Justificaciones para la intervención médica no consensuada: del control de enfermedades infecciosas a la rehabilitación criminal

Páginas 205-229 | Publicado online: 07 Nov 2016

Un principio central de la ética médica sostiene que está permitido realizar una intervención médica en una persona competente solo si esa persona ha dado su consentimiento informado para la intervención. Sin embargo, en ocasiones parece moralmente permisible llevar a cabo intervenciones médicas no consensuadas en individuos competentes con el fin de controlar las enfermedades infecciosas (CDI). Describimos dos marcos morales diferentes que han sido invocados en apoyo de intervenciones de IDC no consensuadas e identificamos cinco desiderata que podrían usarse para guiar las evaluaciones de la permisibilidad moral de tales intervenciones en cualquier tipo de justificación fundamental. Luego consideramos lo que estos deseos implican para la justificación de llevar a cabo intervenciones médicas no consensuadas que están diseñadas para facilitar la rehabilitación de los delincuentes graves.

Un principio central de la ética médica sostiene que está permitido realizar una intervención médica en una persona competente solo si esa persona ha dado su consentimiento informado para la intervención. Sin embargo, en algunas circunstancias es tentador decir que la razón moral para obtener el consentimiento informado antes de administrar una intervención médica es mayor. Por ejemplo, si la negativa de una persona a someterse a una intervención médica da lugar a la transmisión de una enfermedad infecciosa peligrosa a otros miembros de la comunidad, se podría afirmar que sería moralmente permisible administrar la intervención incluso en ausencia de consentimiento. De hecho, como veremos más adelante, hay varios ejemplos de autoridades de salud pública que implementan medidas obligatorias o coercitivas con el propósito de controlar las enfermedades infecciosas (CDI).

La plausibilidad de la idea de que las intervenciones médicas no consensuadas podrían estar justificadas cuando se realizan con el propósito de IDC plantea la cuestión de si tales intervenciones podrían usarse de manera permisible para realizar otros bienes públicos. En este artículo nos enfocamos en una posibilidad: si podría ser permisible imponer de manera no consensuada ciertas intervenciones que alteran estados o procesos cerebrales por medios químicos o físicos en delincuentes graves. Sugeriremos que algunas de estas intervenciones podrían ser permisibles si sirven de manera segura y eficaz para facilitar la rehabilitación del delincuente y, por lo tanto, prevenir la reincidencia delictiva. 1 Nos referimos a las intervenciones cerebrales destinadas a cumplir estos objetivos como neuro-correctivos .

Las autoridades de ciertas jurisdicciones ya han comenzado a explorar el uso de neuro-correctivos. Por ejemplo, los delincuentes adictos a las drogas a veces se ven obligados a tomar medicamentos que están destinados a atenuar sus deseos adictivos, 2 y los delincuentes sexuales en algunas jurisdicciones pueden verse obligados a tomar drogas que reducen la testosterona como parte de su sentencia penal o como condición de su libertad condicional. 3 Además, a medida que aumenta nuestra comprensión de los correlatos neuronales de la conducta violenta, parece plausible especular que podríamos desarrollar neuro-correctivos efectivos que involucren el uso de otros productos farmacéuticos 4 o tecnologías novedosas como la estimulación cerebral profunda, 5 estimulación magnética transcraneal, 6y neuro-retroalimentación. 7

El debate ético sobre el despliegue de neuro-correctivos ha ido en aumento. 8 Gran parte de este debate se ha centrado en su seguridad y eficacia. No examinaremos estos temas aquí. Simplemente asumimos, por el bien del argumento, que las intervenciones que consideramos son efectivas y tienen efectos secundarios insignificantes. Otros críticos han cuestionado si los delincuentes podrían consentir válidamente en someterse a tal intervención, si hacerlo fuera una condición para su liberación anticipada de la prisión. 9 En este artículo, eludimos este tema polémico asumiendo que los receptores hipotéticos de neuro-correctivos no hanconsintió válidamente en someterse a la intervención. En cambio, argumentaremos que las consideraciones que se ofrecen de manera estándar en apoyo de las intervenciones no consensuadas en IDC también ofrecen un apoyo considerable a la permisibilidad de algunos neuro-correctivos no consensuales seguros y efectivos. 10

Primero, sin embargo, algunas definiciones. Adoptaremos una definición de intervenciones médicas que tal vez sea más amplia que el uso coloquial, ya que la entenderemos para referirnos no solo a procedimientos médicos típicos como las farmacoterapias y los procedimientos quirúrgicos —medidas que implican algún grado de invasión corporal— sino también a medidas que Restringir la libertad de movimiento y asociación de una persona, en la medida en que se utilicen por razones médicas. Por ejemplo, entenderemos que la cuarentena califica como una intervención médica. Usaremos el término intervenciones IDC para referirnos a intervenciones médicas realizadas con el propósito de controlar enfermedades infecciosas.

Usaremos el término intervención no consensuada para referirnos a cualquier intervención realizada sin el consentimiento válido del destinatario de la intervención. Es posible distinguir varios tipos diferentes de intervención no consensuada. Por ejemplo, se podría hacer una distinción entre intervenciones obligadas y coaccionadas. Siguiendo a Feinberg, podemos decir que «una opción se cierra por compulsión cuando una alternativa se ha hecho imposible». 11Por ejemplo, un individuo puede verse obligado a someterse a una intervención al ser sometido a una fuerza física directa. Una intervención obligada se lleva a cabo sin el consentimiento del receptor, y quizás incluso a pesar de su disidencia. A diferencia de la coacción, la coacción no imposibilita una alternativa, sino que destruye su atractivo al aumentar su costo. 12 A diferencia del caso de la coacción, en la coacción la persona sí da su consentimiento a la intervención, pero la presión coercitiva a la que ha sido sometida puede invalidar ese consentimiento. Usamos el término intervención no consensuada para referirnos tanto a las intervenciones realizadas sin consentimiento como a las intervenciones realizadas con consentimiento inválido.

I. Intervenciones no consensuadas en IDC

Se cree que el supuesto requisito de obtener un consentimiento válido antes de realizar una intervención médica deriva de una razón para respetar los derechos del posible paciente, que pueden incluir los derechos a la autonomía personal y el derecho a no sufrir interferencias corporales. Se considera inadmisible realizar una intervención médica sin consentimiento previo porque viola uno o más de estos derechos. 13En los casos de IDC que nos interesan, esta razón para respetar los derechos del paciente permanece plausiblemente (no se ha perdido). Sin embargo, también existe una razón poderosa para imponer la intervención médica, ya que ayudará a prevenir la propagación de una enfermedad infecciosa. En una serie de casos históricos, muchos han pensado que esta razón supera a las razones para respetar los derechos del individuo o priva a estos derechos de su fuerza protectora normal, con el resultado de que la intervención puede imponerse de manera permisible sin consentimiento.

Un tipo de intervención médica que se ha utilizado con frecuencia para los propósitos de IDC es la vacunación. Las vacunas se encuentran entre las intervenciones de IDC más efectivas que las sociedades pueden emplear. Por ejemplo, la amplia cobertura de vacunación es en gran parte responsable de la inmunidad generalizada contra el sarampión y el tétanos en la sociedad moderna, y condujo a la erradicación de la viruela a fines del siglo XX. 14Salvo los efectos secundarios adversos, que son poco comunes para la mayoría de las vacunas, y los casos en los que un individuo no es susceptible a los efectos negativos de una enfermedad infecciosa, ser vacunado suele ser beneficioso para el individuo vacunado, ya que una vacuna eficaz normalmente conferirá inmunidad a un individuo en particular. enfermedad infecciosa. Sin embargo, la inmunización individual eficaz también confiere beneficios a terceros: inmunizar a una proporción suficiente de la población contra una enfermedad puede interrumpir su propagación de persona a persona. En tal escenario de inmunidad colectiva, el hecho de que una mayoría suficiente de la población sea inmune a una enfermedad en particular confiere un grado de protección incluso a aquellos que no han sido vacunados. 15

