La prevención cuaternaria en tiempos de pandemia: El rey está desnudo…El rey está desnudo..

Quaternary prevention in times of pandemic: The king is naked …Prevenção quaternária em tempos de pandemia: O rei está nu…Ricardo Ángel La Valle1, Aurelio Gómez2, Miguel Pizzanelli Báez31Universidad de Buenos Aires – Buenos Aires, Argentina.2Comunitaria de Udelar – Buenos Aires, Argentina.3Comunitaria de Udelar, Coordinador del grupo mundial en Prevención Cuaternaria y Sobremedicalización de WONCA – Buenos Aires, Argentina.Como citar: La Valle RA, Gómez A, Báez MP. La Prevención Cuaternaria en tiempos de pandemia: El rey está desnudo. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2022;17(44):2978. https://doi.org/10.5712/rbmfc17(44)2978www.rbmfc.org.brISSN 2197-7994

RESUMEN

La pandemia de COVID 19 ha provocado un cambio imprevisto en el mundo, ha dejado expuesta, como nunca, la inequidad, injusticia distributiva y las falacias de modelos económicos que han hegemonizado las últimas décadas. Al mismo tiempo se ha abierto una ventana de oportunidad para avanzar hacia cambios profundos de los sistemas sanitarios. Es en este marco que, desde la visión de la Prevención Cuaternaria, proponemos los principios rectores de lo que consideramos debe ser el cambio en el sistema de salud para que este cambio no sea más de lo mismo. En Sudamérica tenemos una oportunidad única para este cometido, pero para ello debemos “desprendernos” de la colonialidad, debemos atrevernos a fundar un nuevo acuerdo social que privilegie la vida, las personas, una distribución más equitativa de la riqueza y dejar atrás el neoliberalismo, el racismo y el machismo que son parte constitutiva e inseparable del modelo actual.Palabras clave: Prevención cuaternaria. Sistemas de salud. Políticas públicas de salud.PerspectivasLa prevención cuaternaria en tiempos de pandemia: El rey está desnudo…Quaternary prevention in times of pandemic: The king is naked …Prevenção quaternária em tempos de pandemia: O rei está nu…Ricardo Ángel La Valle1, Aurelio Gómez2, Miguel Pizzanelli Báez31Universidad de Buenos Aires – Buenos Aires, Argentina.2Comunitaria de Udelar – Buenos Aires, Argentina.3Comunitaria de Udelar, Coordinador del grupo mundial en Prevención Cuaternaria y Sobremedicalización de WONCA – Buenos Aires, Argentina.Como citar: La Valle RA, Gómez A, Báez MP. La Prevención Cuaternaria en tiempos de pandemia: El rey está desnudo. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2022;17(44):2978. https://doi.org/10.5712/rbmfc17(44)2978www.rbmfc.org.brISSN 2197-7994

Autor correspondente: Ricardo La Valle E-mail: lavayear@gmail.com Fonte de financiamento: não se aplica Parecer CEP: não se aplica Procedencia: não encomendado. Avaliação por pares: externa. Recebido em: 07/03/2021.Aprovado em: 24/06/2021.

En estos días una de las frases que enmarcan y dan sentido a nuestro hacer es aquella que sentencia: la pandemia de COVID-19 de 2020 cambiará el mundo para siempre. Entendemos que en este sentido existe un amplio consenso, en lo que observamos no hay coincidencias, es sobre las características de este cambio, o, mejor dicho, cambios. Estos pueden ser positivos o negativos, progresistas o regresivos y esta valoración también dependerá de quien juzgue, pues también hay adjetivaciones paradójicas, lo progresista para un sector de la población puede ser regresivo para otro, entendiendo que la mayoría de las adjetivaciones son opinables y dependen del marco ético desde donde las hacemos. Como ejemplo podríamos pensar que para algunos sectores el aumentar la producción industrial de objetos para así, en un razonamiento sencillo generar más riqueza y poder, positivamente, repartir la misma, puede ser, también, muy regresivo, pues esta intensificación puede generar más residuos y tensionar fuertemente las fuentes de materias primas o reproducir el modelo de distribución injusta aumentando así la injusticia distributiva. Volviendo a la pandemia y algo en lo que también, seguramente, podemos coincidir, lo que se está viviendo es una oportunidad, para nosotros, en particular, para abogar por una determinada dirección de los cambios. Para esto debemos organizar un discurso que dé cuenta de nuestra cosmovisión enmarcada en la Prevención Cuaternaria.

Podríamos comenzar por reflexionar acerca de las enseñanzas de la pandemia y hacer las siguientes afirmaciones audaces:

• El campo de pensamiento de la medicina excede a lo que tradicionalmente se atribuye a este. Cualquier análisis del mismo, necesariamente debe incluir aspectos sociales, políticos y económicos.

• La medicina no puede ni debe ser un objeto de mercado.

• La salud es responsabilidad de los Estados, no puede dejarse librada a las leyes del mercado.

• La salud es social y, por ende, política. No hay salvación individual, las respuestas deben ser colectivas.

• La desigualdad producida por el modelo económico hegemónico es también una pandemia que daña y mata.

•La industria farmacéutica y las corporaciones médicas deben estar al servicio de los pueblos, que son usuarios no consumidores.

• Debemos combatir la infodemia y las falsas noticias.

El rey está desnudo...

