La pandemia de Covid-19 y los determinantes sociales de la salud – Covid-19: El camino hacia la equidad y la solidaridad

BMJ 2021 ; 372 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.n129 (Publicado el 29 de enero de 2021)Citar esto como: BMJ 2021; 372: n129
  1. Lauren Paremoer , profesora titular 1 ,  Sulakshana Nandi , copresidente del consejo directivo global 3 ,  Hani Serag , director de programas 4 ,  Fran Baum , director 5
  2. Correspondencia a: S Nandi sulakshana@phmovement.org

Lauren Paremoer y sus colegas llaman a la acción para crear un mundo post-covid más justo y sostenible

La pandemia del covid-19 ha puesto de manifiesto los factores estructurales de larga data de las inequidades en salud, como las condiciones laborales precarias y adversas, las crecientes disparidades económicas y los procesos e instituciones políticos antidemocráticos. Estos importantes determinantes de la salud se han relacionado con la clase, la etnia, el género, el nivel de educación y otros factores durante el covid-19 para exacerbar las vulnerabilidades sociales existentes en la sociedad.

En las últimas décadas han surgido numerosas advertencias sobre los peligros de la inequidad. La declaración de Alma Ata argumentó de manera convincente que la “salud para todos” sólo se puede lograr mediante un Nuevo Orden Económico Internacional y la participación de las personas en las decisiones que afectan la salud de su comunidad. 1 Estos principios se afirmaron en el informe de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud 2 y en el Informe sobre la salud en el mundo 2008 . 3 La comisión propuso “abordar la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos” que generan desigualdades sistemáticas en los resultados de salud y mejorar las condiciones de vida diaria, especialmente para aquellos en circunstancias vulnerables. 2Históricamente, la agenda de los determinantes sociales de la salud ha sido influyente para resaltar y reducir las inequidades, 5 y en relación con el covid-19, académicos y activistas han pedido un enfoque de los determinantes sociales de la salud. 7

Desde la perspectiva de los determinantes sociales de la salud, las tendencias económicas mundiales crean peligros para la salud duraderos. Estas tendencias incluyen la creciente carga de la deuda de los países de ingresos bajos y medianos (PIBM), las interpretaciones del acuerdo de derechos de propiedad intelectual relacionados con el comercio (ADPIC) que socavan el acceso equitativo a las tecnologías médicas y la presión del Fondo Monetario Internacional (FMI) sobre prestatarios para implementar políticas de austeridad. Estos procesos afianzan la comercialización de la atención médica y limitan la implementación de políticas para reducir las desigualdades entre países y dentro de ellos. Además, la marginación de ciertos grupos debido a su origen étnico, raza, casta, estatus migratorio, género, clase o naturaleza y condiciones de trabajo, por ejemplo, continúa socavando la salud.

Comprender cómo podría ser un mundo post-covid requiere un examen de los determinantes estructurales clave que han contribuido a los efectos desproporcionados de la pandemia del covid-19 en los grupos marginados y otros, más allá de los impulsores inmediatos de la crisis actual. Las intervenciones para hacer frente a las condiciones de vulnerabilidad que se reproducen sistemáticamente contribuirían a un mundo más justo y sostenible.

Trabajo precario y condiciones laborales adversas

La pandemia del covid-19 ha puesto de relieve que el trabajo precario y las condiciones laborales adversas y de explotación se cruzan con múltiples factores, incluidos el origen étnico, la condición de migrante, la clase y el género, para influir en qué grupos de población están más expuestos a la infección por covid-19. Las personas que realizan trabajos precarios tienen un acceso limitado a licencias por enfermedad y servicios de salud y sus salarios a menudo bajos significan que no pueden pagar alimentos, agua, saneamiento y vivienda de calidad suficiente. También pueden dudar en ponerse en cuarentena cuando tienen covid-19 porque no pueden permitirse perder ingresos y no pueden trabajar desde casa. Por ejemplo, se han producido brotes importantes de covid-19 entre los trabajadores de la carne a nivel mundial. 8 Las condiciones de trabajo en los mataderos son peligrosas para la salud incluso sin una pandemia, 9y covid-19 intensifica los riesgos para la salud existentes. La configuración física de los mataderos y las viviendas y el transporte comunales hacen que el distanciamiento social sea casi imposible. 8 El estatus migratorio de algunos trabajadores los hace reacios a afiliarse a sindicatos o desafiar las prácticas de explotación. 10 11

