Riesgo de COVID-19 entre los trabajadores de atención médica de primera línea y la comunidad en general: un estudio de cohorte prospectivo

Antecedentes

Métodos

Recomendaciones

Interpretación

Fondos

Desde su aparición, el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), que causa COVID-19, se ha convertido en una amenaza para la salud mundial.

Hasta el 22 de julio de 2020, se habían documentado más de 15 millones de casos de COVID-19 en todo el mundo, con casi 618 000 muertes.

En el Reino Unido y los Estados Unidos, las comunidades étnicas negras, asiáticas y minoritarias se han visto desproporcionadamente afectadas.

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Con la transmisión comunitaria continua de individuos asintomáticos, se espera que la carga de la enfermedad aumente. Como resultado, habrá una necesidad continua de trabajadores de atención médica de primera línea en roles orientados al paciente. Debido a que este trabajo requiere una exposición personal cercana a pacientes con SARS-CoV-2, los trabajadores de atención médica de primera línea tienen un alto riesgo de infección, lo que contribuye a una mayor propagación.

Las estimaciones iniciales sugieren que los trabajadores de atención médica de primera línea podrían representar el 10-20% de todos los diagnósticos,

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con algunas pruebas preliminares de que las personas de origen étnico negro, asiático y minoritario están en mayor riesgo.

Según la experiencia con otros virus respiratorios, el uso constante de equipos de protección personal (EPP) es importante para reducir la transmisión nosocomial.

Las pautas del Reino Unido y los EE. UU. Recomiendan el uso de mascarillas para los trabajadores de la salud que atienden a personas con COVID-19.

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Sin embargo, la escasez global de máscaras, respiradores, protectores faciales y batas, causada por el aumento de la demanda y las interrupciones de la cadena de suministro, ha llevado a esfuerzos para conservar el EPP a través del uso prolongado o la reutilización, y se han desarrollado protocolos de desinfección, para los cuales el consenso científico es el mejor La práctica es escasa.

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Aunque abordar las necesidades de los trabajadores de atención médica de primera línea durante la pandemia de COVID-19 es una alta prioridad,

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Los datos para informar tales esfuerzos son escasos, y particularmente entre las comunidades étnicas negras, asiáticas y minoritarias. Por lo tanto, hicimos un estudio prospectivo basado en la población utilizando datos de una aplicación (aplicación) basada en teléfonos inteligentes para investigar el riesgo de dar positivo para COVID-19, el riesgo de desarrollar síntomas asociados con la infección por SARS-CoV-2, o ambos, entre individuos en el Reino Unido y los Estados Unidos.

Entre el 24 de marzo y el 23 de abril de 2020, inscribimos a 2 810 103 usuarios consecutivos de la aplicación COVID Symptom Study para nuestro estudio. 2 627 695 participantes en el Reino Unido y 182 408 en los EE. UU. Proporcionaron información de referencia sobre cómo sentirse físicamente normal o tener síntomas ( apéndice p 14 ). 134 885 (4,8%) participantes informaron ser un trabajador de atención médica de primera línea. La prevalencia de COVID-19 fue de 2747 casos por cada 100 000 trabajadores de atención médica de primera línea en comparación con 242 casos por cada 100 000 personas en la comunidad en general ( figura ). Las tasas de infección más altas se registraron en los estados de EE. UU., Nueva York, Nueva Jersey y Luisiana, y en áreas cercanas a Londres y Midlands en el Reino Unido.

