“Y ahora me han hecho anticuerpos, mamá. ¡Parece una sopa de letras!” ¿Qué significa eso de IgM positivo y de IgG negativo y que me recomienden la PCR? Por Mercedes Pérez-Fernández y Juan Gérvas.

por  | Sep 5, 2020 | COVID-19

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Llaman a la puerta y voy a abrir. Es mi hija pequeña, agitada y angustiada como nunca. Entra, no se quita la mascarilla pero me abraza. Cosa rara, siempre se quita la mascarilla en casa. Es un abrazo intenso, como si fuera a acabarse el mundo. Llora. Le acaricio la espalda. Se calma y puedo hablarle mientras entramos en el cuarto de estar y nos sentamos.

-Hija, no hay nada que me preocupe más que verte así, rota.

-Mamá, es que me han dado el resultado del análisis que han hecho a todos los profesores, ya sabes, y dicen que ahora tengo que hacerme la PCR, esa prueba que sólo entendí cuando tú me lo explicaste.

-Sí. Lo de la Comunidad Autónoma de Madrid ha salido en todos lados, lo de las colas interminables. Dicen que quieren hacer las pruebas serológicas a 100.000 personas relacionadas con la educación como parte de su estrategia para un inicio seguro de curso 2020/21.

-Pues eso. No te quería molestar así que fui cuando me citaron y tuve la suerte de ser de las primeras. Pero ahora me han dado el resultado y estoy hecha un flan, no me tengo. He dado positivo para IgM y negativo para IgG. Y en este papel que nos han dado pone literalmente “Infección aguda. Recibirá una citación en 24 horas para la realización de la PCR”.

-¿Y te han llamado?

-No. Así que he intentado llamar a donde nos lo hicieron sin éxito. Y tampoco me han atendido en el centro de salud, ni la enfermera ni el médico, el teléfono está bloqueado. Por eso he venido a verte, desquiciada, perdona. No soy capaz de esperar un día a que me llamen. Esto es lo mejor que he encontrado en Internet.

-¡Te puedes imaginar cómo estamos, no paran de llamarme compañeros preguntándome a mí, con eso de lo que escribiste sobre la PCR! Y en los grupos corren todo tipo de interpretaciones. ¡Es para volverse loca! No sé a quién se le ocurriría, pero ha metido la pata.

¿Te notas algo, estás bien?

-¡Mamá! Estoy como una rosa, claro, sí, preocupada con el comienzo del curso y todo el lío que nadie aclara. Ya sabes, habían dicho que iban a contratar a 11.000 profesores nuevos y al final son sólo 300 ¡y con el contrato sólo hasta Navidades!

-Son unos sinvergüenzas. Pero, y Jorge ¿también está bien? Que yo sepa le dieron el alta y la PCR fue negativa, ¿no?

-Sí, sí, está muy bien desde el alta, hace ya casi tres semanas.

-Y no has tenido contacto con nadie más que haya sido diagnosticado ni aislado por covid, ¿es así?

-Sí, sí, con nadie.

-Entonces, si no has tenido contacto con nadie infectado y/o enfermo y si estás bien (sin fiebre, ni tos, ni agobio al respirar, ni catarro, ni pérdida de olfato, ni cansancio, ni dolor muscular, ni nada de nada) sería raro que estuvieras infectada. Es probablemente un falso positivo. ¿Quieres que te lo explique?

-Vale, sí, mamá.

-Son varios puntos seguidos, si entiendes el primero seguro que entiendes el siguiente, y así sucesivamente:

  • Los seres vivos responden a las infecciones de muchas maneras, pero una de ellas es con lo que la gente llama “defensas”, los anticuerpos.
  • Los anticuerpos son proteínas que llamamos inmuno-globulinas, y de ahí la abrevitura de “Ig”.
  • Su estructura es increíble, una maravilla de la Naturaleza, pero lo fundamental es que tienen un extremo muy variable, apropiado a cada antígeno (parte del germen que provoca la formación de los anticuerpos) y hay millones de extremos distintos, y por ello millones de anticuerpos diferentes, adaptados a los múltiples antígenos.
  • Cuando una persona se infecta con el nuevo coronavirus, SARS-CoV-2 se producen anticuerpos para defendernos de la infección (inmuno-globulinas anti SARS-CoV-2).
  • Se pueden medir en sangre los anticuerpos específicos para el nuevo coronavirus, tomando una muestra como te han hecho a ti, con una técnica que llamamos ELISA y a veces con otras más rápidas.
  • Se pueden medir el conjunto, anticuerpos totales (Igt), o algunos más específicos, A, M y G (inmuno-globulinas IgA, IgM, IgG). Si hay prisas, lo más rápido y seguro es medir las inmunoglobulinas totales (Igt).
  • En general se prefiere identificar las IgM y las IgG porque hay menos errores.
  • Las inmunoglobulinas IgM son anticuerpos de aparición temprana (al poco de la infección, en torno a 7 días después del contagio) y las inmunoglobulinas IgG son anticuerpos de aparición tardía (en torno a los 12 días después del contagio) y persistentes en el tiempo (no se sabe todavía, pero meses en general).
  • Ya sabes cómo somos los seres vivos, tan variables, así que a veces la producción de anticuerpos es casi inapreciable, pero puede haber otras defensas, como las de los células T.
  • “¿Me sigues?”
  • “Sí, mamá. Es muy sencillo, me han medido dos anticuerpos en sangre contra el coronavirus, las inmunoglobulinas M y G, porque son los que dan menos errores. Las M son las primeras que aparecen en la sangre, y luego las G”
  • “Vale, sigo”.
  • El nuevo coronavirus es un virus especial en cien formas, incluyendo que no se cumple tan rigurosamente la cadencia de anticuerpos. En general se forman primero las IgM, como respuesta temprana, y al cabo de los días se forman las IgG, pero en este caso no es tan claramente así.
  • A veces no se pueden determinar en sangre hasta dos semanas después del comienzo de los síntomas, y se elevan al tiempo las dos inmuno-globulinas, IgM e IgG, o aumentan incluso primero las IgG.
  • En los anticuerpos contra el nuevo coronavirus hay una inconsistencia en la aparición de ambas clases de anticuerpos y es un poco absurdo interpretar la IgM como «temprana», que es lo que suele hacerse en muchas otras infecciones. Por eso es todo más complicado, y todavía más cuando no hay síntomas de enfermedad ni sospecha clínica de la misma.
  • En general, no obstante, se suele interpretar que una persona que tiene anticuerpos ha sido infectada por el virus, y 1/ si tiene sólo las inmuno-globulinas tempranas (IgM), que está en las primeras fases de la infección, 2/ si tiene las dos (IgM e IgG), que está en fase de infección avanzada, 3/ si sólo tiene las inmuno-globulinas tardías (IgG), que pasó la infección y tiene defensas, y 4/ si no tiene ningún anticuerpo, ni IgM ni IgG, que no ha tenido contacto con el virus.
  • Esta formación de anticuerpos se da tanto en personas que han tenido síntomas y la enfermedad COVID19 como en personas que se han contagiado y han superado todo sin dar síntoma alguno.
  • En todo caso, te puedes imaginar que no hay prueba médica “exacta”, ni existe ninguna prueba científica que no tenga sus limitaciones.
  • Es decir, que la prueba puede dar resultados falsos, en los dos sentidos, falsos positivos y falsos negativos.
  • En realidad, la determinación de anticuerpos es para el diagnóstico, cuando hay síntomas y sospecha clínica de enfermedad, no para personas sin síntomas. Y son tests que todavía no se han perfeccionado en el sentido clínico, y menos en personas asintomáticas.
  • Las características conocidas de esta prueba no permiten decir inequívocamente, con seguridad (y con menos seguidad si no se tiene síntomas), que una persona sea inmune o no lo sea, y puede haber errores inadmisibles en los dos sentidos, a/ decir que una persona es inmune y no lo es (falso positivo) y b/ decir que no es inmune y que lo sea (falso negativo).
  • Todo ello lo valoramos con la sensibilidad y la especificidad. A más sensibilidad, menos falsos negativos. A más especificidad, menos falsos positivos.
  • Se intenta que ambas características, sensibilidad y especificidad, sean casi del 100%, pero en la práctica es difícil tal perfección, y por eso se suele seleccionar para las pruebas a grupos de población en que la infección es más probable.
  • Para que te hagas idea, en las pruebas del SIDA la sensibilidad es del 99,5% y la especificidad es del 99,9% pero el resultado positivo de la prueba (estar infectado por el virus del SIDA, el VIH) es verdaderamente positivo sólo en la mitad de los casos (50%) cuando la prueba se hace en población de bajo riesgo, como mujeres donantes de sangre en que la probabilidad de la infección es muy baja, del 0,01%. Si se hace en un grupo de alta prevalencia, del 0,1%, el resultado positivo es verdaderamente positivo en el 91% de los casos.
  • En el caso del nuevo coronavirus, en el estudio del Ministerio de Sanidad en toda España, se encontró que aproximadamente el 12% de la población de Madrid tenía inmuno-globulinas IgG anti SARS-CoV-2, pero el resultado es muy diferente según la edad, o según se haya tenido en el hogar a un paciente con COVID19 (“lo que es tu caso”) en que la prevalencia de tener IgG sube al 27%.
  • Esto hay que tenerlo en cuenta para valorar el resultado de la determinación de los anticuerpos en personas asintomáticas.
  • Si hay baja prevalencia, en personas asintomáticas, un resultado negativo casi con toda probabilidad es un verdadero negativo. Sin embargo, un resultado positivo en este mismo grupo sólo será verdaderamente positivo en algo más de la mitad (en torno al 60%). Al 40% restante (falsos positivos) se les diagnosticará y seguirá sin razón alguna.
  • “¿Me sigues?”
  • “Sí, mamá. Este virus es especial para todo y los anticuerpos no siempre aparecen en el orden ni en la fecha habitual. Y, además, los resultados no son ciertos al 100% pues hay siempre falsos positivos y falsos negativos. En un grupo de baja prevalencia, y en personas sin síntomas, casi todos los negativos serán verdaderos negativos, y entre los positivos sólo serán verdaderos positivos algo más de la mitad. Por ello conviene hacer la determinación de anticuerpos sólo cuando haya síntomas y sospecha clínica de COVID19. Y en todo caso en grupos de población con alta prevalencia de contacto con el virus”.
  • “Bien, da gusto ver lo bien que lo entiendes. Sigo”.
  • En medicina todo son probabilidades, ya te comenté el teorema de Bayes, y lo que hacemos es ir adquiriendo seguridad en el diagnóstico con las distintas “pruebas”, desde la historia clínica a la exploración física y las pruebas diagnósticas como análisis varios, radiología, etc. No es lo mismo hacerlo en persona con síntomas, que en asintomáticas.
  • Además, aunque una persona fuera inmune no se puede asegurar que no contagie, en el sentido de ser o no ser “portador” sano del virus.
  • Tampoco conocemos el tiempo de duración de la inmunidad, y hasta qué punto tener inmunidad implica no desarrollar la enfermedad.
  • En todo caso, cuando hay sospecha de enfermedad, se procede a realizar la otra prueba, la PCR, con la que se busca directamente el virus en la mucosidad nasal (o en la saliva). A su vez, la PCR tiene sus problemas, “como ya te expliqué”, y más en personas sin síntomas.