Hasta antes de la pandemia, existían (y existen) en el mundo muchas situaciones, por todos conocidas, que eran naturalizadas en nombre de la economía del mercado, ocultadas o distorsionadas por un manejo espurio de las noticias, toleradas y, hasta estimuladas por algunas élites gobernantes. Parafraseando la fábula de Andersen, el rey está desnudo…, la desigualdad cada vez más obscena, el hambre, el fomento del individualismo, la competencia descarnada, la falta de solidaridad, la exclusión de los menos favorecidos, el culto a la meritocracia, etc., que hacía de este mundo un lugar difícil de habitar por padecerlo o por tener la inocencia del niño que denunció al rey y no poder dejar de verlo. Esta situación se ha tornado tan evidente que, hasta el Presidente de Francia, que no se caracteriza por sus ideas progresistas ha afirmado:

“Lo que ha revelado esta pandemia es que la salud gratuita, nuestro estado de bienestar, no son costos o cargas, sino bienes preciosos (…) y que este tipo de bienes y servicios tienen que estar fuera de las leyes del mercado”. (Emmanuel Macron, Presidente de Francia).

Nuestra sociedad ha quedado aprisionada por una serie de ideas, convertidas en dogmas, que se han naturalizado hasta consolidar las creencias que se han hecho carne a tal punto de convencer a muchísimas personas de actuar, muchas veces, en contra de sus propios intereses. Un ejemplo de esto es la hegemonía de las ideas neoliberales a pesar de las múltiples evidencias que muestran que estas no funcionan a favor de la gente. La crisis financiera de 2008 iniciada en los EEUU, una de tantas, provocó un colapso mucho mayor que financiero ya que provocó una importante recesión global con caída del consumo, la producción y el empleo.3 También provocó el aumento de precios de los “commodities”, como el petróleo, haciendo que la crisis deje de ser sólo financiera y se transmita a la economía real. La respuesta a esta crisis fueron las mismas recetas que siempre se aplican desde el neoliberalismo, recortes presupuestarios, rescates para los bancos y no para la gente. La dimensión política de esta crisis capitalista se expresó en que desde 2009 se produjo en Europa la caída o recambio de 19 gobiernos tanto socialdemócratas como conservadores que venían aplicando ajustes impuestos por “la troika”4 (el Fondo Monetario Internacional (FMI), la Unión Europea (UE) y el Banco Central Europeo (BCE)) para acceder a rescates financieros o como medidas preventivas ante los efectos de la recesión económica. Así impusieron el control sobre los gastos públicos de naciones para asegurar la devolución de los grandes préstamos utilizados para los salvatajes, pasando por encima de la soberanía de estos países y decidiendo el destino de millones condenados a la miseria por estos ajustes.4 Estas medidas impuestas por “la troika” significaron recortes de presupuestos sociales en educación, salud, pensiones, derechos sociales, laborales y ajustes fiscales con reducción de puestos de trabajo a empleados públicos.5 Surgieron algunos movimientos populares como Syriza en Grecia o como “Indignados” en España que se opusieron a estas políticas, pero fueron traicionados o se diluyeron. Una crisis, como dijimos, es una oportunidad de cambio, al parecer en 2008 fuimos incapaces de tomar esa decisión, aunque el Rey Neoliberal había quedado al desnudo. Cuando de repente nos encontramos ante el colapso del sector bancario en su totalidad, no había alternativas reales disponibles; lo único que pudimos hacer fue continuar avanzando por el mismo camino. Como dice Rutger Bregman:

“Cuando el 15 de septiembre de 2008 se derrumbó Lehman Brothers y con ello se inauguró la mayor crisis desde los años treinta, no había ninguna verdadera alternativa. Nadie había preparado el terreno. Durante años, intelectuales, periodistas y políticos habían mantenido con firmeza que habíamos llegado al final de la era de las «grandes narrativas» y que era hora de cambiar las ideologías por el pragmatismo”.6

En realidad, una crisis permanente es un oxímoron, ya que, en el sentido etimológico, la crisis es, por naturaleza, excepcional y temporal, sin embargo, cuando se vuelve permanente, la crisis se convierte en la causa que explica todo lo demás. Por ejemplo, la crisis financiera permanente se utiliza para explicar los recortes en las políticas sociales (salud, educación, seguridad social) o la degradación salarial.7Esto se convierte en un círculo vicioso que se autojustifica para ocultar las verdaderas causas que desde el siglo XVII son los principales modos de la dominación, el capitalismo, el colonialismo y el patriarcado. Esta tríada, a su vez, tiene como principal ejecutor: el miedo. Esta cultura ha fundado distintas creencias como la de la posibilidad de las certezas y la normalidad. Hoy en día los pacientes no buscan estar sanos, buscan estar normales. Esto funda dos importantes miedos, el de la incertidumbre y el de ser diferentes (anormales que se asimila con enfermos).8 Este miedo y las ideas naturalizadas desde el poder real explican parte del miedo al cambio y la falta de nuevas ideas. Zygmunt Bauman9describió esta sociedad con el concepto de “unsicherheit” que significa, entre otras cosas, precariedad. Esta precariedad se compone, según el famoso sociólogo europeo, de tres elementos, incertidumbre, inseguridad, vulnerabilidad, complementándolos con la idea de “la pérdida de puntos fijos donde situar la confianza”, lo que produce falta de confianza en uno mismo, en los otros y en la comunidad. ¿Será una especie de sálvese quien pueda?

