COVID-19 y el ‘redescubrimiento’ de las inequidades en salud

Ichiro Kawachi ikawachi@hsph.harvard.edu

International Journal of Epidemiology , volumen 49, número 5, octubre de 2020, páginas 1415–1418, https://doi.org/10.1093/ije/dyaa159Publicado: 24 de septiembre de 2020 Historial del artículo

Sección de problemas: Editorial

A raíz del brutal asesinato policial de George Floyd en Minneapolis el 25 de mayo de 2020, ciudades y condados de EE. UU. declararon que el racismo es una «emergencia de salud pública». No hace falta señalar que el racismo sistémico ha existido durante más de 400 años en Estados Unidos. La crisis desatada por el asesinato de George Floyd ilustra el hecho de que hace falta un shock en el sistema para lograr un reconocimiento más amplio de las realidades cotidianas que vive todo un segmento de la población. De hecho, la ignorancia de la existencia del racismo sistémico (también conocido como privilegio blanco) es lo que permite que se enconen las desigualdades marcadas. Del mismo modo, las desigualdades en salud han sido evidentes desde el comienzo del mantenimiento de registros públicos: las tabulaciones de Villermé de las tasas de mortalidad por ingresos (1782-1863). 1La pandemia de Covid-19 resulta ser la última crisis que ha llamado la atención sobre la existencia de desigualdades en salud.

A lo largo de la historia, las experiencias de las personas con las pandemias han sido diferentes según su acceso al poder, los privilegios y los recursos. En la Florencia del siglo XIV asolada por la peste, los patricios adinerados huyeron de la ciudad a sus apartadas villas en las colinas toscanas, donde se divertían por las noches bebiendo buen vino y contándose historias unos a otros. 2Desafortunadamente, quedan pocos registros sobre el sufrimiento de los que quedaron en la ciudad, ya que la mayoría de la población era analfabeta. Un futuro historiador que escriba sobre la pandemia de Covid-19 notará las formas dramáticamente diferentes en que las personas experimentaron la pandemia según su raza, clase social, género y condición de inmigrante. Es como si la gente habitara realidades alternas. El historiador notará cómo Internet de alta velocidad y Zoom permitieron a los acomodados cómodamente escapar de los centros urbanos abarrotados y esperar a que pasara la pandemia en sus segundas casas en el campo, mientras que los multimillonarios de Silicon Valley en la cúspide de la pirámide económica huían en sus aviones privados. a sus fincas equipadas con búnker en la isla Waiheke, Nueva Zelanda. 3Mientras tanto, para millones de personas, la cruda realidad de la vida bajo COVID consistía en perder sus trabajos, atrasarse en el pago del alquiler y terminar desalojados o vivir con otros miembros de la familia, lo que aumentaba el riesgo de infección. Las pandemias perturban la vida de todos, pero no de la misma manera.

Las pandemias exponen fallas en la sociedad

Un principio básico de la epidemiología social es que las probabilidades de exposición y los resultados (condicionales a la exposición) no son aleatorios, sino socialmente determinados. Casi siempre las probabilidades están en contra de los desfavorecidos socioeconómicamente. Consideremos el caso de otros grandes desastres. Las historias de los medios a menudo presentan estos eventos (terremotos, huracanes o el hundimiento del Titanic) como si fueran actos fortuitos de Dios en los que todos, ricos y pobres por igual, son vulnerables. Esto rara vez es el caso. La epidemiología social de los desastres muestra que los grupos socioeconómicamente desfavorecidos tienen más probabilidades de estar expuestos a los desastres (porque viven en áreas propensas a desastres o viven en casas estructuralmente deficientes) y más probabilidades de sufrir las consecuencias de la exposición (porque sufren desproporcionadamente de la morbilidad preexistente,

Para cuando el Covid-19 haya seguido su curso en 2 o 3 años, no debería sorprendernos si el número de infecciones y mortalidad resulta ser el más alto en las sociedades más desiguales del mundo: EE. UU., Brasil, India, Rusia, y entre los países africanos, Sudáfrica.

