Grupo de vacunas de la REAP
¿De qué hablamos?
La excepcionalidad de la pandemia covid19 ha condicionado que la aprobación de las vacunas contra el SARS-CoV-2 se haya basado en muchos casos en ensayos clínicos con limitaciones metodológicas, o que se hayan saltado y/o solapado etapas, y que hayan recibido de las Agencias Reguladoras una autorización de emergencia condicionada a los datos de beneficios y daños, no disponibles en el momento de la autorización, pero que se esperan obtener de la población a la que se va a vacunar a lo largo de un año. Sin conocer bien los daños por efectos adversos (que son mucho más problemáticos de probar a corto, medio y largo plazo), sólo contamos con escasos datos sobre eficacia (beneficios en condiciones de ensayo clínico) a corto plazo, dado que se autorizaron tras finalizar los ensayos clínicos en períodos de observación de 1 a 3 meses.
En cuanto a la efectividad, a su impacto en las condiciones de la vida diaria, algunos países (Emiratos Árabes Unidos, Portugal, Cuba, Chile, España, Singapur, Camboya, Corea del Sur, Uruguay, Canadá, Italia, Japón, Francia, Brasil, Reino Unido, Israel, etc.) (1) tienen coberturas vacunales superiores al 70 %, límite que se había marcado al principio como el mínimo para alcanzar una deseada inmunidad de grupo, luego elevado al 85% ante la variante delta (2). Hay países, como los tres primeros citados, en que la cobertura vacunal a 27 de octubre de 2021 es de más del 85% (1).
A escala mundial la extensión de la vacunación deja mucho que desear. Mientras en los países ricos ya han inoculado más de 100 dosis/100 habitantes, son 32 en los de ingresos intermedios y de 2 en los países empobrecidos (3). A 22 de octubre de 2021 se han consumido en el mundo 6.700 millones de dosis; en algunos países, como la India, se han administrado mil millones pero con tales dosis apenas está cubierta el 22% del población (1,4,5).
Después de este gran esfuerzo, la pregunta que cabe hacerse es ¿qué podemos saber de la efectividad, del efecto de las vacunas en las condiciones de la vida diaria?
En la práctica, ¿las vacunas covid19 están teniendo impacto y disminuyen los casos, la transmisión, las hospitalizaciones y las muertes? ¿durante cuánto tiempo? ¿con mayor intensidad en poblaciones marginadas y/o profesionalmente más expuestas al virus? ¿con la misma intensidad ante variantes del virus?
Cuestión aparte, y clave, pero que no tratamos en este texto es la seguridad (reacciones adversas a corto y largo plazo) de dichas vacunas.
Lo que deseábamos
De las vacunas contra la covid19 se deseaba que:
1) Indujeran una inmunidad persistente, incluso de por vida 2) Disminuyeran los casos, las hospitalizaciones y las muertes por covid19
3) Produjeran escasos y leves efectos adversos a corto y largo plazo 4) Cortaran la cadena de contagios al impedir que el virus SARS-CoV-2 se alojara y proliferara en las mucosas de los vacunados (con lo que protegerían a quienes no se pueden vacunar, lo que llamamos inmunidad de rebaño)
5) No provocaran la evolución del virus en el sentido de forzar la generación de mutaciones más contagiosas y letales (6).
La realidad.
Con el paso de los meses, la efectividad decae fuertemente en las poblaciones y obliga a recomendar una dosis de recuerdo En personas inmunodeprimidas, por enfermedad o por tratamientos farmacológicos (con trasplantes, en quimioterapia por cáncer, terapéuticas con corticoides y anticuerpo monoclonales, etc.) no se esperaba una reacción inmunitaria suficiente, y por ello se administró a estas personas una dosis adicional desde el principio en Francia. En otros países (tercera dosis en general) se aprobó también a lo largo de 2021, por ejemplo en Canadá, Estados Unidos y la Unión Europea (7,8).
Cuestión distinta es introducir una dosis de recuerdo en personas inmunocompetentes.
En personas inmunocompetentes, los países citados (y otros como Argentina, Australia, Chile y Reino Unido) siguieron la estela de Israel, que tuvo un grave brote de covid19 habiendo vacunado tempranamente a gran parte de la población, y han implantado una “dosis de recuerdo” (tercera dosis) en grupos y sectores específicos, como ancianos, profesionales
expuestos a contagio, etc, e incluso en la población general. Así pues, el panorama mundial es de probable revacunación de toda la población pese a la falta de conocimiento respecto a eficacia, seguridad, factibilidad y coste (9,10). De hecho, en Israel se implantó un “pasaporte de vacunación”, que en la actualidad se considera caducado a los seis meses de la segunda dosis de la vacunación; es decir, se considera inútil la vacuna a los seis meses de la misma y se exige la dosis de recuerdo (11). Otros países (Chile, Seychelles, Uruguay, etc), en que se inició muy pronto la vacunación, han tenido brotes de covid19 similares a los de Israel, destacando en el mes de octubre de 2021 el problema del Reino Unido, con incremento de casos, hospitalizaciones y muertes (12). En todos estos países ha habido una asociación entre la vacunación y la presentación de un
brote intenso.