El poder de las ideas

Las alternativas de cambio no prosperaron porque las ideas hegemónicas pregonaban que eran poco realistas, utópicas, no había otro camino a pesar de que las evidencias nos indicaban que nos conducían al abismo. Tal vez ha llegado la hora de retomar el lema del Mayo Francés “la imaginación al poder” y utilizar la frase de Sir Arthur Conan Doyle en la voz de Sherlock Holmes “¿Cuántas veces le he dicho que si eliminamos lo imposible, lo que queda, por improbable que parezca, tiene que ser la verdad?”2Para encontrar fuentes de nuevas ideas debemos superar los obstáculos epistemológicos vigentes, en términos de Bachelard, superar la opinión para generar conocimiento. En Sudamérica tenemos una oportunidad única para este cometido, pero para ello debemos “desprendernos” de la colonialidad y empezar a asumirnos como sujetos con capacidades suficientes para que nuestra voz tenga el peso que se merece. Debemos atrevernos a fundar un nuevo acuerdo social que privilegie la vida, las personas, una distribución más equitativa de la riqueza y dejar atrás el neoliberalismo, el racismo y el machismo que son parte constitutiva e inseparable del modelo actual.

Aportes a una nueva concepción de la salud desde la mirada de la Prevención Cuaternaria

En 2015 propusimos un decálogo de doce principios para pensar nuevamente la salud desde la mirada de la Medicina General/Familiar y más específicamente desde la Prevención Cuaternaria. Ante la emergencia de esta situación de pandemia, estos principios adquieren una actualidad imperiosa.

Estos principios son los siguientes:

1. La salud es un derecho y no un objeto de mercado.

2. La salud no puede ser comprendida analizando solamente el sector salud y prescindiendo de su contexto.

3. Los determinantes de la salud exceden a la mera cantidad de recursos de salud disponibles. Es preciso hacer notar que el exceso de médicos y hospitales pueden resultar perjudiciales para la salud pública.

4. La medicina como conjunto de saberes relacionados a la ciencia es predominantemente social.

5. El ejercicio de la medicina es un arte y, como tal, subjetivo, local, audaz y falible.

6. La definición de un sistema de salud es política y forma parte indisoluble de la definición del modelo de país al que pertenece.

7. El ejercicio de la medicina está atravesado y determinado por la política y los equipos de salud, en consecuencia, no deben ser actores pasivos, deben aportar su visión particular de la sociedad y participar en la definición del modelo a seguir.

8. La APS solo funcionará estando integrada a un sistema de salud.

9. La medicina general/familiar debe ser una especialidad transversal.

10. La complejidad debe ser definida en función de la capacidad de resolución de problemas de los agentes de salud y no en función de la tecnología.

11. Los conocimientos son bienes sociales.

12. El modelo de médico actual, caracterizado como Modelo Médico Hegemónico (MMH) es reduccionista, deshumanizado, fragmentado y mercantilista. Este modelo no le sirve a la gente ni a los trabajadores de la salud. Debemos pensar una nueva forma de ser médico.

También decíamos en el citado artículo “La prevención cuaternaria es un movimiento que no pretende certidumbres, no hay un punto de llegada seguro, no hay una ruta predeterminada, no hay garantías, lo único que sabemos es que estamos construyendo utopías”. Hoy en día estos principios constituyen una utopía pero creemos que estamos ante una oportunidad de hacerla realidad tal como dice Bregman en Utopías para realistas.4 “Solo” necesitamos imaginación, audacia, decisión política, pensamiento descolonial, creer en nosotros mismos, creer que somos capaces de participar en una “lucha simbólica”12 por la hegemonía, como dice Bourdieu y ganarla, por lo menos en pequeños espacios. Al decir de Bauman9 nos dirigimos a los pequeños grupos de acuerdo que, en un mar de incertidumbre, como dice Morin,13 comparten ciertas certezas.

CONFLICTO DE INTERESES

Nada a declarar.

CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORES

RÁLV: Conceptuacion, Escrita – primera redacción, Escrita – Revision y edicion, Supervition. AG: Conceptuacion, Escrita – Revision y edicion. MPB: Escrita – Revision y edicion.

REFERENCIAS

1. La Valle R. Prevención cuaternaria o la medicina sin corbata. Archivos de Medicina Familiar y General 2015;12(2):5-6. Disponible en: https://es.slideshare.net/natho/2015-la-valle-r-prevencin-cuaternaria-o-medicina-sin-corbata-arch-med-fam recuperado el 09/06/2021.

2. Fernández S. La pandemia y el destello keynesiano. Nuestras Voces; 2020. Disponible en: http://www.nuestrasvoces.com.ar/a-vos-te-creo/la-pandemia-y-el-destello-keynesiano/

3. Dabat A. La crisis financiera en Estados Unidos y sus consecuencias internacionales. Prob Des 2009;40(157):39-74.

4. Sánchez Galán J. Troika. Economipedia.com. Disponible en: https://economipedia.com/definiciones/troika-2.html

5. Cisterna E. Economía: 3 conclusiones a 10 años de la caída de Lehman Brothers. Laizquierda Diario; 2018. Disponible en: https://www.laizquierdadiario.cl/El-fantasma-de-la-crisis-economica-algunas-conclusiones-para-el-pueblo-trabajador

6. Bregman R. Utopías para realistas. Barcelona: Salamandra; 2017. Disponible en: https://kupdf.net/download/utopia-para-realistas-rutger-bregman_59c359ad08bbc577186870d0_pdf

7. De Souza Santos B. La cruel pedagogía del virus. Buenos Aires; CLACSO: 2020.

8. Heat I. Role of fear in overdiagnosis and overtreatment—an essay by Iona Heath. BMJ 2014;349:g6123 https://doi.org/10.1136/bmj.g6123

9. Bauman Z. En busca de la política. Buenos Aires: Fondo de Cultura Económica; 2001.

10. Mignolo W. Desobediencia epistémica. Retórica de la modernidad, lógica de la colonialidad y gramática de la descolonialidad. 2a edición. Buenos Aires: Del Signo; 2014.