Después de excluir a 670 298 participantes con menos de 24 h de seguimiento y 4615 individuos que informaron una prueba COVID-19 positiva al inicio del estudio, incluimos a 2 135 190 participantes en nuestra cohorte de inicio prospectivo, de los cuales 99 795 (4 · 7%) identificados como trabajadores de atención médica de primera línea ( apéndice p 14 ). En base a esta cohorte, teníamos un poder del 80% para detectar una FC mínima de 1 · 16 por riesgo de informar una prueba COVID-19 positiva entre los trabajadores de la salud y la comunidad en general. En esta cohorte, registramos 24.4 millones de entradas, o 11.5 registros por participante, con una mediana de seguimiento de 18.9 días (RIC 5.5-226.1). La mediana de edad fue de 44 años (RIC 32-57). En comparación con la comunidad en general, los trabajadores de atención médica de primera línea eran con mayor frecuencia mujeres, tenían una prevalencia ligeramente mayor de índice de masa corporal 30 · 0 kg / m ²o más, tenían un poco más de probabilidad de fumar (particularmente en el Reino Unido), y tenían más probabilidades de usar medicamentos antiinflamatorios no esteroideos ( tabla 1 ; apéndice pp. 9-10 ). Al inicio del estudio, el 20.2% de los trabajadores de atención médica de primera línea informaron al menos un síntoma asociado con la infección por SARS-CoV-2 en comparación con el 14.4% de la población general; fatiga, pérdida de olfato o gusto y voz ronca fueron especialmente frecuentes ( apéndice p 11 ). Al comparar a los profesionales de la salud a quienes se les preguntó sobre el uso de EPP con aquellos a quienes no se les preguntó, no se observaron diferencias en los factores de referencia, incluida la edad (mediana de 45 años frente a 40 años), el sexo femenino (81% frente a 82%) o el cuerpo. índice de masa (mediana 25 · 9 kg / m ² vs25 · 7 kg / m ² ).

Registramos 5545 informes de incidentes de pruebas COVID-19 positivas durante 34 435 272 días-persona. En el Reino Unido, 1 · 1% de los trabajadores de la salud informaron haber sido evaluados en comparación con el 0 · 2% de la comunidad en general (relación entre los trabajadores de la salud y las pruebas de la comunidad 5 · 5), mientras que 4 · 1% de la atención de la salud de los EE. los trabajadores fueron evaluados versus 1 · 1% de la comunidad en general (índice de evaluación 3 · 7). En comparación con la comunidad en general, los trabajadores de atención médica de primera línea tuvieron un aumento de doce veces en el riesgo de una prueba positiva después del ajuste multivariable (HR ajustado 11 · 61, IC 95% 10 · 93–12 · 33; tabla 2 ; apéndice p 15 ) La asociación parecía más fuerte en el Reino Unido (HR ajustado 12 · 52, IC 95% 11 · 77–13 · 31) en comparación con los EE. UU. (2 · 80, 2 · 09–3 · 75; _{diferencia de} p <0 · 0001; apéndice p 12 ).

Consideramos la posibilidad de que las diferencias observadas pudieran estar relacionadas con la elegibilidad de las pruebas. Un modelo de riesgos proporcionales de Cox ajustado multivariable con ponderación de probabilidad inversa para los predictores de las pruebas también mostró un mayor riesgo de infección entre los trabajadores de atención médica de primera línea (HR ajustado 3 · 40, IC 95% 3 · 37–3 · 43; tabla 2 ), que fue mayor en el Reino Unido (3 · 43, 3 · 18–3 · 69) que en los Estados Unidos (1 · 97, 1 · 36–2 · 85; _{diferencia de} p <0 · 0001; apéndice p 12 ) . En un análisis secundario previamente especificado, se utilizó un modelo validado basado en una combinación de síntomas predictivos de infección por COVID-19.

En comparación con la comunidad en general, los trabajadores de la salud inicialmente libres de síntomas tenían un mayor riesgo de COVID-19 predicho (HR ajustado 2 · 05, IC 95% 1 · 99–2 · 10), que fue mayor en el Reino Unido (2). · 09, 2 · 02–2 · 15) que en los Estados Unidos (1 · 31, 1 · 14–1 · 51; _{diferencia de} p <0 · 0001).

En un análisis post-hoc, en comparación con las personas de la comunidad general de origen étnico blanco no hispano, el riesgo de una prueba COVID-19 positiva aumentó para las personas de origen étnico negro, asiático y minoritario en la comunidad general ( HR ajustado 2 · 51, IC 95% 2 · 18–2 · 89), para trabajadores de la salud negros, asiáticos y étnicos minoritarios (21 · 88, 17 · 78–26 · 94), y para blancos no hispanos trabajadores de la salud (12 · 58, 11 · 42–13 · 86; tabla 2) En análisis post-hoc, se evaluó la asociación de la raza y el estado del trabajador de la salud con el riesgo de COVID-19. Los trabajadores de la salud negros, asiáticos y de minorías étnicas tenían un mayor riesgo de COVID-19 (HR ajustado 1 · 81, IC 95% 1 · 45–2 · 24) en comparación con los trabajadores de la salud blancos no hispanos. Las estimaciones de riesgo fueron similares entre los hombres (HR ajustado 14 · 02, IC 95% 12 · 38–15 · 82) en comparación con las trabajadoras de atención médica de primera línea (11 · 27, 10 · 53–12 · 14).