A la luz de este beneficio de terceros, algunos países emplean leyes que podrían describirse como que introducen presión coercitiva sobre las personas para que se vacunen, en la medida en que prevén la imposición de costos por el rechazo de la vacuna. 16 Por ejemplo, en la mayoría de los estados de EE. UU., Los niños normalmente deben completar un calendario de vacunación como condición para ingresar a la escuela pública. 17 En algunos casos, se podría afirmar que si la razón operativa que sustenta la elección de una persona de someterse a la vacunación es que desea evitar estos costos de incumplimiento impuestos por el estado (en lugar de, digamos, porque desea los beneficios para la salud de vacunado), entonces ese individuo puede calificar como coaccionado de una manera que invalida su consentimiento. 18

Las vacunas tienen como objetivo prevenir la propagación de enfermedades infecciosas al evitar que las personas se infecten en primer lugar. Sin embargo, los estados también imponen otros tipos de intervención médica no consensuada para propósitos de IDC. Por ejemplo, en algunas jurisdicciones está legalmente permitido exigir el examen médico (y en casos raros incluso el tratamiento) de las personas sospechosas de ser portadoras de una enfermedad infecciosa. 19El examen y el tratamiento sin consentimiento de las personas portadoras de una enfermedad infecciosa peligrosa pueden ayudar a IDC de dos maneras. En primer lugar, tratar eficazmente a esa persona significará que ya no podrá transmitir la enfermedad a otras personas. En segundo lugar, el tratamiento puede ayudar a restringir el desarrollo de patógenos resistentes a los medicamentos, ya que una forma en que un patógeno puede desarrollar resistencia a los medicamentos es mediante la evolución genética como resultado de un tratamiento incompleto. 20

Aunque en algunas jurisdicciones se permite ejercer presión coercitiva para someterse a vacunas e incluso exámenes y tratamientos médicos convincentes, estas son intervenciones de IDC no consensuadas un tanto controvertidas. Sin embargo, el uso de la cuarentena y el aislamiento no consensuales a menudo se considera menos controvertido (por razones que exploraremos a continuación). Tanto la cuarentena como el aislamiento comparten el objetivo de separar a determinadas personas del resto de la comunidad para prevenir o limitar la transmisión de patógenos infecciosos. La diferencia entre los dos radica en el estado diagnóstico del detenido: de forma aislada, se sabe que el detenido está infectado, mientras que la cuarentena implica la detención de personas que han estado (o es probable que hayan estado) expuestas al agente infeccioso y son, por tanto, sospechosos de ser (pero noconocido por estar) infectado. La cuarentena y el aislamiento se han utilizado durante mucho tiempo en respuesta a los brotes de enfermedades infecciosas, especialmente aquellas para las que no se dispone de un tratamiento médico eficaz. 21 Por ejemplo, la cuarentena se utilizó ampliamente en respuesta al reciente brote de ébola en África occidental.

II. Enfoques de la justificación moral de las intervenciones médicas no consensuadas

En esta sección delinearemos dos justificaciones morales estándar para las intervenciones médicas no consensuadas en IDC: la justificación consecuencialista constreñida y la justificación de la autodefensa. Luego identificamos algunos desiderata para evaluar las intervenciones de IDC que son consistentes con ambas justificaciones, antes de argumentar en la siguiente sección que estos desiderata apoyan la justificabilidad de al menos algunos neuro-correctivos no consensuados.

Se podría argumentar que las intervenciones no consensuadas en IDC pueden justificarse moralmente apelando al razonamiento utilitarista clásico. Desde ese punto de vista, estas intervenciones serían permisibles si se predice que traerán al menos tanto bienestar agregado como cualquier curso de acción alternativo. Sin embargo, pocos han sido persuadidos por tales justificaciones. Como señala TM Wilkinson, este tipo de pensamiento utilitarista es contrario a la creencia, comúnmente sostenida en la ética biomédica, de que las personas tienen ciertos derechos que «limitan la búsqueda del bien mayor». 22Muchos teóricos rechazan el enfoque utilitarista simple debido a su incapacidad para acomodar esta creencia entre otras; de hecho, algunos pueden afirmar que este fracaso nos da razones para ser escépticos a la hora de hacer que cualquier consideración consecuencialista sea central para la justificación de las intervenciones médicas o de la justicia penal, los dos tipos de intervención que nos interesan en este artículo. A continuación, expondremos dos justificaciones alternativas a las que se han dirigido los defensores de las intervenciones no consensuadas, que son compatibles con la creencia de que los derechos deben limitar la búsqueda del bien, pero que, no obstante, pueden utilizarse para justificar determinadas intervenciones no consensuales en IDC.

La primera justificación conserva un enfoque ampliamente consecuencialista, pero incorpora una explicación del bien más rica que la apelación del utilitarista al bienestar agregado, y establece ciertas limitaciones laterales en la búsqueda de este bien. Llamaremos a esta versión el enfoque consecuencialista restringido . Lawrence Gostin ofrece un ejemplo de ello en su influyente Ley de salud pública: deber, poder y moderación.. Al presentar su relato, Gostin escribe: «El objetivo principal de la ley de salud pública es perseguir el más alto nivel posible de salud física y mental en la población, en consonancia con los valores de la justicia social». Más tarde amplía esta afirmación al sugerir que los objetivos gemelos que motivan las intervenciones de salud pública son «promover el bienestar humano mejorando la salud, y hacerlo particularmente centrándose en las necesidades de los más desfavorecidos». 23

Estos pasajes sugieren que Gostin se desvía del utilitarismo en dos aspectos. Si bien cree, como el utilitarista, que las intervenciones deben promover el bienestar individual, sus apelaciones a la justicia social y las necesidades de los más desfavorecidos sugieren que, a diferencia del utilitarista, no considera el bienestar agregado como el único determinante de la situación. bueno, sino que cree que la distribución del bienestar en la comunidad debe incorporarse a la teoría del bien. Además, la afirmación de que el objetivo de la ley de salud pública es lograr altos niveles de salud de una manera consistentecon los valores de la justicia social deja abierta la posibilidad de que la búsqueda de buenos resultados pueda verse limitada, es decir, puede haber ciertos medios para perseguir aquellos resultados que están descartados, independientemente de lo buenos que sean sus efectos. La naturaleza de las limitaciones dependerá de la teoría de la justicia social que se adopte al sacar provecho del marco. En particular, al afirmar que la salud pública debería centrarse en las «necesidades de los más desfavorecidos», 24El propio Gostin parece respaldar implícitamente una explicación fundamentalmente prioritaria de la justicia social. Algunos prioritarios imponen restricciones laterales a la búsqueda del bien al afirmar que nuestra búsqueda del bienestar general debe estar restringida por el principio de que no debemos seleccionar ninguna opción en la que los individuos más desfavorecidos estarán en peor situación que los más desfavorecidos. de individuos en cualquier distribución alternativa. 25

Un segundo enfoque para la justificación de intervenciones IDC no consensuadas trata la imposición de tales intervenciones como una instancia de autodefensa justificada. Podemos decir que un agente actúa en defensa propia si actúa para evitar que otro (el atacante) le haga daño. 26 En el contexto de IDC, se ha sugerido que puede ser legítimo pensar en un individuo infectado (o potencialmente infectado) como un atacante y en otros miembros del público como víctimas potenciales que pueden estar justificadas para defenderse del atacante. , por ejemplo, imponiendo una intervención de IDC. 27

En lo que sigue, no buscaremos juzgar entre justificaciones consecuencialistas restringidas y justificaciones de autodefensa para las intervenciones de la CDI. Más bien, implementaremos cinco desiderata que se utilizan comúnmente para guiar las decisiones con respecto al despliegue de intervenciones de IDC no consensuadas, y que son compatibles con cualquier tipo de justificación fundamental. Tomamos estos desiderata para constituir colectivamente el enfoque estándar para la toma de decisiones con respecto a las intervenciones de IDC. También los consideramos como indicadores más que como determinantes.de la permisibilidad moral de las intervenciones de salud pública. Estos desiderata no determinan lo que está bien y lo que está mal en IDC; más bien, constituyen un conjunto de heurísticas prácticamente aplicables que los agentes que operacionalizan cualquiera de estas justificaciones fundamentales pueden aplicar para guiar sus evaluaciones de permisibilidad. Además, debe notarse que, aunque los desiderata que esbozaremos son consistentes tanto con justificaciones consecuencialistas restringidas como con justificaciones de autodefensa, su interpretación puede depender de cuál de estas justificaciones fundamentales se acepte. Como deseamos permanecer neutrales entre estas justificaciones fundamentales, cuando sea necesario, dejaremos abierto si estos desiderata deben interpretarse de acuerdo con un enfoque consecuencialista restringido o un enfoque de autodefensa.