11. Segato RL. La crítica de la colonialidad en ocho ensayos y una antropología por demanda. Buenos Aires: Prometeo Libros; 2013.

12. Bourdieu P, Wacquant L. Una invitación a la sociología reflexiva. Buenos Aires: Siglo XXI Editores; 2005.

13. Morin E. Los siete saberes necesarios de la educación del futuro. París: Publicación de la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura. UNESCO; 1999.

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La Valle RA, Gómez A, Báez MP.3Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2022 Jan-Dez; 17(44):2978• La industria farmacéutica y las corporaciones médicas deben estar al servicio de los pueblos, que son usuarios no consumidores.• Debemos combatir la infodemia y las falsas noticias.El rey está desnudo…1Hasta antes de la pandemia, existían (y existen) en el mundo muchas situaciones, por todos conocidas, que eran naturalizadas en nombre de la economía del mercado, ocultadas o distorsionadas por un manejo espurio de las noticias, toleradas y, hasta estimuladas por algunas élites gobernantes. Parafraseando la fábula de Andersen, el rey está desnudo…, la desigualdad cada vez más obscena, el hambre, el fomento del individualismo, la competencia descarnada, la falta de solidaridad, la exclusión de los menos favorecidos, el culto a la meritocracia, etc., que hacía de este mundo un lugar difícil de habitar por padecerlo o por tener la inocencia del niño que denunció al rey y no poder dejar de verlo. Esta situación se ha tornado tan evidente que, hasta el Presidente de Francia, que no se caracteriza por sus ideas progresistas ha afirmado:“Lo que ha revelado esta pandemia es que la salud gratuita, nuestro estado de bienestar, no son costos o cargas, sino bienes preciosos (…) y que este tipo de bienes y servicios tienen que estar fuera de las leyes del mercado”. (Emmanuel Macron, Presidente de Francia).2Nuestra sociedad ha quedado aprisionada por una serie de ideas, convertidas en dogmas, que se han naturalizado hasta consolidar las creencias que se han hecho carne a tal punto de convencer a muchísimas personas de actuar, muchas veces, en contra de sus propios intereses. Un ejemplo de esto es la hegemonía de las ideas neoliberales a pesar de las múltiples evidencias que muestran que estas no funcionan a favor de la gente. La crisis financiera de 2008 iniciada en los EEUU, una de tantas, provocó un colapso mucho mayor que financiero ya que provocó una importante recesión global con caída del consumo, la producción y el empleo.3 También provocó el aumento de precios de los “commodities”, como el petróleo, haciendo que la crisis deje de ser sólo financiera y se transmita a la economía real. La respuesta a esta crisis fueron las mismas recetas que siempre se aplican desde el neoliberalismo, recortes presupuestarios, rescates para los bancos y no para la gente. La dimensión política de esta crisis capitalista se expresó en que desde 2009 se produjo en Europa la caída o recambio de 19 gobiernos tanto socialdemócratas como conservadores que venían aplicando ajustes impuestos por “la troika”4 (el Fondo Monetario Internacional (FMI), la Unión Europea (UE) y el Banco Central Europeo (BCE)) para acceder a rescates financieros o como medidas preventivas ante los efectos de la recesión económica. Así impusieron el control sobre los gastos públicos de naciones para asegurar la devolución de los grandes préstamos utilizados para los salvatajes, pasando por encima de la soberanía de estos países y decidiendo el destino de millones condenados a la miseria por estos ajustes.4Estas medidas impuestas por “la troika” significaron recortes de presupuestos sociales en educación, salud, pensiones, derechos sociales, laborales y ajustes fiscales con reducción de puestos de 1El Traje Nuevo del Emperador” es uno de los cuentos más famosos de Hans Christian Andersen, publicado en 1837 como parte de Eventyr, Fortalte for Børn (Cuentos de hadas contados para niños). La historia es una fábula con un mensaje de advertencia: «No tiene por qué ser verdad lo que todo el mundo piensa que es verdad», o, también, «No hay preguntas estúpidas». “El Traje Nuevo del Emperador” o “El Rey va Desnudo”, de Hans Christian Andersen recuperado de http://alef.mx/el-traje-nuevo-del-emperador-o-el-rey-va-desnudo-de-hans-christian-andersen/el 26/05/2020.El rey está desnudo4Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2022 Jan-Dez; 17(44):2978trabajo a empleados públicos.5 Surgieron algunos movimientos populares como Syriza en Grecia o como “Indignados” en España que se opusieron a estas políticas, pero fueron traicionados o se diluyeron.Una crisis, como dijimos, es una oportunidad de cambio, al parecer en 2008 fuimos incapaces de tomar esa decisión, aunque el Rey Neoliberal había quedado al desnudo. Cuando de repente nos encontramos ante el colapso del sector bancario en su totalidad, no había alternativas reales disponibles; lo único que pudimos hacer fue continuar avanzando por el mismo camino. Como dice Rutger Bregman:“Cuando el 15 de septiembre de 2008 se derrumbó Lehman Brothers y con ello se inauguró la mayor crisis desde los años treinta, no había ninguna verdadera alternativa. Nadie había preparado el terreno. Durante años, intelectuales, periodistas y políticos habían mantenido con firmeza que habíamos llegado al final de la era de las «grandes narrativas» y que era hora de cambiar las ideologías por el pragmatismo”.6En realidad, una crisis permanente es un oxímoron, ya que, en el sentido etimológico, la crisis es, por naturaleza, excepcional y temporal, sin embargo, cuando se vuelve permanente, la crisis se convierte en la causa que explica todo lo demás. Por ejemplo, la crisis financiera permanente se utiliza para explicar los recortes en las políticas sociales (salud, educación, seguridad social) o la degradación salarial.7Esto se convierte en un círculo vicioso que se autojustifica para ocultar las verdaderas causas que desde el siglo XVII son los principales modos de la dominación, el capitalismo, el colonialismo y el patriarcado.Esta tríada, a su vez, tiene como principal ejecutor: el miedo. Esta cultura ha fundado distintas creencias como la de la posibilidad de las certezas y la normalidad. Hoy en día los pacientes no buscan estar sanos, buscan estar normales. Esto funda dos importantes miedos, el de la incertidumbre y el de ser diferentes (anormales que se asimila con enfermos).8 Este miedo y las ideas naturalizadas desde el poder real explican parte del miedo al cambio y la falta de nuevas ideas. Zygmunt Bauman9describió esta sociedad con el concepto de “unsicherheit” que significa, entre otras cosas, precariedad. Esta precariedad se compone, según el famoso sociólogo europeo, de tres