Evidencia de las estatinas en personas mayores de 70 años

Therapeutics Letters 48, 49 y 77 resumieron los efectos de las estatinas en poblaciones de prevención primaria y secundaria estudiadas en ensayos controlados aleatorios (ECA). 1 , 2 , 3 Esta mejor evidencia disponible proviene de ECA que incluyeron principalmente a hombres de 50 a 70 años .
Hay mucha menos evidencia para el uso de estatinas después de los 70 años. Sin embargo, en 2020 el 47% de los hombres y el 33% de las mujeres mayores de 70 años en la Columbia Británica tomaron una estatina. Más de la mitad de esas prescripciones se destinaron a la prevención primaria. 4¿Está esto respaldado por la mejor evidencia disponible?
En 2019 actualizamos nuestra revisión sistemática general de estatinas para prevención secundaria . 5En las personas con enfermedad vascular oclusiva comprobada que comenzaron el tratamiento a una edad media de 63 años, las estatinas mejoran la supervivencia. Durante una media de 5 años, el riesgo relativo (RR) de muerte fue 0,93 (IC del 95%: 0,89 a 0,97). Esto equivale a una reducción absoluta del riesgo (ARR) del 1,3%, número necesario a tratar (NNT) 77 durante 5 años. Las estatinas también redujeron los eventos adversos cardiovasculares graves (eventos coronarios y accidentes cerebrovasculares totales), RR 0,77 (0,74 – 0,80), ARR 4,4%, NNT 23 durante 5 años. Con base en esta evidencia, recomendamos que los médicos analicen la evidencia y ofrezcan estatinas para adultos que han tenido un evento cardiovascular.
Para la prevención primaria (personas sin enfermedad vascular oclusiva comprobada), las estatinas reducen los eventos adversos cardiovasculares graves.en un grupo de edad similar. El RR de 0,79 (0,75 – 0,84) equivale a un ARR de 1,4%, NNT 71 durante una media de 5 años. Sin embargo, el total de eventos adversos graves no se reduce , RR 0,99 (0,97 – 1,02) 1 , 3 . Por lo tanto, llegamos a la conclusión de que las pruebas de los ECA no respaldan un beneficio neto para la salud y no recomiendan las estatinas para la prevención primaria.
¿Por qué enfatizar los eventos adversos graves?
Los eventos adversos graves (SAE) capturan los resultados más importantes y los investigadores clínicos deben informar a los reguladores. Los SAE se definen internacionalmente para incluir cualquier evento que ponga en peligro la vida o resulte en muerte, hospitalización, discapacidad o daño permanente, anomalía congénita u otros eventos médicos importantes. 6Consideramos que el SAE es la mejor medida general de beneficio / daño neto para la salud y es menos susceptible a los sesgos que surgen en los estudios clínicos.
¿Los efectos de las estatinas son diferentes en personas mayores de 70 años?
Una revisión sistemática de todos los datos de ECA sobre estatinas en personas mayores de 70 años sería extremadamente valiosa. La colaboración de Cholesterol Treatment Trialists ‘(CTT) contiene datos de pacientes individuales de 28 ECA que asignaron al azar a 186.854 personas (72% hombres) a estatinas frente a placebo, o a una terapia con estatinas más frente a menos intensiva, tanto para la prevención primaria como secundaria. En la base de datos CTT, la edad media en el momento de la aleatorización fue de 63 años; El 15% de los participantes tenían entre 70 y 75 (media 73) y el 8% más de 75 (media 79). La mediana de seguimiento fue de 4,9 años (rango de 2 a 7 años). 7
En 2019, el CTT informó su análisis de los resultados en pacientes de 70 a 75 años y mayores de 75 años. 7 Los autores concluyeron que “la terapia con estatinas produce reducciones significativas en los eventos vasculares importantes independientemente de la edad”, pero también que “hay menos evidencia directa de beneficio entre pacientes mayores de 75 años que aún no tienen evidencia de enfermedad vascular oclusiva «.
Sin embargo, existen al menos 6 problemas con la forma en que se analizan e informan los datos:

  1. Los resultados agrupados se ajustan a una «reducción de LDL por 1 mM». Tal ajuste no es aceptable en una revisión Cochrane y no está de acuerdo con la forma en que se diseñaron los ECA. El ajuste a una «reducción de LDL por 1 mM» se basa en la suposición no probada de que los efectos están estrechamente relacionados con la reducción de LDL. El ensayo HPS 8 (principalmente prevención secundaria) probó esa suposición y la encontró falsa ( Tabla 1 ).
  2. Los datos agrupados incluyen ECA que comparan estatinas de dosis alta con dosis baja. Limitar el análisis a los ensayos que comparan una estatina con un placebo es el método correcto de revisión sistemática.
  3. La mayoría de los datos se presentaron como eventos vasculares importantes, una combinación de eventos adversos cardiovasculares graves (eventos coronarios y accidentes cerebrovasculares) y revascularizaciones. Las revascularizaciones generalmente no son eventos adversos graves (por definición) y pueden verse influenciadas por la pérdida del sesgo de cegamiento. Constituyeron el 40% de los eventos vasculares mayores compuestos.
  4. La mortalidad (supervivencia general) no se informó por separado para los grupos de prevención primaria y secundaria.
  5. Los efectos de las estatinas en hombres y mujeres mayores no se informaron por separado.
  6. No informan reducciones absolutas del riesgo o números necesarios a tratar, la información más relevante para discutir la efectividad con los pacientes.

Tabla 1: Sin asociación entre la reducción de LDL (por tercil) y la reducción de eventos vasculares mayores

% De
reducción de LDL


Reducción de LDL mM / L

RR para
eventos vasculares mayores

33

1.1

0,78

43

1,5

0,80

53

1.8

0,79

De HPS RCT simvastatina versus placebo en 20.563 personas 8 (principalmente prevención secundaria)
¿Se pueden derivar beneficios / daños absolutos del informe CTT 2019?
No es posible extraer los datos (eventos y número de personas estudiadas) del informe CTT 7 y no ha sido posible la verificación independiente del conjunto de datos CTT completo. 9-13 Sin embargo, pudimos derivar las mejores estimaciones del RR y ARR en personas mayores de 70 años para poder compararlos con nuestros datos de Therapeutics Letters anteriores. Tabla 2muestra que el único beneficio comprobado de las estatinas en personas mayores de 70 años es la reducción de eventos vasculares importantes para la prevención secundaria. Cuando este beneficio se convierte en RRA y se eliminan las revascularizaciones, estimamos la RRA por evento cardiovascular grave en un 3-3,5% durante 5 años. Esto es menos que el ARR del 4,4% en los adultos más jóvenes.
Además, los autores de CTT no intentaron evaluar los daños relacionados con la edad. Adoptan una definición restringida de miopatía por estatinas (dolor o debilidad muscular más elevación> 10 veces de la CK plasmática). Esto excluiría a la mayoría de los pacientes que experimentan dolor incapacitante o debilidad muscular debido a las estatinas. En 2014, Therapeutics Letter 89 discutió más a fondo este y otros daños de las estatinas. 14
Tabla 2: Estimaciones del efecto en personas mayores de 70 años a partir de los datos proporcionados en el análisis CTT

Salir

Prevención primaria
RR estimado [IC del 95%]

Prevención secundaria
RR estimado [IC del 95%]

Mortalidad total

0,96

(0,89 – 1,03) *

SAE total

No reportado

No reportado

Eventos vasculares mayores

0,90 (0,78 – 1,04)

0,86 (0,80 – 0,93)

* Primario / secundario no informado por separado
La falta de evidencia para personas mayores de 70 años es la base de dos nuevos ECA grandes
El ensayo australiano STAREE financiado con fondos públicos , que comenzó en 2015, tiene como objetivo inscribir a 18.000 participantes mayores de 70 años, asignados al azar a atorvastatina 40 mg / do placebo. Para junio de 2021, la inscripción había superado las 10,500, de las cuales más de 8,000 ya habían sido aleatorizadas. El resultado primario es el tiempo hasta la muerte, la demencia o la discapacidad o el tiempo hasta un evento cardiovascular grave o no mortal. 15
En 2020, el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento de Estados Unidos inició la PREVENIBLESRCT. Para mayo de 2021, de los 20.000 adultos mayores de 75 años que viven en la comunidad (sin enfermedad CV clínicamente evidente, discapacidad o demencia), 896 habían sido asignados al azar a atorvastatina o placebo. 16 El seguimiento planificado es una mediana estimada de 3,8 años. Los resultados de estos ensayos se han retrasado debido a COVID-19, pero deberían aclarar si los beneficios de las estatinas superan los daños para la prevención primaria en personas de 70 años o más.
Conclusiones