Estados Unidos es un caso de libro de texto de desigualdades de larga data en ingresos, condiciones laborales y acceso a la atención médica, lo que deja a grandes sectores de la población vulnerables a los efectos de las crisis. La segregación persistente de la fuerza laboral por raza/etnicidad casi aseguró que la infección por coronavirus se concentrara en las comunidades de color. Los afroamericanos están sobrerrepresentados en trabajos que involucran un contacto cercano con personas, incluso en el sector de apoyo a la atención de la salud (enfermería y asistentes domésticos), cuidado y servicio personal (por ejemplo, peluqueros, salones de belleza) y ocupaciones de preparación/servicio de alimentos. 4 A su vez, el mayor riesgo de exposición en el lugar de trabajo se ve agravado por la persistente segregación residencial de los barrios, donde la exposición desigual a la contaminación del aire 5(consulte también el análisis de los datos del Biobanco del Reino Unido realizado por Chadeau-Hyam et al . presentado en este número) y las condiciones de hacinamiento en las viviendas amplifican la propagación de la infección. Además de los barrios residenciales y los lugares de trabajo, algunos de los mayores brotes se han registrado en las cárceles, donde están encarcelados unos 2,3 millones de estadounidenses, la mitad de los cuales son negros o hispanos.

En resumen, era predecible que el número devastador de covid-19 estaría marcado por la raza, la clase social y la geografía. Aterrizando como un huracán, el coronavirus arrancó la cobertura de décadas de desinversión y abandono de las comunidades de color. El uso de máscaras solo puede llegar hasta cierto punto en la protección de los miembros vulnerables de la sociedad.

La respuesta a la pandemia exacerba las desigualdades

Para agravar la miseria de la morbilidad y mortalidad de Covid-19, la respuesta de salud pública a la pandemia se ha producido a costa de una fuerte contracción económica mundial. Una consecuencia desafortunada (pero demasiado predecible) de ‘doblar la curva infecciosa’ es que los cierres de negocios y escuelas, así como las directivas para quedarse en casa, afectan de manera desproporcionada a los que ya están en desventaja. Los cierres de pequeñas empresas en los EE. UU. han afectado más a las empresas propiedad de negros, porque una mayor parte de ellas se encuentran en el sector de restaurantes, servicios personales y venta minorista. Es posible que muchos de estos negocios nunca regresen.

Durante las contracciones económicas que acompañan a las pandemias, los trabajadores con menos habilidades y salarios más bajos suelen ser los primeros en ser despedidos. Pero siempre hemos sabido esto. Escribiendo sobre la Gran Plaga de Londres en 1665, Daniel Defoe comentó: 6

‘Todas las familias redujeron en lo posible su sustento, tanto las que huyeron como las que se quedaron; de modo que una multitud innumerable de lacayos, criados, tenderos, jornaleros, contadores de comerciantes y gente de este tipo, y especialmente pobres sirvientas, fueron expulsados ​​y quedaron sin amigos y desamparados, sin empleo y sin habitación, y este fue realmente un artículo deprimente.’ (pág. 112)

Algunos londinenses podrían haberse considerado incluso afortunados de haber escapado simplemente por estar sin trabajo. Otros que fueron menos afortunados fueron presionados para el servicio obligatorio como vigilantes para vigilar las ‘casas infectadas’ para asegurarse de que las personas en ellas no rompieran las reglas de cuarentena, o las parroquias los pusieron a trabajar a la fuerza como ‘buscadores’, generalmente ‘mujeres de reputación honesta. , y de la mejor clase que se puede conseguir’, cuyo trabajo era buscar cadáveres.

La respuesta a la pandemia revela debilidades en la base social de la solidaridad

Cuando los que tienen y los que no tienen habitan mundos separados y experimentan realidades divergentes, se paraliza la capacidad de la sociedad para montar una respuesta coherente a una amenaza común. Es característico de una sociedad dividida que la gente cuestione la necesidad de medidas universales de salud pública. Preguntan: ‘¿Por qué me piden que me quede en casa si no veo ningún problema en mi comunidad?’ Una sociedad que carece de la base social de la solidaridad significa que lemas como «Juntos podemos vencer al virus» no logran movilizar una acción unificada.

El problema se agrava (como en los EE. UU.) cuando la respuesta política se delega a cada localidad (estados, ciudades y condados), lo que da como resultado un mosaico de directivas que se aplican de manera inconsistente. En muchas localidades, se deja a la elección de cada individuo decidir si cumplir con recomendaciones como usar máscaras o practicar el distanciamiento social. No ayuda que los políticos hayan explotado las líneas de fractura existentes al alentar a sus seguidores a ignorar los consejos de salud pública como una expresión de lealtad.

