La confianza ha sido traicionada

La cuestión de la vacunación contra el virus del papiloma humano es, por el momento, objeto de intensas discusiones. Uno podría pensar a primera vista que se trata de un tema puramente médico y, por lo tanto, científico. Sin embargo, no lo es. Veremos que se trata en primer lugar de una pregunta o problema de tipo sociológico, luego económico y político, y finalmente de tipo científico. Este asunto es tan urticante que se le ha llamado “la primera guerra de vacunas” (Healy, 2016).

La protección de la población y los individuos ha sido siempre una de las preocupaciones de la medicina. Las vacunas y el descubrimiento de la higiene del agua han provocado los avances históricos más importantes, que han trasformado la esperanza de vida de los humanos. A su vez, este tipo de medida poblacional masiva, para ser efectiva, requiere tasas de cobertura significativas. Se trata de proteger a un grupo de personas, no necesariamente a individuos en particular. Por lo tanto, estamos actuando desde una perspectiva de salud pública. La desaparición de la viruela, el control de la poliomielitis o de la tos ferina fueron eventos notables, y el término “vacunación” tiene un contenido cultural simbólico equivalente a “protección”.

Un metanálisis hecho en 2010 (Vinodhini et al., 2012) muestra que la prevalencia del virus del papiloma humano (en adelante, VPH) fue mayor en los países menos desarrollados (42,2%) que en las regiones más desarrolladas (22,6%). En Argentina, casi una de cada tres mujeres (27%) está infectada. La infección por el VPH se reconoce hoy como la causa principal, pero no la única, del desarrollo de cáncer de cuello uterino. Sin embargo, no todas las mujeres infectadas se ven afectadas. La mayor parte de las infecciones por VPH en los jóvenes son de corta duración, duran menos de nueve meses. Las vacunas contra el virus del papiloma humano tienen el objetivo de reducir la incidencia de neoplasmas de cuello de útero, y por lo tanto muchas veces son consideradas vacunas contra el cáncer, no contra una infección.

Este cambio semántico hacia “vacuna contra el cáncer” es inesperado, ya que hasta el momento, nadie ha podido verificar la capacidad sugerida de una vacuna contra el VPH para proteger contra el cáncer de cuello de útero. Un estudio de cohorte con 14 años de seguimiento en los Países Bajos muestra seguridad y eficiencia al aplicar programas de tamizaje con nuevas técnicas para detección del cáncer de cuello uterino y VPH, con intervalos incluso mayores a cinco años, cuando se implementan estrategias de estratificación de riesgo. De este modo, todo cáncer de cuello uterino o de otro tipo, relacionado con infecciones por VPH i) está vinculado a infecciones por VPH que frecuentemente muestran resolución espontánea, y ii) las técnicas de tamizaje cada cinco años, junto con la detección de VPH, son muy eficientes si se seleccionan las poblaciones de alto riesgo.

Nuevas estrategias en el mercado de la salud

En el caso del VPH, el cóctel simbólico es particularmente poderoso. Como la afirmación es que la vacuna contra el VPH protege contra el cáncer (algo que aún no se ha demostrado), la protección contra un virus ubicuo, casi saprófito del humano pero potencialmente peligroso, se está convirtiendo ahora en una mezcla entre protección, sexo, riesgo y muerte, temas de los grandes dramas de la humanidad.

Un hecho importante es que las dos vacunas son extremadamente costosas y su uso implica recortes severos en otros presupuestos de salud para países de bajos ingresos o con economías emergentes. Cervarix es producido por Glaxosmithkline (GSK). Gerdasil es producido por Merck Sharp & Dohme (MSD), conocido como Merck & Co, en Estados Unidos. Vale la pena señalar que estas dos empresas se encuentran en una buena posición en la lista entre los establecimientos farmacéuticos más grandes, incluyendo controversias civiles, conflictos y multas penales en Estados Unidos. Estos conflictos penales se deben a la promoción fuera de ficha técnica (off-label) o a la falta de divulgación de datos de seguridad.

Hay tanta información sobre las prácticas dudosas de las empresas farmacéuticas y tantos autores han publicado sobre este tema, que no se puede creer que estas empresas cumplan con un trabajo éticamente verificable. La bancarrota ética de la mayoría de las compañías farmacéuticas ha sido denunciada por muchos autores. Los medios implementados son bien conocidos hoy; retención de información, redacción por autores fantasmas, publicaciones pagas, publicaciones falsas, manipulación de datos, ausencia de informes de efectos secundarios graves, presión sobre los médicos y prescriptores, manipulación de asociaciones de pacientes, etcétera. Las implicancias sobre la confianza, como valor, son tan graves que el concepto mismo de vacunación se ha distorsionado seriamente en la población general.

En función de este análisis truncado, han aparecido movimientos antivacunación. Dado que la población no diferencia entre vacunas convencionales y nuevos productos de comercialización, cabe esperar brotes y epidemias de enfermedades altamente transmisibles, como la polio o la difteria. Además, parece obvio que las presiones y el lobby político son considerables, ya que algunos países han llegado incluso a hacer obligatoria la vacunación contra el VPH.

Finalmente, se ha sospechado y se sospechan muchos efectos adversos en los datos disponibles posteriores a la comercialización. Esto ha llevado a Japón a imponer una moratoria sobre el uso de estos productos.

Una nueva red de difusión de conocimiento

Los médicos generalistas (GP) de familia y comunidad (MFC), a veces llamados médicos de referencia, se han organizado para luchar contra esta manipulación de la información a gran escala. La prevención cuaternaria, un concepto respaldado por la Organización Mundial de Médicos de Familia, aboga por la aplicación de procedimientos éticamente aceptables en los cuidados de la salud. Cuando surgen discusiones intensas sobre temas sensibles que dan lugar a preguntas relevantes, esta información se recopila, organiza, clasifica, publica y actualiza en sitios web como NotasL@cas/M@dNotes. De esta forma, los médicos de cabecera, a menudo en la primera línea para asesorar a los pacientes, pueden obtener fácilmente la información precisa que les permite tomar una decisión guiada por el conocimiento en lugar de decisiones manipuladas por información sesgada.

Nuestras recomendaciones sobre la vacunación contra VPH están en línea con las del Centro Nórdico Cochrane (Gøtzsche y Karsten, 2016). Ya sea a nivel individual o poblacional, la utilidad de la vacuna contra el virus del papiloma es cuestionable, su eficacia relativa, su eficiencia mínima y sobre todo, la confianza de las personas y de muchos profesionales ha sido traicionada por prácticas no transparentes vinculadas a la comercialización de fármacos. Invertir fondos para hacer frente a las desigualdades en salud es una forma de proceder potencialmente preferible, éticamente recomendable, socialmente respetuosa. Las sociedades científicas y de los médicos de familia y comunidad deben informar en forma responsable, para que los usuarios estén en mejores condiciones para tomar decisiones de acuerdo a su saber y entender y en el marco de su escala de valores y la de la sociedad a la que pertenecen.

Marc Jamoulle es un médico y académico belga y Miguel Pizzanelli es un médico uruguayo; ambos representan al Grupo de Interés Especial de WONCA sobre Prevención Cuaternaria y Sobremedicalización.

Una versión más extensa de esta columna se publicó ennotaslocasmadnotes.wordpress.com. Versión abreviada autorizada para la diaria.