Necesitamos mejores pruebas sobre las intervenciones no farmacológicas para el covid-19

Se han registrado casi 1300 ensayos controlados para intervenciones farmacológicas para covid-19. 1 Entre ellos, se han realizado ensayos internacionales grandes y de gran potencia que han evaluado la eficacia de tratamientos como la dexametasona y la hidroxicloroquina. Pero, ¿por qué las intervenciones no farmacológicas no han sido sometidas al mismo interrogatorio?

Actualmente se está desarrollando la Colaboración BESSI (Intervenciones de comportamiento, ambientales, sociales y de sistemas (para la preparación para una pandemia)). Pero hasta ahora solo se han registrado diez ensayos controlados de intervenciones no farmacológicas, y se han informado tres.

Esto no tiene sentido. Las intervenciones farmacológicas generalmente están dirigidas a un grupo relativamente pequeño de personas que han sido infectadas y están enfermas. Las intervenciones no relacionadas con las drogas, como el distanciamiento físico, el cubrimiento de la cara o los patrones de reapertura escolar, están dirigidas a grupos de población enteros y, sin embargo, apenas se están probando.

Pero estas intervenciones afectan a más personas. En las primeras semanas de una pandemia, entiendo la necesidad de tomar decisiones urgentes utilizando el mejor juicio posible. Pero con el tiempo, tenemos una amplia oportunidad de considerar qué otras intervenciones en uso son efectivas, cuáles no lo son y cuáles tienen consecuencias no deseadas que superan los beneficios potenciales. Nos tomamos en serio los ensayos de medicamentos porque reconocemos la posibilidad de muertes iatrogénicas: buscamos la protección de un comité de seguimiento de datos y reconocemos que las buenas intenciones no son suficientes. ¿Por qué no es este el caso de las estrategias sin drogas?

Es como si las intervenciones no farmacológicas no se consideraran capaces de causar daño, o consideradas demasiado difíciles de investigar o demasiado obviamente beneficiosas como para molestarse en realizar ensayos. Creo que esto es un error. Un análisis reciente en The BMJ argumentó que la preocupación por la compensación del riesgo era un «caballo muerto» que «ahora necesita ser enterrado para tratar de prevenir la amenaza que representa al retrasar la adopción de intervenciones efectivas de salud pública». 2Utilizando el ejemplo de las máscaras faciales, se citaron pruebas que no encontraron una reducción clara en el lavado de manos simultáneo con el uso de la máscara. Pero esta no es la única forma posible de compensación de riesgos. La pregunta fundamental es si las cubiertas faciales reducen el daño a las personas de la población. Por ejemplo, ¿los supermercados confían en que se cubran la cara en lugar del distanciamiento físico y esto es perjudicial? ¿Los cubrimientos faciales dan a las personas confianza para salir más de casa y correr más riesgos cuando están fuera?

Hay grandes lagunas en nuestro conocimiento y, sin una evidencia clara sobre el uso de máscaras de tela en la comunidad, podemos estar usando una falsa seguridad. 3 4 La observación del uso de cubiertas faciales, en la vida real, encuentra que comúnmente se usan incorrectamente. 5 Tampoco hemos considerado suficientemente el impacto social más amplio. Las personas con antecedentes de trauma o que tienen dificultades auditivas se encuentran en desventaja. 6 Sin embargo, aquellos que no se cubren la cara son categorizados, por los defensores de las cubiertas faciales, como «desviados de la nueva norma». 7 La cohesión social se arriesga dividiendo en lugar de comprender el comportamiento. Todos estos son daños. Tampoco tenemos una estrategia clara de «fin». Necesitamos menos pánico y una investigación más práctica y pragmática.