Se cita la «fatiga de confinamiento» como la razón por la que los gobernadores de varios estados de EE. UU. se apresuran a reabrir negocios a pesar del aumento de casos. Su grito de guerra es que la cura no puede ser peor que la enfermedad. Pero las voces de los trabajadores de primera línea están siendo ahogadas por el clamor de los dueños de negocios para reabrir. Cuando los empleadores los llaman para que regresen al trabajo, los trabajadores se ven en la posición de elegir si quedarse en casa (y perder sus beneficios de desempleo) o regresar al trabajo y correr el riesgo de perder su salud. La ‘línea del frente’ es una metáfora tomada de la guerra y hace eco de conflictos pasados ​​cuando se envió a los frentes a jóvenes que carecían de los medios para aplazar el reclutamiento militar. En el contexto de la pandemia, Los trabajadores ‘esenciales’ están siendo enviados de vuelta al trabajo para resucitar la economía (y mejorar las posibilidades de reelección de los políticos en ejercicio). En los EE. UU., los trabajadores de primera línea incluso se equiparan con ‘guerreros’ (como cuando el presidente Trump declaró durante una visita a una fábrica de máscaras faciales en Arizona en mayo de 2020: ‘La gente de nuestro país debería considerarse a sí misma como guerrera. Nuestro país ha abrir.’).7

Mientras tanto, lejos de la línea del frente, las conversaciones sobre cuándo deberían reabrir las empresas aparentemente giran en torno a un conjunto de preocupaciones completamente diferente, como cuánto tiempo se puede pasar sin un corte de pelo. Para aquellos con la capacidad de trabajar de forma remota, la pandemia podría incluso producir un pequeño dividendo para la salud. Para ellos, el teletrabajo se ha traducido en menos estrés de los desplazamientos, más tiempo discrecional para realizar actividad física diaria (como lo demuestra el auge de las ventas de bicicletas estáticas) y más comidas caseras. (No hace falta agregar que estos beneficios teóricos se aplican principalmente a las familias que no tienen niños pequeños en casa).

Un llamado a una perspectiva explícita de equidad en salud en la toma de decisiones

Cuando los futuros historiadores analicen el pésimo desempeño de las sociedades desiguales durante la pandemia de Covid-19, concluirán que sus líderes fueron demasiado lentos para implementar medidas de salud pública y demasiado apresurados para relajarlas. Una sociedad polarizada en la que quienes se sienten protegidos del virus no comparten la misma realidad vivida que los vulnerables es una receta para tomar decisiones defectuosas. Se necesita un marco de equidad en salud para guiar los debates sobre cómo las sociedades deberían responder a la crisis actual de Covid-19. Sin embargo, los sistemas de información en los que basamos nuestros modelos de pronóstico carecen de datos socioeconómicos. Los registros de salud electrónicos en los EE. UU. omiten información como la ocupación, el nivel educativo y los ingresos del hogar, por lo que se recurre a indicadores imperfectos como el estado de Medicaid o el nivel socioeconómico del vecindario.8 A su vez, la ausencia de datos socioeconómicos relevantes significa que las herramientas actuales que utilizamos para guiar las decisiones carecen de un enfoque explícito de equidad.

Por ejemplo, los modelos de enfermedades infecciosas no incorporan formalmente las desigualdades sociales en la dinámica de transmisión y la gravedad de la infección. Los modelos epidemiológicos compartimentales, como los modelos susceptible-infectado-recuperado (SIR), normalmente no tienen en cuenta la influencia de los determinantes sociales al estimar las probabilidades de transición entre diferentes estados (por ejemplo, expuesto → infectado o infectado → recuperado). El R-nought se analiza en conjunto, pero no se desglosa por raza, clase social u otros ejes de estratificación social. Como resultado, el impacto de las opciones de política en la equidad en salud se presenta en términos cualitativos, pero nunca se cuantifica.

De manera similar, el pronóstico matemático de la pandemia de Covid-19 solo habla de números agregados. Los modelos han sugerido que una de cada cinco personas en todo el mundo corre el riesgo de contraer una infección grave por COVID, debido a afecciones subyacentes como diabetes y enfermedades respiratorias y cardiovasculares. 9Sin embargo, estas proyecciones guardan silencio con respecto a la distribución social de la vulnerabilidad. La razón de esta laguna se debe a que el proyecto Global Burden of Disease (en el que se basan las proyecciones) guarda silencio con respecto a las distribuciones sociales de las enfermedades subyacentes que elevan el riesgo de infección grave por COVID. Las proyecciones agregadas despojadas de su contexto socioeconómico sirven como base insuficiente para guiar decisiones trascendentales, como quién debe recibir prioridad cuando una vacuna finalmente esté disponible. ¿Cuál será la base para debatir si un profesional de cuello blanco con condiciones preexistentes (que trabaja desde casa) merece un acceso de mayor prioridad a una vacuna en comparación con un trabajador de primera línea negro sano?

