Recuperar la salud pública integral

Evidencia de daños en una respuesta autoritaria de bioseguridad

A medida que se desarrolle la pandemia, la retrospectiva proporcionará más respuestas a estas preguntas. Sin embargo, en una pandemia de COVID-19 que se acelera rápidamente, ya existe una creciente evidencia de que las decisiones se han tomado de manera centralizada, agitada y de arriba hacia abajo, lo que limita las opciones locales incluso mientras se exige flexibilidad local y se asume la capacidad de respuesta de las comunidades y los sistemas de salud. 1 Si bien los informes regionales sugieren que las respuestas estrictas al comienzo de la pandemia se asociaron con una menor prevalencia de COVID-19 en algunos países, 5Los bloqueos, prohibiciones y cuarentenas a más largo plazo plantean desafíos para los grupos ya vulnerables en una variedad de países y entornos, con una deuda sanitaria acumulada por la pérdida de ingresos, la inseguridad alimentaria, la soledad y la muerte sola, los problemas de salud mental y la discontinuidad de las actividades cuidar otras condiciones de salud. 1 Esto es particularmente cierto cuando las medidas se prolongan, descuidan las realidades vividas, se dirigen de manera desproporcionada a las comunidades desfavorecidas y no brindan una protección social adecuada.

De gran preocupación inmediata es la militarización y el uso de ‘narrativas de guerra’ que comparan COVID-19 con una batalla y relacionan la pandemia con estar en guerra, refiriéndose al ‘enemigo’, con llamados a ‘salvar la economía’ y trabajadores esenciales. etiquetados como ‘guerreros de primera línea’. 6 Las capacidades militares pueden contribuir a movilizar la logística y la infraestructura. Sin embargo, en muchos países de todo el mundo, se han desplegado a las comunidades fuerzas de seguridad estatales y no trabajadores de salud pública o personal policial local para contener la propagación del COVID-19. 1 6–8 El personal militar desplegado en las comunidades responde al incumplimiento de la fuerza, a pesar de las dificultades que muchos, incluidos los trabajadores migrantes, los vendedores ambulantes, las personas sin hogar y otros, tienen con las medidas impuestas. 1 8 9En diversas regiones del mundo, ha habido múltiples informes de abusos por parte de la policía o el poder militar por violaciones del toque de queda o del encierro, en términos de desalojos forzosos masivos, arrestos, asesinatos y muertes bajo custodia. 1 7 Por ejemplo, Sudáfrica registró 230 000 arrestos y 11 muertes a manos de las fuerzas de seguridad entre marzo y abril durante su cierre, 7 y en los últimos meses, las agencias de la ONU informan que cientos de miles de personas fueron arrestadas por COVID-19 en una variedad de países a nivel mundial. 1

Tales respuestas militarizadas al COVID-19 están respaldadas por un enfoque autoritario y centrado en la bioseguridad, con imposiciones drásticas y rápidas a menudo llevadas a cabo por aparatos de seguridad que no informan al público de manera oportuna y transparente. Esto es comparable a las acciones que toman los gobiernos durante tiempos de guerra, ignorando el papel crucial que puede desempeñar un público informado para asegurar respuestas efectivas a las amenazas a la salud pública. El COVID-19 fue declarado emergencia nacional en muchos países, después de que la OMS nombrara al COVID-19 como una emergencia de salud pública de interés internacional, según se define en el RSI de 2005. Sin embargo, esto se ha utilizado luego para aplicar leyes de emergencia de amplio alcance y poder ejecutivo centralizado sobre la acción descentralizada local en diferentes entornos de ingresos altos, medios y bajos. 9A menudo, estas acciones se han realizado sin información pública clara y pertinente sobre la justificación científica o la estrategia de salida, a menudo sin involucrar a los residentes locales o sus representantes y sin considerar la viabilidad de las medidas, como exigir el distanciamiento físico en barrios marginales superpoblados. 2 Las empresas privadas y los gobiernos han introducido el monitoreo de los movimientos de personas a través de plataformas satelitales y de telefonía móvil en muchas partes del mundo, a menudo utilizando poderes de emergencia para limitar la privacidad y otros derechos. 10Estas prácticas generan preocupación sobre cuán temporal, necesaria y proporcionada es esta vigilancia y sobre cómo se está utilizando la pandemia para promover cambios radicales en la forma en que interactuamos con las tecnologías de salud digital sin considerar las implicaciones futuras de grandes cantidades de datos de salud almacenados por entidades que a menudo no están bajo control público. 10