III. Cinco deseos para guiar la evaluación moral de las intervenciones médicas no consensuadas

El primer desiderátum es la gravedad, con lo que nos referimos al peso moral, del daño que la intervención pretende prevenir. Este peso puede depender, entre otras cosas, de la magnitud del daño, su importancia cualitativa, la probabilidad o certeza con que ocurrirá y su impacto en la equidad distributiva. 28 Cuanto más grave sea el daño, más fácil será justificar la intervención.

El segundo desiderátum es la eficacia de la intervención para prevenir el daño. En IDC, esta eficacia dependerá de la naturaleza de la enfermedad infecciosa, la naturaleza de la intervención y el contexto en el que se implementará la intervención. Considere, por ejemplo, el intento de limitar la propagación de enfermedades infecciosas imponiendo una cuarentena masiva: esta solución solo será eficaz para prevenir la propagación de un agente infeccioso si es posible identificar a las personas que probablemente estén incubando la infección, y si esas las personas cumplen con las condiciones de cuarentena. Además, el agente infeccioso debe ser transmisible en sus etapas presintomáticas o sintomáticas tempranas para que la cuarentena sea eficaz en la prevención de una mayor transmisión. 29

Un tercer desiderátum es que las intervenciones tienen bajos costos de oportunidad. El gasto de recursos económicos en una intervención de salud pública necesariamente desvía fondos de otros proyectos públicos potencialmente beneficiosos, incluidos los proyectos que podrían promover la salud pública por sí mismos. 30El costo de oportunidad de una intervención es el valor del uso alternativo al que de otro modo se habrían destinado los recursos invertidos en la intervención. Cuanto mayor sea el costo de oportunidad, más difícil será justificar la intervención. En muchos casos, es difícil determinar el costo de oportunidad de una intervención porque no está claro cómo se gastarían los recursos. Sin embargo, incluso en esos casos, puede ser posible hacer una estimación (necesariamente incierta) de los costos de oportunidad esperados. Además, en otros casos, los costos de oportunidad son bastante claros: considere la posición de un comité al que se le ha dado un presupuesto fijo para gastar en la lucha contra una nueva pandemia y está evaluando propuestas en competencia para el uso de esos fondos.

El cuarto y quinto desiderata son menos sencillos, por lo que los describiremos con mayor detalle. El cuarto desiderátum pide que la intervención de IDC sea la menos restrictiva de las alternativas disponibles para prevenir el daño. Como deja en claro el análisis de la sección I, muchas intervenciones efectivas de CDI pueden imponer cargas importantes a las personas a las que se dirigen. Al anular la negativa de un individuo competente a dar su consentimiento, podría decirse que infringimos su derecho a la autonomía y, según la intervención, también podemos infringir otros derechos morales, como los derechos a la integridad corporal y la libertad de movimiento y asociación. En vista de estas posibles violaciones de derechos, se ha sugerido que las autoridades de salud pública deberían alcanzar sus objetivos de IDC mediante el uso de la alternativa menos restrictiva de las opciones disponibles.31

La definición de restrictividad aquí tiene ramificaciones importantes para los fundamentos morales de un desiderátum alternativo menos restrictivo. Se podría afirmar que el carácter restrictivo de una intervención depende de la medida en que infringe los derechos morales del destinatario. 32 En particular, la comprensión de los derechos que una cuenta de este tipo podría invocar no necesita asumir que los derechos deben prevalecer sobre todas las demás consideraciones; una intervención puede ser permisible (sobre bases ampliamente consecuencialistas o motivos de autodefensa) incluso si infringe los derechos de otra persona, siempre que sea la intervención la que infrinja los derechos en la menor medida de todas las intervenciones disponibles (efectivas). Por supuesto, la forma en que se determinará el alcance de las violaciones de derechos está abierta a debate.

Según esta interpretación, se puede considerar que el desiderátum alternativo menos restrictivo refleja una restricción deontológica sobre la búsqueda del bien (sobre el consecuencialismo constreñido) o la autoprotección (sobre una justificación basada en la autodefensa). En cualquier caso, es una interpretación que se entiende más naturalmente en términos deontológicos. Sin embargo, algunos lectores pueden sospechar de la invocación del lenguaje de los derechos en esta interpretación. Una interpretación alternativa del desiderátum alternativo menos restrictivo podría, en cambio, afirmar que la restricción de la intervención depende del grado en que la intervención dañeel tema; por ejemplo, frustrando ciertos intereses que puedan tener. En esta lectura, se puede entender que el desiderátum alternativo menos restrictivo resalta los perjuicios que las intervenciones no consensuadas pueden causar a los destinatarios de la intervención. En una justificación consecuencialista restringida o en autodefensa, estos daños infligidos por la intervención pesan contra los daños que evita (capturados por el primer desiderátum) al determinar su justificabilidad.

Esto nos lleva al quinto desiderátum, que es que la intervención debe ser proporcional a la amenaza que el receptor de la intervención representa para los demás. Este desideratum está más fuertemente asociado con las justificaciones de autodefensa, donde el desideratum (entendido como una guía para la toma de decisiones prácticas) puede verse como una operacionalización directa de un requisito de proporcionalidad en el nivel de la justificación fundamental; Las cuentas de autodefensa hacen que la permisibilidad de las medidas de protección dependa de la existencia de proporcionalidad. Por lo tanto, comenzaremos por esbozar brevemente cómo se ha entendido la proporcionalidad dentro de las justificaciones de autodefensa, antes de sugerir que un desiderátum de proporcionalidad para las intervenciones médicas no consensuadas también puede ser aceptado por los proponentes de un enfoque consecuencialista restringido.

Jeff McMahan capta sucintamente el requisito de proporcionalidad en legítima defensa de la siguiente manera: «El requisito de proporcionalidad sostiene, a grandes rasgos, que el daño infligido en legítima defensa no debe ser excesivo en relación con la amenaza de daño que se busca evitar». 33 Para establecer si un daño infligido en legítima defensa es excesivo, primero se debe evaluar la gravedad relativa del daño infligido por un acto de legítima defensa y el daño que se puede esperar que el atacante inflija en ausencia de autodefensa. Desde el punto de vista del daño equivalente de proporcionalidad, la legítima defensa es proporcionada solo si «el daño que la fuerza pretende evitar es al menos equivalente al daño infligido al atacante». 34 Desde este punto de vista, infligir fuerza letal en defensa propia solo es proporcional cuando se pretende evitar un daño que en sí mismo es tan grave como la muerte.

Sin embargo, otras opiniones tienen en cuenta otros factores. Por ejemplo, se podría argumentar que las evaluaciones de proporcionalidad deberían reconocer que el atacante puede estar expuesto a sufrir fuerza defensiva en virtud de su culpabilidad (o, según algunos puntos de vista, su mera responsabilidad 35 ) por la amenaza que plantea, mientras que la víctima es no está sujeto a sufrir el daño amenazado. 36 En la versión basada en la justicia de McMahan, esta asimetría hace que sea permisible, como cuestión de justicia, asegurar que la parte amenazante, en lugar de la víctima potencial, sufra cualquier daño necesario por la amenaza planteada. 37Además, desde este punto de vista, el rigor de la restricción de proporcionalidad sobre el uso de la fuerza defensiva puede variar de acuerdo con el grado de culpabilidad (o responsabilidad) de la parte amenazadora por la amenaza que plantea. 38 Para nuestros propósitos aquí, la implicación importante de las visiones de proporcionalidad basadas en la justicia es que permiten la posibilidad de que pueda ser justificable que un agente que actúa en defensa propia dañe a un atacante moralmente responsable más de lo que el atacante lo dañaría de otra manera. .

