El escándalo del cáncer en Irlanda y la privatización de la sanidad

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En 2014, aquejada de los sangrados que tenía entre los periodos menstruales y después del coito, Vicky Phelan fue al ginecólogo antes de la revisión que tenía programada y le informaron de que padecía cáncer de cuello uterino: los exámenes detectaron un tumor primario del tamaño de una pelota de golf, así como múltiples metástasis en los ganglios linfáticos. Por otra parte, Phelan, de cuarenta y pocos años y madre de dos hijos, trabajaba en un centro de alfabetización en una universidad de Waterford y gozaba de buena salud: no fumaba, bebía con moderación y había participado en maratones. El agotador tratamiento que le recomendó su médico incluía una histerectomía, así como radiación y quimioterapia, al final del cual parecía que el cáncer había remitido.

Sin embargo, menos de tres años después, a causa de un dolor persistente en la parte baja de la espalda, Phelan volvió al médico y, como se temía, le dijeron que los tumores habían vuelto –con la diferencia de que el pronóstico ahora era mucho peor que la primera vez–. En una entrevista con RTÉ, el servicio nacional de radiodifusión de Irlanda, Phelan explica cómo tuvo que esperar a que su hija pequeña estuviera en la cama para darle la noticia a su madre: el médico le había informado de que el cáncer era terminal.

Durante su segundo ciclo de tratamiento, el médico de Phelan le transmitiría otra noticia bomba: una prueba para la detección del cáncer de cuello uterino, que le habían realizado muy anteriormente y a la que le habían dado el visto bueno, había sido procesada erróneamente, le informaba ahora –y el organismo público encargado de gestionar la prueba, el Instituto Nacional de Salud (HSE, por sus siglas en inglés), lo sabía desde hacía mucho tiempo pero no le había informado–. La prueba incorrecta era de 2011, años antes del primer diagnóstico de Phelan. Ahora su médico predecía que solo le quedaban unos meses de vida.

En abril de 2018, el veredicto del proceso judicial contra el laboratorio que procesó erróneamente la citología de Phelan concluyó con un acuerdo de 2,5 millones de euros a favor de Phelan y –gracias a su negativa a firmar un acuerdo de confidencialidad, como estipulaban anteriores propuestas de acuerdo– finalmente estalló como uno de los mayores escándalos de la historia reciente de Irlanda: la revelación de que una auditoría llevada a cabo en 2014 había descubierto que 221 mujeres irlandesas recibieron falsos negativos de pruebas de detección de cáncer de cuello de útero procesadas incorrectamente, que el Instituto Nacional de Salud no se lo había comunicado a la mayoría de las mujeres afectadas y, lo más grave, que continuó manteniendo su relación con los laboratorios que habían ocasionado dichos resultados erróneos.

LAS DECISIONES QUE LLEVARON A LA OLEADA DE PRUEBAS DEFECTUOSAS FUERON ADOPTADAS A PESAR DE LAS REITERADAS ADVERTENCIAS DE EXPERTOS Y ABOGADOS

Si se detecta en las fases iniciales, la probabilidad de sobrevivir cinco años al cáncer de cuello uterino es del 92%, una cifra que se desploma en cuanto los tumores empiezan a extenderse; cuando la demanda de Phelan dio a conocer el escándalo, el cáncer de muchas de las mujeres afectadas estaba mucho más desarrollado que cuando se sometieron a los chequeos. Hasta la fecha, han muerto dieciocho de las mujeres identificadas en la auditoría.

Después del anuncio del veredicto, la noticia ocupó los medios de comunicación irlandeses durante meses, en los que cada semana que pasaba parecía dar un nuevo giro en la saga, ya fuera la dimisión de otro funcionario del Instituto Nacional de Salud, un avance en las múltiples acciones legales que había generado la situación o la noticia de que la cifra de 221 casos conocidos podía estar muy por debajo del alcance total de la crisis. (Dicha cifra únicamente representa el número de falsos negativos hallados en una muestra de pacientes que posteriormente se diagnosticaron con cáncer de cuello uterino, lo cual significa que podían haberse producido más fallos en los chequeos tanto fuera de la muestra de pacientes diagnosticadas como entre el muestreo de mujeres que nunca recibieron un diagnóstico). El anuncio de que un equipo británico de citólogos revisaría los chequeos de todas las irlandesas que habían sido diagnosticadas con cáncer de cuello uterino desde 2008, en un intento de disipar los temores generalizados, fue ante todo la constatación involuntaria del hecho de que la confianza de los ciudadanos irlandeses en su sistema sanitario ha alcanzado el cero absoluto.