En los EE. UU., Las personas de color representan el 60% de los trabajadores de almacén y reparto y el 74% de los trabajadores de servicios de limpieza. 12 En parte como resultado de esto, las minorías étnicas han estado sobrerrepresentadas entre los casos y muertes de covid-19. 13 Se ha observado un patrón similar en el Reino Unido, donde la tasa de mortalidad por covid-19 es dos veces más alta en las comunidades negras que en las comunidades blancas. 14El efecto más severo del covid-19 entre las personas con trabajos precarios se ilustra claramente en India, donde el encierro hizo que los trabajadores migrantes perdieran sus ingresos y los obligara a regresar a sus aldeas de origen. Una estimación sugiere que ocurrieron al menos 971 muertes entre trabajadores migrantes y sus familias debido al hambre, dificultades económicas, lesiones, suicidio, brutalidad policial y falta de acceso a atención médica. 15

A nivel mundial, las mujeres constituyen el 70% de las personas empleadas en el trabajo social y de salud. A menudo están ocupados en puestos de trabajadores de primera línea de menor estatus y mal pagados y tienen un mayor riesgo de covid-19 debido a sus condiciones de trabajo, especialmente en los PIBM. 16 Por ejemplo, los trabajadores de salud de la comunidad han llevado a cabo la vigilancia del covid-19, el rastreo de contactos y el monitoreo de la cuarentena y el aislamiento, junto con sus tareas habituales. 17 18 19 Su trabajo subsidia el sistema de salud pública 16, pero se les paga de manera irregular e inadecuada y, a menudo, no cuentan con el equipo de protección personal adecuado. 17 18 19

Casi el 40% de las mujeres empleadas en todo el mundo trabajan en los sectores que se vieron más afectados durante la pandemia, lo que provocó una pérdida o reducción de sus ingresos. 16 20 Estos incluyen el sector informal, las artes, el entretenimiento y los servicios domésticos. La Organización Internacional del Trabajo estima que, al 4 de junio de 2020, 55 millones o el 72,3% de los trabajadores domésticos estaban en riesgo de perder sus trabajos, de los cuales el 67,3% eran trabajadores migrantes y, por lo tanto, estaban en mayor riesgo. 16 De abril de 2019 a abril de 2020, el empleo de las mujeres se redujo en más del 16% incluso en Canadá, Colombia y Estados Unidos. También se estima que las mujeres están haciendo tres cuartas partes del trabajo de cuidado no remunerado que ha resultado del cierre de escuelas y servicios de cuidado infantil durante el covid-19 y el aumento de las necesidades de cuidado entre las personas mayores.21

Creciente desigualdad económica y protecciones sociales inadecuadas

La pandemia sigue aumentando las desigualdades de ingresos y riqueza en todo el mundo. Los cinco multimillonarios más ricos del mundo disfrutaron de un aumento del 59% en su riqueza combinada entre marzo y septiembre de 2020 22 en un momento de mayores niveles globales de desempleo, pobreza y deuda. 16 Alrededor de 435 millones de mujeres y niñas vivirán con menos de $ 1,90 (£ 1,40; € 1,60) al día en 2021, con 47 millones en la pobreza como resultado del covid-19. 20 Estas crecientes desigualdades económicas están respaldadas por un débil control regulatorio en los mercados financieros y comerciales, los flujos financieros ilícitos, las políticas fiscales regresivas y la creciente influencia de las empresas transnacionales en la configuración de las economías nacionales.

Estos incrementos en la riqueza privada han correspondido a disminuciones en el salario social (los bienes, servicios y pagos que el estado brinda a todos los residentes como derecho básico). Combinadas con la mercantilización de alimentos, tierras, semillas y servicios esenciales, las políticas de austeridad que han reducido las medidas de protección social han tenido un efecto devastador en los grupos vulnerables y, durante la pandemia, cada vez más en la clase media. Las medidas de protección social introducidas durante la pandemia, como la desgravación fiscal, las transferencias de efectivo, las prestaciones por desempleo y la asistencia alimentaria y nutricional, en su mayoría han sido inadecuadas, ya que han excluido o han sido inaccesibles para quienes más las necesitan, como los trabajadores informales, los migrantes. , jóvenes y poblaciones desplazadas e indígenas. 23Se prevé un aumento del 82% en los niveles de hambre como resultado de la pandemia, 24 y se espera que el número de personas que enfrentan inseguridad alimentaria aguda se duplique, especialmente en países afectados por conflictos, cambio climático y crisis económica. 21

