Rango social: ¿un factor de riesgo cuyo momento ha llegado?

56 millones de personas murieron en 2015, muchas prematuramente y la mayoría (71%) por enfermedades no transmisibles (ENT). 1
Sin embargo, las ENT estaban ausentes de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) de la ONU, que expiraron en 2015. 2
Reconociendo esta ausencia, la OMS ha fijado a los estados miembros el objetivo de reducir la mortalidad prematura por las principales ENT en un 25 % para 2025 (el objetivo 25 × 25). 3
Para lograr este objetivo, la OMS insta a actuar sobre siete factores de riesgo de ENT establecidos. 3
En The Lancet Silvia Stringhini y colegas 4 argumentan que estos factores de riesgo no son suficientes. En su lugar, nos pedirían que abordemos un (octavo) factor de riesgo adicional: bajo nivel socioeconómico (rango social). Tener un rango social bajo significa ser impotente para determinar su propio destino, privado de recursos materiales y limitado en las oportunidades que se le abren, lo que, insinúan los autores, da forma tanto a su estilo de vida como a sus oportunidades de vida.

Stringhini y colegas 4 basan su argumento no en ideología política sino en ciencia rigurosa: un estudio original de múltiples cohortes de 1,7 millones de adultos seguidos por mortalidad (todas las causas y por causa) durante un promedio de 13 años. Todos los factores de riesgo (clase ocupacional baja, inactividad física, alto consumo de alcohol, tabaquismo actual, obesidad, diabetes e hipertensión) se midieron con la misma precisión relativa, lo que permitió una comparación justa como predictores de mortalidad. Los modelos de riesgo se ajustaron mínima y mutuamente, controlando la confusión y permitiendo evaluar la atenuación (el alcance de la mediación de un factor de riesgo por otro). Finalmente, Incluso con el uso de una categorización cruda de rango social basada en la ocupación (profesional, intermedia y no calificada), el estudio pudo cuantificar el gradiente social en la mortalidad: un aumento de aproximadamente 20% en el riesgo por unidad de disminución en el rango (riesgo ajustado mínimamente). Las proporciones de mortalidad por todas las causas para la clase ocupacional intermedia frente a la alta fueron 1,21 en hombres y 1,17 en mujeres y para clase ocupacional baja frente a alta.clase ocupacional alta fueron 1·42 en hombres y 1·34 en mujeres). Estas estimaciones representan un tamaño del efecto similar al de los factores de riesgo de 25 × 25, excepto por la obesidad (que fue menor en 1,04 en hombres y 1,17 en mujeres) y el tabaquismo actual (que fue mayor en 2,17 en hombres). y 2·02 en mujeres). Cuando se ajustó por los otros factores de riesgo, el efecto del rango social bajo se atenuó moderadamente (reduciendo la razón de riesgo para la mortalidad por todas las causas de 1,46 a 1,26), lo que sugiere que el rango social afecta la salud tanto al moldear los estilos de vida como a través de otros factores. caminos Aunque los autores no lo mencionan, estas otras vías incluirían el estrés, los principales eventos de la vida, la privación material y las condiciones de trabajo. 5
Aunque algunas sociedades son más igualitarias que otras, en promedio, el rango social bajo representó el 18,9% (hombres) y el 15,3% (mujeres) de todas las muertes de adultos en esta población de estudio. Esta fracción atribuible a la población es mayor que la de los otros 25 × 25 factores de riesgo, excepto el tabaquismo actual (29,0% para hombres y 21,0% para mujeres) y la inactividad física (26,2% para hombres y 23,4% para mujeres). % para mujeres). Una advertencia importante es la selección de la salud, en la que la mala salud conduce a una movilidad social descendente y no al revés. 6
Esta causalidad inversa no pudo ajustarse en un modelo de regresión de ecuación única y podría haber llevado a una sobreestimación del impacto del rango social en la mortalidad. Sin embargo, solo se capturó una sola dimensión del rango social, la clase ocupacional, y eso solo de manera cruda, lo que habrá generado el sesgo opuesto.

Cualquiera que sea el efecto exacto y el impacto del bajo rango social en la salud de las personas y las poblaciones, el mensaje clave de los autores es claro: el rango social merece consideración junto con los factores de riesgo establecidos de 25 × 25. De hecho, intervenir en el rango social en sí mismo abordará parcialmente el desafío de los estilos de vida poco saludables. Además, es probable que las intervenciones preliminares (p. ej., créditos fiscales por ingreso del trabajo, educación infantil universal) favorezcan la equidad, mientras que las intervenciones posteriores (p. ej., asistencia para dejar de fumar, asesoramiento dietético) generalmente favorecen a los privilegiados (a quienes generalmente les resulta más fácil acceder a material y apoyo social para el cambio de comportamiento). 7

Sin embargo, ¿no son todas las sociedades modernas jerárquicas? Sin duda, pero la buena evidencia sugiere que el gradiente social puede variar en pendiente, y su impacto en la salud puede mejorar, al menos en parte. 8
Sin embargo, ¿la defensa política no está fuera del alcance de la práctica de los médicos? Después de todo, los médicos carecen de la formación formal necesaria para asesorar sobre oportunidades de avance en salud desde las políticas sociales ( panel ).

Sin embargo, la fuerza de la evidencia del efecto del rango social sobre la mortalidad, como lo ejemplifica el estudio de Stringhini y sus colegas, ahora es imposible de ignorar. Además, los Objetivos de Desarrollo Sostenible de la ONU, 10 que han reemplazado a los ODM y se extenderán desde 2016 hasta 2030, brindan una oportunidad oportuna para ir más allá de la meta 25 × 25 de la OMS y colocar los determinantes sociales directamente en el centro del desarrollo sostenible. Lo que se necesita es una fuerte defensa de las profesiones de la salud, dirigida por médicos, para esta visión más amplia de los factores de riesgo. ¿Significa esto que ya no es suficiente para nosotros, como médicos, saber sobre medicina clínica y biología humana? ¿Debemos los profesionales de la salud también volvernos expertos en macroeconomía y sociología? Esperemos que así sea.

Escribí este comentario mientras trabajaba como médico de salud pública y epidemiólogo principal en el Ministerio de Salud de Nueva Zelanda; Las opiniones expresadas en este documento son únicamente del autor y no representan necesariamente el asesoramiento sobre políticas del Ministerio de Salud de Nueva Zelanda. Declaro que no hay intereses en competencia.