La vacuna de ARN mensajero covid-19 tozinameran (Comirnaty °, de Pfizer y BioNTech) en pacientes ancianos: datos limitados, muchas incertidumbres

ACTUALIZACIÓN DE NOTICIAS  La campaña de vacunación contra la epidemia de covid-19 se lanzará a finales de diciembre de 2020. Las primeras poblaciones a las que las autoridades francesas han optado por ofrecer esta vacuna de ARN mensajero de covid-19 (comercializada por las empresas farmacéuticas Pfizer y BioNTech) son las residencias de ancianos residentes y determinados profesionales sanitarios que laboran en estas instalaciones. ¿Cuáles son los principales datos de la evaluación clínica de esta vacuna en esta población?

En Francia, la campaña de vacunación contra la epidemia de covid-19 comenzará a finales de diciembre de 2020. En primera instancia, se utilizará una única vacuna: la vacuna de ARNm de covid-19 BNT162b2 (Comirnaty °), de la empresa farmacéutica Pfizer. y BioNTech, a la que se le ha asignado la denominación común internacional (DCI) tozinameran. La primera población a la que las autoridades francesas han optado por ofrecer la vacuna son los residentes de hogares de ancianos e instalaciones similares, y los profesionales de la salud que trabajan en estas instalaciones y tienen un mayor riesgo de desarrollar covid-19 grave, principalmente debido a un problema de salud ( 1).

¿Cuáles son los principales datos disponibles a finales de 2020 de la evaluación clínica de esta vacuna en la población destinataria de esta primera fase de la campaña de vacunación covid-19 de Francia?

Una vacuna de ARN mensajero con nanopartículas de lípidos y PEG pero sin adyuvantes ni conservantes. La vacuna tozinameran es una vacuna de ácido ribonucleico mensajero (ARNm). El ARNm es una molécula que transporta información genética. Cada hebra de ARNm contiene un código que permite a las células sintetizar una proteína específica en su citoplasma. El principio detrás de las vacunas de ARNm es que el ARNm administrado codifica la proteína contra la cual se va a montar una respuesta inmune. El ARNm debe ingresar a las células hospedadoras (pero sin ingresar al núcleo, donde reside el ADN del hospedador), estas células deben producir la proteína viral codificada por el ARNm y, finalmente, esta proteína viral debe provocar una respuesta inmune. Las hebras de ARNm de la vacuna están contenidas en nanopartículas lipídicas para protegerlas de la destrucción en el entorno extracelular y facilitar su entrada en las células huésped (2). Las nanopartículas lipídicas de la vacuna de tozinameran también contienen polietilenglicol (PEG) 2000 (3). Esta vacuna no contiene adyuvantes ni conservantes.

A corto plazo, marcada reducción en el número de casos de covid-19 sintomático confirmado por laboratorio en un ensayo clínico.  Los datos de evaluación clínica disponibles sobre la vacuna tozinameran a diciembre de 2020 se centran en un ensayo aleatorio en el que los participantes, de 16 años o más, recibieron dos inyecciones, con 21 días de diferencia, de la vacuna o del placebo. El 42% de los beneficiarios tenía más de 55 años, el 21% tenía 65 años o más y el 4% tenía 75 años o más (3,4). Entre los aproximadamente 40000 participantes del ensayo, el 3% ya había tenido covid-19 confirmado y el 46% tenía al menos un factor de riesgo para desarrollar covid-19 grave además de su edad. El factor de riesgo más común, presente en el 35% de los participantes del ensayo, fue la obesidad. Cualquier condición crónica que tuvieran se consideró estable (3).

Ni los participantes del ensayo ni los investigadores que evaluaron la eficacia y los efectos adversos sabían qué producto habían recibido los participantes. Pero el personal responsable de recibir, preparar o inyectar los productos sabía si estaban manipulando la vacuna o el placebo. Por lo tanto, existía la posibilidad de divulgar esta información a los participantes o investigadores (4). También es plausible que algunos participantes hayan adivinado qué producto recibieron, porque los efectos adversos locales o sistémicos de la vacuna son muy comunes (ver más abajo). La incertidumbre sobre si el cegamiento se mantuvo de manera efectiva reduce la calidad de las pruebas proporcionadas por este ensayo.

La eficacia se evaluó registrando el número de casos de covid-19 sintomático confirmado por laboratorio que se produjeron desde el día 7 en adelante después de la segunda inyección (el criterio de valoración principal). Después de esta segunda inyección, en un momento en el que el 80% de los participantes habían sido seguidos durante al menos 1 mes y el 44% durante al menos 2 meses, se habían producido 9 casos de covid-19 en el grupo de la vacuna, frente a 169 en el placebo. grupo, es decir, la vacuna redujo el riesgo de desarrollar covid-19 en un 94,6% (95% “intervalo creíble”: 89,9% a 97,3%). Cuando se consideran todos los casos de covid-19 confirmados por laboratorio que ocurrieron durante el ensayo, incluidos los que ocurrieron después de la primera inyección, la vacuna pareció tener un efecto preventivo aproximadamente desde el día 15 después de la primera inyección (3).

