Covid-19: riesgos para los trabajadores de la salud y sus familias
Correspondencia a: D McAllister David.mcallister@glasgow.ac.uk
- Aceptado el 11 de septiembre de 2020
Resumen
Objetivo Evaluar el riesgo de ingreso hospitalario por la enfermedad del coronavirus 2019 (covid-19) entre los trabajadores de la salud que se enfrentan y no se enfrentan al paciente y los miembros de su hogar.
Diseño de un estudio de cohorte de vinculación a nivel nacional.
Entorno Escocia, Reino Unido, del 1 de marzo al 6 de junio de 2020.
Participantes Trabajadores de la salud de 18 a 65 años, sus hogares y otros miembros de la población en general.
Medida de resultado principal Admisión al hospital con covid-19.
ResultadosLa cohorte estaba compuesta por 158 445 trabajadores de la salud, la mayoría de ellos (90 733; 57,3%) estaban orientados al paciente y 229 905 miembros del hogar. De todos los ingresos hospitalarios por covid-19 en la población en edad de trabajar (18-65 años), el 17,2% (360/2097) se produjeron en trabajadores sanitarios o en sus hogares. Después del ajuste por edad, sexo, etnia, privación socioeconómica y comorbilidad, el riesgo de ingreso por covid-19 en trabajadores de la salud que no son pacientes y en sus hogares fue similar al riesgo en la población general (cociente de riesgo 0,81 (95% intervalo de confianza 0,52 a 1,26) y 0,86 (0,49 a 1,51), respectivamente). Sin embargo, en los modelos que se ajustan para las mismas covariables, los trabajadores de la salud que se enfrentan a pacientes, en comparación con los trabajadores de la salud que no enfrentan a pacientes, tenían un mayor riesgo (índice de riesgo 3,30, 2,13 a 5,13) al igual que los miembros del hogar de los trabajadores de la salud que se enfrentan a pacientes (1,79, 1,10 a 2,91). Después de la subdivisión de los trabajadores de la salud que se enfrentan a los pacientes en aquellos que trabajaban en entornos de generación de aerosoles de “puerta de entrada”, cuidados intensivos y no intensivos y otros, los que ocupaban puestos de puerta de entrada tenían un mayor riesgo (índice de riesgo 2,09, 1,49 a 2,94 ). Para la mayoría de los pacientes que se enfrentan a los trabajadores de la salud y sus hogares, el riesgo absoluto estimado de ingreso hospitalario con covid-19 fue inferior al 0,5%, pero fue del 1% o más en los hombres mayores con comorbilidad.
Conclusiones Los trabajadores sanitarios y sus hogares contribuyeron con una sexta parte de los casos de covid-19 ingresados en el hospital. Aunque el riesgo absoluto de admisión fue bajo en general, los trabajadores de la salud que se enfrentan a los pacientes y los miembros de su hogar tenían tres y dos veces mayores riesgos de admisión con covid-19.
Introducción
El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) continúa propagándose a nivel mundial, con más de 8 millones de casos de enfermedad por coronavirus 2019 (covid-19) y más de medio millón de muertes al 10 de julio de 2020 1.
Los trabajadores de la salud, que han sido parte integral de la respuesta al covid-19, pueden tener un mayor riesgo de contraer el SARS-CoV-2 y, por lo tanto, transmitirlo posteriormente a sus contactos en el hogar, el lugar de trabajo o ambos. 2 3 Es importante estimar el riesgo en esta población para orientar las medidas de salud pública para proteger a los trabajadores de la salud y sus familias, mantener un sistema de salud en funcionamiento y controlar las tasas de transmisión secundaria dentro de la comunidad. 4
A pesar de esto, el alcance de estos riesgos no se comprende bien, ya que la mayoría de los estudios se han realizado en centros únicos y están limitados por tamaños de muestra pequeños y / o selección y registro sesgados de la enfermedad. 2 5 Estamos bien situados para superar estas limitaciones en Escocia por dos razones. En primer lugar, la inmensa mayoría de la atención médica (especialmente la atención aguda) la brinda directamente el Servicio Nacional de Salud (NHS), que también mantiene una base de datos nacional sobre todo el personal empleado directamente en Escocia, incluido el personal de enfermería, médico y de apoyo y profesionales de la salud aliados. . En segundo lugar, Escocia tiene un sistema de vinculación de registros de salud bien establecido. 6 7 8
Utilizando la vinculación de registros, evaluamos el riesgo de admisión al hospital con covid-19 entre los trabajadores de la salud en roles de pacientes y no pacientes, junto con el riesgo en los miembros de su hogar. Además, evaluamos el riesgo de admisión con covid-19 en pacientes que se enfrentan a los trabajadores de la salud en diferentes entornos clínicos, incluidos los departamentos de cuidados intensivos y «puerta de entrada».