La pandemia también se está aprovechando para intensificar los enfoques extractivistas del desarrollo económico. Por ejemplo, en India, el covid-19 se utilizó como excusa para reducir el tiempo de consulta pública para impulsar leyes de protección ambiental débiles, 25 y en los EE. UU., La industria extractiva está explotando la pandemia presionando al gobierno para que suspenda las normas de eficiencia de combustible y las leyes ambientales. . 26

Medidas restrictivas y procesos políticos antidemocráticos

Las medidas de control para contener la pandemia han afectado de manera desproporcionada a mujeres y niñas. Las restricciones a la libertad de movimiento han perturbado gravemente los servicios de salud sexual y reproductiva 27 y podrían provocar un estimado de siete millones de embarazos no deseados y miles de muertes por abortos inseguros y partos complicados en todo el mundo. 27 Los encierros también han llevado a un aumento mundial de la violencia doméstica y sexual, que afecta especialmente a mujeres de origen indígena, migrante o refugiado, mujeres con discapacidades y quienes viven en situaciones de conflicto. 28

Algunos gobiernos han utilizado el covid-19 para introducir medidas antidemocráticas como el cierre de los tribunales, el aumento de la vigilancia y la aprobación de leyes de emergencia represivas. 29 El relator especial de la ONU sobre libertad de expresión ha expresado su preocupación por la introducción de medidas en Bielorrusia, Camboya, China, Irán, Egipto, India, Myanmar y Turquía que restringen el libre flujo de información relacionada con la pandemia y castigan a quienes la distribuyen. . 30 Numerosos gobiernos también han introducido medidas de vigilancia (en su mayoría digitales) para rastrear la transmisión del covid-19 que en el futuro podrían usarse para monitorear otras actividades, incluida la disidencia política. 31

Si bien los gobiernos han utilizado la salud pública para justificar regulaciones restrictivas, no han introducido medidas regulatorias en el sector de la salud privada que podrían aumentar el acceso a tratamientos, vacunas, tecnologías médicas e instalaciones de atención médica para el covid-19. Tales medidas incluyen la regulación de precios, la priorización de la producción de tratamientos relacionados con el covid y la introducción de impuestos de solidaridad progresivos. La pandemia ha puesto de relieve las consecuencias negativas de los sistemas de salud frágiles y comercializados o con fines de lucro, especialmente para los grupos vulnerables que ya experimentan un acceso desigual a la atención médica. 32 33 Por ejemplo, en Australia, a fines de julio de 2020, hubo cinco muertes en hogares de asistencia pública para personas mayores en comparación con 900 muertes en hogares privatizados. 34

Construyendo un mundo post-covid 19 más justo

Covid-19 ha cristalizado la necesidad de abordar la «combinación tóxica de malas políticas sociales, economía injusta y mala política [que son] responsables de gran parte de la inequidad en salud». 2 Contrarrestar esto requiere construir solidaridad para lograr la salud para todos. Desde el informe de la Comisión de Determinantes Sociales para la Salud, se han intensificado las críticas a la distribución desigual de recursos, poder y dinero. 35 Sugerimos seis medidas ( recuadro 1 ) para permitir un mundo más justo y sostenible después de la pandemia del covid-19.

Caja 1

Medidas para avanzar hacia un mundo post-covid justo y sostenible

  • Diseñar e implementar políticas para eliminar la vulnerabilidad en las condiciones de vida y de empleo, por ejemplo, vivienda pública, agregar; controles de alquiler privados; mandato contra el empleo ocasional a largo plazo añadir;? introducir leyes laborales progresivas, programas de garantía universal de empleo, programas de ingresos básicos universales, pensiones de seguridad social, cuidado de niños en el lugar de trabajo, licencia parental y comidas escolares

  • Implementar impuestos progresivos y regular los flujos financieros ilícitos , por ejemplo, políticas tributarias nacionales que aseguren que las personas con altos ingresos paguen la mayoría de los impuestos y que las corporaciones paguen impuestos en los países en los que operan.