Sería reconfortante describir las decisiones que llevaron a la oleada de pruebas defectuosas como si se tratara de una serie de errores nefastos y sumamente lamentables; de hecho, fueron una serie de medidas llevadas a cabo de forma deliberada y adoptadas a pesar de las reiteradas advertencias de expertos y abogados. Esta serie de medidas, y su lógica basada en la sanidad privatizada y rentable, tiene implicaciones que van mucho más allá del Estado de Irlanda.

El gobierno irlandés ofrece citologías cervicovaginales de forma gratuita a las mujeres de entre veinticinco y sesenta años a través de un programa de prevención del cáncer conocido como “CervicalCheck”. Comenzó como un programa piloto más reducido en 2000 y se lanzó a nivel nacional en 2008. Un problema importante que afectó al programa irlandés de prevención del cáncer fue su dificultad para tramitar rápidamente el volumen de pruebas que tenía que llevar a cabo: más de un millón de mujeres entraban dentro de la franja de edad del programa, y el reducido número de laboratorios irlandeses autorizados para procesar las pruebas de CervicalCheck provocó que los tiempos de espera para recibir los resultados enseguida se dispararan. En lugar de centrarse en aumentar la competencia interna, por el contrario, el Instituto Nacional de Salud decidió buscar una solución fuera. Cuando la contratación externa de laboratorios en el extranjero, en un intento de mitigar el retraso, se tradujo en rápidos plazos de entrega, en 2008, el ente estatal decidió adjudicar dos contratos de mayor duración para el procesamiento de pruebas a empresas estadounidenses: Quest Diagnostics y CPL Labs, asociada a MedLab Pathology. Lo que había empezado como una medida provisional, rápidamente se convirtió en una parte integrante del programa de detección de cáncer de cuello uterino del Instituto Nacional de Salud.

Científicos preocupados de que la contratación externa ocasionara un desajuste de los sistemas médicos con consecuencias desastrosas enseguida dieron la voz de alarma. Irlanda y Estados Unidos llevan a cabo las pruebas de detección de cáncer de cuello uterino con calendarios distintos, lo cual genera diferencias en el modo en que los laboratorios de los respectivos países analizan sus resultados. En Estados Unidos recomiendan las citologías una vez al año, mientras que en Irlanda se recomiendan una vez cada tres o cinco años dependiendo de la edad de la mujer. En consecuencia, los laboratorios irlandeses utilizaban un método de “detección profunda” para observar las citologías, mientras que los laboratorios estadounidenses emplean un tipo de análisis más superficial que se suponía que se compensaba con la frecuencia de los exámenes. Para más inri, entre los dos países existen diferencias metodológicas en los sistemas de detección precoz, principalmente que los laboratorios irlandeses volvían a analizar cada prueba que resultaba negativa, mientras que los laboratorios estadounidenses solo lo hacía con una quinta parte de estos resultados negativos. Si las citologías irlandesas se enviaban a procesar a los laboratorios estadounidenses, se temía que las trataran como a las pruebas estadounidenses –lo cual, teniendo en cuenta la relativa infrecuencia de las pruebas de detección de cáncer de cuello uterino en Irlanda, fácilmente podía derivar en consecuencias desastrosas–.