Métodos
Población, fuentes de datos y vinculación de registros
Incluimos a los trabajadores de la salud si el 1 de marzo de 2020 (la fecha del primer caso positivo informado de covid-19 en Escocia) fueron empleados directamente por el NHS, contratados para proporcionar servicios de práctica general del NHS en Escocia, o ambos. Definimos a los trabajadores de la salud como personas que brindan servicios de salud, ya sea de forma directa (por ejemplo, médicos y enfermeras) o indirectamente (por ejemplo, técnicos de laboratorio o personas que trabajan con sistemas de información). 9Los datos de los trabajadores sanitarios proceden del Sistema de normas de información sobre la fuerza laboral de Escocia (SWISS) y de la base de datos de contratistas médicos generales (GPCD) (apéndice 1). Se excluyó al personal de odontología y a los que trabajaban exclusivamente en funciones pediátricas, además de otras exclusiones debido a datos incompletos o inconsistentes (apéndice 2). Los datos de los trabajadores sanitarios se vincularon a la base de datos Community Health Index (CHI), un registro de todos los pacientes registrados para recibir atención del NHS en Escocia, cerca de la población completa. La base de datos de CHI incluye el número de CHI de las personas, un identificador de paciente único que se utiliza en todos los registros sanitarios de Escocia.
Usamos el número CHI para crear una cohorte que vincule estos datos sobre trabajadores de la salud a múltiples bases de datos en toda Escocia (figura complementaria A). Estos incluyeron conjuntos de datos que contienen información clínica a nivel individual para las pruebas de virología para el SARS-CoV-2, datos de admisión hospitalaria general, prescripción comunitaria, admisiones en cuidados intensivos y el registro nacional de muertes (apéndice 1).
También utilizamos la base de datos de CHI para identificar a todas las personas que no eran trabajadores sanitarios pero que compartían un hogar con un trabajador sanitario. Asignamos personas al mismo hogar si la dirección (incluida la casa y, si se incluye, el número de apartamento) en la base de datos de CHI era idéntica para ambos; no se permitió la coincidencia aproximada. A continuación, estos miembros del hogar también se vincularon a los conjuntos de datos de toda Escocia para construir una cohorte específica de miembros del hogar (figura complementaria A). La cohorte de trabajadores de la salud se restringió a la población en edad de trabajar (18-65 años), pero la cohorte de miembros del hogar incluyó a todas las edades.
Finalmente, agregamos variables seleccionadas de los datos del trabajador de la salud y los miembros del hogar a un estudio de casos y controles existente en Escocia, REACT-COVID-19. 10 REACT-COVID-19 incluyó datos de pacientes vinculados (excluyendo el estado del trabajador de la salud y el miembro del hogar) de todos los casos con una prueba de SARS-CoV-2 positiva o covid-19 como causa de muerte en la certificación en Escocia. Emparejamos cada caso con 10 controles emparejados geográficamente (área de práctica general) por edad y sexo de la población escocesa. Usamos un diseño de casos y controles anidado, ya que esto minimiza el tiempo necesario para el procesamiento y cálculo de datos sin pérdida de poder estadístico. Estos datos permitieron realizar comparaciones con la población general, definida como los residentes de Escocia que no eran trabajadores sanitarios ni miembros de sus hogares.
Resultados
Restringimos los resultados al período comprendido entre el 1 de marzo y el 6 de junio de 2020. El resultado primario fue el ingreso al hospital con covid-19, definido como la primera prueba positiva para el SARS-CoV-2 en el hospital y / o el individuo ingresado dentro de 28 días de prueba positiva. Los resultados secundarios informados fueron el ingreso a cuidados intensivos y la muerte que se produjo dentro de los 28 días posteriores a la primera prueba positiva. Se incluyeron las pruebas independientemente de si se realizaron con fines clínicos o de detección. Elegimos el ingreso hospitalario como el resultado primario porque es probable que la enfermedad más leve que no requiera ingreso esté sujeta a sesgo de verificación (ya que los trabajadores de la salud pueden ser más propensos a ser evaluados) y porque el ingreso con covid-19 es un evento clínicamente significativo.
Exposición
Definimos roles ocupacionales para todos los trabajadores de la salud utilizando las bases de datos SWISS / GPCD. Clasificamos los roles generales en pacientes enfrentados, no pacientes enfrentados o indeterminados. Definimos roles sobre la base de títulos de trabajo formales para el personal de enfermería, los profesionales de la salud aliados y el personal de apoyo y especialidad para el personal médico. El personal de enfermería seleccionado se asignó adicionalmente en función de su lugar de trabajo (por ejemplo, el departamento de emergencias). Deliberadamente redujimos estas definiciones, asignando alrededor de una quinta parte de los trabajadores de la salud a “indeterminado” (apéndice 3). Hicimos esto para evitar el sesgo de clasificación errónea no diferencial. Asignamos a los miembros del hogar a la función del miembro del personal asociado (frente al paciente, frente al no paciente o indeterminado). Cuando en un hogar haya más de un trabajador sanitario,
Además, dividimos los roles de cara al paciente en los siguientes entornos: «puerta de entrada» (por ejemplo, paramédicos o trabajadores en especialidades de recepción aguda), cuidados intensivos, cuidados no intensivos pero aún expuestos a procedimientos que generan aerosoles (por ejemplo, trabajadores de medicina respiratoria ), y otra.» Hicimos estas designaciones antes de vincular la base de datos (ver plan de análisis estadístico). Durante el curso de la pandemia, se actualizaron las orientaciones sobre prevención y control de infecciones. Los cambios clave que tuvieron lugar, incluidas las fechas de lanzamiento, se resumen en el apéndice 4.