Las respuestas militares en la salud global señalan el legado más profundo tanto del colonialismo como de la medicina coercitiva, sumado en las últimas décadas por la percepción en las agencias de seguridad de que las epidemias representan una amenaza para los intereses económicos y la estabilidad política. 11 El VIH y el ébola fueron identificados por la ONU como amenazas a la paz y la seguridad, y los militares desplegados en las comunidades en el brote de ébola de 2014 en África Occidental. 11 Por tanto, una respuesta de bioseguridad militarizada no es exclusiva de COVID-19. Sin embargo, dejar de lado la experiencia de los ministerios de salud, el personal de salud pública y las comunidades al ubicar la gestión de COVID-19 en sectores de seguridad centralizados con poca experiencia en salud pública cambia fundamentalmente la naturaleza de la respuesta. 8Puede desviar recursos a los sectores de defensa o respuestas reactivas, coercitivas y que promueven el miedo y alejarlos de los complejos sistemas adaptativos necesarios para intervenciones de salud pública efectivas y sostenidas como probar, rastrear y proteger. 8 Se estima que la respuesta militar a la epidemia de ébola de 2014-2016 en África Occidental costó tres veces la cantidad que habría sido necesaria para establecer una infraestructura de sistema de salud que funcionara correctamente. 11

Los enfoques militarizados, sobrecentralizados y de bioseguridad socavan la cohesión social y la solidaridad, fomentan el uso de chivos expiatorios y amplían un discurso peyorativo sobre los migrantes, refugiados, minorías y otros como «amenazas» en la propagación de la pandemia, lo que permite la discriminación. 12 Este enfoque puede reforzar una reciente tendencia de extrema derecha, autoritaria y nacionalista en la política, asociada con la polarización, el populismo y el racismo, que se manifiesta de diferentes maneras en diferentes regiones. 13 Organizar las respuestas de salud pública de esta manera puede fomentar la discriminación, incluso sin saberlo, y socavar la confianza social a largo plazo en el campo.

Al exigir obediencia al comando, en lugar de solidaridad y acción informada, y al utilizar la ley penal para hacer cumplir el cambio de comportamiento, estas medidas desempoderan y alejan a las comunidades de su papel central en la contención de COVID-19, debilitando paradójicamente la adherencia a las medidas de comportamiento. 1Las respuestas técnicas de bioseguridad y el aprendizaje incorrecto de las fallas, incluido el no aprender de epidemias anteriores, corren el riesgo de socavar los valores, derechos y conocimientos de los que depende la salud pública eficaz. No escuchar a las comunidades y a los trabajadores de primera línea puede llevar a restricciones más severas e impracticables sobre ciertos grupos que contribuyen a aumentar la desigualdad. Por ejemplo, los toques de queda en el hogar privan a los trabajadores informales de sus medios de vida, mientras que solo los grupos de ingresos más altos pueden aprovechar el trabajo a distancia o la educación en el hogar. Las medidas impuestas y la información poco clara, retrasada y contradictoria generan miedo, ira, desconfianza y problemas de salud mental y pueden hacer que los comportamientos sociales se oculten, lo que dificulta las respuestas efectivas. 1 8Ignorar las realidades sobre el terreno genera una deuda sanitaria creciente, ya que las personas con otras afecciones no buscan ni reciben la atención adecuada. Tales respuestas potencialmente dañan la relación entre las comunidades y el estado que contribuyen a la salud pública y exacerban los determinantes de la mala salud, como el aumento de la violencia de género durante los encierros, la exclusión prolongada de la educación, que afecta principalmente a los niños de menores ingresos, y la inseguridad alimentaria y de ingresos. 14 Estas consecuencias pueden socavar el apoyo a medidas efectivas y pueden ser altamente contraproducentes para contener una pandemia o sus impactos en la salud a largo plazo.

