Interpretación de un resultado de prueba covid-19

BMJ 2020 ; 369 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m1808 (publicado el 12 de mayo de 2020)Cita esto como: BMJ 2020; 369: m1808

Jessica Watson , GP e investigadora doctoral del Instituto Nacional de Investigación en Salud, becaria 1 ,

  1. Penny F Whiting , profesora asociada en epidemiología clínica 1 ,
  2. John E Brush , profesor de medicina interna 2

Afiliaciones de autor

  1. Correspondencia a J Watson Jessica.Watson@bristol.ac.uk

Lo que necesitas saber

  • La interpretación del resultado de una prueba para covid-19 depende de dos cosas: la precisión de la prueba y la probabilidad previa a la prueba o el riesgo estimado de enfermedad antes de la prueba

  • Una prueba de RT-PCR positiva para la prueba covid-19 tiene más peso que una prueba negativa debido a la alta especificidad de la prueba pero a la sensibilidad moderada

  • Una sola prueba negativa de covid-19 no debe usarse como una regla en pacientes con síntomas fuertemente sugestivos

  • Los médicos deben compartir información con los pacientes sobre la precisión de las pruebas de covid-19

En todo el mundo hay un clamor por las pruebas de covid-19, con Tedros Adhanom Ghebreyesus, director general de la Organización Mundial de la Salud, alentando a los países a «probar, probar, probar». 1 La disponibilidad del genoma completo de covid-19 al inicio de la epidemia facilitó el desarrollo de pruebas para detectar ARN viral. 2 Se han desarrollado múltiples ensayos con diferentes dianas genéticas utilizando la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR). 3 Estas pruebas de ARN virales usan muestras generalmente obtenidas del tracto respiratorio mediante un hisopo nasofaríngeo, para detectar infecciones actuales. Se están desarrollando análisis de sangre serológicos para detectar anticuerpos que indican una infección pasada; estos no serán considerados en profundidad en este artículo.

La prueba de covid-19 permite identificar y aislar a las personas infectadas para reducir la propagación, 4 permite el rastreo de contactos para las personas expuestas, 5 y proporciona conocimiento de las tasas de infección regionales y nacionales para informar las intervenciones de salud pública. Sin embargo, quedan preguntas sobre cómo aplicar los resultados de las pruebas para tomar decisiones óptimas sobre pacientes individuales.

Estrategia de búsqueda

Este artículo fue producido a gran velocidad para abordar una necesidad urgente de abordar las incertidumbres en las pruebas para covid-19. Se realizaron búsquedas en Pubmed usando los términos «covid», «SARS-CoV-2», «sensibilidad», «especificidad», «diagnóstico», «prueba» y «PCR», y evidencia de KSR usando términos para covid y prueba. Esto se complementó con una discusión con colegas que realizaron revisiones sistemáticas formales del diagnóstico de covid-19.

¿Qué tan precisos son los resultados de la prueba?

Ninguna prueba da un resultado 100% exacto; las pruebas deben evaluarse para determinar su sensibilidad y especificidad, idealmente en comparación con un «estándar de oro». La falta de un «estándar de oro» tan claro para las pruebas de covid-19 hace que la evaluación de la precisión de la prueba sea un desafío.

Una revisión sistemática de la precisión de las pruebas de covid-19 informó tasas falsas negativas de entre 2% y 29% (lo que equivale a una sensibilidad de 71-98%), basado en pruebas negativas de RT-PCR que fueron positivas en las pruebas repetidas. 6 El uso de pruebas repetidas de RT-PCR como estándar de oro probablemente subestime la tasa real de falsos negativos, ya que no todos los pacientes en los estudios incluidos recibieron pruebas repetidas y aquellos con diagnóstico clínico de covid-19 no se consideraron realmente covid- 19) 6 6