Covariables
Las covariables relacionadas con la ocupación obtenidas de la base de datos del trabajador de la salud fueron el grado de antigüedad, la ocupación (médico, enfermería, profesional de la salud afín, apoyo, administración y otros), duración del servicio, estado migratorio y estado de trabajo a tiempo completo / parcial. Obtuvimos la edad, el sexo y el quinto del índice escocés de privación múltiple (SIMD), una medida de privación socioeconómica basada en áreas, 11 del registro CHI. Identificamos las comorbilidades mediante el uso de criterios predefinidos de ingresos hospitalarios anteriores (apéndice 5), medicamentos dispensados recientemente o ambos. La etnia se registró en varios conjuntos de datos definidos mediante el algoritmo ONOMAP. 12
Datos perdidos
Una pequeña proporción de personas de la base de datos SWISS que no cumplieron los criterios de inclusión pueden haberlo hecho debido a la falta de datos (apéndice 2). Sin embargo, entre los seleccionados, no faltaron datos para las variables incluidas en el modelo de regresión, aparte del estado a tiempo parcial (que no se recopiló para los médicos generales) y el origen étnico. En el caso de la etnia, la ausencia se produjo cuando el algoritmo de ONOMAP no pudo asignar un grupo étnico. Como esto era poco común (1,22%), utilizamos la imputación simple para asignar una etnia basada en la etnia más común en el hogar o, cuando faltaba, para todos los miembros de un hogar en Escocia.
análisis estadístico
Trazamos la incidencia acumulada de ingreso al hospital con covid-19 para los trabajadores de la salud, los miembros del hogar y los adultos en edad laboral de la población general que no eran trabajadores de la salud o miembros de su hogar. Obtuvimos el denominador para el último grupo restando las cohortes de trabajadores de la salud y hogares de las estimaciones de mitad de año de 2019. En las cohortes de trabajadores de la salud y hogares, modelamos el ingreso hospitalario con covid-19 utilizando la regresión de Cox, calculando errores estándar robustos para permitir la agrupación debido a la pertenencia compartida al hogar y estratificando en grupos de áreas de la junta de salud para tener en cuenta las diferencias en el peligro de línea de base. Elegimos estos estratos a priori sobre la base de los datos de la población escocesa en general. Tratamos la edad como una covariable continua.
En el estudio de casos y controles, hicimos una regresión logística condicional. Como REACT-COVID-19 utilizó muestreo de densidad de incidencia, 10 las estimaciones de la medida del efecto derivadas de estos análisis de casos y controles son directamente comparables a las derivadas de la regresión de Cox. Para permitir la comparación con la población general en los análisis de cohortes y de casos y controles, utilizamos el papel de personas que no se enfrentan al paciente como grupo de referencia común.
También hemos proporcionado un plan de análisis estadístico preespecificado por separado. Usamos la versión 3.6.1 de R para los análisis. El código analítico está disponible en https://github.com/ChronicDiseaseEpi/hcw/ .
Participación del paciente y del público
Ningún paciente participó en el establecimiento de la pregunta de investigación o las medidas de resultado, ni tampoco en el desarrollo de planes para el diseño del estudio. No se pidió a ningún paciente que aconsejara sobre la interpretación o redacción de los resultados.
Resultados
La cohorte estaba compuesta por 158 445 trabajadores de la salud y 229 905 miembros del hogar. La mayoría de los trabajadores de la salud (124 661; 78,7%), pero solo 88 274 (38,4%) miembros del hogar, eran mujeres. Más de la mitad de los trabajadores de la salud (90 733; 57,3%) estaban orientados al paciente, con 32 615 (20,6%) clasificados como no pacientes y 35 097 (22,2%) como indeterminados ( tabla 1 ). La mayoría de los trabajadores de la salud que se enfrentan a pacientes ocupaban puestos de “puerta de entrada” (tabla complementaria A).