En contraste con las justificaciones de autodefensa, la idea de proporcionalidad posiblemente no es fundamental para la mayoría de las justificaciones consecuencialistas restringidas de las intervenciones de IDC. Sin embargo, evaluar si una intervención puede justificarse en el enfoque consecuencialista restringido requiere evaluar la nocividad neta de la intervención, donde es probable que los daños más significativos sean daños para otros que se puede esperar que la intervención prevenga, y los daños que la intervención impone al destinatario. Ceteris paribus, una intervención estará justificada en este enfoque solo si el daño esperado para otros que se evita es mayor que el daño infligido al receptor, y esto, en una interpretación (el punto de vista del daño equivalente), es precisamente lo que la proporcionalidad desideratum requiere. Satisfacción del desideratum, así interpretado,39

Ciertos enfoques consecuencialistas restringidos también podrían acomodar un desiderátum de proporcionalidad que va más allá de la visión del daño equivalente y sanciona las intervenciones que causan más daño del que previenen. Por ejemplo, un enfoque consecuencialista restringido que incorporó el desierto en su explicación del bien podría considerar los daños a los agentes culpables como menos enemigos del bien (porque están menos desatendidos) que los daños a los agentes inocentes. 40

Debe reconocerse que nuestro uso del concepto de proporcionalidad aquí difiere de la forma en que los retributivistas invocan comúnmente la proporcionalidad en el contexto de la justicia penal. En este último contexto, la proporcionalidad se entiende comúnmente de manera retrospectiva : para determinar si un castigo es proporcionado, tenemos que hacer una comparación entre los daños que impondrá ese castigo y la gravedad del daño involucrado en la acción pasada del delincuente . En el caso de las evaluaciones de proporcionalidad retrospectivas, ya sabemos qué delito cometió el individuo y tenemos que juzgar qué tipo de castigo es proporcional al daño impuesto por ese delito. Por el contrario, estamos invocando la proporcionalidad en una perspectivasentido; Para saber si una intervención preventiva que vamos a imponer ahora es proporcionada, tenemos que hacer una comparación entre el daño que impondrá esta intervención y el daño que los individuos de otra manera provocarán a través de su acción futura . 41 Podría decirse que este sentido de proporcionalidad introduce dificultades epistémicas: podemos enfrentarnos a barreras para conocer el alcance del daño que provocará el agente, así como su grado de culpabilidad.

IV. La justificación de las intervenciones de IDC no consensuadas y los neuro-correctivos

Habiendo esbozado los cinco desiderata que tomamos para constituir el enfoque estándar para la evaluación de intervenciones de IDC no consensuales, ahora consideraremos lo que estos desiderata podrían implicar con respecto a la justificación de neuro-correctivos no consensuales., asumiendo que son aptas para la evaluación moral de tales intervenciones. Nuestro análisis de las intervenciones de IDC no consensuadas en la sección anterior sugiere que puede haber algunas circunstancias en las que puede estar permitido imponer intervenciones médicas sin consentimiento. Por el bien de la argumentación, asumiremos que las intervenciones de IDC no consensuadas que se emplean con frecuencia en las democracias liberales, o que se consideran serios contendientes para tal empleo, son todas permisibles. Argumentaremos que las consideraciones relativas a la gravedad del daño dirigido, la efectividad y los costos de oportunidad cuentan tanto a favor de los neuro-correctivos no consensuados como a favor de estas intervenciones de IDC supuestamente permisibles y no consensuadas, que incluyen algunas formas de cuarentena, vacunación coercitiva y tratamiento forzoso. Luego consideraremos si la alternativa menos restrictiva y los desiderata de proporcionalidad pueden invocarse para descartar la permisibilidad de los neuro-correctivos de una manera que no descarte también las intervenciones de IDC no consensuadas. Argumentaremos que aunque algunos neuro-correctivos serían más restrictivos que otros métodos disponibles para prevenir la reincidencia, este no es claramente el caso de todos los neuro-correctivos, ni claramente suficiente para establecer que estas intervenciones serían inadmisibles. De manera similar, argumentaremos que muchas neurointervenciones serían proporcionadas (o no claramente desproporcionadas) a los daños que pretenden prevenir.

En la sección anterior, describimos cinco desiderata que pueden usarse para guiar la evaluación moral de las intervenciones de IDC no consensuadas. Un obstáculo potencial que enfrenta la traducción de un marco moral de la ética de la salud pública al contexto de la justicia penal es que las intervenciones en este último contexto pueden tener diferentes objetivos. Por ejemplo, en los enfoques retributivos de la justicia penal, el propósito de la justicia penal es garantizar que el delincuente obtenga lo que merece. Dichos enfoques son retrospectivos en el sentido de que afirman que la idoneidad de una intervención correccional particular depende en última instancia de la conducta pasada del delincuente (que lo hace merecedor de un trato duro), no de los efectos de la intervención. Como tal, el retributivismo contrasta con los enfoques consecuencialistas prospectivos de la justicia penal, que afirman que la idoneidad de una intervención correccional en particular debe establecerse determinando si conducirá a buenas consecuencias. Es poco probable que los retributivistas estrictos estén convencidos de que un marco moral de salud pública es adecuado para su adopción dentro del sistema de justicia penal, en la medida en que no incorpore elementos retributivos retrospectivos que consideren fundamentales para la justicia penal.

Naturalmente, no podemos resolver aquí debates sobre la justificación y los objetivos de la justicia penal. Sin embargo, debe reconocerse que se ha entendido que la rehabilitación es un objetivo central de la justicia penal en una amplia gama de teorías penales, 42 que incluyen tanto las teorías consecuencialistas como la educación moral no consecuencialista y las teorías paternalistas. 43Afirmamos que, en la medida en que la rehabilitación se interprete adecuadamente como un objetivo apropiado de la justicia penal (como lo es en muchas teorías), este marco puede usarse para guiar nuestras evaluaciones morales de cómo podemos intervenir de manera permisible para promover la rehabilitación. Esta posición es bastante compatible con afirmar que la justicia penal también debería incorporar otros elementos retributivos; Quienes hacen esta afirmación pueden sentir la necesidad de imponer otras formas de intervención a los infractores para alcanzar estos objetivos y complementar el marco que presentamos aquí con consideraciones retrospectivas. Los pesos relativos de los desiderata que presentamos aquí y otros desiderata retributivos (como la proporcionalidad retrospectiva) dependerán del peso comparativo que se otorgue a los diferentes objetivos de la justicia penal.

Además, los desiderata que hemos presentado pueden estar justificados por un enfoque consecuencialista constreñido o por una teoría de la autodefensa fundamentada deontológicamente. En particular, este último puede entenderse como una integración parcial tanto de elementos retributivos como de prevención del delito, ya que en este enfoque la fuerza solo puede usarse de manera permisible contra los agresores, incluso si el propósito principal es evitar el daño. 44Dicho esto, el límite de usar la fuerza solo contra los agresores no garantiza el cumplimiento del retribucionismo negativo, ya que algunos agresores pueden ser posiblemente inocentes o solo levemente culpables. Además, incluso cuando se entiende que los desiderata están respaldados por una teoría consecuencialista constreñida, el enfoque no es vulnerable a algunas de las críticas de defender la rehabilitación como un objetivo consecuencialista central e ilimitado del castigo. Por ejemplo, una de esas críticas es que un enfoque consecuencialista ilimitado parecería permitir cualquieruna especie de trato severo que lograría el objetivo de la rehabilitación, incluidas intervenciones que tradicionalmente se descartarían como desproporcionadas por los enfoques retributivos. Sin embargo, el enfoque consecuencialista restringido que hemos esbozado puede evitar esta crítica incorporando un requisito de proporcionalidad que limita el tipo de intervenciones que podemos imponer a los delincuentes en nombre de la rehabilitación. 45