La precisión de los hisopos de ARN viral en la práctica clínica varía según el sitio y la calidad del muestreo. En un estudio, la sensibilidad de RT-PCR en 205 pacientes varió, al 93% para el lavado broncoalveolar, 72% para el esputo, 63% para los hisopos nasales y solo 32% para los hisopos de garganta. 7 La precisión también puede variar según la etapa de la enfermedad 8 y el grado de multiplicación o eliminación viral. 9 Se informan sensibilidades más altas según los objetivos genéticos utilizados y si se utilizan múltiples pruebas genéticas en combinación. 10 Las precisiones informadas son mucho más altas para los estudios in vitro, que miden el rendimiento de los cebadores que usan cultivo de células de coronavirus en condiciones cuidadosamente controladas. 2

La falta de un «estándar de oro» claro es un desafío para evaluar las pruebas de covid-19; pragmáticamente, la adjudicación clínica puede ser el mejor «estándar de oro» disponible, basado en hisopos repetidos, antecedentes y contacto con pacientes conocidos por tener covid-19, radiografías de tórax y tomografías computarizadas. Inevitablemente, esto introduce cierto sesgo de incorporación, donde la prueba que se está evaluando forma parte del estándar de referencia, y esto tenderá a inflar la sensibilidad medida de estas pruebas. 11 La prevalencia de la enfermedad también puede afectar las estimaciones de precisión: las pruebas desarrolladas y evaluadas en poblaciones con alta prevalencia (por ejemplo, atención secundaria) pueden tener menor sensibilidad cuando se aplican en un entorno de menor prevalencia (por ejemplo, atención primaria). 11

Un estudio basado en la comunidad de 4653 contactos cercanos de pacientes con hisopos de garganta RT-PCR probados por covid-19 cada 48 horas durante un período de cuarentena de 14 días. De 129 finalmente diagnosticados con covid-19 por RT-PCR, 92 (71.3%) tuvieron una prueba positiva en el primer hisopo de la garganta, lo que equivale a una sensibilidad del 71% en este entorno comunitario de menor prevalencia. 12

Se necesitan más pruebas y validación independiente de las pruebas de covid-19. 13 Como los estudios actuales muestran una marcada variación y es probable que sobreestimemos la sensibilidad, utilizaremos el extremo inferior de las estimaciones actuales de las revisiones sistemáticas, 6 con números aproximados del 70% para la sensibilidad y el 95% para la especificidad con fines ilustrativos.

¿Qué necesitan saber los médicos para comprender el resultado de una prueba?

La sensibilidad y la especificidad pueden ser términos confusos que pueden malinterpretarse 14 (ver el archivo complementario ‘Definiciones y fórmulas para calcular las medidas de precisión de la prueba’). La sensibilidad es la proporción de pacientes con enfermedad que tienen una prueba positiva, o la tasa positiva verdadera. La especificidad es la proporción de pacientes sin enfermedad que tienen una prueba negativa, o tasa negativa verdadera. Estos términos describen las características operativas de una prueba y pueden usarse para medir la credibilidad de un resultado de la prueba. Se pueden combinar para calcular las razones de probabilidad, que son números adimensionales que indican la fuerza de un resultado positivo o negativo de la prueba. 15Para calcular las probabilidades, se puede usar una razón de probabilidad como multiplicador para convertir las probabilidades previas a las pruebas posteriores. Las razones de probabilidad positiva mayores que 1 son progresivamente más fuertes, con 10 representando un resultado positivo muy fuerte. Las razones de probabilidad negativa inferiores a 1 también son progresivamente más fuertes, con 0.1 representando un resultado negativo muy fuerte. En el caso de la prueba de ARN de torunda nasofaríngea para covid-19, la razón de probabilidad positiva es de aproximadamente 14, lo cual es excelente. 6 Un resultado positivo de la prueba covid-19 debería ser muy convincente. La razón de probabilidad negativa es 0.3, que es un resultado moderado, pero no tan convincente como un resultado positivo debido a la sensibilidad moderada (alrededor del 70%) de la prueba covid-19.