Entre los trabajadores de atención médica de primera línea, la disponibilidad y el uso de EPP, la exposición de los pacientes a COVID-19 y el riesgo posterior de dar positivo se evaluaron en análisis preespecificados. En comparación con los trabajadores de atención médica que informaron EPP adecuado, los trabajadores de atención médica de primera línea que informaron la reutilización de EPP tuvieron un mayor riesgo de una prueba COVID-19 positiva (HR ajustado 1 · 46, IC 95% 1 · 21–1 · 76) , con EPP inadecuado asociado con un aumento comparable en el riesgo después del ajuste multivariable (1 · 31, 1 · 10–1 · 56; tabla 3 ).

En un análisis secundario preespecificado, los trabajadores de atención médica de primera línea con atención inadecuada del EPP para pacientes con COVID-19 documentado tuvieron un mayor riesgo de COVID-19 después del ajuste multivariable (HR 5 · 91, IC 95% 4 · 53–7 · 71) en comparación con aquellos con EPP adecuado que no atiende a pacientes con sospecha o documentación de COVID-19 ( tabla 3) También aumentó el riesgo de que los trabajadores de atención médica de primera línea reutilizaran el EPP y estuvieran expuestos a pacientes con COVID-19 documentado (HR ajustada 5,06, IC 95% 3 · 90-6 · 57). Notablemente, incluso entre los trabajadores de atención médica de primera línea que informan EPP adecuado, el riesgo de COVID-19 aumentó para aquellos que atienden a pacientes con sospecha de COVID-19 (HR ajustado 2 · 39, IC 95% 1 · 90–3 · 00 ) y para aquellos que atienden a pacientes con COVID-19 documentado (4 · 83, 3 · 99–5 · 85), en comparación con los trabajadores de la salud que no atendieron a ninguno de los grupos ( tabla 3 ).

En un análisis post hoc, se observaron diferencias en la adecuación del EPP según la raza y el origen étnico, y los trabajadores de la salud no blancos informaron con mayor frecuencia la reutilización o el acceso inadecuado al EPP, incluso después de ajustar la exposición a pacientes con COVID-19 ( OR ajustado 1 · 49, IC 95% 1 · 36–1 · 63; tabla 4 ).

En un análisis secundario previamente especificado, se evaluó el riesgo de COVID-19 por ubicación de práctica. En comparación con el riesgo para la comunidad en general, el riesgo para los trabajadores de atención médica de primera línea aumentó en todos los entornos de atención de salud, pero fue más alto para aquellos que trabajan en entornos de pacientes hospitalizados (HR ajustado 24 · 30, IC 95% 21 · 83–27 · 06) y hogares de ancianos (16 · 24, 13 · 39–19 · 70; tabla 5 ). En particular, los trabajadores de la salud en hogares de ancianos con mayor frecuencia (16.9%) informaron EPP inadecuado, mientras que los proveedores de hospitalización informaron la reutilización de EPP con mayor frecuencia (23.7%; tabla 5) En un análisis post-hoc, en comparación con los trabajadores de la salud blancos no hispanos, los trabajadores de la salud negros, asiáticos y de las minorías étnicas eran más propensos a trabajar en entornos clínicos de mayor riesgo, incluidos hospitales hospitalarios u hogares de ancianos (OR ajustado 1 · 13, IC 95% 1 · 03–1 · 23) y para el cuidado de pacientes con sospecha o documentación de COVID-19 (1 · 20, 1 · 09–1 · 30). Estas notables diferencias fueron más pronunciadas entre los trabajadores de la salud negros ( apéndice p 13 ).