elementos, incertidumbre, inseguridad, vulnerabilidad, complementándolos con la idea de “la pérdida de puntos fijos donde situar la confianza”, lo que produce falta de confianza en uno mismo, en los otros y en la comunidad. ¿Será una especie de sálvese quien pueda? El poder de las ideasLas alternativas de cambio no prosperaron porque las ideas hegemónicas pregonaban que eran poco realistas, utópicas, no había otro camino a pesar de que las evidencias nos indicaban que nos conducían al abismo. Tal vez ha llegado la hora de retomar el lema del Mayo Francés “la imaginación al poder” y utilizar la frase de Sir Arthur Conan Doyle en la voz de Sherlock Holmes “¿Cuántas veces le he dicho que si eliminamos lo imposible, lo que queda, por improbable que parezca, tiene que ser la verdad?”2Para encontrar fuentes de nuevas ideas debemos superar los obstáculos epistemológicos vigentes, en términos de Bachelard, superar la opinión para generar conocimiento. En Sudamérica tenemos una 2Pregunta de Sherlock Holmes dirigida a su ayudante Watson en “El signo de los cuatro” de Arthur Conan Doyle.La Valle RA, Gómez A, Báez MP.5Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2022 Jan-Dez; 17(44):2978oportunidad única para este cometido, pero para ello debemos “desprendernos” de la colonialidad y empezar a asumirnos como sujetos con capacidades suficientes para que nuestra voz tenga el peso que se merece. Debemos atrevernos a fundar un nuevo acuerdo social que privilegie la vida, las personas, una distribución más equitativa de la riqueza y dejar atrás el neoliberalismo, el racismo y el machismo que son parte constitutiva e inseparable del modelo actual.10,11Aportes a una nueva concepción de la salud desde la mirada de la Prevención CuaternariaEn 2015 propusimos un decálogo de doce principios para pensar nuevamente la salud desde la mirada de la Medicina General/Familiar y más específicamente desde la Prevención Cuaternaria.1 Ante la emergencia de esta situación de pandemia, estos principios adquieren una actualidad imperiosa.Estos principios son los siguientes:1. La salud es un derecho y no un objeto de mercado.2. La salud no puede ser comprendida analizando solamente el sector salud y prescindiendo de su contexto.3. Los determinantes de la salud exceden a la mera cantidad de recursos de salud disponibles. Es preciso hacer notar que el exceso de médicos y hospitales pueden resultar perjudiciales para la salud pública.4. La medicina como conjunto de saberes relacionados a la ciencia es predominantemente social.5. El ejercicio de la medicina es un arte y, como tal, subjetivo, local, audaz y falible.6. La definición de un sistema de salud es política y forma parte indisoluble de la definición del modelo de país al que pertenece.7. El ejercicio de la medicina está atravesado y determinado por la política y los equipos de salud, en consecuencia, no deben ser actores pasivos, deben aportar su visión particular de la sociedad y participar en la definición del modelo a seguir.8. La APS solo funcionará estando integrada a un sistema de salud.9. La medicina general/familiar debe ser una especialidad transversal.10. La complejidad debe ser definida en función de la capacidad de resolución de problemas de los agentes de salud y no en función de la tecnología.11. Los conocimientos son bienes sociales.12. El modelo de médico actual, caracterizado como Modelo Médico Hegemónico (MMH) es reduccionista, deshumanizado, fragmentado y mercantilista. Este modelo no le sirve a la gente ni a los trabajadores de la salud. Debemos pensar una nueva forma de ser médico.También decíamos en el citado artículo “La prevención cuaternaria es un movimiento que no pretende certidumbres, no hay un punto de llegada seguro, no hay una ruta predeterminada, no hay garantías, lo único que sabemos es que estamos construyendo utopías”. Hoy en día estos principios constituyen una utopía pero creemos que estamos ante una oportunidad de hacerla realidad tal como dice Bregman en Utopías para realistas.4 “Solo” necesitamos imaginación, audacia, decisión política, pensamiento descolonial, creer en nosotros mismos, creer que somos capaces de participar en una “lucha simbólica”12 por la hegemonía, como dice Bourdieu y ganarla, por lo menos en pequeños espacios. Al decir de Bauman9 nos dirigimos a los pequeños grupos de acuerdo que, en un mar de incertidumbre, como dice Morin,13 comparten ciertas certezas.El rey está desnudo6Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2022 Jan-Dez; 17(44):2978CONFLICTO DE INTERESESNada a declarar.CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORESRÁLV: Conceptuacion, Escrita – primera redacción, Escrita – Revision y edicion, Supervition. AG: Conceptuacion, Escrita – Revision y edicion. MPB: Escrita – Revision y edicion.REFERENCIAS1. La Valle R. Prevención cuaternaria o la medicina sin corbata. Archivos de Medicina Familiar y General 2015;12(2):5-6. Disponible en: https://es.slideshare.net/natho/2015-la-valle-r-prevencin-cuaternaria-o-medicina-sin-corbata-arch-med-fam recuperado el 09/06/2021.2. Fernández S. La pandemia y el destello keynesiano. Nuestras Voces; 2020. Disponible en: http://www.nuestrasvoces.com.ar/a-vos-te-creo/la-pandemia-y-el-destello-keynesiano/ 3. Dabat A. La crisis financiera en Estados Unidos y sus consecuencias internacionales. Prob Des 2009;40(157):39-74. 4. Sánchez Galán J. Troika. Economipedia.com. Disponible en: https://economipedia.com/definiciones/troika-2.html5. Cisterna E. Economía: 3 conclusiones a 10 años de la caída de Lehman Brothers. Laizquierda Diario; 2018. Disponible en: https://www.laizquierdadiario.cl/El-fantasma-de-la-crisis-economica-algunas-conclusiones-para-el-pueblo-trabajador6. Bregman R. Utopías para realistas. Barcelona: Salamandra; 2017. Disponible en: https://kupdf.net/download/utopia-para-realistas-rutger-bregman_59c359ad08bbc577186870d0_pdf7. De Souza Santos B. La cruel pedagogía del virus. Buenos Aires; CLACSO: 2020.8. Heat I. Role of fear in overdiagnosis and overtreatment—an essay by Iona Heath. BMJ 2014;349:g6123 https://doi.org/10.1136/bmj.g6123 9. Bauman Z. En busca de la política. Buenos Aires: Fondo de Cultura Económica; 2001. 10. Mignolo W. Desobediencia epistémica. Retórica de la modernidad, lógica de la colonialidad y gramática de la descolonialidad. 2a edición. Buenos Aires: Del Signo; 2014.11. Segato RL. La crítica de la colonialidad en ocho ensayos y una antropología por demanda. Buenos Aires: Prometeo Libros; 2013.12. Bourdieu P, Wacquant L. Una invitación a la sociología reflexiva. Buenos Aires: Siglo XXI Editores; 2005. 13. Morin E. Los siete saberes necesarios de la educación del futuro. París: Publicación de la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura. UNESCO; 1999.