Características basales de los trabajadores sanitarios y miembros de su hogar. Los valores son números (porcentajes) a menos que se indique lo contrario
Estimamos que la población escocesa total es de 5 463 300, con una población en edad de trabajar (18-65 años) estimada en 3 452 592 (figura complementaria B). En toda la población escocesa, se produjeron 6.346 ingresos hospitalarios con covid-19 ( tabla 2 y figura complementaria B). REACT-COVID-19 incluyó datos clínicos de todos estos casos y 10 controles seleccionados al azar para cada caso (figura complementaria B). 10 De 6346 ingresos hospitalarios con covid-19 en Escocia, el 33% (n = 2097) se produjo en la población en edad laboral (18-65 años). De estos, 1.737 (82,8%) ocurrieron en la población general, y los trabajadores de la salud y los miembros de su hogar representaron 243 (11,6%) y 117 (5,6%) respectivamente ( tabla 2 y tabla 3).). Esto significó que los trabajadores de la salud y los miembros de su hogar representaron el 17,2% (360/2097) de las admisiones con covid-19, mientras que representaron solo el 11,2% (388 350/3 452 592) de la población en edad de trabajar. Entre los miembros del hogar, se produjeron 24 ingresos hospitalarios adicionales en 89 327 personas menores de 18 años o mayores de 65 años ( tabla 3 ).
Asociación entre el rol y el riesgo de ingreso en el hospital con covid-19 entre los trabajadores de la salud, los miembros de sus hogares y la población de Escocia. Los valores son estimaciones (IC del 95%) a menos que se indique lo contrario
Características de los pacientes ingresados en el hospital con covid-19 entre los trabajadores de la salud, los miembros de sus hogares y la población en edad laboral de Escocia. Los valores son números (porcentajes) a menos que se indique lo contrario
Riesgo de ingreso hospitalario con covid-19 en trabajadores sanitarios
El riesgo de ingreso hospitalario con covid-19 fue del 0,20% (181/90 733), 0,07% (23/32 615) y 0,11% (39/35 097) en atención al paciente, frente al paciente y atención médica indeterminada. trabajadores ( fig 1 ). Con el número de infecciones por covid-19 como denominador, el riesgo de ingreso hospitalario con covid-19 fue del 11,5% (23/200) en los trabajadores sanitarios que no estaban frente al paciente y del 7,3% (181/2485) en los trabajadores de la salud frente al paciente. La tasa fue del 10,5% (39/371) en los trabajadores de la salud clasificados como «indeterminados».
Incidencia acumulada (riesgo) de ingreso hospitalario con covid-19 en trabajadores sanitarios, miembros del hogar de trabajadores sanitarios y población en edad laboral general
En comparación con los trabajadores de la salud que no se enfrentan a pacientes, después del ajuste por edad, sexo, nivel socioeconómico, etnia y comorbilidad, los trabajadores que enfrentan a pacientes tenían un mayor riesgo de ingreso hospitalario (índice de riesgo 3,30, intervalo de confianza del 95%: 2,13 a 5,13) ( tabla 2; cuadro complementario B). No encontramos evidencia de interacción (en la escala relativa) por edad, sexo o comorbilidad (valores de p 0,57, 0,15 y 0,55, respectivamente). Después del ajuste por edad, sexo, privaciones socioeconómicas y comorbilidad, entre los trabajadores de la salud en roles de atención al paciente, en comparación con los de la categoría «otros», los trabajadores de puerta principal tenían más probabilidades de ser admitidos (cociente de riesgo 2,09; 1,49 a 2,94). Para los trabajadores en funciones de procedimientos de generación de aerosoles (de cuidados no intensivos), el riesgo aumentó de manera similar, aunque el intervalo de confianza incluyó el valor nulo (índice de riesgo 1,91; 0,90 a 4,07). Solo 1348 trabajadores de la salud fueron asignados a la categoría de cuidados intensivos, entre los cuales ocurrieron menos de cinco ingresos hospitalarios, todos en una etapa temprana de la pandemia (peligro 1.22, 0.29 a 5.09) ( figura 2 ).
Incidencia acumulada (riesgo) de ingreso hospitalario con covid-19 en pacientes frente a trabajadores sanitarios por función específica
En comparación con la población general, el riesgo entre los trabajadores de la salud que no se enfrentan a pacientes no aumentó, incluso después del ajuste por edad, sexo, privación socioeconómica y comorbilidad (índice de riesgo 0,81; 0,52 a 1,26) ( tabla 2 ). Los trabajadores de la salud con un rol indeterminado tenían un nivel de riesgo intermedio entre el de los trabajadores de la salud frente al paciente y el que no lo está.
En las gráficas de incidencia acumulada ( figura 1 ), el riesgo pareció estabilizarse antes en los trabajadores de la salud que no se enfrentan a pacientes y en la población general que en los trabajadores de la salud que se enfrentan a pacientes. En los análisis exploratorios, por lo tanto, comparamos el riesgo en los trabajadores de la salud que enfrentan los pacientes con el de la población general (muy pocos casos ocurrieron en mayo para que los modelos que comparan a los trabajadores de la salud que no enfrentan a los pacientes converjan) en el tiempo; condicionando la edad y el sexo, las razones de riesgo fueron 2,64 (1,82 a 3,82), 4,18 (3,29 a 5,30) y 6,44 (4,00 a 10,37) para marzo, abril y mayo, respectivamente (P para la interacción = 0,01).