La interpretación del resultado de una prueba depende no solo de las características de la prueba en sí, sino también de la probabilidad de enfermedad previa a la prueba. Los médicos usan una heurística (un atajo mental aprendido) llamado anclaje y ajuste para establecer una probabilidad previa a la prueba (llamada ancla). Luego ajustan esta probabilidad en base a información adicional. Esta heurística es un atajo útil pero tiene el potencial de sesgo. Cuando las personas no pueden estimar la probabilidad previa a la prueba y solo responden a una información nueva, cometen una falacia llamada negligencia de tasa base. Otra falacia llamada anclaje es no ajustar adecuadamente la estimación de probabilidad, dada la fuerza de la nueva información. Las razones de probabilidad pueden dar al médico una idea de cuánto ajustar sus estimaciones de probabilidad. Los clínicos usan intuitivamente el anclaje y el ajuste cuidadosamente para estimar las probabilidades previas y posteriores a la prueba inconscientemente en la práctica clínica diaria. Sin embargo, ante una enfermedad nueva y desconocida, como covid-19, los atajos mentales pueden ser inciertos y poco confiables, y la narrativa pública sobre la naturaleza definitiva de las pruebas puede sesgar las percepciones.

La Figura 1 muestra cómo debe cambiar el pensamiento de un clínico sobre la probabilidad de un paciente, según un resultado positivo o negativo de la prueba para covid-19. Primero, el clínico debe estimar una probabilidad previa a la prueba, utilizando el conocimiento de las tasas locales de infección por covid-19 a partir de datos nacionales 16 y regionales 17 y los síntomas y signos de los pacientes 18.probabilidad de diagnósticos alternativos e historial de exposición a covid-19. Después de elegir una probabilidad previa a la prueba en el eje x, se debe rastrear hasta la curva superior para un resultado positivo de la prueba o la curva inferior para un resultado negativo de la prueba, luego rastrear hasta el eje y para leer la estimación para la publicación Probabilidad de prueba. La figura muestra que el cambio en la probabilidad es asimétrico, con un resultado de prueba positivo que tiene un mayor impacto que un resultado de prueba negativo, debido a la modesta sensibilidad y la razón de probabilidad negativa de la prueba de ARN.

Figura 1

Figura 1

Gráfico de hojas para pruebas de RT-PCR covid-19 basadas en una sensibilidad del 70% y una especificidad del 95%. El eje x da la probabilidad estimada previa a la prueba de covid-19 en función de los detalles clínicos. La probabilidad posterior a la prueba se obtiene trazando hacia arriba y hacia el eje y desde la curva inferior para una prueba negativa, o hasta la curva superior para obtener un resultado positivo. Las líneas discontinuas ilustran la probabilidad previa a la prueba de 90% (caso clínico 1) y 50% (caso clínico 2)

La infografía ( figura 2 ) muestra los resultados cuando 100 personas con una probabilidad previa al examen del 80% son evaluadas para covid-19 utilizando frecuencias naturales, que generalmente son más fáciles de entender. Hay disponibles calculadoras en línea que permiten a los médicos ajustar la probabilidad, la sensibilidad y la especificidad previas a la prueba para estimar la probabilidad posterior a la prueba 19

Figura 2

Figura 2

Infografía que muestra los resultados de 100 personas que se hacen la prueba de covid-19

¿Qué más deben considerar los médicos al interpretar los resultados de las pruebas?

Un solo resultado negativo de la prueba puede no ser informativo si la probabilidad previa a la prueba es alta

Un médico general de 52 años en Londres desarrolla tos, fiebre intermitente y malestar general. El día 2 de su enfermedad, recibe una prueba de frotis nasofaríngeo para covid-19, que se informa como negativo. Su tos y fiebre baja persisten, pero se siente sistémicamente lo suficientemente bien como para volver a trabajar. ¿Qué debe hacer?