Las decisiones de revacunación, habitualmente a los seis meses, implican la aceptación por la vía de los hechos de una efectividad vacunal que decae fuertemente con el paso de los meses. No hace falta destacar el problema de que supone volver a re-vacunar a la Humanidad, sin ninguna seguridad de si esta tercera dosis será suficiente para mantener la inmunidad por años.
Aparentemente, se mantiene la efectividad a lo largo de los meses en las personas vacunadas
Los datos de la efectividad en las personas vacunadas demuestran que persiste durante meses, e incluso que se incrementa con el paso del tiempo. Con respecto a los datos en personas, en los estudios IVY, Supernova y Vision se demostró un incremento con los meses de la protección frente a la hospitalización. Y, de la misma manera, los datos que resumen en gráficas espectaculares los estadounidenses Centers for Disease Control (CDC) demuestran sin dudas un impacto enorme en la comparación entre personas vacunadas y no vacunadas tanto en hospitalizaciones como en muertes (13). En contraste con lo anterior, hay resultados que demuestran un fuerte descenso del riesgo de infección. A los seis meses tal inmunidad baja hasta niveles del 3% si Janssen, 47% si AstraZeneca, 50% si Pfizer y 64% si Moderna (14,15). En un estudio del Reino Unido la efectividad también cayó a los seis meses para las hospitalizaciones, al 77% y al 93% para AstraZeneca y Pfizer, respectivamente, y para las muertes al 79% y 90% (15).
En España, en el colectivo de personas residentes en centros de mayores, la efectividad se mantenía en julio en valores superiores al 96% frente a infección, infección sintomática, hospitalización y defunción, en los vacunados de mayo en adelante. En los vacunados en marzo la efectividad disminuyó en julio al 58%, 64%, 65% y 77%, respectivamente para infección, infección sintomática, hospitalización y defunción, respectivamente (16).
¿Cómo explicar el contraste entre la efectividad en la población y en las personas?
Los estudios sobre efectividad de las vacunas covid19 en las personas suelen ser del diseño “antes-después”, el más débil pues apenas controla ninguna amenaza a la validez.
Lamentablemente, no se han realizado estudios cuasi-experimentales paralelos a la introducción de la vacunación para poder medir científicamente la efectividad, con criterios tan simples como controlar por el antecedente de haber pasado la enfermedad. Tal proceso incrementa las “defensas” por lo que solo una dosis de vacuna mejora en mucho esta inmunidad naturalmente adquirida (17). En el conjunto de los vacunados habrá muchos más con el antecedente de haber pasado la enfermedad, como profesionales sanitarios y sociosanitarios.
Del mismo modo habría que controlar al comparar vacunados con no
vacunados por morbilidad, medicación en uso, etnia, pobreza, marginación, analfabetismo, etc. Es muy erróneo considerar que la única diferencia entre vacunados y no vacunados es la vacunación. Y también es erróneo ignorar que la probabilidad de ser hospitalizado depende de la comorbilidad y de la situación socioeconómica, con independencia del estado vacunal.
Por ejemplo, en un estudio hecho en British Columbia (Canadá) se compararon los pacientes que tomaban con los que no tomaban estatinas en prevención primaria (pacientes sin enfermedad isquémica). Demostraron que los que tomaban estatinas tenían menos infartos de miocardio, como se esperaba. Pero también muchísimos menos accidentes de tráfico y laborales. Además, se quemaban menos, tenían menos lesiones y caídas, menos infecciones, menos litiasis biliar, más participación en campañas de cribados de cáncer, etc. Si aplicamos “la navaja de Occan”, lo lógico es deducir que los pacientes que toman estatinas en prevención primaria no las necesitan, pues se cuidan muy bien, son mucho más sanos y tienen hábitos más saludables que los que no toman estatinas (18,19).