Entre 2 135 190 personas en el Reino Unido y EE. UU. Que usaron la aplicación del Estudio de Síntomas COVID-19 entre el 24 de marzo y el 23 de abril de 2020, notamos que los trabajadores de atención médica de primera línea tenían al menos un riesgo tres veces mayor de reportar un COVID positivo. 19 prueba y predicción de infección COVID-19, en comparación con la comunidad en general, incluso después de tener en cuenta otros factores de riesgo. Los análisis post hoc mostraron que los trabajadores de la salud negros, asiáticos y de minorías étnicas tienen un riesgo especialmente alto de infección por SARS-CoV-2, con un riesgo al menos cinco veces mayor de COVID-19 en comparación con la comunidad general blanca no hispana . Entre los trabajadores de atención médica de primera línea, la reutilización del EPP o el EPP inadecuado se asociaron con un mayor riesgo posterior de COVID-19. Si bien los trabajadores de la salud que atienden a pacientes con COVID-19 que informaron EPP inadecuado tenían el mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2, se observó una mayor susceptibilidad a la infección incluso entre aquellos que informaron EPP adecuado. Los trabajadores de atención médica de primera línea que trabajaban en entornos de pacientes hospitalizados (donde los proveedores informaron con mayor frecuencia la reutilización del EPP) y los hogares de ancianos (donde los proveedores informaron con mayor frecuencia el EPP inadecuado) tuvieron el mayor riesgo. Los trabajadores de la salud no blancos se vieron desproporcionadamente afectados por la escasa adecuación del EPP y es más probable que trabajen en entornos clínicos con mayor exposición a pacientes con COVID-19. Los trabajadores de atención médica de primera línea que trabajaban en entornos de pacientes hospitalizados (donde los proveedores informaron con mayor frecuencia la reutilización del EPP) y los hogares de ancianos (donde los proveedores informaron con mayor frecuencia el EPP inadecuado) tuvieron el mayor riesgo. Los trabajadores de la salud no blancos se vieron desproporcionadamente afectados por la escasa adecuación del EPP y es más probable que trabajen en entornos clínicos con mayor exposición a pacientes con COVID-19. Los trabajadores de atención médica de primera línea que trabajaban en entornos de pacientes hospitalizados (donde los proveedores informaron con mayor frecuencia la reutilización del EPP) y los hogares de ancianos (donde los proveedores informaron con mayor frecuencia el EPP inadecuado) tuvieron el mayor riesgo. Los trabajadores de la salud no blancos se vieron desproporcionadamente afectados por la escasa adecuación del EPP y es más probable que trabajen en entornos clínicos con mayor exposición a pacientes con COVID-19.

Nuestros hallazgos podrían ayudar a proporcionar un mayor contexto para los informes transversales anteriores de las autoridades de salud pública que sugieren que entre el 10 y el 20% de las infecciones por SARS-CoV-2 ocurren entre los trabajadores de la salud.

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Nuestros resultados ofrecen datos a nivel individual, además de los factores de riesgo en el lugar de trabajo que complementan estos informes limitados al proporcionar una evaluación más precisa de la magnitud del aumento del riesgo entre los trabajadores de la salud durante las fases iniciales de la pandemia de COVID-19. Tomado en el contexto del requisito de pruebas para establecer un diagnóstico de COVID-19, nuestro rango de resultados basado en informar una prueba positiva para COVID-19 o síntomas predictivos de COVID-19 ofrece varias estimaciones complementarias de riesgo entre la salud de primera línea -trabajadores de cuidado.

También proporcionamos evidencia de que la disponibilidad suficiente de PPE, la calidad de PPE o ambos reducen el riesgo de COVID-19, pero la reutilización de PPE o PPE inadecuado podría conferir un riesgo comparablemente mayor, que es compatible con los hallazgos de uno de los primeros estudios específicamente investigar la reutilización del EPP.

El mayor riesgo asociado con la reutilización del EPP podría estar relacionado con la autocontaminación durante la aplicación repetida y la eliminación del EPP o la descomposición de los materiales debido al uso prolongado. Es de destacar que durante el período de este estudio, los protocolos de desinfección antes de la reutilización del EPP no estaban ampliamente disponibles.

