(compartimos un articulo inédito de nuestra compañera Patricia Jiménez)
El peligro de la prisa
Patricia Jiménez*
Si me preguntaran qué necesitamos para superar esta crisis sanitaria mundial, empezaría por decir: Tiempo.
Una salida incoherente
Cuando la pandemia de COVID-19 iba por el mes de marzo del 2020, ya se habían observado clínicamente dos fenómenos muy interesantes. El primero, la relación entre las formas graves de la enfermedad y una serie de condiciones de salud (hipertensión, diabetes, obesidad, enfermedades metabólicas, neurológicas, renales y algunas otras) más la edad avanzada. Adicionalmente, llamaba la atención que, partiendo de comorbilidades o condiciones similares, se complicaban y morían más los hombres que las mujeres. El segundo fenómeno que se notó tempranamente era que el agravamiento sucedía por lo general después del día 10 de iniciados los síntomas, no como consecuencia del proceso infeccioso viral per se sino de una respuesta inmune exagerada, con hiperinflamación y procoagulación. Hablo en pasado para insistir en que hubo importantes pistas desde abril, las cuales continúan en el presente.
A pesar de esas observaciones, se desplegaron arsenales terapéuticos que contradicen el sentido común. Lo más elemental habría sido investigar posibles denominadores compartidos por esas condiciones asociadas al empeoramiento de la enfermedad. ¿Qué hay en esas personas que, aunque su sistema inmunológico responde (no son inmunodeprimidos), se produce un exceso que recuerda a un fenómeno autoinmune? La fisiopatología de la infección por SARS-CoV2 no ha sido el centro de las inversiones y, por tanto, de los estudios científicos. No obstante, los esfuerzos se volcaron a encontrar el medicamento con el mayor poder antiviral posible. Los protocolos han sido de una improvisación vergonzosa, basados en la presión de que “algo hay que dar”.
Palos a ciegas
Nunca entenderé por qué se intentó con cloroquina, hidroxicloroquina, azitromicina, ivermectina, lopinavir-ritonavir y remdesivir. De todos ellos, a la ivermectina podría dársele cierto sustento pero no es el objeto de esta reflexión. ¿Cuándo hemos usado esos medicamentos para tratar otras infecciones virales, como el dengue o las enfermedades eruptivas de la infancia, por ejemplo? ¿En qué se les pareció a los científicos este virus al VIH? ¿En qué se les pareció al Ébola? En febrero ya se sabía que SARS-CoV2 posee una enzima, la NSP14, que corrige los errores de lectura de la polimerasa. Entonces, ¿cuál es la fantasía de que un análogo nucleosídico como el remdesivir va a “confundir” a la enzima del SARS-CoV2 para que produzca copias erradas? Este virus, a diferencia del Ébola, escapa a ese mecanismo de acción del medicamento. ¿Por qué lo intentaron, lo produjeron a gran escala y lo siguen promoviendo?
No sólo me es incomprensible el uso de todas esas drogas por el hecho de que no matan al virus. También me es incomprensible porque ellas mismas, y las interacciones entre sí, producen más daño que beneficio, pero se utilizaron ampliamente. Y me es incomprensible porque se sabe que la enfermedad complicada tiene dos fases: una primera, virémica, caracterizada por la replicación viral (esa que es autolimitada en el 80% de los infectados) y una segunda, inflamatoria, en la que ya lo que menos cuenta es el virus. Y aun así, se usaron todas esas drogas “contra el virus” en la etapa de combatir “contra la inflamación”. Pobre gente. Los que se salvaron y lograron salir de los hospitales deben tener mejor biología que la que imaginan. Hace ya algunos meses que los intensivistas reportan que la mortalidad de los pacientes críticos ha disminuido del 50% al 20% desde que han retirado los medicamentos con supuesto “efecto antiviral”.
En ausencia de un antiviral específico para SARS-CoV2, sólo el suero hiperinmune, la terapia monoclonal o el plasma de pacientes convalecientes (con precaución por la gran cantidad de otros componentes más allá de los anticuerpos neutralizantes) pueden limitar la replicación del virus. Instalado el proceso inflamatorio y procoagulante, debe ser tratado con corticoides y anticoagulantes, como si se estuviese casi ante un cuadro de anafilaxia, con un alto estrés oxidativo.
SARS-CoV2 ¿será como otros virus?