Este sesgo de “healthy user” ha sido también descrito para las vacunas y explica porqué los CDC han llegado a atribuir a la vacuna de la gripe la disminución del 50% de todas las muertes por todas las causas durante el invierno, por más que la propia gripe cause como mucho el 5% de las mismas. Se vacunan más los más sanos, quienes, además, tienen más hábitos sanos, mejores condiciones de vida, mayor preocupación por la salud, son más ricos y tienen mayor nivel educativo, mejores trabajos y viven en comunidades y barrios más “sanos”. Como en casi toda actividad preventiva, no se cumple la equidad en vacunas (20-22).
¿Qué habría que hacer?
Las vacunas se asocian a una cierta disminución de hospitalizaciones y muertes por covid19 en los vacunados, pero en conjunto el descenso de la inmunidad postvacunal es bastante rápido en la población, lo cual pone en duda la calidad de dichas vacunas y aboca a la población a refuerzos reiterados de vacunación, en espera de vacunas de mejor calidad.
De hecho, la solución sería lograr mejores vacunas. Recordemos que vivimos en una economía de mercado que proclama la soberanía del consumidor. Las vacunas de la covid19 se venden en un mercado con competencia imperfecta, pues son pocos los que tienen poder de compra. Los poderes públicos tienen la responsabilidad de exigir mejores productos con su poder monopsónico, con su poder de demanda centralizada y sus responsabilidades de salud pública. Como concluyó Public Citizen tras analizar el caso de la vacuna de Pfizer en varias naciones: “Los contratos de Pfizer ofrecen una visión poco frecuente de su poder para silenciar a los gobiernos, estrangular el suministro, desplazar el riesgo y maximizar los beneficios en la peor crisis de salud pública del siglo” (23).
Quizá deberían multar a dichas industrias por el producto de escasa duración vendido, y al tiempo conseguir precios más bajos y mejores condiciones
generales, también para los países empobrecidos.
Los ensayos clínicos con las vacunas covid19 más populares, tipo Pfizer y Moderna, se terminaron abruptamente por lo que no podemos valorar la eficacia (ni la seguridad) a largo plazo (24). Habría que evitar el realizar ensayos clínicos en países empobrecidos, donde sus coberturas vacunales siguen siendo aún muy bajas para todas las edades y, por tanto, es más sencillo poder acceder a voluntarios no vacunados. Ello hace más urgente desarrollar estudios cuasi-experimentales que permitan valorar, por ejemplo, la efectividad de la dosis de recuerdo. Hay resultados de eficacia, del 95% para evitar la infección, que ha proporcionado la propia industria, y también datos de efectividad en Israel, de disminución de casos y de covid grave asociados a la implantación de la dosis de recuerdo (25,26). No tenemos datos sobre el impacto diferencial según grupos y situaciones (diabéticos, consumidores de neurolépticos, marginados, etc).
La situación sigue siendo confusa, y solo ahora se llama la atención sobre la necesidad de realizar estudios que afinen y al menos corrijan para evitar los sesgos más groseros. Así se reclama a la vista de los resultados publicados por la Agencia de Salud Pública del Reino Unido, de la semana 42, que demuestran un incremento de los casos de infección entre los vacunados, por comparación con los no vacunados. Se podría interpretar como menor habilidad de defensa ante el SARS-CoV-2 cuando decae la inmunidad artificial generada por la vacuna (27).
A largo plazo, lo ideal sería contar con vacunas que permitieran desarrollar inmunidad general persistente y también nasal, pues no solo protegerían frente a la covid19, sino que también impedirían el contagio a partir de las personas vacunadas (28,29). En todo caso, es clave que se siga estudiando la efectividad en estudios de calidad, como en Suecia, donde se ha demostrado que para prevenir la infección a los cuatro meses no tiene ya efecto la vacuna AstraZeneca, es de menos del 50% con la vacuna Pfizer, y es menos del 60% con la vacuna Moderna. A los siete meses es indetectable protección alguna para la infección con Pfizer. Contra la covid19 grave y muerte, la protección cae al 42% a los seis meses y es menor para varones, pacientes frágiles y pacientes con comorbilidad (30).