La simplificación excesiva, el uso de chivos expiatorios y la reestructuración de las respuestas de salud pública también han trasladado fondos y autoridad institucional a grandes actores privados, corporativos y la salud pública a instituciones nacionales de bioseguridad. 15 16Reorganizar los organismos nacionales de salud pública y descartar de forma selectiva las pruebas de salud pública sin consultar a los expertos y al personal puede ser un desperdicio, desmoralizador y contraproducente. Si bien la privatización y mercantilización de los sistemas de salud pública no son nuevos, la pandemia ha brindado la oportunidad de intensificarla en algunos entornos, en contraste con los enfoques que coordinan la acción del sector privado bajo el liderazgo del sector público. Justificar estos cambios como necesarios durante una emergencia coloca una cortina de humo sobre la manera en que la austeridad y la privatización a largo plazo pueden socavar la oportunidad de una respuesta de salud pública eficaz. dieciséisIgnorando los recordatorios de la OMS de que el riesgo de pandemia persiste hasta que todos estén protegidos, un sentido de amenaza y autoprotección ha llevado al almacenamiento desigual de tecnologías sanitarias esenciales y al nacionalismo de vacunas en los países de ingresos altos, lo que socava la prevención de riesgos y la solidaridad internacionales previstas. en el RSI de 2005. 4 17 Las leyes de emergencia que permiten un enfoque de bioseguridad han alterado los controles y equilibrios de los ejecutivos del gobierno, permitiendo que millones de dólares recaudados internacionalmente o movilizados de los ingresos públicos se apliquen sin un escrutinio parlamentario o público adecuado, incluso cuando grandes sectores de la población luchan por sobrevivir y enfrentan crisis de salud mental con la pérdida de ingresos bajo encierros. 9

Promover una respuesta integral de salud pública

La bioseguridad no es igual a la salud pública. ‘La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir enfermedades, prolongar la vida y promover la salud a través de los esfuerzos organizados de la sociedad’ 18(pág. 2). Se implementa a través de la participación, los esfuerzos organizados y las elecciones informadas de la sociedad, organizaciones estatales y no estatales. Actúa sobre los determinantes sociales de la salud y la equidad en salud desde el nivel proximal hasta el estructural, a través de la organización de políticas, servicios y medidas sociales para asegurar y mejorar las condiciones y capacidades de salud y bienestar para todos. No podemos permitir que la respuesta al COVID-19 reduzca la salud pública en la práctica institucional y en la mente pública a la bioseguridad sola, tratando a las personas como objetos y no como agentes, socavando el conocimiento, la equidad, los derechos y décadas de trabajo previo. Necesitamos proteger y promover una salud pública basada en el interés público y en el público; que sea proactivo, efectivo, participativo, de principios, justo, basado en evidencia científica y social;

Hacer esto comienza con una relación diferente con el nivel local y las comunidades, como una cuestión de derechos y justicia y por la efectividad de la salud pública. La organización local, la alfabetización en salud, el liderazgo local, las ideas, las innovaciones y la acción son todos necesarios para prevenir la infección y brindar protección y atención social. Son fundamentales para una respuesta de salud pública eficaz. 1 2 17 Hay muchos ejemplos de participación comunitaria afirmativa en la respuesta al COVID-19 en todas las regiones del mundo. 1 19-21Muestran alternativas de acción social y colaboraciones entre comunidades y estados que contrastan con respuestas de bioseguridad inadecuadas y sobrecentralizadas. Al entrar en el sexto mes de la declaración de esta pandemia, haríamos mejor en dialogar, trabajar y respetar al público y a los diversos profesionales, compartiendo conocimientos e información para comprender y actuar sobre los riesgos.