¿Pero cómo? En los últimos días, el gobierno del Reino Unido ha cambiado de opinión sobre las mascarillas en las escuelas. Sería mucho más honesto y transparente que el gobierno explicara la dificultad de hacer recomendaciones sin evidencia y que los asesores médicos explicaran la necesidad de obtenerla. Sin subestimar el esfuerzo requerido, sería posible aleatorizar escuelas en áreas geográficas a “cuidados habituales” o “mascarillas suministradas”, dando a los niños recursos e instrucción sobre cómo usarlas, obteniendo datos sobre infecciones tanto en la escuela como en la comunidad. . También serían posibles las pruebas de cuña escalonada. Saber qué funciona apoyará el despliegue o garantizará que no desperdiciemos recursos. Si podemos hacer ensayos internacionales de medicamentos, deberíamos poder trabajar con las autoridades locales. Departamentos de salud pública, con su profundo conocimiento de las regiones, podría apoyar a los investigadores de la comunidad. El público del Reino Unido debe tener la oportunidad de contribuir, de acuerdo con el modelo de asociación entre pacientes y médicos que apoya el NHS. Si queremos la confianza del público, posiblemente lo más importante en el manejo de una pandemia, debemos ganarla.

Otro argumento es que los ensayos a gran escala, por ejemplo, del uso de mascarillas en las escuelas, son imposibles debido a la creencia de que todos los niños necesitarían un tutor para dar su consentimiento, lo que hace que el reclutamiento sea prácticamente imposible. Pero esto es profundamente problemático. Esto sugiere que el gobierno puede elegir e implementar cualquier política, sin requerir ningún consentimiento individual, siempre y cuando no se llame juicio. Mientras se permita que este doble rasero persista, dando resultados menos poderosos e incertidumbre innecesaria, las personas pueden sufrir daños evitables. La información valiosa tampoco proviene solo de ensayos controlados aleatorios. Las intervenciones complejas requieren múltiples disciplinas y tipos de investigación para su evaluación. Pero donde estan

Felicitaciones a los alemanes por el proyecto Restart19, que es un estudio compuesto por varios subproyectos para evaluar el riesgo de realizar un gran evento deportivo o cultural en interiores. 8 Chapeau a los daneses, que han organizado dos juicios. El ensayo controlado aleatorio DANMASK estudiará si las mascarillas protegen al usuario contra el covid-19. 9 Otro grupo danés está llevando a cabo una prueba de máscaras de tela de fabricación comunitaria en Guinea-Bissau. 10 En Noruega, se planeó probar la apertura total versus la reapertura parcial en todas las escuelas primarias durante cuatro semanas, pero el gobierno retiró el apoyo. 11Sin embargo, los investigadores tienen la intención de preparar un ensayo similar para que pueda comenzar si aumentan las infecciones en Noruega. Además, están planeando un estudio prospectivo de estudiantes universitarios para evaluar si la enseñanza en el campus está asociada con un mayor riesgo de infección por covid-19 en comparación con el aprendizaje en línea. 12 Este trabajo puede informar racionalmente lo que hacemos ahora y en el futuro. Además, la investigación detallada puede identificar las desigualdades en salud y generar información sobre cómo reducirlas.

Necesitamos ensayos porque no podemos suponer que las intervenciones no farmacológicas no dañarán ni desperdiciarán recursos, desviando así la atención y el dinero. Hay una forma pasada en esto. En Australia, se utilizaron simuladores de bebés para tratar de reducir el embarazo en la adolescencia, pero un ensayo controlado aleatorio por grupos encontró que tenía el efecto contrario. 13 El programa “Scared Straight” se utilizó para tratar de disuadir a los jóvenes con alto riesgo de cometer actos delictivos, pero resultó en un aumento de la criminalidad, a un alto costo. 14 El consejo aparentemente sensato y bien intencionado del Dr. Spock de acostar a los bebés boca abajo para dormir se asoció con al menos 50 000 muertes infantiles. 15

En Escocia, se abandonaron los arreglos para el aprendizaje combinado (una combinación de enseñanza en línea y en el aula) con la decisión de que todos los niños regresaran a la escuela a tiempo completo después de que se hubieran hecho los preparativos. Sin embargo, esta habría sido una buena oportunidad para un ensayo, aleatorizando a través de áreas geográficas. Podría haber dado resultados rápidos y útiles, y la oportunidad de realizar una investigación cualitativa sobre los impactos sociales más amplios. Los juicios para colegios y universidades deben planificarse ahora mismo. Covid-19 no va a desaparecer pronto y estamos desperdiciando la oportunidad de aprender sobre esta pandemia y la próxima.