El rey está desnudo2Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2022 Jan-Dez; 17(44):2978ABSTRACTThe COVID 19 pandemic has caused an unforeseen change in the world, it has exposed, as never before, inequity, distributive injustice, and the fallacies of economic models that have dominated the last decades. At the same time, a window of opportunity has opened to move toward profound changes in health systems. It is within this framework that, from the vision of Quaternary Prevention, we propose the guiding principles of what we consider should be the change in the health system so that this change is not more of the same. There is a unique opportunity for this task in South America, provided one must “get rid” of coloniality, we must dare to found a new social agreement that privileges life, people, a more equitable distribution of wealth and leave behind neoliberalism, racism, and sexism that are a constitutive and inseparable part of the current model.Keywords: Quaternary prevention. Health systems. Public health policy.RESUMOA pandemia de COVID-19 causou uma mudança imprevista no mundo; expôs, como nunca antes, a desigualdade, a injustiça distributiva e as falácias dos modelos econômicos que dominaram as últimas décadas. Ao mesmo tempo, abriu-se uma janela de oportunidade para avançar em direção a mudanças profundas nos sistemas de saúde. É nesse quadro que, com base na visão da Prevenção Quaternária, propomos os princípios norteadores do que consideramos a transformação necessária no sistema de saúde para que essa mudança não seja mais do mesmo. Na América do Sul temos uma oportunidade única para essa tarefa, mas para isso devemos “nos livrar” da colonialidade, devemos ousar fundar um novo acordo social que privilegie a vida, as pessoas e uma distribuição mais equitativa da riqueza, e que deixe para trás o neoliberalismo, o racismo e o machismo que são parte constitutiva e indissociável do modelo atual.Palavras-chave: Prevenção quaternária. Sistemas de saúde. Políticas públicas de saúde.En estos días una de las frases que enmarcan y dan sentido a nuestro hacer es aquella que sentencia: la pandemia de COVID-19 de 2020 cambiará el mundo para siempre. Entendemos que en este sentido existe un amplio consenso, en lo que observamos no hay coincidencias, es sobre las características de este cambio, o, mejor dicho, cambios. Estos pueden ser positivos o negativos, progresistas o regresivos y esta valoración también dependerá de quien juzgue, pues también hay adjetivaciones paradójicas, lo progresista para un sector de la población puede ser regresivo para otro, entendiendo que la mayoría de las adjetivaciones son opinables y dependen del marco ético desde donde las hacemos. Como ejemplo podríamos pensar que para algunos sectores el aumentar la producción industrial de objetos para así, en un razonamiento sencillo generar más riqueza y poder, positivamente, repartir la misma, puede ser, también, muy regresivo, pues esta intensificación puede generar más residuos y tensionar fuertemente las fuentes de materias primas o reproducir el modelo de distribución injusta aumentando así la injusticia distributiva. Volviendo a la pandemia y algo en lo que también, seguramente, podemos coincidir, lo que se está viviendo es una oportunidad, para nosotros, en particular, para abogar por una determinada dirección de los cambios. Para esto debemos organizar un discurso que dé cuenta de nuestra cosmovisión enmarcada en la Prevención Cuaternaria.1Podríamos comenzar por reflexionar acerca de las enseñanzas de la pandemia y hacer las siguientes afirmaciones audaces:• El campo de pensamiento de la medicina excede a lo que tradicionalmente se atribuye a este. Cualquier análisis del mismo, necesariamente debe incluir aspectos sociales, políticos y económicos.• La medicina no puede ni debe ser un objeto de mercado.• La salud es responsabilidad de los Estados, no puede dejarse librada a las leyes del mercado.• La salud es social y, por ende, política. No hay salvación individual, las respuestas deben ser colectivas.• La desigualdad producida por el modelo económico hegemónico es también una pandemia que daña y mata.La Valle RA, Gómez A, Báez MP.3Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2022 Jan-Dez; 17(44):2978• La industria farmacéutica y las corporaciones médicas deben estar al servicio de los pueblos, que son usuarios no consumidores.