Esta preocupación se manifestó incluso antes de que se hubieran adjudicado los contratos a largo plazo a los laboratorios estadounidenses. En 2007 –cuando la contratación externa de las pruebas todavía era una solución temporal–, empleados del Hospital Universitario de Cork identificaron dos casos de cáncer que Quest no había detectado, con lo que devolvieron al laboratorio una serie de pruebas para que volvieran a hacerlas, informó el Irish Medical Times. Parece que el artículo pasó inadvertido en el momento de su publicación. También hubo resistencia al traslado a laboratorios extranjeros por parte de aquellos que trabajaban en las iniciativas de salud pública estatal. El doctor David Gibbons, que presidía el grupo de citología e histología del Programa Nacional de Detección de Cáncer de Cuello de Útero, expresó sus dudas acerca del traslado a los centros de procesamiento estadounidenses en 2008. “Nuestros científicos examinaban entre veinticinco y treinta casos al día; los científicos estadounidenses examinaban entre ochenta y cien”, explicó en una entrevista con RTÉ –pero la velocidad que atrajo al Instituto Nacional de Salud, con un retraso cronificado, en realidad era una parte del problema–. Darle a las citologías irlandesas el tratamiento de “detección rápida” daría lugar a un repunte de falsos negativos, sostenía Gibbons, incluso probablemente hasta 1.000 por año, según sus cálculos iniciales. Hizo referencia a datos que mostraban que la tasa de detección de células precancerígenas era un tercio más baja en los laboratorios estadounidenses que en los laboratorios irlandeses. Tras manifestar su preocupación y hallar la oposición de Tony O’Brien (entonces director general del Servicio Nacional de Detección Precoz de Cáncer), Gibbons y un grupo de colegas científicos dimitieron en señal de protesta. Este gesto, también, pasó inadvertido: el plan de contratación externa siguió adelante.

Las predicciones de Gibbons y otros se confirmaron cuando CervicalCheck llevó a cabo una auditoría interna de sus casos en 2014: un control de calidad rutinario examinó aproximadamente 3.000 diagnósticos de cáncer de cuello uterino realizados en Irlanda desde 2008 y descubrió que algunas mujeres habían recibido falsos negativos de exámenes del programa CervicalCheck. Ninguna prueba médica es infalible y ningún técnico de laboratorio es inmune a los errores; no obstante, en este caso, el número de falsos negativos era notablemente superior al índice generalmente aceptado de entre el 5% y el 10% en el caso de las pruebas de Papanicolau. En este punto hubo un fallo crucial en la señal de advertencia. En lugar de transmitir a las pacientes afectadas la información desvelada por la auditoría, el gobierno eligió restringir la información a “fines únicamente educativos y formativos”. Las pruebas de Papanicolau irlandesas, durante y después de la auditoría, seguían enviándose al extranjero para su análisis.

EL DIRECTOR GENERAL DEL SERVICIO NACIONAL DE DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER ADMITIÓ QUE CONOCÍA LAS ACUSACIONES DE FRAUDE A LA EMPRESA QUEST ANTES DE SELECCIONARLA

A partir de 2016, tras un aparente cambio de parecer, CervicalCheck comenzó a enviar los hallazgos de la auditoría a los médicos de las mujeres en cuestión; sin embargo, no hizo nada por ponerse en contacto con las pacientes directamente. El juicio Vicky Phelan sacó a la luz pública la correspondencia entre Kevin Hickey, médico de Phelan, y Gráinne Flannelly, entonces directora del programa médico preventivo CervicalCheck (dimitió inmediatamente después de la publicación de estos mensajes). En los mensajes, Flannelly sostiene que sencillamente no se debía informar a todas las mujeres afectadas por los resultados. La conversación entonces deriva en una discusión sobre a quién le corresponde informar a las pacientes de los errores de CervicalCheck en aquellos casos que “debían” informar. La pelea para escurrir el bulto entre los dos facultativos se prolongó hasta que, en septiembre de 2017, Hickey decidió informar a Phelan de los resultados de su auditoría. En el caso de al menos 162 mujeres, sin embargo, nunca se comunicó nada sobre la auditoría. Si Phelan no hubiera emprendido medidas legales contra CPL Labs, no está claro que esta información se hubiera dado a conocer en algún momento.