Los modelos económicos son igualmente silenciosos con respecto a los efectos distributivos de las opciones de política. Análisis de costo-beneficio y costo-utilidad de los cierres y confinamientos de fronteras 10nos informan sobre los costos para la sociedad en conjunto, pero por lo general no consideran quién asume los costos de la pérdida de puestos de trabajo y la pérdida de productividad frente a la pérdida de vidas y la morbilidad. Puede resultar que los confinamientos produzcan una ganancia neta de equidad en salud al salvar las vidas de los segmentos más vulnerables de la fuerza laboral (especialmente si existen protecciones sociales adecuadas para mitigar las consecuencias de la pérdida de empleo). Pero no podemos saber la verdadera respuesta a menos que se emprenda un modelo formal para incorporar consideraciones de equidad. Por ejemplo, evidencia cuasiexperimental reciente del confinamiento nacional en Italia mostró una reducción proporcionalmente más pronunciada en la movilidad de los menos favorecidos, lo que sugiere que, como resultado, se exacerbarán tanto la pobreza como la desigualdad de ingresos. 11

Los modelos de pronóstico no se proponen, por diseño, ignorar el estatus socioeconómico; el problema es que los datos sin procesar no se recopilan en la fuente (por ejemplo, registros hospitalarios, registros de COVID). Los modelos de pronóstico epidemiológico deben ir más allá de hacer proyecciones agregadas. El objetivo de un ejercicio de pronóstico basado en la equidad debe ser informar a los tomadores de decisiones sobre cómo anticipar y mitigar las consecuencias inevitables de equidad en salud de los debates de políticas sobre cuándo reabrir las fronteras, las escuelas, los lugares de trabajo y los espacios públicos, así como también cómo priorizar la salud global. distribución de una vacuna (cuando se materialice). Parece que ha llegado el momento en que la comunidad epidemiológica internacional debería pedir a los hospitales, las autoridades sanitarias y los gobiernos que comiencen a recopilar datos socioeconómicos.

Referencias

1julia C ,Vallerón AJ.  Louis-Rene Villerme (1782–1863), pionero en epidemiología social: nuevo análisis de sus datos sobre mortalidad comparativa en París a principios del siglo XIX.J Epidemiol Salud Comunitaria  2011;sesenta y cinco:666–70.

Google Académicoreferencia cruzada2Bocaccio GRAMO.  El Decamerón , hacia1349–1353.3

Noticias de Bloomberg. ‘Necesitábamos irnos’: los estadounidenses ricos activan los planes de escape de la pandemia. Ha aumentado el interés en los búnkeres de Nueva Zelanda .2020. https://www.bloomberg.com/news/articles/2020-04-19/-we-needed-to-go-rich-americans-activate-pandemic-escape-plans (23 de junio de 2020, fecha del último acceso).4

Oficina de Estadísticas Laborales de EE.UU. Negros en la Fuerza Laboral .2018. https://www.bls.gov/careeroutlook/2018/article/blacks-in-the-labor-force.htm (19 de junio de 2020, fecha del último acceso).5Wu X ,Nethery RC ,sábado BM ,Braun D ,Dominici F , Exposición a la contaminación del aire y mortalidad por COVID-19 en los Estados Unidos: un estudio transversal a nivel nacional. medRxiv, doi:10.1101/2020.04.05.20054502, 27 de abril de 2020, preprint: no revisado por pares.6Defoe D.  Diario del año de la peste (1722). Londres: Libros de pingüinos,1966.

Google Académico7

Político. Trump recluta a estadounidenses comunes para que adopten su retórica del campo de batalla . https://www.politico.com/news/2020/05/09/donald-trump-coronavirus-wartime-rhetoric-245566 (23 de junio2020, fecha del último acceso).8Chen C ,más pesado k ,Konopka k ,danis METRO.  Incorporación de indicadores de nivel socioeconómico en las políticas para el uso significativo de la historia clínica electrónica.J Cuidado de la Salud Pobres Desatendidos  2014;25:1–dieciséis.

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Google Académico © El(los) autor(es) 2020; reservados todos los derechos. Publicado por Oxford University Press en nombre de la Asociación Epidemiológica InternacionalEste artículo se publica y distribuye según los términos de Oxford University Press, Standard Journals Publication Model ( https://academic.oup.com/journals/pages/open_access/funder_policies/chorus/standard_publication_model )© El(los) autor(es) 2020; reservados todos los derechos. Publicado por Oxford University Press en nombre de la Asociación Epidemiológica Internacional

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