En un análisis exploratorio adicional, evaluamos el riesgo de ingreso hospitalario con covid-19 dentro de los roles ocupacionales en los trabajadores de la salud (utilizando al personal de enfermería y partería como referencia). El riesgo absoluto en todas las funciones ocupacionales osciló entre el 0,07% en el personal administrativo y el 0,20% en el personal de enfermería y partería (tabla complementaria C). Dado el pequeño número de ingresos dentro de algunos grupos ocupacionales, fue difícil sacar conclusiones sólidas sobre si algún rol ocupacional específico conllevaba un mayor riesgo ajustado de admisión. Los intervalos de confianza fueron amplios y todas las estimaciones de riesgo cruzaron el nulo.
Riesgo de ingreso hospitalario con covid-19 en miembros del hogar de trabajadores sanitarios
El riesgo de ingreso hospitalario con covid-19 fue de 0,07% (89/136 563), 0,04% (20/44 812) y 0,07% (32/48 530) en los miembros del hogar de los y trabajadores sanitarios indeterminados ( fig. 1 ). El riesgo absoluto global en los miembros del hogar de los trabajadores sanitarios menores de 18 años fue bajo (5/78 253; 0,01%).
Las asociaciones observadas entre los miembros del hogar fueron similares, aunque atenuadas, a las observadas entre los trabajadores de la salud. En los modelos ajustados por edad y sexo, en comparación con los miembros del hogar de trabajadores de la salud que no se enfrentan a pacientes, aquellos en hogares de trabajadores de la salud que enfrentan a pacientes tenían un mayor riesgo de ingreso hospitalario (índice de riesgo 1,82; 1,12 a 2,96). También vimos esta asociación después de ajustar por edad, sexo, etnia, privación socioeconómica y comorbilidad (cociente de riesgo 1,79; 1,10 a 2,91). Los que vivían en hogares de trabajadores de la salud que no se enfrentaban a pacientes tenían un riesgo similar al observado en la población general (índice de riesgo 0,86; 0,49 a 1,51) ( tabla 2 ; tabla complementaria D).
Edad, sexo y comorbilidad
La figura 3 y la figura 4 ilustran el riesgo absoluto de 90 días (desde el 1 de marzo de 2020) para los trabajadores de la salud y los miembros de su hogar según los modelos de Cox ajustados por función, edad, sexo y comorbilidad. Para la mayoría de los trabajadores de la salud y los miembros del hogar, los riesgos se mantuvieron por debajo del 0,5%. Solo los hombres mayores con al menos una comorbilidad que se encontraban en roles de atención al paciente, o que eran miembros del hogar de un trabajador de la salud que se enfrentaba a un paciente, tenían riesgos cercanos al 1% o más. Entre los pacientes atendidos por trabajadores sanitarios, el 5% (4614/90 733) tenía algún miembro del hogar, o estaban ellos mismos, en este grupo de mayor riesgo (hombre, 60 años, con una o más comorbilidades).
Riesgo de 90 días de ingreso hospitalario con covid-19 a partir del 1 de marzo de 2020 por edad, sexo, recuento de comorbilidades (ninguna, una, dos o más) y rol ocupacional en los trabajadores de la salud. Las estimaciones centrales y los IC del 95% se obtuvieron a partir de modelos de regresión de Cox sobre edad (con splines penalizados para permitir la no linealidad), sexo y recuento de comorbilidades.
Riesgo de 90 días de ingreso hospitalario con covid-19 a partir del 1 de marzo de 2020 por edad, recuento de comorbilidades por sexo (ninguno, uno o dos o más) y rol ocupacional en los miembros del hogar de los trabajadores de la salud. Las estimaciones centrales y los IC del 95% se obtuvieron a partir de modelos de regresión de Cox sobre edad (con splines penalizados para permitir la no linealidad), sexo y recuento de comorbilidades.
Características y resultados de los trabajadores de la salud, los miembros del hogar y los miembros de la población general ingresados en el hospital con covid-19
Entre los ingresos hospitalarios con covid-19, en comparación con la población general, los trabajadores sanitarios fueron similares en cuanto a edad y comorbilidad ( tabla 3 ). Sin embargo, las tasas de ingreso a cuidados intensivos fueron menores (30 (12,3%) en los trabajadores de la salud y 279 (16,1%) en la población en edad laboral), y una menor proporción de muertes ocurrieron dentro de los 28 días (6 (2,5%) v 227 (13,1%)). Los miembros del hogar eran más similares a la población general.