Los virus son muy diversos, tanto por su estructura como por su replicación, por los efectos que producen en los tejidos, la manera en que se transmiten, si se curan y se eliminan totalmente o quedan en el cuerpo, etcétera. Pensemos, por ejemplo, en el virus del sarampión, que se padece, se cura (salvo en los casos que mueren o en un tipo muy especial de complicación en la que se establece como un virus lento) y deja inmunidad de por vida. Es decir, nunca más esa persona contraerá sarampión ni aunque se exponga a un infectado, pues quedó inmunizada de manera natural. Este mismo efecto es el que logra la vacuna de sarampión, al generar esa inmunidad sin necesidad de que nos infectemos naturalmente.
Otro virus que también deja inmunidad es el de la varicela y para él también hay vacuna efectiva. La diferencia con el sarampión es que si nos infectamos de varicela de manera natural, aunque nos curemos, el virus quedará en nuestro organismo de forma latente. Puede que nunca se reactive, pero podría hacerlo y las recurrencias manifestarse con lesiones como las del herpes zóster. Si nos vacunamos antes de infectarnos, no tendremos el virus en forma latente.
El virus de la influenza también confiere inmunidad, pero esta cae al cabo de algunos meses y no nos protege de nuevas infecciones por otras cepas, por lo que se requiere vacunar anualmente a las personas con riesgo de desarrollar neumonías. La mayoría de los infectados, menores de 65 años, desarrollan un catarro y la infección es autolimitada.
Por su parte, un virus como el del dengue, del cual existen cuatro serotipos (D1, D2, D3,D4), tiene una particularidad. La infección natural por un serotipo protege contra él. O sea, si padecí D2, no volverá a darme ese tipo de dengue ni aunque me pique un mosquito con D2 pues mis anticuerpos específicos se activarán y mi respuesta inmune neutralizará al D2 apenas entre en mí. Pero si ya tuve dengue 2 y el mosquito que me pica lo que trae es otro serotipo como D1, por ejemplo, mi sistema inmune “se confundirá un poco” por el parecido y producirá anticuerpos contra D2 como respuesta. Esos anticuerpos no son específicos contra D1, así que, lejos de neutralizar al nuevo visitante, se unirán a él de un modo que facilitarán su acceso a mis células y amplificarán su replicación. En conclusión, las infecciones subsecuentes por serotipos distintos de dengue conducen a cuadros cada vez más graves. El proceso fisiopatológico que hace que el nuevo virus entre más facil a las células se denomina Mejoramiento Dependiente de Anticuerpos o ADE (del inglés Antibody Dependent Enhacement). Hasta ahora,la opción de juntar los cuatro serotipos de dengue para formar una vacuna tetravalente que proteja frente a todos no ha logrado desarrollar una respuesta inmune adecuada para cada uno de los cuatro serotipos y este “desbalance” puede ser muy negativo si luego el vacunado se expone a aquel serotipo para el que no levantó suficiente inmunidad específica, ya que responderá con los anticuerpos contra sus “parientes” pero a nivel subneutralizante. Obviamente, no puede vacunarse contra este o aquel serotipo por separado por la misma razón: estaríamos creando la base para responder al serotipo vacunal, pero si nos exponemos naturalmente a otro podremos desarrollar el ADE y un dengue grave.
Hay otros muchos virus con comportamientos diversos, como el VIH que establece persistencia, o el virus de la Hepatitis C. Ahora bien, para saber si el SARS-CoV2 se parece a uno u otro, hace falta Tiempo. Esa respuesta no la tenemos.
Se ha visto que en las personas que han cursado la infección (cualquiera de sus formas desde asintomáticas hasta críticas) los títulos de anticuerpos caen entre los 3 y 6 meses. Todavía no ha transcurrido un año desde los primeros casos, por lo que no se dispone de ese dato en un lapso mayor de evaluación. Sin embargo, la inmunidad humoral o mediada por anticuerpos no es la única forma en la que el sistema inmune responde efectivamente a la infección. También podría desarrollarse una respuesta mediada por células, es decir, linfocitos T específicos que ataquen y destruyan al virus, como sucede en sarampión. Si esa inmunidad celular es la realmente efectiva y si es duradera o no para SARS-CoV2, tampoco lo sabemos aún.