La probabilidad previa a la prueba es alta en alguien con síntomas típicos de covid-19, un riesgo laboral de exposición y que trabaja en una región de alta prevalencia, por lo que los resultados negativos de la prueba pueden ser engañosos. tabla 1muestra que para una probabilidad previa al examen del 90%, alguien con un examen negativo tiene una probabilidad del 74% de tener covid-19; Con dos pruebas negativas, este riesgo sigue siendo del 47%. Si este médico volviera al trabajo y posteriormente la prueba se confirmara como un falso negativo, entonces la decisión de trabajar podría tener consecuencias significativas para sus pacientes, colegas y todas las personas con las que tuvo contacto. Por lo tanto, es más seguro para este médico de cabecera con síntomas fuertemente sugestivos aislarse a sí mismo de acuerdo con las pautas para covid-19, a pesar de que los resultados de su prueba son negativos. Este caso ilustra la falacia del abandono de la tasa base; Puede ser tentador confiar en los resultados de una prueba «objetiva» más que en el propio juicio clínico «subjetivo». En general, durante esta pandemia, las probabilidades previas a la prueba de covid-19 serán altas,

tabla 1

Probabilidades previas y posteriores a la prueba para las pruebas de covid-19 RT-PCR, cálculos basados ​​en una sensibilidad del 70% y una especificidad del 95%

Un posible diagnóstico alternativo reducirá la probabilidad previa a la prueba

Una mujer de 73 años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa (EPOC) y tos crónica desarrolla dificultad respiratoria aguda y un ligero empeoramiento de su tos no productiva. Ella informa que no tiene fiebre, no tiene una exposición conocida a covid-19 y no ha viajado recientemente. Ella se presenta a un departamento de emergencias donde le falta mucho el aliento. Una radiografía de tórax muestra posibles infiltrados en los campos pulmonares superiores y medios derechos. Ella es admitida y puesta en aislamiento por precaución de gotas. Ella requiere intubación para empeorar la dificultad respiratoria. La prueba inicial de covid-19 nasofaríngea es negativa. ¿Debería permanecer aislada sobre las precauciones de gotas?

Este paciente tiene un posible diagnóstico alternativo: neumonía adquirida en la comunidad. Dada su falta de otros factores de riesgo o síntomas clínicos, y los resultados de la radiografía de tórax, por lo tanto, estimamos su probabilidad previa a la prueba en aproximadamente el 50%. Una prueba negativa reduce este riesgo al 24%, por lo tanto, el paciente tiene una prueba adicional de ARN de torunda nasofaríngea que fue muestreada de forma independiente que fue negativa, lo que da una probabilidad posterior a la prueba después de dos pruebas negativas de menos del 10%. Ella es tratada con antibióticos y continúa recuperándose.

¿Cuáles son las implicaciones para la práctica y la política?

Si bien las pruebas positivas para covid-19 son clínicamente útiles, las pruebas negativas deben interpretarse con precaución, teniendo en cuenta la probabilidad de enfermedad previa a la prueba. Esto tiene implicaciones importantes para los médicos que interpretan las pruebas y los diseñadores de políticas que diseñan algoritmos de diagnóstico para covid-19. El manual chino de prevención y tratamiento de covid-19 establece que “ si la prueba de ácido nucleico es negativa al principio, las muestras deben continuar siendo recolectadas y analizadas en los días posteriores. ” 20 Los falsos negativos conllevan riesgos sustanciales; los pacientes pueden ser trasladados a salas que no sean covid-19, lo que lleva a la propagación de la infección hospitalaria por covid-19 adquirida, 21los cuidadores podrían transmitir la infección a los dependientes vulnerables, y los trabajadores de la salud corren el riesgo de propagar covid-19 a múltiples personas vulnerables. Se necesitan pautas claras basadas en evidencia para repetir las pruebas, para reducir el riesgo de falsos negativos.

Los médicos deben asegurarse de que los pacientes reciban asesoramiento sobre las limitaciones de las pruebas ( recuadro 1 ). Se debe recomendar a los pacientes con una sola prueba negativa pero síntomas fuertemente sugestivos de covid-19 que se autoaislen de acuerdo con las pautas para la sospecha de covid-19.

Recuadro 1

Posibles frases para explicar la prueba de covid-19 a pacientes

  • Ninguna prueba es 100% precisa

  • Si su prueba de torunda es positiva para covid-19, entonces podemos estar muy seguros de que tiene covid-19

  • Sin embargo, las pruebas de hisopo pueden pasar por alto a las personas con covid-19. Si tiene síntomas fuertes de covid-19, es más seguro autoaislarse, incluso si la prueba de hisopo no muestra covid-19

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¿Cuál es el papel de las pruebas de serología?