  • No se ha demostrado que las estatinas aumenten la supervivencia en la población de prevención primaria y secundaria combinada de personas mayores de 70 años.
  • No se ha demostrado que las estatinas reduzcan los eventos cardiovasculares graves en prevención primaria en personas mayores de 70 años.
  • Las estatinas reducen los eventos cardiovasculares graves para la prevención secundaria en personas mayores de 70 años, pero el beneficio relativo y absoluto es menor que en las personas más jóvenes.
  • Debería disponerse de más pruebas en un plazo de 4 a 7 años.
El borrador de esta carta terapéutica se envió para su revisión a más de 130 expertos y médicos de atención primaria con el fin de corregir cualquier inexactitud y garantizar que la información sea concisa y relevante para los médicos.
La Iniciativa Terapéutica está financiada por el Ministerio de Salud de Columbia Británica. Therapeutics Initiative proporciona asesoramiento basado en pruebas sobre la farmacoterapia y no es responsable de formular o adjudicar políticas farmacéuticas provinciales.
ISSN 2369-8691 (en línea) <||> ISSN 2369-8683 (impreso)

Referencias

  1. Iniciativa terapéutica. ¿Tienen las estatinas un papel en la prevención primaria? Carta de terapéutica. Abril-junio de 2003; 48: 1-2. https://ti.ubc.ca/letter48
  2. Iniciativa terapéutica. Se confirma el beneficio de las estatinas para la prevención secundaria. ¿Cuál es la estrategia de dosificación óptima? Carta de terapéutica. Julio-septiembre de 2003; 49: 1-2. https://ti.ubc.ca/letter49
  3. Iniciativa terapéutica. ¿Tienen las estatinas un papel en la prevención primaria? Una actualización. Carta de terapéutica. Marzo-abril de 2010; 77: 1-2. https://ti.ubc.ca/letter77
  4. Iniciativa terapéutica. Análisis del Grupo de Trabajo de Farmacoepidemiología de las bases de datos vinculadas al Ministerio de Salud de Columbia Británica (no publicado). 2020.
  5. Wright JM. ¿Existe evidencia para comenzar o continuar con estatinas en personas mayores de 70 años? Video grabado de la presentación en vivo del 5 de octubre de 2019 en el curso anual Best Evidence de Therapeutics Initiative. https://ti.ubc.ca/2020/02/04/is-there-evidence-for-starting-or-continuing-statins-in-people-over-70/
  6. Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. ¿Qué es un evento adverso grave? FDA de EE. UU. 2016. https://www.fda.gov/safety/reporting-serious-problems-fda/what-serious-adverse-event/
  7. Colaboración de los investigadores del tratamiento del colesterol (CTT). Eficacia y seguridad del tratamiento con estatinas en personas mayores: un metanálisis de datos de participantes individuales de 28 ensayos controlados aleatorios. Lancet 2019; 393 (10170): 407–15. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (18) 31942-1
  8. Grupo Colaborativo del Estudio de Protección Cardíaca. MRC / BHF Heart Protection Study sobre la reducción del colesterol con simvastatina en 20.536 personas de alto riesgo: un ensayo aleatorizado controlado con placebo. Lancet 2002; 360 (9326): 7-22. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (02) 09327-3
  9. Parroquia E, Bloom T, Godlee F. Estatinas para personas de bajo riesgo. BMJ 2015; 351: h3908. DOI: 10.1136 / bmj.h3908
  10. Godlee F. Statins: necesitamos una revisión independiente. BMJ 2016; 354: i4992. DOI: 10.1136 / bmj.i4992
  11. Evidencia de Krumholz H. Statins: cuando las respuestas también plantean preguntas. BMJ 2016; 354: i4963 DOI: 10.1136 / bmj.i4963
  12. Abramson J, Furberg C, Jewell N, Wright JM. Cuestionar la terapia con estatinas para pacientes mayores. Lancet 2020; 395 (10240): 1831-2. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (19) 33156-3
  13. Fulcher J, Keech A, Simes J, Baigent C, Collins R. Cuestionando la terapia con estatinas para pacientes mayores – Respuesta de los autores. Lancet 2020; 395 (10240): 1832-3. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (19) 33159-9
  14. Iniciativa terapéutica. Estatinas: daños comprobados y asociados. Carta de terapéutica. Abril-mayo de 2014; 89: 1-2. https://ti.ubc.ca/letter89
  15. ClinicalTrials.Gov. Un ensayo clínico de la terapia con STAtin para reducir los eventos en los ancianos (STAREE) . 2020. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02099123 Véase también: https://www.monash.edu/medicine/staree/home
  16. ClinicalTrials.Gov. Evaluación pragmática de eventos y beneficios de la reducción de lípidos en adultos mayores (PREVENIBLE) . 2020. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04262206 Véase también: https://www.preventabletrial.org/home.cfm

FUENTE: para leen la nota original, cliquear aquí

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