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Por lo tanto, los resultados no deben extenderse para reflejar el riesgo de reutilización del EPP después de dicha desinfección, que ahora se ha implementado en varios entornos. Una evaluación de la cadena de suministro de PPE y el acceso equitativo a PPE debe ser parte de la toma de decisiones deliberada e informada sobre la asignación de recursos.

Sin embargo, incluso con un EPP adecuado, los trabajadores de la salud que cuidaron a los pacientes con COVID-19 continuaron en mayor riesgo, destacando la importancia de no solo garantizar la calidad y disponibilidad del EPP, sino también otros aspectos del uso adecuado, incluida la correcta aplicación y eliminación del EPP y situación clínica (lugar de práctica). Además, estos datos subrayan la posibilidad de que los trabajadores de la salud perpetúen infecciones o contribuyan a la propagación de la comunidad, particularmente cuando son asintomáticos o levemente sintomáticos, y justifican las llamadas para aumentar las pruebas para reducir la transmisión en el hospital.

En particular, registramos una diferencia significativa en el riesgo para los trabajadores de la salud en el Reino Unido en comparación con los Estados Unidos. Esta discrepancia podría atribuirse a la variación específica de país o región en la densidad de población, privación socioeconómica, disponibilidad general o calidad de EPP y tipo de entornos de atención médica, y estos hallazgos requieren una mayor investigación. Nuestros resultados también podrían reflejar diferencias en el acceso a las pruebas entre los trabajadores de la salud en comparación con la comunidad en general en el Reino Unido en comparación con los Estados Unidos. Sin embargo, en análisis secundarios que utilizan modelos de Cox ponderados por probabilidad inversa que se ajustan a la probabilidad de recibir una prueba, también encontramos que los trabajadores de la salud en el Reino Unido tenían un mayor riesgo de informar una prueba positiva. Además, los trabajadores de la salud tenían un mayor riesgo de desarrollar síntomas predictivos de eventual COVID-19, que no refleja el acceso a las pruebas. Por lo tanto, el mayor riesgo observado en el Reino Unido podría reflejar una tasa de infección más alta debido a las diferencias en la calidad y el uso apropiado del EPP en los entornos de práctica

o diferencias específicas del país en las recomendaciones de EPP para trabajadores de la salud o el público en general (por ejemplo, revestimientos de tela para la cara).

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Idealmente, evaluaríamos el riesgo dentro de una población que se ha sometido a un cribado uniforme. Sin embargo, la escasez actual de kits de prueba basados ​​en PCR no hace que tal enfoque sea factible, pero podría justificar la detección selectiva de los trabajadores de atención médica de primera línea.

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Los estudios futuros que usen pruebas serológicas para determinar la infección por SARS-CoV-2 requerirán evaluaciones del rendimiento de la prueba y la capacidad de distinguir la infección reciente o activa de la exposición pasada.

Nuestros resultados están respaldados por datos históricos durante brotes de enfermedades infecciosas similares. El virus del Ébola tiene un número de reproducción básico (es decir, el número de casos nuevos generados a partir de un individuo) comparable con el del SARS-CoV-2. Durante la crisis de la enfermedad por el virus del Ébola, los trabajadores de la salud representaron el 3,9% de todos los casos, 21–32 veces más que el público en general.

Durante la epidemia del síndrome respiratorio agudo severo, los trabajadores de la salud comprendieron entre el 20 y el 40% de los casos,

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y el EPP inadecuado se asoció con un mayor riesgo.

La experiencia con el virus de la influenza A subtipo H1N1 reafirmó la importancia del EPP,

con tasas de infección mucho más altas entre los trabajadores de la salud en unidades de contención dedicadas.

Nuestro estudio tiene varios puntos fuertes. Primero, utilizamos una aplicación de teléfono inteligente para obtener rápidamente datos prospectivos de una gran cohorte multinacional en tiempo real, ofreciendo estimaciones de riesgo accionables para informar la respuesta de salud pública a una pandemia en curso.