Discusión
En casi 160 000 trabajadores de la salud y 250 000 miembros del hogar de trabajadores de la salud, encontramos que la admisión al hospital con covid-19 era poco común, con un riesgo general de menos del 0.5% durante el período de la pandemia de covid-19 (1 de marzo de 2020 a 6 Junio de 2020). Sin embargo, en comparación con otros adultos en edad laboral, este riesgo era mayor. Teniendo en cuenta la edad, el sexo y otros factores de confusión, los trabajadores de la salud que enfrentan a los pacientes y los miembros de sus hogares tenían, respectivamente, tres y dos veces más probabilidades de ser ingresados en el hospital. Los trabajadores de la salud y sus hogares representaron uno de cada seis de todos los ingresos con covid-19 en la población en edad laboral (18-65 años).
Tanto en la población general como en la de trabajadores de la salud, el riesgo absoluto de ingresos hospitalarios sigue siendo relativamente pequeño, entre el 0,06% y el 0,20%. Este bajo riesgo absoluto refleja el hecho de que el riesgo de covid-19 está fuertemente relacionado con la edad y que la mayoría de los adultos (y todos los trabajadores de la salud) incluidos en nuestros análisis tenían entre 18 y 65 años. Sin embargo, entre los trabajadores de la salud que ingresaron en el hospital, una proporción no trivial resultó en ingreso a cuidados críticos o muerte. Entre los trabajadores sanitarios admitidos, uno de cada ocho ingresó en cuidados intensivos y seis (2,5%) fallecieron; en los miembros del hogar admitidos, uno de cada cinco ingresó en cuidados intensivos y 18 (12,9%) fallecieron. Por tanto, además de tener implicaciones para la transmisión de covid-19, 3 13y la sostenibilidad y la capacidad de entrega de la atención médica, 4 estos hallazgos tienen implicaciones para la seguridad y el bienestar de los trabajadores de la salud y sus hogares. 14
Comparación con otros estudios e implicaciones políticas
Informamos el riesgo de covid-19 en casi 250 000 miembros del hogar de los trabajadores de la salud. La evidencia previa sobre el riesgo de covid-19 para los miembros del hogar de los trabajadores de la salud es escasa, 15 a pesar de la evidencia de que su seguridad es de gran importancia para los trabajadores de la salud. 14 Demostramos que el riesgo de ingreso hospitalario con covid-19 fue casi dos veces mayor en los miembros del hogar de los que estaban frente al paciente en comparación con los trabajadores de la salud que no lo estaban. Por lo tanto, la susceptibilidad de los miembros del hogar, así como de los propios trabajadores de la salud, debe tenerse en cuenta al evaluar el riesgo ocupacional.
Varios estudios han informado un mayor riesgo de infección por covid-19 y una alta prevalencia de SARS-CoV-2 en los trabajadores de la salud, especialmente en los trabajadores de primera línea. 2 5 15 16 17 18 Sin embargo, muchos de estos informes fueron pequeños, de un solo centro y de naturaleza transversal y utilizaron métodos altamente susceptibles a sesgos o restringieron sus poblaciones a médicos y enfermeras. 2 5 19 20En una gran población de trabajadores de la salud que incluye una amplia gama de ocupaciones con un ajuste sólido para los factores de confusión, proporcionamos pruebas sólidas de que los pacientes que enfrentan a los trabajadores de la salud tienen un riesgo moderadamente mayor de experimentar una forma lo suficientemente grave de covid-19 como para necesitar ingreso hospitalario. Proporcionamos más evidencia de que dentro de los trabajadores de la salud que se enfrentan a pacientes, aquellos clasificados como que trabajan en especialidades de “puerta de entrada” tienen el mayor riesgo de ingreso con covid-19, probablemente reflejando las tasas de seroprevalencia más altas del SARS-CoV-2 en esta población. 21
En respuesta a la evidencia emergente y la guía internacional, el NHS en Escocia introdujo varios cambios en la guía de prevención y control de infecciones durante el curso de la pandemia. 22 A pesar de esto, el diferencial de riesgo entre la población en edad laboral general (que en ese momento tenía contactos mínimos fuera de sus propios hogares) y los trabajadores de la salud que se enfrentan a pacientes no disminuyó y puede haber aumentado. Por el contrario, el riesgo pareció disminuir rápidamente en los entornos de cuidados intensivos de «mayor riesgo». De acuerdo con la guía internacional, el NHS en Escocia recomienda niveles más altos de equipo de protección personal en entornos de mayor riesgo, como cuidados intensivos. 22En este contexto, es notable que menos de cinco trabajadores de la salud basados en cuidados intensivos fueron ingresados en el hospital, todos los cuales dieron positivo por primera vez al SARS-CoV-2 a principios de marzo. En vista de la pequeña cantidad de personal en entornos de cuidados intensivos, se necesita una precaución considerable al interpretar este hallazgo, pero es consistente con un informe reciente de Wuhan de que ningún trabajador de la salud en áreas clínicas de alto riesgo dio positivo por SARS-CoV-2 en el contexto de la implantación de sólidas medidas de control de infecciones. 23 Junto con las observaciones de que el riesgo relativo, en comparación con la población general, en los trabajadores de la salud que enfrentan pacientes continuó aumentando durante el curso de la pandemia y que el riesgo general fue más alto en los trabajadores de la salud de puerta de entrada, estos hallazgos plantean preocupaciones particulares sobre los entornos de exposición moderada. , en términos tanto del riesgo para el personal como de transmisión de la infección a la comunidad en general.