Pasemos, entonces, a aplicar los cinco desiderata esbozados en el apartado anterior al caso de los neuro-correctivos. Considere primero la gravedad del daño que los neuro-correctivos buscan prevenir. Parece plausible afirmar que los neuro-correctivos podrían usarse para prevenir daños graves, ya que muchos delitos causan daños graves (tanto físicos como mentales) a sus víctimas. De hecho, en algunos casos (más obviamente en el caso de asesinato), el daño causado a la víctima puede ser comparable en gravedad al daño de contraer una enfermedad infecciosa letal. Además, la infracción penal conlleva otros costos indirectos para otros miembros de la sociedad, ya que los recursos deben gastarse para, entre otras cosas, brindar apoyo a las víctimas de delitos y aprehender y sancionar a los delincuentes; en el Reino Unido, el costo para el contribuyente de reincidir se estima en £ 9.46

Sin embargo, incluso si la infracción penal a menudo causa daños a sus víctimas, se podría argumentar que existen diferencias significativas entre los daños causados ​​por la infracción penal y los daños causados ​​por la propagación de enfermedades infecciosas. En primer lugar, se podría afirmar que la certeza con la que se producirá el daño en ausencia de intervención es típicamente más alta en IDC que en la justicia penal: no podemos predecir si un delincuente reincidirá con el mismo grado de precisión con el que creemos. puede predecir que un individuo portador de una enfermedad infecciosa se la transmitirá a otros. Aunque se han utilizado varios instrumentos de evaluación de riesgos para ayudar a dictar sentencias y tomar decisiones de liberación tanto en los EE. UU. Como en el Reino Unido, 47 todos tienen una serie de problemas bien documentados. 48Por lo tanto, la reincidencia se puede predecir actualmente solo con una precisión limitada, y es probable que en este contexto se realicen evaluaciones de falso positivo. 49

Sin embargo, esto no significa que los daños asociados con la reincidencia delictiva puedan predecirse con menos confianza que los asociados con enfermedades infecciosas; Las autoridades de salud pública a veces tienen que utilizar instrumentos de predicción de riesgos que tienen una precisión predictiva comparativamente limitada. Considere los casos en los que la transmisión de un agente infeccioso depende de que el vector adopte ciertos comportamientos, como en las infecciones de transmisión sexual. Al evaluar si una persona infectada representa una amenaza para la salud pública, las autoridades deben determinar el riesgo de que ese agente mantenga relaciones sexuales sin protección. Parece dudoso que puedan hacer tal evaluación con un grado de certeza significativamente mayor que una evaluación de si es probable que un delincuente violento reincida. Otro caso en el que las autoridades de salud pública pueden enfrentar una incertidumbre significativa en sus predicciones de amenazas a la salud pública es la implementación de la cuarentena. En cuarentena, las personas sanas pueden ser sometidas a detención obligatoria solo porque han estado expuestas a un agente infeccioso, aunque ellas mismas no estén infectadas, y la amenaza que realmente representan para los demás es, por tanto, incierta.

No obstante, como describimos anteriormente, las personas portadoras de infecciones de transmisión sexual han sido sometidas a un tratamiento no consentido en nombre de la salud pública en ciertas democracias liberales, y la cuarentena se practica ampliamente en dichas jurisdicciones. Por esa razón, y en el supuesto de que estas intervenciones sean moralmente permisibles, el mero hecho de que la predicción de la reincidencia delictiva pueda ser altamente incierta no es en sí mismo suficiente para establecer que el marco moral de la IDC no puede aplicarse adecuadamente en una evaluación de la neuropatía obligatoria. -correctivos, ya que la predicción de los riesgos de enfermedades infecciosas también puede ser muy incierta.

Alternativamente, se podría argumentar que la magnitud agregada del daño que podría prevenirse mediante el uso de neuro-correctivos no consensuales es mínima en comparación con el que podría prevenirse mediante el uso de intervenciones de IDC no consensuadas. Estos últimos a menudo tienen como objetivo prevenir la propagación de enfermedades infecciosas graves que, de otro modo, podrían tener la capacidad de propagarse a una gran población. Por el contrario, si bien la reincidencia criminal puede implicar ciertos costos económicos indirectos, parece que es probable que un delincuente individual cause un daño individual directo grave a solo un pequeño número de personas en comparación con el gran número de personas que sufrirían tales daños por la propagación. de una enfermedad infecciosa.

La fuerza de este argumento se basa en dos afirmaciones empíricas: primero, que el alcance del daño causado por delincuentes individuales probablemente sea pequeño, y segundo, la afirmación de que las intervenciones de IDC no consensuadas permitidas previenen daños de gran alcance. Sin embargo, no está claro que ninguna de las dos afirmaciones sea universalmente cierta. Primero, parece posible que un delincuente pueda dañar directamente a un gran número de personas; por ejemplo, si el delincuente ha sido condenado previamente por delitos de terrorismo. En segundo lugar, las intervenciones de IDC no consensuadas, incluidas algunas que se consideran serias competidoras para su uso en las democracias liberales, no siempre están destinadas a prevenir daños directos graves a un gran número de personas; pueden imponerse en respuesta a enfermedades infecciosas que normalmente no son letales. Por ejemplo,50 Como tal, el alcance potencial de los daños que podrían prevenir los neuro-correctivos puede no diferir significativamente de aquellos que podrían ser prevenidos por intervenciones de IDC supuestamente permisibles.

Considere ahora el segundo y tercer desiderata: efectividad y costo de oportunidad. Es razonable creer que algunos neuro-correctivos puntuarán al menos tan bien en estos desiderata como las intervenciones de IDC supuestamente permisibles. Es cierto que, dado que muchos de los neuro-correctivos discutidos anteriormente están solo en etapas de desarrollo, no hay datos sólidos sobre si estas intervenciones serían efectivas para prevenir la reincidencia. Sin embargo, los datos limitados sobre el uso de la castración química para prevenir la reincidencia en delincuentes sexuales pueden dejarnos con motivos de optimismo al respecto. En un extenso metanálisis, Friedrich Lösel y Martin Schmucker encontraron una tasa de reincidencia del 11,1% entre los delincuentes sexuales que habían sido castrados después del delito en comparación con una tasa de reincidencia del 17,5% entre los delincuentes no tratados. 51En segundo lugar, no parece haber ninguna razón para suponer que los costos de oportunidad asociados con los neuro-correctivos serían mayores que los asociados con las intervenciones de IDC. De hecho, los neuro-correctivos serían de tipo muy similar a los tipos de intervenciones farmacológicas que podrían usarse en IDC y, por lo tanto, es probable que impliquen un gasto de recursos similar.

En consecuencia, parece que algunos neuro-correctivos puntuarían al menos tan bien como las intervenciones de IDC supuestamente permisibles en los desiderata de la gravedad del daño evitado, la efectividad y el costo de oportunidad. Esto sugiere que, si estas intervenciones de IDC son realmente permisibles, entonces estos tres desiderata no descartan universalmente los neuro-correctivos no consensuados como inadmisibles. No obstante, se podría argumentar que la alternativa menos restrictiva y la proporcionalidad desiderata descartan el uso de neuro-correctivos. Concluiremos considerando cada uno de estos desiderata por turno.

En primer lugar, sin embargo, es necesario explorar más a fondo la naturaleza y las implicaciones del desiderátum alternativo menos restrictivo. Supongamos que adoptamos el entendimiento basado en derechos del desiderátum explorado en la sección anterior. Una evaluación de la restricción de una intervención tomará en cuenta la naturaleza de los derechos que viola la intervención, la frecuencia y duración de la violación y el número de personas cuyos derechos son violados. 52 Algunas comparaciones de la restricción serán relativamente sencillas; por ejemplo, dos intervenciones pueden diferir solo en una de las dimensiones anteriores. Para ilustrar, compare el uso de la terapia directamente observada (DOT), donde se requiere que el sujeto tome la dosis prescrita de su medicación bajo observación, con el tratamiento obligado en IDC.53 Si bien podría decirse que el DOT infringe los derechos del individuo de manera importante, parece claro que el DOT es menos restrictivo que el tratamiento obligatorio dentro de un entorno hospitalario, ya que mantiene fijo el número de dosis y las personas afectadas, ya que no infringe el derecho del individuo a la libertad. de movimiento y asociación en la misma medida, en la medida en que no implique la imposición del encierro involuntario.