Al reclutar participantes a través de cohortes existentes,

Nuestros resultados proporcionan una prueba del concepto de la viabilidad de aprovechar la infraestructura existente y los participantes comprometidos para abordar una brecha de conocimiento clave. En segundo lugar, obtuvimos información de los participantes que no tenían una prueba COVID-19 positiva, que ofrecía la oportunidad de evaluar prospectivamente los factores de riesgo con un sesgo de recuerdo mínimo. En tercer lugar, el diseño de nuestro estudio registró el inicio inicial de los síntomas, lo que minimiza los sesgos relacionados con la captura de solo casos graves a través de registros de hospitalización o informes de defunción. Finalmente, reunimos información sobre una amplia gama de factores de riesgo conocidos o sospechosos de COVID-19 que generalmente no están disponibles en los registros existentes o en los esfuerzos de vigilancia a escala de la población.

Reconocemos varias limitaciones. Primero, se acortaron los detalles de algunas exposiciones para garantizar que nuestra encuesta fuera breve. Por ejemplo, no preguntamos sobre ocupaciones específicas, nivel de experiencia, tipo de EPP utilizado (p. Ej., Máscaras, respiradores o respiradores purificadores de aire motorizados), recepción de capacitación en PPE (p. Ej., Prueba de ajuste de la máscara o aplicación y retiro del PPE ) y la frecuencia de exposición a pacientes con infección por SARS-CoV-2 o procedimientos de aerosolización. Estamos buscando cuestionarios adicionales para investigar más a fondo estos temas en un subconjunto de participantes. En segundo lugar, nuestros hallazgos se basan en el autoinforme. Sin embargo, las medidas de exposición alternativas, como el suministro de EPP o la evaluación de resultados adicionales habrían sido difíciles de obtener en el contexto de una pandemia de rápido movimiento. En estudios futuros, vinculación a otras fuentes (p. Ej., registros médicos electrónicos) podrían ser posibles. Tercero, nuestra cohorte no es una muestra aleatoria de la población. Aunque esta limitación es inherente a cualquier estudio que requiera el suministro voluntario de información, reconocemos que la recopilación de datos a través de la adopción de teléfonos inteligentes tiene una penetración comparativamente más baja entre algunos grupos socioeconómicos y adultos mayores de 65 años, a pesar del uso de teléfonos inteligentes por el 81% de los adultos estadounidenses.

Esta limitación podría haber resultado en un sesgo de selección, aunque nuestras conclusiones primarias fueron sólidas para varios análisis de sensibilidad y secundarios. En futuros estudios, planificamos un mayor alcance dirigido de poblaciones subrepresentadas. Nuestro resultado primario se basó en el informe de una prueba COVID-19 positiva. Durante el período de estudio, este resultado generalmente reflejaría un hisopo positivo basado en PCR, que debería ser moderadamente específico, en comparación con las pruebas de anticuerpos, que no estaban ampliamente disponibles. Sin embargo, cualquier clasificación errónea de las pruebas positivas debe ser no diferencial según la ocupación.

En conclusión, informamos un mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2 entre los trabajadores de atención médica de primera línea en comparación con la comunidad general, utilizando datos autoinformados sobre la positividad de la prueba COVID-19 o un predictor basado en síntomas del estado de infección positivo . Este riesgo fue especialmente alto entre los trabajadores de la salud y las personas negras, asiáticas y de minorías étnicas y las personas en contacto directo con pacientes con COVID-19 que informaron una disponibilidad inadecuada de EPP o se les exigió que volvieran a usarlo. Asegurar la asignación adecuada de PPE es importante para aliviar las desigualdades estructurales en el riesgo COVID-19. Sin embargo, debido a que el riesgo de infección aumentó incluso con un EPP adecuado, nuestros resultados sugieren la necesidad de garantizar el uso adecuado del EPP y el cumplimiento de otras medidas de control de infección.

Los datos recopilados en la aplicación para teléfonos inteligentes COVID-19 Symptom Study se comparten con otros investigadores de salud a través del Health Data Research UK (HDRUK) financiado por el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido y el consorcio de enlace de información anónima segura, alojado en la Plataforma de Investigación Segura del Reino Unido (Swansea, REINO UNIDO). Los datos anónimos están disponibles para ser compartidos con los investigadores de HDRUK de acuerdo con sus protocolos de interés público. Se alienta a los investigadores estadounidenses a coordinar las solicitudes de datos a través del Consorcio de Epidemiología Pandémica Coronavirus . Las actualizaciones de datos se pueden encontrar en línea .