Se produjeron muy pocos casos de covid-19 entre los 1093 pacientes que habían sido infectados con Sars-CoV-2 antes del ensayo (serología positiva), sin diferencias entre los grupos de vacuna y placebo (3).

Durante todo el período de seguimiento, una persona del grupo de la vacuna desarrolló una forma grave de covid-19 confirmado en laboratorio, frente a 9 casos en el grupo de placebo. La reducción del riesgo relativo de la vacunación para la enfermedad grave fue, por tanto, del 89%, pero el intervalo de confianza del 95% (IC 95) fue del 20% al 100% (3). Este intervalo de confianza muy amplio muestra que la precisión de este resultado es muy incierta, debido en gran parte al pequeño número de casos notificados.

La incertidumbre aumenta con la edad. Las vacunas son generalmente menos inmunogénicas en los adultos mayores que en los adultos jóvenes, lo que puede hacer que la vacunación sea menos eficaz en los pacientes ancianos (5).

La vacuna no pareció ser menos efectiva para prevenir el covid-19 (todas las severidades combinadas) desde el día 7 después de la segunda inyección en vacunados de 55 años o más que en los vacunados más jóvenes. Su eficacia calculada en vacunados de entre 65 y 74 años fue de alrededor del 93%, pero con un mayor margen de incertidumbre (IC 95: 53% a 100%) (3).

Ninguno de los 805 vacunados de 75 años o más desarrolló covid19, frente a 5 de los 812 participantes de esta edad que recibieron placebo. El intervalo de confianza del 95% de la reducción del riesgo relativo es muy amplio: 12,1% a 100% (3). Este resultado muestra que el ensayo no fue diseñado para evaluar la eficacia de la vacuna en adultos de 75 años o más.

Entre los participantes del ensayo con al menos un factor de riesgo de covid-19 grave, como hipertensión, diabetes u obesidad (la mayoría de los cuales eran menores de 65 años), la eficacia de la vacuna fue similar a la informada para toda la población del estudio. : reducción del riesgo relativo para covid-19 del 95% (IC 95: 88% a 99%) (3).

Posibles efectos adversos. A finales de 2020, faltan datos sobre los efectos a medio y largo plazo de las vacunas de ARNm, porque todavía no se han comercializado otras vacunas de este tipo para uso humano en ningún lugar del mundo. A diferencia del ADN, el ARNm no se incorpora al material genético de la célula. Es probable que la vacuna de tozinameran provoque reacciones de hipersensibilidad y reacciones anafilácticas debido a la presencia de polietilenglicol (PEG) (2,6,7).

Los otros efectos adversos previsibles de esta vacuna son los que comparten las vacunas en general: reacciones locales en el lugar de la inyección y reacciones sistémicas (fiebre, escalofríos, fatiga, dolor de cabeza y dolores musculares) (5). En ocasiones, las vacunas también pueden provocar enfermedades autoinmunes raras como el síndrome de Guillain-Barré; no se notificaron casos con la vacuna tozinameran durante la evaluación (8). Un fenómeno informado en estudios con animales fue el empeoramiento asociado a la vacuna de una infección con Sars-CoV-1, otro coronavirus. A partir de estos datos, la posibilidad de que la vacuna empeore la infección por Sars-CoV-2 es una hipótesis que debe tenerse en cuenta y evaluarse (2).

Efectos adversos locales y sistémicos muy frecuentes. Los principales eventos adversos notificados en el ensayo de la vacuna tozinameran, en aproximadamente 40 000 personas, fueron: reacciones en el lugar de la inyección (dolor, enrojecimiento, hinchazón) en aproximadamente el 75% de los receptores de la vacuna después de cada inyección, frente al 12% en el grupo de placebo; y reacciones sistémicas (como fiebre, a veces por encima de 39 ° C, fatiga, dolor de cabeza, escalofríos y dolor muscular) en aproximadamente el 65% de los receptores de la vacuna después de cada inyección, frente a aproximadamente el 40% en el grupo placebo. La mediana de duración de las reacciones sistémicas fue de 1 día. Algunas reacciones sistémicas fueron tan intensas que restringieron severamente las actividades diarias. Aproximadamente el 20% de los vacunados tomaron medicamentos para aliviar la fiebre o el dolor después de la primera inyección y aproximadamente el 40% después de la segunda, en comparación con aproximadamente el 10% de los participantes que recibieron inyecciones de placebo (3,4).