Las comparaciones de la restricción de diferentes intervenciones se vuelven menos sencillas cuando difieren en más de una dimensión; por ejemplo, cuando una intervención viola el derecho M pero no el derecho N, y la otra viola el derecho N pero no el derecho M. De manera similar, las comparaciones se vuelven menos directas cuando una intervención viola los derechos de más personas y la otra viola los derechos de manera más amplia.

Sin embargo, en algunos casos puede ser posible hacer una comparación algo creíble de la restricción de las intervenciones alternativas disponibles. En el contexto de IDC, si nuestro objetivo es prevenir una mayor transmisión de un patógeno infeccioso, podríamos comparar el tratamiento forzado con DOT, por ejemplo, y podría parecer claro que DOT es menos restrictivo. En el contexto del uso de neuro-correctivos en la justicia penal, para determinar si tales intervenciones representan o no el medio menos restrictivo para lograr el fin de prevenir la reincidencia, debemos compararlos con los otros medios disponibles para nosotros. Se podría argumentar que una comparación de los neuro-correctivos con medios alternativos para prevenir la reincidencia criminal revelará que los neuro-correctivos son másrestrictivo que algunas alternativas disponibles. Supongamos que estamos comparando (i) someter a un individuo a un neurocorrectivo no consensual, y (ii) someter al mismo individuo a un encarcelamiento del tipo menos restrictivo necesario para retener cualquier efecto anti-reincidente que tenga el encarcelamiento. 54 (También asumiremos la comprensión basada en los derechos del desiderátum alternativo menos restrictivo, aunque nuestras conclusiones también se mantendrían en la comprensión basada en el daño).

El derecho a la libertad de movimiento y asociación es claramente relevante para esta comparación. El encarcelamiento parece infringir el derecho del delincuente a la libertad de movimiento y asociación, asumiendo que existe tal derecho y que no se renuncia a él por la comisión de un delito. Además, es posible que las infracciones de este derecho deban continuar durante muchos años si se quiere mantener el efecto anti-reincidencia. Los neuro-correctivos, por el contrario, implican plausiblemente solo una violación menor de este derecho. Incluso si se requiriera que el delincuente se presente en un lugar específico para administraciones repetidas de un neurocorrector, este requisito claramente sería una infracción menos extensa de este derecho que el encarcelamiento.

No obstante, parece que hay argumentos sólidos para afirmar que el uso de neuro-correctivos no consensuales sería más restrictivo que otros métodos penales, porque tales intervenciones violarían otros derechos que podrían considerarse más importantes que el derecho a la libertad de libertad de acción. movimiento y asociación. En primer lugar, en la medida en que los neuro-correctivos entrañen algún grado de invasión física, los neuro-correctivos no consensuales violarían el derecho del delincuente a la integridad corporal de una manera que es comparable a algunas de las intervenciones médicas no consensuadas examinadas anteriormente, por ejemplo, vacunas, así como exámenes y tratamientos médicos obligatorios. Aunque muchas jurisdicciones permiten la cuarentena y el aislamiento sin consentimiento, que infringen gravemente los derechos de un individuo a la libertad de movimiento y asociación en nombre de la salud pública, tales jurisdicciones a menudo prohíben el tratamiento médico no consensuado, que podría implicar una violación grave del derecho a la integridad corporal (aunque no está claro cuánto más grave es esta violación que la involucrada en los exámenes médicos no consentidos). Una explicación plausible para la aceptación de esta posición es que el derecho a la integridad corporal se considera más importante que el derecho a la libertad de movimiento y asociación, ceteris paribus. lo cual implicaría plausiblemente una violación grave de un derecho a la integridad corporal (aunque no está claro cuánto más grave es esta violación que la involucrada en los exámenes médicos no consensuales). Una explicación plausible para la aceptación de esta posición es que el derecho a la integridad corporal se considera más importante que el derecho a la libertad de movimiento y asociación, ceteris paribus. lo cual implicaría plausiblemente una violación grave de un derecho a la integridad corporal (aunque no está claro cuánto más grave es esta violación que la involucrada en los exámenes médicos no consensuales). Una explicación plausible para la aceptación de esta posición es que el derecho a la integridad corporal se considera más importante que el derecho a la libertad de movimiento y asociación, ceteris paribus.

Sin embargo, no es obvio que sea así, dada la gran importancia de la libertad de movimiento y asociación para mantener nuestras relaciones personales más valiosas. 55 Además, incluso si el derecho a la integridad corporal es más importante, en igualdad de condiciones, esta diferencia de importancia puede compensarse con una diferencia en el alcancede las vulneraciones de derechos en los casos que nos interesen. El encarcelamiento implica intrusiones muy extensas en la libertad de movimiento y asociación; Los neuro-correctivos, por el contrario, no siempre tienen por qué implicar grandes intrusiones en la integridad corporal (por ejemplo, del tipo involucrado en los procedimientos quirúrgicos), sino que pueden implicar formas relativamente moderadas de interferencia física, como, por ejemplo, la administración de un fármaco. vía aerosol nasal, o la administración de una corriente eléctrica muy débil (como en la estimulación transcraneal de corriente continua). Uno de nosotros ha argumentado en otra parte que, teniendo en cuenta tanto la importancia de los derechos como el alcance de su infracción, las infracciones de los derechos implicadas en el encarcelamiento son al menos tan graves como las implicadas en la administración de una droga por inyección, 56lo que plausiblemente los haría más graves que los involucrados en la administración de una droga de formas menos invasivas físicamente.

Por tanto, cabe preguntarse si todos los neuro-correctivos son más restrictivos que el encarcelamiento en virtud únicamente de su invasividad física. Sin embargo, quienes se oponen a los neuro-correctivos podrían argumentar que hay otra forma en que los neuro-correctivos no consensuales serían más restrictivos que el encarcelamiento al apelar a lo que podríamos llamar el derecho del delincuente a la integridad mental, o su derecho a tener “la libertad de pensar”. los propios pensamientos y tener la propia personalidad «. 57 Si bien el encarcelamiento puede indudablemente producir algunos efectos mentales, una diferencia moral importante entre el encarcelamiento y los neuro-correctivos parece ser que durante el curso del encarcelamiento estos efectos están mediados por procesos psicológicos. 58Por el contrario, los neuro-correctivos producirían efectos mentales profundos directamente a través de la modulación biológica de los estados cerebrales sobre los que sobrevienen los estados mentales. Además, estos efectos también pueden ser involuntarios cuando se producen durante el curso de los métodos penales actualmente empleados, mientras que el propósito expreso de los neuro-correctivos es producirlos. En vista del hecho de que los neuro-correctivos implican cambiar intencionalmente los estados mentales de otra persona, aquellos académicos que enfatizan la importancia de las condiciones relacionales de autonomía podrían afirmar que el uso de neuro-correctivos implica el ejercicio de un control de terceros sobre los estados mentales de otra persona. de una manera que no ocurre con los efectos no intencionales sobre los estados mentales de un prisionero. 59Por tanto, parece plausible afirmar que los primeros son más invasivos mentalmente y posiblemente más debilitantes de la autonomía que los métodos penales tradicionales.

Quizás sea plausible sostener que los neuro-correctivos son más restrictivos que el encarcelamiento en virtud de la interferencia mental que implican, o en virtud de la combinación de interferencia física y mental. Una vez más, sin embargo, puede ser posible responder reconociendo que los derechos a la integridad mental y la integridad corporal son más importantes que los derechos a la libertad de movimiento y asociación, mientras se sostiene que la amplitud de la violación de este último derecho involucrado en el encarcelamiento excede la amplitud de la violación de los derechos anteriores involucrados en la administración de algunos neuro-correctivos. Después de todo, así como algunos neuro-correctivos pueden administrarse a través de medios que involucran solo formas moderadas de invasión física, también algunos neuro-correctivos pueden involucrar solo formas leves o moderadas de invasión mental:

Sin embargo, quizás lo más importante es que el uso de intervenciones médicas no consensuadas en IDC sugiere que el hecho de que una intervención sea más restrictiva que una alternativa no es por sí solo suficiente para establecer que llevar a cabo la intervención sería inadmisible (esta es la razón por la que nos referimos al desiderátum alternativo menos restrictivo como desiderátum, no es un requisito). Uno de los principales problemas al evaluar la justificación moral de diferentes tipos de intervenciones no consensuadas en IDC o justicia penal son las compensaciones que a menudo se producirán entre los desiderata que delineamos en la sección anterior. En particular, en muchos casos es probable que exista una compensación entre la eficacia de una intervención y su carácter restrictivo. Por ejemplo, en el contexto de IDC, aunque el DOT es menos restrictivo que el tratamiento obligatorio, también aumenta la oportunidad de los sujetos de evitar tomar su medicación. En tales casos, debemos juzgar que la alternativa menos restrictiva será lo suficientemente efectiva para lograr su objetivo como para justificar que empleemos esa intervención en lugar de una alternativa más restrictiva que probablemente sea más efectiva.