  • Implementar políticas para abordar el racismo estructural y la discriminación contra las minorías religiosas, étnicas, raciales y sexuales, por ejemplo, establecer organizaciones nacionales contra la discriminación, prejuicios inconscientes en el lugar de trabajo y capacitación contra el racismo; aprobar leyes para prohibir los ataques racistas y la discriminación; e implementar leyes y políticas de acción afirmativa

  • Fortalecer la provisión de atención médica del sector público y detener una mayor privatización y comercialización de la atención médica , por ejemplo, aumentar los presupuestos de salud a al menos el 5% del PIB, financiar el sistema de salud pública para brindar servicios en lugar de subcontratarlos, aumentar los recursos en áreas y comunidades que actualmente están desatendidas, regular a los proveedores privados

  • Invertir en recursos humanos para la salud, incluidos los trabajadores de salud comunitarios y aquellos capacitados en el control de enfermedades infecciosas de salud pública, por ejemplo, implementar salarios justos para todos los trabajadores de salud, reducir el uso de contratos a corto plazo, capacitar y contratar trabajadores de salud del área local para garantizar la retención

  • Democratizar la toma de decisiones sobre los servicios de salud y las tecnologías médicas a nivel comunitario, nacional y global; por ejemplo, incluir a la comunidad (especialmente a los más afectados) y a los representantes de las personas en las estructuras de toma de decisiones, monitorear y tomar medidas sobre posibles conflictos de intereses en las estructuras de gobernanza de la salud. , implementar leyes que apoyen la libertad de prensa

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Las políticas e intervenciones para abordar la vulnerabilidad en las condiciones de vida y de empleo son fundamentales. Estos incluyen programas de protección social para reducir la pobreza y salvaguardar los medios de vida, incluso para los trabajadores informales. Las condiciones de trabajo decente protegerán a los trabajadores remunerados y no remunerados de las amenazas para la salud, incluido el covid-19. Los gobiernos deben institucionalizar políticas que valoren la contribución del trabajo de reproducción social y compensar a las personas (en su mayoría mujeres) por el trabajo de reproducción social no remunerado que realizan a diario. Las condiciones de los trabajadores de la salud y la asistencia social pueden mejorarse con la provisión de contratos formales, salarios dignos y condiciones de trabajo sin explotación. Mas ampliamente,

Los gobiernos también podrían revertir las desigualdades que crecen rápidamente mediante la implementación de impuestos progresivos, incluidos los impuestos sobre el patrimonio. 36 Esto aumentaría su capacidad para financiar el sector público, incluidos los servicios sociales y de salud. Otras medidas incluyen el fortalecimiento de la capacidad administrativa del gobierno para monitorear y gravar los flujos financieros internacionales. 37 Los requisitos del FMI para las medidas de austeridad en los países a los que se concedieron préstamos para el covid-19 también deberían eliminarse, ya que socavan la autonomía de las políticas de los gobiernos nacionales y pueden llevar a una década de desarrollo perdida. 38

También se deben implementar iniciativas para un cambio social progresivo, incluida la acción afirmativa en educación, empleo y representación política; leyes contra la discriminación; y apoyo a las comunidades para que desarrollen sus capacidades de organización contra las medidas antidemocráticas, las desigualdades y el racismo. 39 Esto incluye la implementación de leyes y políticas para garantizar que el acceso a los servicios de atención médica se base en la necesidad médica más que en la capacidad de pago o el estatus social y que los servicios se adapten a los requisitos culturales, lingüísticos y religiosos de los destinatarios.

El acceso a la atención médica también se ve obstaculizado, ya que las industrias farmacéutica y de la salud buscan ganancias de una manera que las hace inaccesibles para muchos. La comercialización continúa con el pretexto de promover la cobertura sanitaria universal y, en algunos países, como el Reino Unido, como justificación para institucionalizar una respuesta eficaz al covid-19. En cambio, los gobiernos deberían trabajar para institucionalizar y financiar la cobertura universal a través de esquemas de tributación progresiva y brindar atención médica primaria y servicios a todos, como se conceptualiza en la declaración de Alma Ata 41y por la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud. Además, se debe fortalecer la capacidad y eficacia del sector público como proveedor de atención médica, especialmente para las personas de grupos marginados, incluso contratando y capacitando a un número suficiente de trabajadores de la salud y proporcionando salarios justos, protección social y un entorno de trabajo propicio. .