En entornos de riesgo moderado, donde los pacientes pueden haber sospechado, o incluso no haber sospechado, covid-19, el uso de equipo de protección personal más oneroso y que requiere más recursos, como el que se utiliza en entornos de alto riesgo, es un gran desafío. 24 25Una alternativa propuesta, o una medida adicional, para mejorar la seguridad es, por lo tanto, reasignar a los trabajadores de la salud de los roles que enfrentan al paciente a los roles que no enfrentan al paciente si ellos o sus hogares son más susceptibles a enfermedades graves. Nuestros hallazgos sugieren que esta puede ser una política viable por dos razones. En primer lugar, los trabajadores sanitarios que no se enfrentan a pacientes y sus hogares tenían riesgos similares de ingreso hospitalario a la población general. En segundo lugar, la proporción de pacientes que se enfrentan a trabajadores de la salud que ellos mismos, o cuyos hogares, tenían un mayor riesgo de ingreso (hasta el 1%) era baja, alrededor de uno de cada 20.
Limitaciones del estudio
Es necesario considerar varias limitaciones. En primer lugar, dado el pequeño número de muertes en la población de trabajadores de la salud, no pudimos estimar el riesgo de mortalidad relacionada con el covid-19 en comparación con la población general. La Oficina de Estadísticas Nacionales (ONS) de Inglaterra no encontró un aumento de la mortalidad por covid-19 entre los trabajadores de la salud. 26 Existen varias razones por las que el ingreso hospitalario podría aumentar sin un aumento de las muertes. Aunque identificamos una cohorte de trabajadores de la salud y los subdividimos por roles ocupacionales, encontrando un riesgo solo en los pacientes que enfrentan a los trabajadores de la salud, el estudio de la ONS se basó en la autoevaluación de la población en riesgo, con información proporcionada por los familiares más cercanos. en el registro. La ONS también informó la mortalidad de los trabajadores de la salud independientemente de su función.26 Además, los trabajadores de la salud pueden presentarse antes, mejorando su supervivencia para una determinada gravedad de covid-19, y / o pueden tener un umbral más bajo para la admisión. En segundo lugar, definimos los casos en nuestra cohorte sobre la base de pruebas positivas para el SARS-CoV-2. La sensibilidad de las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa para el SARS-CoV-2 es del 80-90% dependiendo de la estrategia de prueba, 27lo que significa que una proporción de los casos verdaderos se habría clasificado erróneamente. En tercer lugar, aunque vimos diferencias claras en los riesgos entre los diferentes grupos de exposición (frente al paciente y frente al no paciente), e incluso dentro de los grupos frente al paciente (por ejemplo, puerta de entrada frente a otros), los individuos dentro de estos grupos habrán diferido en términos de cantidad de tiempo que pasaron en estrecho contacto con pacientes con covid-19. Nuestros conjuntos de datos no pudieron definir este grado de exposición. Por lo tanto, al aplicar nuestros hallazgos, los proveedores de servicios de salud deben considerar qué tan típico es un trabajador de la salud con respecto a otros trabajadores de la salud para cumplir con nuestras definiciones de exposición. En cuarto lugar, dado que los trabajadores de la salud en nuestra cohorte eran predominantemente blancos, nuestro análisis carecía de poder para comentar sobre el riesgo de ingreso hospitalario en grupos étnicos minoritarios.28 Finalmente, no pudimos identificar a los trabajadores de la salud que habrían sido reasignados o aconsejados que se protegieran. No tener en cuenta esta medida probablemente habría atenuado nuestras estimaciones de riesgo.
Conclusiones
A medida que el hemisferio norte entra en invierno y las medidas no farmacológicas en las poblaciones se relajan, los gobiernos, los administradores de atención médica y los especialistas en salud ocupacional deben considerar la mejor manera de proteger a los trabajadores de la salud en caso de una pandemia resurgente. Esto es necesario para proteger a los trabajadores de la salud y sus familias, 14 además de reducir la transmisión hacia la comunidad, 4 13y mantener un sistema de salud en funcionamiento. Nuestros hallazgos de la «primera ola» en Escocia muestran que los trabajadores de la salud en roles de atención al paciente, especialmente aquellos en roles de «puerta de entrada», corren, junto con sus hogares, un riesgo particular. Fundamentalmente, los que desempeñaban funciones de personas que no eran pacientes tenían riesgos similares a los de la población en general. Estos hallazgos deben informar las decisiones sobre la organización de los servicios de salud, el uso de equipo de protección personal y el redespliegue.