Lo que no ha aparecido en la mayor parte de la tormenta mediática alrededor del escándalo del cáncer de cuello uterino ha sido una reflexión acerca del modo en que los contratos adjudicados a laboratorios médicos estadounidenses ilustran hasta qué punto el Instituto Nacional de Salud estaba dispuesto a reducir costes a expensas de los ciudadanos irlandeses, así como el modo en que la utilización de laboratorios estadounidenses encaja en la tendencia más amplia dirigida a una “privatización paulatina” de la sanidad irlandesa en general. Incluso un simple vistazo al historial de litigios de Quest Diagnostics es suficiente para disparar las alarmas inmediatamente. Una demanda presentada en 2009 por un informante alegó que, entre 2000 y 2006, una de las filiales de la empresa fabricó y comercializó a sabiendas test defectuosos para determinar los niveles de la hormona paratiroidea y, por lo tanto, estafó al gobierno federal al suscitar reclamaciones falsas de Medicare. Las pruebas, empleadas principalmente en pacientes con diálisis, tendían a dar resultados altos; para combatir los niveles elevados detectados de PTH, los médicos recetaban inyecciones de vitamina D, que pueden causar calcificación en los vasos sanguíneos cuando se utilizan en exceso, e incluso requerían una operación para extraer la glándula paratiroidea, lo que obligaba a los pacientes a someterse a intervenciones médicas innecesarias y dolorosas. El acuerdo de 302 millones de dólares de la demanda es la cifra más alta que ha tenido que pagar un laboratorio de análisis médicos en relación a un producto defectuoso. En esa misma época, Quest resolvió otra demanda en la que se alegaba que presentó deliberadamente solicitudes de reembolso duplicadas por el procesamiento de miles de análisis de sangre durante un periodo de diez años, con lo que, una vez más, estafaba al gobierno federal. En un tercer caso, el laboratorio pagó 6 millones en un acuerdo por las acusaciones de que sus filiales habían ofrecido sobornos a médicos que usaban sus pruebas y renunciaban a los copagos de los pacientes que optaban por sus servicios; la demanda también alegaba que la empresa había alentado a los facultativos a solicitar pruebas innecesarias.

Estos casos recientes forman parte de un historial mucho más extenso de fraude y malversación –y los grupos de defensa de los pacientes plantearon este problema poco después del proceso de licitación que llevó a Quest a su contrato original en 2008, en el que presentaron a los funcionarios del estado detalles de los enredos legales de la empresa durante casi una década–. Sin embargo, a pesar de las repetidas acusaciones de que Quest había engañado en los programas de sanidad del gobierno en Estados Unidos, el Instituto Nacional de Salud no cambió de rumbo. Preguntado en 2008 sobre si conocía o no las acusaciones de fraude de la empresa antes de que seleccionaran a Quest para CervicalCheck, Tony O’Brien –el mismo hombre que desestimó las preocupaciones que expresaron Gibbons y sus colegas acerca del desajuste que había entre los sistemas de Irlanda y EE. UU.– admitió que sí. En cualquier caso, el plan de externalización de análisis debía seguir adelante, argumentó, porque los contratos que se habían redactado garantizaban que al gobierno irlandés no se le estafaría ningún dinero. (Se cree que, indirectamente, los acuerdos y procedimientos legales relacionados con el escándalo del cáncer de cuello uterino le van a costar al Estado cientos de millones de euros –y solo hablamos de los costes económicos–).

EL DESASTRE DE LA SANIDAD EN IRLANDA REVELA LA IMAGEN SOMBRÍA DE LO QUE OCURRE CUANDO SE COMBINA LA PRIVATIZACIÓN CON LA FALTA DE TRANSPARENCIA

Quizás no debería sorprender que la cantidad solicitada en la oferta de Quest para la contratación resultó ser significativamente inferior que la de sus competidores  –un tercio por debajo de la del laboratorio irlandés más barato, según Mary Harney, ministra de Sanidad e Infancia de 2004 a 2011–. Incluso más reprochable es lo que ilustran los recientemente publicados documentos de 2012 (cuando en un nuevo proceso de licitación se volvió a seleccionar a Quest), en los que el precio parecía ser el factor principal o incluso el único factor en la elección: “el precio más bajo” estaba marcado bajo “criterios de adjudicación”, no consta información alguna sobre otros factores.

El Instituto Nacional de Salud también anteponía los beneficios económicos al bienestar de los pacientes en sus negociaciones con CPL, el laboratorio que no detectó el carcinoma de células escamosas en la revisión que Vicky Phelan se hizo en 2011 (a pesar de que dicha empresa no ha sido acusada de la misma retahíla de acciones legalmente dudosas). CPL ofrece un sistema escalonado de opciones para la detección de cáncer de cuello uterino: el nivel más barato y bajo tiene un plazo de respuesta más rápido pero se sabe que es menos preciso, mientras que el nivel más alto, que lleva más tiempo y es más costoso, incluye pruebas para la detección del papiloma humano (VPH), una de las principales causas del cáncer de cuello uterino. Según un reciente estudio canadiense, las pruebas del VPH detectan casi un 60 % más precánceres que las revisiones regulares. Sin embargo, con su empeño en obtener resultados rápidos con bajo presupuesto, el gobierno irlandés hizo un grave sacrificio respecto a la calidad.