LHN cuenta con el apoyo del Premio de los Becarios de Investigación de la American Gastroenterological Association. DAD cuenta con el apoyo del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (K01DK120742). ATC es el becario de investigación Stuart and Suzanne Steele Massachusetts General Hospital (MGH) y un científico de Stand to to Cancer. Las subvenciones de los Institutos Nacionales de Salud relacionadas con este proyecto incluyen UM1 CA186107 (a AHE y MJS), U01 CA176726 (a AHE y WCW), U01 CA167552 (a WCW y LAM), U01 HL145386 (a JEC), R24 ES028521 (a JEC) , P30ES000002 (a JEH) y contrato de subvención 200-2017-M-94186 (a JEC). El Consorcio de Massachusetts sobre la preparación de patógenos y Mark y Lisa Schwartz apoyaron a los investigadores de MGH. Investigadores de King ‘ s College London recibió el apoyo del Wellcome Trust y el Consejo de Investigación de Ingeniería y Ciencias Físicas (WT212904 / Z / 18 / Z, WT203148 / Z / 16 / Z, T213038 / Z / 18 / Z), el Instituto Nacional de Investigación de Salud Guy y St Thomas ‘NHS Foundation Trust y King’s College London Biomedical Research Centre, el Consejo de Investigación Médica del Reino Unido y la Fundación Británica del Corazón (MR / M016560 / 1), el Centro de Investigación e Innovación Médica de Londres de Investigación e Innovación del Reino Unido de Londres para la atención médica basada en el valor y el Alzheimer Sociedad (AS-JF-17-011). Agradecemos a todas las personas que descargaron la aplicación para teléfonos inteligentes COVID Symptom Study (aplicación), incluidos los participantes de estudios de cohortes dentro del Consorcio de Epidemiología de Pandemia de COronavirus (COPE) ( NHS Foundation Trust y el King’s College London Biomedical Research Center, el Consejo de Investigación Médica del Reino Unido y la Fundación Británica del Corazón (MR / M016560 / 1), el Centro de Investigación e Innovación Médica de Londres de Investigación e Innovación del Reino Unido para la Atención Médica Basada en el Valor y la Sociedad de Alzheimer (AS -JF-17-011). Agradecemos a todas las personas que descargaron la aplicación para teléfonos inteligentes COVID Symptom Study (aplicación), incluidos los participantes de estudios de cohortes dentro del Consorcio de Epidemiología de Pandemia de COronavirus (COPE) ( NHS Foundation Trust y el King’s College London Biomedical Research Center, el Consejo de Investigación Médica del Reino Unido y la Fundación Británica del Corazón (MR / M016560 / 1), el Centro de Investigación e Innovación Médica de Londres de Investigación e Innovación del Reino Unido para la Atención Médica Basada en el Valor y la Sociedad de Alzheimer (AS -JF-17-011). Agradecemos a todas las personas que descargaron la aplicación para teléfonos inteligentes COVID Symptom Study (aplicación), incluidos los participantes de estudios de cohortes dentro del Consorcio de Epidemiología de Pandemia de COronavirus (COPE) (apéndice p 3 ). Agradecemos a los investigadores de los estudios de cohortes inscritos en el Consorcio COPE por su ayuda en la difusión de la aplicación de teléfono inteligente COVID Symptom Study a sus participantes en el estudio, y al equipo de Coordinación de Investigación Clínica de la Unidad de Epidemiología Clínica y Traslacional MGH. Agradecemos a Zoe Global por brindar asistencia en especie para todos los aspectos de la construcción, el funcionamiento y el soporte de la aplicación y el servicio para teléfonos inteligentes COVID-19 Symptom Study a usuarios de todo el mundo. Finalmente, agradecemos a Stand Up to Cancer por su ayuda en los medios de comunicación y en las redes sociales.

Nota editorial: el Grupo Lancet toma una posición neutral con respecto a los reclamos territoriales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.