Defender el principio de que las personas tienen derecho a participar en las decisiones sobre su salud y en los procesos que la afectan, incluidos los económicos, es fundamental para construir la solidaridad en pro de la salud para todos. Esto significa resistir los procesos de gobernanza de la salud a nivel mundial y nacional que privilegian a las organizaciones no sujetas a la supervisión democrática. Por ejemplo, la privatización de la gobernanza sanitaria mundial otorga a las partes interesadas con enormes recursos financieros, como fundaciones filantrópicas, empresas consultoras comerciales y compañías farmacéuticas que están en deuda con los accionistas o las juntas directivas, un poder desproporcionado para definir las prioridades y soluciones de salud. Los gobiernos elegidos democráticamente están en la mejor posición para exigir y apoyar acciones sobre los determinantes sociales y económicos de la salud para prevenir y gestionar futuras pandemias. 42

La erosión de la autonomía nacional también se refleja en acuerdos internacionales como los ADPIC, que los estados más poderosos de la Organización Mundial del Comercio están interpretando de una manera que socava el acceso equitativo a las tecnologías médicas covid-19. 43 Para que la gobernanza mundial para la salud sea significativa, los acuerdos comerciales internacionales deben promover el bien público en lugar de defender los intereses privados. La pandemia también reitera la urgente necesidad del instrumento vinculante sobre empresas transnacionales y derechos humanos que se está negociando actualmente en las Naciones Unidas.

En conclusión, la pandemia del covid-19 ha puesto de manifiesto los efectos en la salud de las desigualdades sociales de larga data y que la vulnerabilidad a las enfermedades está determinada por las estructuras del mercado laboral, la falta de protección social y los procesos antidemocráticos. El efecto de estas desigualdades estructurales en las poblaciones está mediado por dimensiones sociales que se cruzan, que incluyen ocupación, clase, etnia, raza, estado de ciudadanía y género. La pandemia ha puesto de relieve la distribución desigual del poder y los recursos, y la gente también está aprovechando este momento para desafiar estas desigualdades de nuevo. Los gobiernos y la comunidad internacional deben asumir la responsabilidad de reconstruir la protección social y la solidaridad para proteger a las poblaciones de futuros desafíos de salud, mientras que la sociedad civil y los movimientos sociales también tienen un papel en hacer que los tomadores de decisiones rindan cuentas.

Mensajes clave

  • La pandemia del covid-19 ha afectado con mayor dureza a los grupos que enfrentan discriminación e injusticias históricas

  • Las condiciones de vida y de trabajo deficientes y de explotación han aumentado los riesgos para la salud y han permitido una distribución desigual de los ingresos

  • Los sistemas de apoyo que deberían haberse adaptado para responder a esta crisis resultaron inadecuados

  • Muchos gobiernos (principalmente autoritarios) han utilizado la pandemia para socavar aún más los derechos civiles y humanos y promover el extractivismo.

  • Un mundo post-covid debe garantizar la equidad, la justicia social, la solidaridad y un cambio en el equilibrio de poder y recursos para las personas que viven en la pobreza y están marginadas.

Expresiones de gratitud

Agradecemos a Deepika Joshi por su ayuda en la investigación.

Notas al pie

  • Contribuyentes y fuentes La investigación de LP se centra en la gobernanza global para la salud, con un enfoque en el género y la política de desmercantilización de la atención médica y los medicamentos. SN trabaja en el estado de Chhattisgarh en India en temas de derechos de salud y ha realizado investigaciones sobre equidad y acceso a la salud, políticas públicas y programas de salud y nutrición y privatización de la salud, con un enfoque en el género y las comunidades vulnerables. La investigación de HS se centra en las políticas del sistema de salud, la equidad en la salud y la gobernanza para la salud. FB es el distinguido profesor de salud pública Matthew Flinders en el Instituto Southgate para la salud, la sociedad y la equidad y copresidente del Consejo Directivo del Movimiento de Salud de las Personas. LP dirigió la redacción del artículo y es el garante. SN, HS,

  • Conflicto de intereses Todos los autores han leído y entendido la política de BMJ sobre declaración de intereses y no tienen intereses relevantes que declarar.

  • Procedencia y revisión por pares: Encargado; revisado externamente por pares.

  • Este artículo es parte de una colección lanzada en la Conferencia de Premios Prince Mahidol (PMAC) en enero de 2021. El financiamiento para los artículos, incluidas las tarifas de acceso abierto, fue proporcionado por PMAC. El BMJ encargó, revisó por pares, editó y tomó la decisión de publicar estos artículos. David Harper y un panel de expertos que incluyó a PMAC asesoraron sobre la puesta en marcha de la colección. Rachael Hinton y Kamran Abbasi fueron los editores principales de The BMJ.

http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

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Referencias

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