Bibliografía
1.- Coronavirus (COVID-19) Vaccinations. https://ourworldindata.org/covid vaccinations
2.- What doctors wish patients knew about COVID-19 herd immunity. https://www.ama-assn.org/delivering-care/public-health/what-doctors-wish patients-knew-about-covid-19-herd-immunity
3.- La inmunización masiva dificulta el desarrollo de una nueva generación de vacunas contra la COVID-19.
https://www.eldiario.es/sociedad/inmunizacion-masiva-dificulta-desarrollo nueva-generacion-vacunas-covid-19_1_8243785.html
4.- More Than 6.79 Billion Shots Given: Covid-19 Tracker. https://www.bloomberg.com/graphics/covid-vaccine-tracker-global distribution/
5.- When Modi Celebrates 100 Crore Doses Mark, We Can Only Ask What He Wants To Forget.
https://thewire.in/politics/modi-speech-100-crore-covid-19-vaccine-doses 6.- El espejismo de la inmunidad de rebaño en la covid19
http://saludineroap.blogspot.com/2021/08/el-espejismo-de-la-inmunidad-de rebano.html
7.- Comirnaty and Spikevax: EMA recommendations on extra doses and boosters.
https://www.ema.europa.eu/en/news/comirnaty-spikevax-ema recommendations-extra-doses-boosters
8.- Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Takes Additional Actions on the Use of a Booster Dose for COVID-19 Vaccines.
https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid 19-update-fda-takes-additional-actions-use-booster-dose-covid-19-vaccines 9.- La tercera dosis de vacuna covid19 (frente al SARS-CoV-2). Hechos, especulación y esperanza.
http://blog-reap.blogspot.com/2021/08/la-tercera-dosis-de-vacuna covid19.html
10.- Covid19. Sobre revacunar con tercera dosis, o con una nueva vacuna. https://www.actasanitaria.com/covid19-sobre-revacunar-con-tercera-dosis-o con-una-nueva-vacuna/
11.- Israel will require a booster shot to be considered fully vaccinated. https://www.nytimes.com/2021/10/03/world/israel-covid-booster.html 12.- UK Coronavirus Dashboard
https://coronavirus.data.gov.uk/
13.- Covid data tracker.
https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#rates-by-vaccine-status 14.- Breakthrough SARS-CoV-2 infections in 620,000 U.S. Veterans, February 1, 2021 to August 13, 2021.
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.10.13.21264966v1 15.- Vaccine effectiveness and duration of protection of Comirnaty, Vaxzevria and Spikevax against mild and severe COVID-19 in the UK. https://khub.net/documents/135939561/338928724/Vaccine+effectiveness+an d+duration+of+protection+of+covid+vaccines+against+mild+and+severe+CO VID-19+in+the+UK.pdf/10dcd99c-0441-0403-dfd8-11ba2c6f5801 16.- Análisis de la efectividad de la vacunación frente a COVID-19 en España https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacuna ciones/covid19/docs/Efectividad_VacunacionCOVID-19_Espana.pdf 17.- Single-dose BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine significantly boosts neutralizing antibody response in health care workers recovering from asymptomatic or mild natural SARS-CoV-2 infection.
https://www.ijidonline.com/article/S1201-9712(21)00435-5/fulltext
18.- Statin Adherence and Risk of Accidents A Cautionary Tale. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.824151 19.- Menos es mejor.
https://www.actasanitaria.com/el-mirador-de-juan-gervas-menos-es-mejor/ 20.- Healthy User Bias: The Fatal Flaw in Vaccine Safety Research http://vaccinepapers.org/healthy-user-bias-why-most-vaccine-safety-studies are-wrong/
21.- Another study shows limited flu vaccine benefits in seniors https://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2012/03/another-study-shows limited-flu-vaccine-benefits-seniors
- Healthy-vaccinated effect
https://www.cmaj.ca/content/190/27/E838
23.- Pfizer’ power.
https://www.citizen.org/article/pfizers-power/
24.- Covid-19 vaccine trials cannot tell us if they will save lives. https://www.bmj.com/company/newsroom/covid-19-vaccine-trials-cannot-tell us-if-they-will-save-lives/
25.- Pfizer and Biotech announce phase 3 trial data showing high efficacy of a booster dose of their covid19 vaccine.
https://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizer-and biontech-announce-phase-3-trial-data-showing
26.- BNT162b2 vaccine booster dose protection: A nationwide study from Israel.
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.08.27.21262679v1 27.-COVID-19 vaccine surveillance report Week 42 https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/up loads/attachment_data/file/102
28.- El espejismo de la inmunidad de rebaño en la covid19. https://saludineroap.blogspot.com/2021/08/el-espejismo-de-la-inmunidad-de rebano.html
29.- La inmunidad de grupo/rebaño frente al coronavirus SARS-CoV-2 no se logrará cuando el 70 % de la población esté vacun
ada (tampoco con el 94%). http://blog-reap.blogspot.com/2021/08/la-inmunidad-de-gruporebano-frente al.html?m=1
30.- Effectiveness of Covid-19 Vaccination Against Risk of Symptomatic Infection, Hospitalization, and Death Up to 9 Months: A Swedish Total Population Cohort Study
https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=3949410