Los otros eventos adversos informados con mayor frecuencia en el grupo de la vacuna que en el grupo de placebo fueron linfadenopatía (64 casos versus 6 con placebo) y parálisis facial (4 casos versus ninguno) (3).

Los adultos mayores no experimentaron más efectos adversos que los participantes más jóvenes (3). El uso de la vacuna tozinameran en campañas de inmunización ya ha comenzado en algunos países, incluido el Reino Unido, y se han reportado algunos casos de reacciones anafilácticas (9).

En la práctica, muchas incertidumbres, como con cualquier fármaco nuevo. Mientras se espera un análisis exhaustivo de los datos, los siguientes puntos del ensayo clínico principal de la vacuna tozinameran covid-19 ayudarán a informar a los primeros pacientes a quienes se les ofrecerá la vacuna:

  • El ensayo principal incluyó a unos 40000 participantes de 16 años o más. Aproximadamente el 20% de ellos eran mayores de 65 años y el 46% tenía uno o más factores de riesgo para desarrollar covid-19 severo además de la edad.
  • Este ensayo muestra que esta vacuna es muy eficaz para prevenir el covid-19 a corto plazo, aunque se desconoce la duración de este efecto.
  • Aunque este ensayo no se diseñó para evaluar la eficacia en vacunados de 75 años o más (menos de 2000 participantes), teniendo en cuenta todos los datos del ensayo, es probable que tenga algún grado de eficacia (aunque desconocido).
  • Los principales efectos adversos conocidos de esta vacuna son las reacciones locales y sistémicas, que son muy frecuentes y en ocasiones graves, y las reacciones anafilácticas, que son raras. No surgieron señales de seguridad significativas, pero quedan muchas incógnitas, debido al hecho de que solo se dispone de datos de seguimiento a corto plazo, como es el caso de cualquier nuevo fármaco, vacuna u otro tratamiento, especialmente en pacientes mayores de 75 años.

Estos puntos deben explicarse, tomando el tiempo que sea necesario, incluso para aquellos que puedan tener problemas para asimilar y comprender esta información. Es importante dar a las personas involucradas el tiempo suficiente para pensarlo antes de tomar una decisión de una forma u otra.

© Prescrire 23 de diciembre de 2020

Fuentes:

  • «Vaccin covid-19 à ARN messager tozinaméran (Comirnaty ° des firmes Pfizer et BioNTech) et personnes âgées: quelques données, beaucoup d’incertitudes» Solicitud Prescrire 23 de diciembre de 2020.
  1. TIENE «Estrategia de vacunación contre le Sars-Cov-2. Recomendaciones préliminaires sur la estrategia de priorización de las poblaciones de vacunas» 27 de noviembre de 2020: 58 páginas.
  2. TIENE «Aspectos immunologiques et virologiques de l’infection par le Sars-Cov-2. Variabilité génétique, réponses immunitaires, plateformes vaccinales et modèles animaux» 25 de noviembre de 2020: 134 páginas.
  3. «Reunión del comité asesor sobre vacunas y productos biológicos relacionados de la FDA de EE. UU.. Documento informativo: vacuna Pfizer-BioNTech COVID-19» 10 de diciembre de 2020: 53 páginas.
  4. Polack FP y col. «Seguridad y eficacia de la vacuna Covid-19 mRNA BNT162b2» N Engl J Med 2020: 13 páginas (+ Apéndices: 12 páginas; + Protocolo: 376 páginas). www.nejm.org, consultado el 11 de diciembre de 2020.
  5. Prescrire Rédaction «Vaccin grippal quadrivalent à 60 microg par souche (Efluelda °) chez les personnes âgées d’au moins 65 ans. Pas de progrès décisif par rapport au vaccin grippal» classique «à 15 microg par souche» Rev Prescrire 2021 (versión digital , en francés).
  6. Garvey LH, Nasser S «Reacciones alérgicas a la primera vacuna COVID-19: ¿es el polietilenglicol (PEG) el culpable?» Br J Anaesth 2020. https://doi.org/10.1016/j.bja.2020.12.020
  7. Verhoef JJF y Anchordoquy TJ «Cuestionando el uso de la PEGilación para la administración de fármacos» Drug Deliv Transl Res 2013; 3 (6): 499-503.
  8. Prescrire Rédaction «Maladie autoinmune d’origine médicamenteuse» Rev Prescrire 2017; 37 (403): 346-353.
  9. Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios «Confirmación de la orientación a los centros de vacunación sobre el manejo de las reacciones alérgicas tras la vacunación COVID-19 con la vacuna Pfizer / BioNTech» 9 de diciembre de 2020: 3 páginas. www.gov.uk, consultado el 11 de diciembre de 2020.

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