• Debemos combatir la infodemia y las falsas noticias.El rey está desnudo…1Hasta antes de la pandemia, existían (y existen) en el mundo muchas situaciones, por todos conocidas, que eran naturalizadas en nombre de la economía del mercado, ocultadas o distorsionadas por un manejo espurio de las noticias, toleradas y, hasta estimuladas por algunas élites gobernantes. Parafraseando la fábula de Andersen, el rey está desnudo…, la desigualdad cada vez más obscena, el hambre, el fomento del individualismo, la competencia descarnada, la falta de solidaridad, la exclusión de los menos favorecidos, el culto a la meritocracia, etc., que hacía de este mundo un lugar difícil de habitar por padecerlo o por tener la inocencia del niño que denunció al rey y no poder dejar de verlo. Esta situación se ha tornado tan evidente que, hasta el Presidente de Francia, que no se caracteriza por sus ideas progresistas ha afirmado:“Lo que ha revelado esta pandemia es que la salud gratuita, nuestro estado de bienestar, no son costos o cargas, sino bienes preciosos (…) y que este tipo de bienes y servicios tienen que estar fuera de las leyes del mercado”. (Emmanuel Macron, Presidente de Francia).2Nuestra sociedad ha quedado aprisionada por una serie de ideas, convertidas en dogmas, que se han naturalizado hasta consolidar las creencias que se han hecho carne a tal punto de convencer a muchísimas personas de actuar, muchas veces, en contra de sus propios intereses. Un ejemplo de esto es la hegemonía de las ideas neoliberales a pesar de las múltiples evidencias que muestran que estas no funcionan a favor de la gente. La crisis financiera de 2008 iniciada en los EEUU, una de tantas, provocó un colapso mucho mayor que financiero ya que provocó una importante recesión global con caída del consumo, la producción y el empleo.3 También provocó el aumento de precios de los “commodities”, como el petróleo, haciendo que la crisis deje de ser sólo financiera y se transmita a la economía real. La respuesta a esta crisis fueron las mismas recetas que siempre se aplican desde el neoliberalismo, recortes presupuestarios, rescates para los bancos y no para la gente. La dimensión política de esta crisis capitalista se expresó en que desde 2009 se produjo en Europa la caída o recambio de 19 gobiernos tanto socialdemócratas como conservadores que venían aplicando ajustes impuestos por “la troika”4 (el Fondo Monetario Internacional (FMI), la Unión Europea (UE) y el Banco Central Europeo (BCE)) para acceder a rescates financieros o como medidas preventivas ante los efectos de la recesión económica. Así impusieron el control sobre los gastos públicos de naciones para asegurar la devolución de los grandes préstamos utilizados para los salvatajes, pasando por encima de la soberanía de estos países y decidiendo el destino de millones condenados a la miseria por estos ajustes.4Estas medidas impuestas por “la troika” significaron recortes de presupuestos sociales en educación, salud, pensiones, derechos sociales, laborales y ajustes fiscales con reducción de puestos de 1El Traje Nuevo del Emperador” es uno de los cuentos más famosos de Hans Christian Andersen, publicado en 1837 como parte de Eventyr, Fortalte for Børn (Cuentos de hadas contados para niños). La historia es una fábula con un mensaje de advertencia: «No tiene por qué ser verdad lo que todo el mundo piensa que es verdad», o, también, «No hay preguntas estúpidas». “El Traje Nuevo del Emperador” o “El Rey va Desnudo”, de Hans Christian Andersen recuperado de http://alef.mx/el-traje-nuevo-del-emperador-o-el-rey-va-desnudo-de-hans-christian-andersen/el 26/05/2020.El rey está desnudo4Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2022 Jan-Dez; 17(44):2978trabajo a empleados públicos.5 Surgieron algunos movimientos populares como Syriza en Grecia o como “Indignados” en España que se opusieron a estas políticas, pero fueron traicionados o se diluyeron.Una crisis, como dijimos, es una oportunidad de cambio, al parecer en 2008 fuimos incapaces de tomar esa decisión, aunque el Rey Neoliberal había quedado al desnudo. Cuando de repente nos encontramos ante el colapso del sector bancario en su totalidad, no había alternativas reales disponibles; lo único que pudimos hacer fue continuar avanzando por el mismo camino. Como dice Rutger Bregman:“Cuando el 15 de septiembre de 2008 se derrumbó Lehman Brothers y con ello se inauguró la mayor crisis desde los años treinta, no había ninguna verdadera alternativa. Nadie había preparado el terreno. Durante años, intelectuales, periodistas y políticos habían mantenido con firmeza que habíamos llegado al final de la era de las «grandes narrativas» y que era hora de cambiar las ideologías por el pragmatismo”.6En realidad, una crisis permanente es un oxímoron, ya que, en el sentido etimológico, la crisis es, por naturaleza, excepcional y temporal, sin embargo, cuando se vuelve permanente, la crisis se convierte en la causa que explica todo lo demás. Por ejemplo, la crisis financiera permanente se utiliza para explicar los recortes en las políticas sociales (salud, educación, seguridad social) o la degradación salarial.7Esto se convierte en un círculo vicioso que se autojustifica para ocultar las verdaderas causas que desde el siglo XVII son los principales modos de la dominación, el capitalismo, el colonialismo y el patriarcado.Esta tríada, a su vez, tiene como principal ejecutor: el miedo. Esta cultura ha fundado distintas creencias como la de la posibilidad de las certezas y la normalidad. Hoy en día los pacientes no buscan estar sanos, buscan estar normales. Esto funda dos importantes miedos, el de la incertidumbre y el de ser diferentes (anormales que se asimila con enfermos).8 Este miedo y las