Las consideraciones anteriores presentan un problema para quienes se oponen a los neuro-correctivos, ya que existe un consenso generalizado de que el encarcelamiento es ineficaz para prevenir la reincidencia entre los delincuentes. 60 Se puede formular una acusación similar contra la rehabilitación psicosocial. Considere, por ejemplo, el uso de tales programas para delincuentes sexuales. A pesar del amplio uso de estos programas entre esta población de delincuentes, varios críticos han argumentado que simplemente no hay pruebas sólidas de que dichos programas sean eficaces para prevenir la reincidencia. 61Teniendo esto en cuenta, incluso si un neurocorrectivo no consensuado no es el medio menos restrictivo disponible para prevenir la reincidencia, el uso de tal intervención puede ser moralmente permisible de acuerdo con el marco moral descrito anteriormente, si esta intervención es sustancialmente más efectiva en prevenir la reincidencia que otros medios menos restrictivos para lograr ese fin.

Una forma en que un oponente de los neuro-correctivos podría responder a este punto es apelar al desideratum de proporcionalidad. Se podría argumentar que las intervenciones con un grado de restricción por encima de un umbral de proporcionalidad se considerarían inadmisibles, incluso si son las menos restrictivas de las alternativas disponibles, o si ofrecen la mejor combinación de restricción y eficacia. Entonces se podría argumentar que los neuro-correctivos, en virtud de su invasividad física y mental, invariablemente caerían por encima de este umbral. Además, se podría argumentar que muchas intervenciones de CDI son análogas a los neuro-correctivos en este frente: dado que muchas intervenciones de CDI benefician a su víctima en algún sentido (en la medida en que pueden tratar a las personas o evitar que padezcan una enfermedad infecciosa) ,62

En esta coyuntura, parece que la interpretación precisa del desideratum de proporcionalidad cobra especial relevancia. Considere primero el punto de vista del daño equivalente de la proporcionalidad. Desde este punto de vista, el uso de un neurocorrector no consensuado solo será proporcionado si previene daños que son comparables a los daños causados ​​por la intervención. Como hemos explicado anteriormente, parece que el uso de algunos (aunque no todos) neuro-correctivos no consensuados podría implicar daños profundos. Se podría afirmar que esta característica restringe el alcance de los neuro-correctivos no consensuales moralmente permisibles a escenarios en los que se espera que prevengan un grado similar de daño.

Sin embargo, como hemos visto, otras interpretaciones del desideratum de proporcionalidad permiten que sea permisible imponer daños a una parte amenazante que son mayores que el daño que ellos mismos plantean. En estas cuentas, si un delincuente se cree que culpablemente suponer un riesgo significativo para la vida de una sola persona, entonces eso puede ser suficiente para justificar la imposición de las intervenciones preventivas significativamente perjudiciales sobre él. Fundamentalmente para nuestros propósitos, a diferencia de muchos receptores de intervenciones de IDC, parece que se puede entender de manera plausible que los receptores de neuro-correctivos son culpablesplantear una amenaza de una manera que pueda justificar plausiblemente la imposición de un daño mayor que el daño que ellos mismos amenazan con provocar. Además, como hemos visto, las intervenciones significativamente restrictivas a menudo se han considerado permisibles en el contexto de la IDC. Estos factores juntos arrojan dudas significativas sobre la sugerencia de que los neuro-correctivos estarían invariablemente por encima del umbral de proporcionalidad.

conclusión V

Basándonos en dos marcos teóricos, hemos delineado cinco desiderata que a menudo se cree que son aptos para guiar las evaluaciones morales de las intervenciones médicas no consensuadas en el contexto de la IDC. Luego empleamos estos deseos para evaluar la justificación moral de las intervenciones médicas no consensuadas realizadas con el propósito de rehabilitación criminal. Argumentamos que al menos algunos neuro-correctivos podrían ser altamente efectivos para prevenir daños considerables con pocos costos de oportunidad, satisfaciendo así tres de los deseos en un alto grado. Después de hacer ese argumento, señalamos que aunque los neuro-correctivos no siempre implican daños profundos para el receptor del tipo que se describe en la literatura, pueden no ser la medida de rehabilitación alternativa menos restrictiva disponible. Sin embargo, al evaluar el uso no consensuado de tales intervenciones, las consideraciones de restricción deben sopesarse con el desiderátum de efectividad; Incluso si se dispone de alternativas de rehabilitación menos restrictivas, es posible que tengamos motivos suficientes para utilizar neuro-correctivos si son más eficaces para prevenir la reincidencia. Por último, sugerimos que el hecho de que muchos delincuentes graves sean culpables de la amenaza de daño futuro que plantean sugiere que las intervenciones preventivas significativamente restrictivas pueden satisfacer el desiderátum de proporcionalidad de las versiones plausibles de proporcionalidad basadas en la justicia. No obstante, es posible que tengamos motivos suficientes para utilizar neuro-correctivos si son más eficaces para prevenir la reincidencia. Finalmente, sugerimos que el hecho de que muchos delincuentes graves sean culpables de la amenaza de daño futuro que plantean sugiere que las intervenciones preventivas significativamente restrictivas pueden satisfacer el desiderátum de proporcionalidad sobre las versiones plausibles de proporcionalidad basadas en la justicia. No obstante, es posible que tengamos motivos suficientes para utilizar neuro-correctivos si son más eficaces para prevenir la reincidencia. Finalmente, sugerimos que el hecho de que muchos delincuentes graves sean culpables de la amenaza de daño futuro que plantean sugiere que las intervenciones preventivas significativamente restrictivas pueden satisfacer el desiderátum de proporcionalidad de las versiones plausibles de proporcionalidad basadas en la justicia.

Una preocupación que podría surgir en respuesta a nuestros argumentos es que podrían extenderse de manera plausible para justificar el uso de intervenciones médicas no consensuadas para la prevención del delito en personas que no han cometido previamente un delito penal, pero que todavía se prevé que supongan un problema. amenaza de daño significativo. Esto podría considerarse problemático en nuestra cultura política y legal actual, en la que somos reacios a castigar a las personas por su estado de carácter y, en cambio, creemos que la sanción solo debe imponerse por conductas pasadas. Aunque no podemos ofrecer aquí un tratamiento completo de esta cuestión, cabe señalar que nuestros argumentos no se extienden directamente a esta práctica. En la actualidad, Una barrera importante para predecir de manera confiable el riesgo de delinquir entre los no delincuentes es que uno de los principales predictores estadísticos de delitos penales futuros son los delitos penales pasados; por razones obvias, este factor predictivo estaría ausente en la evaluación de riesgo de los no infractores. Dada la posibilidad de error y abuso, y las diversas razones que tenemos para tratar de minimizar la medida en que el Estado puede ejercer legítimamente el poder coercitivo sobre los ciudadanos, esta barrera epistemológica representa una razón suficiente para permitir solo el uso de neurointervenciones como un mecanismo. sanción posterior a la condena.

Sin embargo, sugerimos que esta barrera es más epistemológica que moral. Supongamos, de manera completamente fantástica, que pudiéramos, con un 100% de precisión y confiabilidad, predecir que un individuo sin antecedentes de delitos penales provocará de manera culpable un daño significativo y que la rehabilitación psicosocial no sería efectiva para evitar que lo haga. ¿Qué debemos hacer en ausencia de la barrera epistemológica? Si bien debemos tener cuidado con el abuso estatal de este poder, en el caso teóricamente puro de un experimento mental, sugerimos que la «bala» de creer que podría ser moralmente permisible llevar a cabo una neurocorrección no consensuada en tal individuo para prevenir este daño se vuelve más fácil de morder;

Información adicional

Fondos

Este trabajo fue apoyado por Wellcome Trust [concesión no. 100705 / Z / 12 / Z].