-Jo, mamá, me dejas con la boca abierta. No entiendo porqué se están haciendo el análisis de anticuerpos a todo el mundo del sector educativo.

-Pues lo que está haciendo la Comunidad de Madrid es lo que llaman “pasaporte inmunitario o serológico”, que cuando lo anunció en general tuvo que retirarlo por las críticas, dados sus problemas científicos, éticos, legales y de justicia social.

-¿Nos han empleado de “conejillos de India”?

-Sí, eso. Con varios problemas: 1/ no se sabe con exactitud cuánto dura la efectividad de los anticuerpos generados en aquellos pacientes que ya se han expuesto al SARS-CoV-2 por lo que no es garantía de nada, 2/ las pruebas producen falsos positivos y falsos negativos en porcentajes que depende de la prevalencia de infección en los distintos grupos de población y 3/  si no se ha pedido consentimiento informado, ni se ha consensuado con claustros y sindicatos, se ha abusado de la buena fe de los trabajadores, y puede ser una medida estigmatizante y discriminatoria que conlleve problemas de protección de datos, libertad de circulación y derecho a la intimidad.

-Es un abuso, pues.

-Sí, sin duda. De hecho la determinación de anticuerpos en grupos y poblaciones sin síntomas tiene graves problemas científicos y no se suele recomendar salvo para estudios epidemiológicos y de salud pública.

-¿Y que hago yo, me hago la PCR…?

-Es raro el resultado tuyo, eso que sugiere infección aguda, pues no tienes síntomas. Lo más probable es que sea un resultado falso positivo. Echa un ojo a estas tablas, que te ayudarán a entender la situación. Fíjate que la recomendación de realizar la PCR está “graduada” y debería depender del criterio clínico no de una rutina sin más.

-Jo, me resulta increíble todo esto, déjame un momento para hacerme idea de lo que dicen las tablas.