ideas naturalizadas desde el poder real explican parte del miedo al cambio y la falta de nuevas ideas. Zygmunt Bauman9describió esta sociedad con el concepto de “unsicherheit” que significa, entre otras cosas, precariedad. Esta precariedad se compone, según el famoso sociólogo europeo, de tres elementos, incertidumbre, inseguridad, vulnerabilidad, complementándolos con la idea de “la pérdida de puntos fijos donde situar la confianza”, lo que produce falta de confianza en uno mismo, en los otros y en la comunidad. ¿Será una especie de sálvese quien pueda? El poder de las ideasLas alternativas de cambio no prosperaron porque las ideas hegemónicas pregonaban que eran poco realistas, utópicas, no había otro camino a pesar de que las evidencias nos indicaban que nos conducían al abismo. Tal vez ha llegado la hora de retomar el lema del Mayo Francés “la imaginación al poder” y utilizar la frase de Sir Arthur Conan Doyle en la voz de Sherlock Holmes “¿Cuántas veces le he dicho que si eliminamos lo imposible, lo que queda, por improbable que parezca, tiene que ser la verdad?”2Para encontrar fuentes de nuevas ideas debemos superar los obstáculos epistemológicos vigentes, en términos de Bachelard, superar la opinión para generar conocimiento. En Sudamérica tenemos una 2Pregunta de Sherlock Holmes dirigida a su ayudante Watson en “El signo de los cuatro” de Arthur Conan Doyle.La Valle RA, Gómez A, Báez MP.5Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2022 Jan-Dez; 17(44):2978oportunidad única para este cometido, pero para ello debemos “desprendernos” de la colonialidad y empezar a asumirnos como sujetos con capacidades suficientes para que nuestra voz tenga el peso que se merece. Debemos atrevernos a fundar un nuevo acuerdo social que privilegie la vida, las personas, una distribución más equitativa de la riqueza y dejar atrás el neoliberalismo, el racismo y el machismo que son parte constitutiva e inseparable del modelo actual.10,11Aportes a una nueva concepción de la salud desde la mirada de la Prevención CuaternariaEn 2015 propusimos un decálogo de doce principios para pensar nuevamente la salud desde la mirada de la Medicina General/Familiar y más específicamente desde la Prevención Cuaternaria.1 Ante la emergencia de esta situación de pandemia, estos principios adquieren una actualidad imperiosa.Estos principios son los siguientes:1. La salud es un derecho y no un objeto de mercado.2. La salud no puede ser comprendida analizando solamente el sector salud y prescindiendo de su contexto.3. Los determinantes de la salud exceden a la mera cantidad de recursos de salud disponibles. Es preciso hacer notar que el exceso de médicos y hospitales pueden resultar perjudiciales para la salud pública.4. La medicina como conjunto de saberes relacionados a la ciencia es predominantemente social.5. El ejercicio de la medicina es un arte y, como tal, subjetivo, local, audaz y falible.6. La definición de un sistema de salud es política y forma parte indisoluble de la definición del modelo de país al que pertenece.7. El ejercicio de la medicina está atravesado y determinado por la política y los equipos de salud, en consecuencia, no deben ser actores pasivos, deben aportar su visión particular de la sociedad y participar en la definición del modelo a seguir.8. La APS solo funcionará estando integrada a un sistema de salud.9. La medicina general/familiar debe ser una especialidad transversal.10. La complejidad debe ser definida en función de la capacidad de resolución de problemas de los agentes de salud y no en función de la tecnología.11. Los conocimientos son bienes sociales.12. El modelo de médico actual, caracterizado como Modelo Médico Hegemónico (MMH) es reduccionista, deshumanizado, fragmentado y mercantilista. Este modelo no le sirve a la gente ni a los trabajadores de la salud. Debemos pensar una nueva forma de ser médico.También decíamos en el citado artículo “La prevención cuaternaria es un movimiento que no pretende certidumbres, no hay un punto de llegada seguro, no hay una ruta predeterminada, no hay garantías, lo único que sabemos es que estamos construyendo utopías”. Hoy en día estos principios constituyen una utopía pero creemos que estamos ante una oportunidad de hacerla realidad tal como dice Bregman en Utopías para realistas.4 “Solo” necesitamos imaginación, audacia, decisión política, pensamiento descolonial, creer en nosotros mismos, creer que somos capaces de participar en una “lucha simbólica”12 por la hegemonía, como dice Bourdieu y ganarla, por lo menos en pequeños espacios. Al decir de Bauman9 nos dirigimos a los pequeños grupos de acuerdo que, en un mar de incertidumbre, como dice Morin,13 comparten ciertas certezas.El rey está desnudo6Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2022 Jan-Dez; 17(44):2978CONFLICTO DE INTERESESNada a declarar.CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORESRÁLV: Conceptuacion, Escrita – primera redacción, Escrita – Revision y edicion, Supervition. AG: Conceptuacio

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