Necesitamos proteger un enfoque de la salud pública ético, científico y basado en los derechos, como los principios de Siracusa de la ONU que se muestran en el recuadro 1 . 22

Como todos los enfoques basados ​​en los derechos, tales principios cobran vida cuando todos los conocen, los implementan y los defienden de una manera que construye un poder colectivo, en lugar de un poder dominante. Los principios están sujetos a interpretación. Las decisiones tomadas en el ‘bien público’ deben, por lo tanto, ser investigadas por el conocimiento técnico, la evidencia, la consulta y los intereses y poder sociopolíticos que las informan y las medidas incluidas para la rendición de cuentas y el aprendizaje de la acción. La evidencia aplicada debe incluir toda la gama de conocimientos organizados sistemáticamente, incluso de los implementadores y de las experiencias vividas por las comunidades. A diferencia de una respuesta de autoprotección, la salud como derecho humano debe entenderse e implementarse como una responsabilidad colectiva, dentro de los países y a nivel mundial. 1

‘Los actores de la salud, los líderes comunitarios y las comunidades deben co-construir opciones para la respuesta al COVID-19 que sean aceptables y factibles, y fomentar el compromiso de las comunidades afectadas’ 21(pág. 2). En parte, hacer esto implica el diseño proactivo de medidas a través de una gobernanza descentralizada y un compromiso más profundo y matizado con los profesionales de la salud y los servicios sociales locales, las autoridades locales, las organizaciones de la sociedad civil y diferentes grupos sociales, incluidas las comunidades marginadas y los jóvenes. Este tipo de participación ayuda a interpretar y adaptar localmente la orientación para implementar de manera efectiva las respuestas clave, incluidas las pruebas, el rastreo y la protección de las personas; prevenir y controlar los brotes y apoyar a los grupos vulnerables. También exige una comunicación honesta y significativamente mejor en mensajes apropiados para las diversas necesidades, con actividades de divulgación sobre la salud para generar acciones informadas y responsabilidad. Hace un llamado a advertir oportunamente de las medidas de control de brotes y de las estrategias de apoyo y salida. Exige una atención explícita a la equidad, la no discriminación y la implementación de medidas de salud pública de manera que generen confianza y combatan el estigma, el racismo y la xenofobia. No tenemos una pizarra en blanco sobre esto. Hemos aprendido de la respuesta al VIH, donde los mismos afectados desafiaron el silencio, la negligencia y el estigma y cocrearon la acción colaborativa; de las respuestas ‘de abajo hacia arriba’ al ébola en África1 21 y de las muchas experiencias positivas en las respuestas que surgieron al COVID-19 señaladas anteriormente que brindan un aprendizaje valioso para la salud pública. 1 17 19 20

Conclusión: Elegir un enfoque de salud pública integral y participativo

COVID-19 estará con nosotros a largo plazo. No será la última pandemia. No necesitamos ni debemos coaccionar, aterrorizar, fatigar, socavar y dañar la confianza pública y los sistemas de salud pública en nuestra respuesta. Necesitamos una respuesta de salud pública que genere comunicación, comprensión, aprendizaje, capacidades, responsabilidad civil, innovaciones locales y solidaridad global. COVID-19 ha estimulado una extraordinaria movilización de respuesta en poco tiempo. Brinda la oportunidad de aprender, reflexionar y construir una forma efectiva de salud pública para enfrentar un siglo XXI que enfrenta múltiples crisis, incluidas futuras pandemias, clima, alimentos, energía, trabajo precario, desigualdad social grotesca y creciente, conflictos y otras amenazas. . En la medida en que ha habido una tendencia histórica hacia respuestas de bioseguridad autoritarias y centralizadas, También se han producido movimientos contradictorios hacia una salud pública integral, social determinante, participativa e impulsada por la justicia, en diferentes regiones y países y a nivel mundial. Recuperemos, apoyemos, invirtamos e implementemos esta última versión de la salud pública.