Otra preocupación inicial acerca de la subcontratación era que reducir la demanda de técnicos cualificados capaces de interpretar los resultados de CervicalCheck en Irlanda tendría unas consecuencias nefastas y generalizadas sobre las competencias de las instituciones médicas del sector público del país. Trasladar las pruebas al extranjero daría lugar a que los laboratorios irlandeses perdieran competencias para manipular las citologías, lo que afianzaría la dependencia en los laboratorios en el extranjero. La Asociación de Científicos de Laboratorios Médicos, un sindicato de científicos que trabajan en laboratorios públicos, se opuso a la propuesta de externalización desde el principio. Terry Casey, secretario general del sindicato, señaló una serie de obstáculos a los que se enfrentan los laboratorios públicos en sus intentos por superar la oferta de Quest y CPL, incluida la financiación inadecuada y el hecho de que el proceso de licitación debía finalizar antes de que la mayoría de los laboratorios públicos tuviera previsto recibir las acreditaciones con los requisitos previos. En el afán privatizador que caracterizó la época de Harney como ministra de Sanidad e Infancia, parece que el Instituto Nacional de Salud se dedicó a poner las cosas en contra de las propias instituciones médicas de Irlanda, y solo en el futuro próximo se verán claramente todas las repercusiones en las competencias citológicas del país.

El sector de la sanidad de Irlanda no es el único que se está alejando del modelo público: el tiempo transcurrido desde el colapso del Tigre Celta se ha caracterizado por la privatización en ámbitos tan diversos como la educación, el agua y la vivienda social “de un modo progresivo y a menudo furtiva, vacilante y gradualmente”, afirman Mary Murphy y Fiona Dukelow, autoras de The Irish Welfare State in the Twenty-First Century (El estado de bienestar irlandés en el siglo XXI). En las últimas dos décadas, las residencias de ancianos han pasado de ser mayoritariamente públicas a que en su mayoría tengan fines lucrativos, con la consiguiente disminución de la calidad al priorizar los márgenes de beneficios sobre el bienestar de los pacientes. De este modo, la serie de decisiones que llevaron en la externalización del procesamiento de CervicalCheck a un enormemente privatizado Estados Unidos, fue una medida emprendida de forma deliberada dentro del cruel cálculo neoliberal que se lleva a cabo diariamente en los sistemas sanitarios y otros sectores, no solo en Irlanda, sino en todo el planeta.

En mayo del año pasado, Trump firmó la ley conocida como “derecho a probar”, cuyo objetivo es permitir que los pacientes terminales accedan a medicamentos que no han recibido la aprobación de la Agencia del Medicamento de EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés). Escudándose en la protección de la salud y empleando un lenguaje atractivo acerca de los derechos de los pacientes y la defensa de los moribundos, varios comentaristas han señalado que la medida sienta un peligroso precedente para erosionar las competencias reguladoras de la FDA al presentarlo como un obstáculo para un tratamiento de calidad en lugar de para la aseguradora. Esto concuerda con el desprecio que muestra la administración hacia el concepto mismo de regulación, así como con el modo en que los pelmazos anti-FDA de la órbita de Trump han promovido diversas medidas tales como eliminar la Fase III de los ensayos clínicos y la evaluación de la eficacia de los medicamentos por parte de la agencia. En una época en la que incluso se atacan las barreras más modestas para evitar un descontrol farmacéutico en Estados Unidos, el desastre de la sanidad en Irlanda revela la imagen sombría de lo que ocurre cuando se combina la privatización con la falta de transparencia. Para la propia Irlanda, el escándalo es una lección sobre hasta qué punto hay cosas que no funcionan en el sistema sanitario irlandés y la consideración que muestra hacia sus pacientes –si el país llega a tomar nota–.

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Este artículo se publicó originalmente en inglés en The Baffler.

Traducción de Paloma Farré.