-¿Entiendes las tablas?

-¡Mamá, que no soy analfabeta, y con lo que me has explicado ya tendría suficiente, pero las tablas son muy docentes! Ya veo que mi situación (IgM positiva, IgG negativa, sin síntomas) ni siquiera se considera.

-En todo caso, ve a las fuentes, a la bibliografía. Y por precaución, hazte la PCR y hasta que te den el resultado quédate en casa y conserva registro de con quien estás teniendo contacto.

-¡Jo, mamá, tú siempre con las “fuentes”! ¡Si no fuera por lo que me has explicado…!

-Vale, voy a preparar un té y nos lo tomamos mientras me cuentas del inicio del curso y sus problemas.

 

Mercedes Pérez-Fernández, Especialista en Medicina Interna, médico general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España mpf1945@gmail.com

Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España jjgervas@gmail.com

Mercedes Pérez-Fernández y Juan Gérvas son miembros de NoGracias.

 

Bibliografía

-Antibody testing for coronavirus disease 2019: not ready for prime time

https://www.bmj.com/content/370/bmj.m2655

-Declaración del #siapCOVID19 sobre pasaportes serológicos

https://covid19siap.wordpress.com/declaracion-del-siapcovid19-sobre-pasaportes-serologicos/

-Clinical and immunological assessment of asymptomatic SARS-CoV-2 infections

https://www.nature.com/articles/s41591-020-0965-6

-Comenzamos a realizar test de COVID-19 a alrededor de 100.000 docentes madrileños

https://www.comunidad.madrid/noticias/2020/09/02/comenzamos-realizar-test-covid-19-alrededor-100000-docentes-madrilenos

-Estudio ENE-COVID: Informe final Estudio Nacional de Sero-epidemiología de la Infección por SARS-CoV-2 en España

https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/ene-covid/docs/ESTUDIO_ENE-COVID19_INFORME_FINAL.pdf

-Explicación de los distintos tests del covid-19

https://www.medmesafe.com/medicina-predictiva/explicacion-de-los-distintos-tests-del-covid-19

-HIV screening: helping clinicians make sense of test results to patients

https://www.bmj.com/content/347/bmj.f5151

-Información sobre el Coronavirus COVID-19: Diagnóstico

https://www.murciasalud.es/pagina.php?id=458263&idsec=5

-Indicaciones y procedimientos de tests diagnósticos de infección COVID19

https://www.saludcastillayleon.es/es/covid-19/informacion-profesionales/atencion-hospitalaria.ficheros/1582147-Indicaciones%20y%20procedimiento%20de%20utilizaci%C3%B3n%20de%20test%20diagn%C3%B3sticos%20de%20infecci%C3%B3n%20COVID-19-ACTUALIZADO%20%2815%20abril%29.pdf

-Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Diagnosis of COVID-19: Serologic Testing

https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-serology/

-Interpretación de las pruebas diagnósticas frente a Sars-CoV-2

https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/INTERPRETACION_DE_LAS_PRUEBAS.pdf

-¿Le ha dado positivo en la prueba del VIH de la farmacia?

http://saludineroap.blogspot.com/2018/01/le-ha-dado-positivo-en-la-prueba-del.html

-“Mamá, me van a hacer una PCR, la prueba del coronavirus. Y si me da positivo, ¿qué?”

http://www.nogracias.org/2020/08/14/mama-me-van-a-hacer-una-pcr-la-prueba-del-coronavirus-y-si-me-da-positivo-que-por-mercedes-perez-y-juan-gervas/

-Overview of Testing for SARS-CoV-2 (COVID-19)

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/testing-overview.html

-Prevalencia de COVID-19: la clave para interpretar los test diagnósticos

http://saludineroap.blogspot.com/2020/04/prevalencia-de-covid-19-la-clave-para.html

-Symptoms and Testing: COVID-19

https://www.health.state.mn.us/diseases/coronavirus/symptoms.html

-Test diagnóstico COVID-19 en trabajadores de la salud asintomáticos

http://docs.bvsalud.org/biblioref/2020/06/1100256/iecs-irr-776-va-test-diagnostico-en-trabajadores-de-la-salud-a_ey5Dw4r.pdf

-What is the diagnostic accuracy of antibody tests for the detection of infection with the COVID-19 virus?

https://www.cochrane.org/CD013652/INFECTN_what-diagnostic-accuracy-antibody-tests-detection-infection-covid-19-virus

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