temas encontrados en este estudio no reflejen necesariamente la totalidad de los temas presentes en el cuerpo más amplio de la literatura sobre la CUS. Aunque este estudio analizó temas cualitativos presentes hasta que se alcanzó la saturación temática, nuestra muestra aleatoria puede haber pasado por alto otros temas presentes en la literatura.

5 . Conclusión

Estos hallazgos, contextualizados dentro de la historia de la cobertura universal de salud y sus defensores, llaman la atención sobre la cobertura universal de salud como política de salud hegemónica. La hegemonía fue el resultado de los esfuerzos y acciones concertados de personas y organizaciones clave en la promoción de la cobertura universal de salud. Es importante en la política de salud global que las reformas como la UHC surjan de una historia política e ideológica, así como de implicaciones políticas, que posiblemente pueden estar en desacuerdo con las nociones de universalismo y accesibilidad dentro de los marcos de derechos humanos. Grupos internacionales como People’s Health Movement, Global Health Watch, Latin American Social Medicine Association (ALAMES) y Physicians for a National Health Program (en los Estados Unidos) han presionado por modos alternativos de reformar los sistemas de salud.

Declaración de competencia de intereses

Ninguna.

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