Se han documentado varios casos de reinfecciones. Esto no es sencillo de demostrar ya que se debe contar con una muestra de la primera infección (a veces diagnosticada sólo por PCR) para realizarle una secuenciación al genoma del virus presente en esa muestra, y compararlo con el genoma secuenciado del virus presente en la siguiente infección. Si la persona se infectó dos veces seguidas por variantes distintas del SARS-CoV2, significa que la infección natural de la primera vez no generó una respuesta inmune capaz de protegerle de la segunda infección. Se precisa Tiempo para contar con mayor data de reinfecciones. De igual modo, hay que conocer mejor si en personas cuyos sintomas “regresan”, se han producido reinfecciones o si hay casos de reactivaciones del mismo virus causante de la primoinfección (por cualquiera de los mecanismos que podría poseer para “quedarse”)
Las vacunas de la fe ciega
Las vacunas de SARS-CoV2 están asumiendo que este virus es como el sarampión, la varicela, la rubeola, la parotiditis, polio u otros para los cuales se vacuna y el sistema inmune conserva memoria inmunológica que produce la respuesta específica efectiva (humoral –léase anticuerpos-, o celular) ante la llegada del germen.
¿Qué pasa si SARS-CoV2 termina siendo como la influenza? Bueno, la vacuna nos permitiría manejar la situación por un año, al cabo del cual habrá que vacunar de nuevo a los grupos de mayor riesgo.
¿Qué pasa si SARS-CoV2 se asemeja al virus del dengue? Más valdría que los vacunados nunca se expusieran a la infección natural.
Los ensayos clínicos de la vacuna para COVID-19 en fase 3 se aplican a personas que no han tenido la infección. En cambio, durante la vacunación masiva se llegará a gente que ha sido infectada, lo sepan o no. ¿Qué pasará con ellos? (El “refuerzo vacunal” hasta podría serles favorable. Está por verse.) Por otra parte, habrá un grupo de la población que no se vacunará, en especial los niños porque en ellos no ha sido probada la vacuna (de lo que me alegro). Es posible que los vacunados, al confiarse, induzcan tal estado de relajación de las medidas preventivas que lleve a que muchos no vacunados se contagien. En fin, el exceso de entusiasmo con la promesa de las vacunas puede derivar en un terrible desastre si dejan de preverse los escenarios en los que SARS-CoV2 no sea un virus “vacunable”. Sin ser pesimistas, razones hay para la duda. El fenómeno ADE está entre los posibles mecanismos fisiopatológicos propuestos para COVID-19, así como otros que explicarían por qué el sistema inmune podría “jugar en contra”. No basta con demostrar que los vacunados elevan títulos de anticuerpos tras la administración de la vacuna, ni que los mantienen altos tres meses después. El asunto es más complejo que eso. Afirmar que la inmunidad desarrollada por la vacuna no podría resultar contraproducente ante una infección natural futura, es un mero fundamentalismo, cuando no una transgresión ética imperdonable.
No, no estoy contra las vacunas. Abogo por ellas. Estoy vacunada para 17 enfermedades y mis hijos también: de virus vivo, de virus inactivado, recombinantes. Todas ellas largamente probadas (por décadas) en sus beneficios, que superan con mucho cualquier riesgo y que se constituyen en una cuestión de salud colectiva, de solidaridad con los otros, más que de protección individual. Pero en esta carrera bajo presión política, una vez más, de que “algo hay que dar” para la COVID19, violentando plazos y obedeciendo a los hilos de la industria, yo no me vacuno.
Lo mejor que podemos hacer
Debemos mantener las mascarillas, las normas de higiene, el distanciamiento físico, privilegiar las actividades en espacios abiertos, comunicar lo que sirve de verdad, refundar las sociedades para que haya igualdad de derechos entre todos y una manera armónica de relacionarnos como Humanidad y en la Naturaleza.
No disponemos de todo el conocimiento acerca del virus, pues llevamos menos de un año de convivir con él en esta realidad pandémica. Cada mes se van midiendo sus evoluciones y así tendrá que ser por los próximos dos o tres años. No hay antivirales y las vacunasno son apuestas certeras, justamente porque falta la información que sólo el Tiempo traerá.
Oh, el Tiempo. Retorno al principio. Si me preguntaran qué necesitamos para superar esta crisis sanitaria mundial, diría también: responsabilidad para asumir las consecuencias de no haber esperado lo suficiente para que esta enfermedad nos esclarezca las dudas pendientes sobre su curso; humildad para reconocer todo lo que ignoramos; honestidad para no jugar con la esperanza de la gente; y coraje para cambiar cuanto hay de inaceptable en el mundo que hemos construido. Eso sí es urgente y, paradójicamente, se deja a merced del Tiempo.
Lima, 28.Noviembre.2020
* Médica viróloga, especialista en virología por el Instituto Finlay, Cuba
lapachajimenezlopez@gmail.com