Pruebas de serología, que detectan las inmunoglobulinas, incluyendo IgG e IgM, se encuentran en desarrollo, 22 23 24 con el objetivo de detectar individuos que han tenido una infección previa y la inmunidad, por lo tanto teóricamente desarrollados. El curso de tiempo y la precisión de las pruebas de serología aún están bajo investigación, pero se aplican los mismos principios de incorporar el resultado de la prueba con la impresión clínica. Las pruebas de serología falsamente positivas pueden causar una falsa tranquilidad, cambios de comportamiento y propagación de la enfermedad. Si se puede establecer una precisión adecuada, los beneficios de estas pruebas de anticuerpos incluyen establecer cuándo los trabajadores de la salud son inmunes, ayudar a informar las decisiones sobre el levantamiento de los bloqueos y permitir que la población regrese al trabajo. 25

El mensaje de la OMS «prueba, prueba, prueba» 1 es importante desde la perspectiva de la población; La baja sensibilidad puede tenerse en cuenta al evaluar la carga de la enfermedad. Sin embargo, las pruebas de RT-PCR tienen limitaciones cuando se utilizan para guiar la toma de decisiones para pacientes individuales. Las pruebas positivas pueden ser útiles para «descartar» covid-19, una prueba de hisopo negativa no puede considerarse definitiva para «descartar».

Cómo participaron los pacientes en la creación de este artículo

Los pacientes con covid-19 o posible covid-19 no participaron en la redacción de este documento por razones prácticas

La educación a la práctica.

  • ¿Cuál es el protocolo para las pruebas de covid-19 en su organización?

  • ¿Cómo se explican los resultados de la prueba covid-19 a los pacientes?

  • Reflexione sobre un caso clínico reciente de sospecha de covid-19: ¿cuál fue su probabilidad estimada previa a la prueba? ¿Cómo se alteró esto con los resultados de las pruebas?

Notas al pie

  • Contribución del autor: JW JB y PW contribuyeron a la concepción del trabajo, JW realizó las búsquedas y escribió el primer borrador del documento con la ayuda de JB. PW desarrolló las herramientas para la figura 2 . JB, JW y PW contribuyeron a los borradores revisados ​​del documento y aprobaron la versión final para su presentación.

  • Agradecimientos: Los autores desean agradecer a Jon Deeks por sus útiles discusiones en un momento temprano al escribir este artículo y a Richard Lehman por sus sugerencias y comentarios sobre un borrador de este artículo.

  • Conflicto de intereses BMJ ha juzgado que no existen vínculos financieros descalificadores para las empresas comerciales. Los autores declaran los siguientes otros intereses: JB ha dado charlas en Grand Rounds sobre razonamiento médico y ha publicado un libro La ciencia del arte de la medicina: una guía para el razonamiento médico por el cual recibe regalías. JW no tiene intereses en competencia que declarar.

  • Aquí encontrará más detalles sobre la política de BMJ sobre intereses financieros: https://www.bmj.com/about-bmj/resources-authors/forms-policies-and-checklists/declaration-competing-interests

  • Financiación: JW está financiado por una beca de investigación doctoral del Instituto Nacional de Investigación en Salud. Las opiniones expresadas en esta publicación son las de los autores y no necesariamente las del NHS, el Instituto Nacional de Investigación en Salud, Health Education England o el Departamento de Salud.

  • Consentimiento del paciente: los casos en este artículo son ficticios y, por lo tanto, no se necesita consentimiento.

  • Procedencia y revisión por pares: comisionado, basado en una idea del autor; revisado por pares externamente.

Este artículo se pone a disposición de forma gratuita para su uso de acuerdo con los términos y condiciones del sitio web de BMJ durante la pandemia de covid-19 o hasta que BMJ determine lo contrario. Puede usar, descargar e imprimir el artículo para cualquier propósito legal y no comercial (incluyendo minería de texto y datos) siempre que se conserven todos los avisos de derechos de autor y marcas registradas.

https://bmj.com/coronavirus/usage

Referencias

https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1808#ref-1

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