Qué es lo que ya se sabe sobre este tema
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Varias revisiones e informes sistemáticos han resumido estudios de infecciones por covid-19 en trabajadores de la salud.
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La mayoría de los estudios han sido pequeños, basados en centros únicos y de naturaleza transversal y han utilizado métodos altamente susceptibles al sesgo o restringido sus poblaciones a médicos y enfermeras.
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Faltan estudios que evalúen el riesgo de infección por covid-19 en los miembros del hogar de los trabajadores de la salud
Lo que agrega este estudio
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Los trabajadores de la salud y sus hogares contribuyeron con una sexta parte de las admisiones hospitalarias con covid-19 entre los adultos en edad laboral
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Los trabajadores de la salud en roles de atención al paciente, especialmente aquellos en roles de «puerta de entrada», tienen, junto con sus hogares, un mayor riesgo de admisión con covid-19
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Es importante destacar que aquellos en roles que no se enfrentan a pacientes tenían riesgos similares a los de la población general.
Expresiones de gratitud
DAM agradece a Wellcome Trust por permitirle volver a desplegarse en Public Health Scotland para trabajar en la respuesta a la pandemia del covid-19. Agradecemos a Kate Hughes, quien brindó una perspectiva de primera línea sobre la atención secundaria; Colin Tilley, Peter Ward y Morag Macpherson, quienes proporcionaron acceso a la base de datos SWISS; Kathy Kenmuir, Ben Hall Lucy Munro y Susie Dodds, quienes brindaron asesoramiento sobre reorganizaciones en atención primaria y secundaria; Frances Mair y Peter Hanlon, quienes brindaron una perspectiva de primera línea sobre la práctica general; y miembros del Grupo de Estudio de Protección de la Salud COVID-19 de Salud Pública de Escocia (Alice Whettlock, Allan McLeod, Andrew Gasiorowski, Andrew Merrick, Andy McAuley, April Went, Calum Purdie, Colin Ramsay, David Bailey, David Henderson, Diogo Marques, Eisin McDonald , Genna Drennan, Graeme Gowans, Graeme Reid, Heather Murdoch, Jade Carruthers,
Notas al pie
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Colaboradores: DAM concibió y ASVS, RW, CF, CR, SH, PM, HC y DAM diseñaron el estudio. ASVS, DAM, CG, DC, JB, AW, SK y MR analizaron e interpretaron los datos. DAM y ASP redactaron la primera versión del manuscrito. Todos los autores contribuyeron, leyeron y aprobaron el manuscrito final. El autor correspondiente da fe de que todos los autores enumerados cumplen con los criterios de autoría y que no se ha omitido ningún otro que cumpla con los criterios. DAM es el garante.
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Financiamiento: ASVS se financia a través de la British Heart Foundation a través de una beca de investigación clínica intermedia (FS / 19/17/34172), y DAM se financia a través de una beca clínica intermedia Wellcome Trust y una beca Beit (201492 / Z / 16 / Z). Los financiadores no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio; en la recopilación, análisis e interpretación de datos; en la redacción del informe; y en la decisión de enviar el artículo para su publicación. Todos los autores, externos e internos, tuvieron acceso completo a todos los datos (incluidos los informes estadísticos y las tablas) del estudio y pueden asumir la responsabilidad de la integridad de los datos y la precisión del análisis de datos.
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Conflicto de intereses: Todos los autores han completado el formulario de divulgación uniforme del ICMJE en www.icmje.org/coi_disclosure.pdf y declaran: apoyo a ASVS y DAM como se indicó anteriormente; ninguna relación financiera con ninguna organización que pueda tener interés en el trabajo presentado en los tres años anteriores; ninguna otra relación o actividad que pueda parecer haber influido en el trabajo presentado.
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Aprobación ética: este proyecto fue aprobado por el Panel de Privacidad y Beneficio Público (2021-0013)
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Intercambio de datos: el código de análisis está disponible en https://github.com/ChronicDiseaseEpi/hcw . Como el análisis involucró datos sobre participantes no consentidos, los datos a nivel individual no se pueden compartir.
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El autor correspondiente afirma que este manuscrito es un relato honesto, veraz y transparente del estudio que se informa; que no se han omitido aspectos importantes del estudio; y que se hayan explicado las discrepancias del estudio planificado (y, si procede, registrado).
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Difusión a los participantes y a las comunidades de pacientes y públicas relacionadas: Los resultados del estudio se compartirán con los organismos profesionales relevantes para los participantes de la investigación.
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Procedencia y revisión por pares: No encargado; revisado externamente por pares.
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Referencias
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