Notas

[Los autores agradecen el apoyo de Wellcome Trust y la Fundación Uehiro sobre Ética y Educación. También les gustaría agradecer al público del St. Cross College, la Universidad de Oxford y la Universidad de Kyoto por sus comentarios sobre versiones anteriores de este artículo.]

Declaración de divulgación : los autores no informaron ningún conflicto de intereses potencial.]

1 Tenga en cuenta que podría ser posible prevenir la reincidencia de formas que no impliquen la rehabilitación del delincuente. Por ejemplo, incapacitar a los infractores al encarcelarlos puede entenderse como una medida contra la reincidencia. Dado que parece que las neurointervenciones que sirven para incapacitar a un delincuente enfrentarían problemas morales adicionales en comparación con los neuro-correctivos de rehabilitación, consideraremos en este artículo solo aquellas intervenciones que podrían usarse para prevenir la reincidencia facilitando la rehabilitación.

2 Ver Eley et al., “Órdenes de pruebas y tratamiento de drogas”; Hough et al., «Impacto del tratamiento farmacológico».

3 Consulte Thibaut et al., «Pautas de WFSBP».

4 Véase Crockett et al., «La serotonina modula las reacciones conductuales»; Crockett et al., «La serotonina influye selectivamente en el juicio moral»; Crockett et al., «La serotonina modula las respuestas estriatales».

5 Véase Lu, Wang y Kosten, «Stereotactic Neurosurgical Treatment».

6 Véase Young et al., «Disruption of Right Temporoparietal Junction».

7 Véase Sitaram, Caria y Birbaumer, «Interfaces hemodinámicas cerebro-computadora».

8 Véase T. Douglas, “Criminal Rehabilitation”; Shaw, «Intervenciones cerebrales directas»; Ryberg, «Castigo».

9 Véase Bomann-Larsen, «Voluntary Rehabilitation?» Para argumentos relevantes que son específicos del contexto de la castración química, ver Rosati, “Study of Internal Punishment”; McMillan, «Kindest Cut?»; Vanderzyl, «La castración como alternativa».

10 Derk Pereboom ha discutido la posibilidad de proporcionar una justificación no retributiva del encarcelamiento que sea compatible con el escepticismo del libre albedrío al apelar a las similitudes entre la justificación de la cuarentena y el encarcelamiento de delincuentes en el supuesto de que no merecen ser castigados. Véase Pereboom, libre albedrío, agencia y significado ; Pereboom, “Escepticismo del libre albedrío”; y Pereboom, viviendo sin libre albedrío. Más recientemente, Gregg Caruso, en “Escepticismo del libre albedrío”, ha desarrollado el modelo de Pereboom dentro de un marco justificativo más amplio de la ética de la salud pública. Simpatizamos con muchas de las afirmaciones hechas en estos trabajos, en particular la afirmación de Caruso de que debemos dar mayor prioridad a la prevención de la reincidencia en la justicia penal. Sin embargo, a diferencia de Pereboom y Caruso, nuestro interés en este artículo no es establecer una justificación no retributiva del encarcelamiento, sino investigar hasta qué punto la justificación moral de las intervenciones médicas no consensuadas en salud pública podría utilizarse para justificar el uso de intervenciones no consensuadas comparables en la justicia penal. Además, consideramos versiones alternativas de la justificación de las intervenciones de salud pública no consensuadas a las de Caruso. De hecho,

11 Feinberg, Límites morales del derecho penal , vol. 3, 190.

12 Véase ibíd., 191.

13 Véase Beauchamp y Childress, Principles of Biomedical Ethics ; Faden y Beauchamp, Historia y Teoría ; Crisp, «Negligencia médica»; Meisel, Roth y Lidz, «Toward a Model».

14 Ver Ehreth, “Valor global de la vacunación”; Gostin, Ley de salud pública , 376.

15 Ver Anderson y May, “Immunization and Herd Immunity”; Anderson y May, «Vacunación e inmunidad colectiva».

16 A diferencia de atribuir costos al rechazo de la vacuna, Australia ofrece incentivos financieros a los ciudadanos para que se vacunen. Consulte Gobierno de Australia, «Requisitos de inmunización». Para obtener revisiones integrales de las políticas de vacunación, consulte Salmon et al., “Vacunación obligatoria”; El Almin et al., “Ethical Issues”.

17 Consulte el Centro para el Control de Enfermedades, “SchoolVaxView”.

18 Véase Nozick, “Coercion”; Feinberg, Límites morales del derecho penal , vol. 3, 190; Zimmerman, «Ofertas salariales coercitivas»; Beauchamp y Childress, Principios de ética biomédica .

19 Reynolds v. McNichols, 488 (décimo cir. 1973). Estado de Delaware, “Título 16”, 524-5; Ley de asistencia sanitaria y social del Reino Unido de 2008.

20 Ver Gostin, Public Health Law , 415; Iseman, «Tratamiento de la tuberculosis resistente a múltiples fármacos».

21 Véase Gensini, «Concepto de cuarentena en la historia».

22 Wilkinson, “Enfermedades contagiosas y autodefensa”, pág. 343.

23 Gostin, Ley de salud pública , 21.

24 Ibíd.

25 Otros prioritarios afirman solo que la situación de los más desfavorecidos debería recibir mayor peso que la de los demás en la clasificación de posibles distribuciones alternativas.

26 Véase Doggett, «Trabajo reciente».

27 Wilkinson, «Enfermedades contagiosas y autodefensa».

28 Existe, por supuesto, mucho desacuerdo sobre los requisitos de la equidad distributiva, pero, en muchos aspectos, los daños a los individuos en peor situación restan más valor a la equidad distributiva que los daños a los individuos en mejor situación económica.

29 Schabas, «Síndrome respiratorio agudo severo». Tenga en cuenta que se debe considerar la efectividad marginal; es decir, la eficacia de la intervención se sumará a otros medios de prevención del daño que se perseguirán independientemente. Supongamos, por ejemplo, que una intervención médica o un programa educativo por sí solos reducirían el riesgo de daño de una enfermedad infecciosa en comparación con una línea de base en la que no se llevó a cabo ninguna intervención. Supongamos, por el contrario, que el programa educativo se llevará a cabo independientemente y que la intervención médica no añade nada a la eficacia del programa educativo, es decir, que el riesgo de daño no se reduce añadiendo la intervención médica al programa educativo. En este contexto, la efectividad de la intervención médica debe considerarse cero.

30 Ver Gostin, Public Health Law , 64–8.

31 Véase ibíd., 68. En relación con esto, la literatura sobre autodefensa con frecuencia invoca una condición de fuerza mínima; Los actos de legítima defensa permitidos deben implicar el uso de la fuerza mínima necesaria para evitar la amenaza. Esta aplicación puede considerarse como un brillo sobre el desiderátum alternativo menos restrictivo. Véase Wilkinson, «Enfermedades contagiosas y autodefensa».

32 Ver Gostin, Public Health Law , 68.

33 McMahan, Ethics of Killing , 412.

34 Uniacke, «Proportionality and Self-Defense», 258. Aunque la propia Uniacke argumenta en contra del punto de vista del daño equivalente, cita tanto a Rodin, War and Self-Defense , 48-9, como a Leverick, Killing in Self-Defense , 153, como defendiéndolo.

35 McMahan sugiere que la responsabilidad moral y la culpabilidad se pueden distinguir de la siguiente manera: el grado de culpabilidad de un agente es una función de una serie de variables, que incluyen, entre otras, si el agente plantea la amenaza ilícita de forma intencionada, imprudente o negligente; si el agente tiene una excusa y qué tan fuerte es esa excusa; y la magnitud del daño amenazado. Sin embargo, incluso si el agente está totalmente excusado por representar una amenaza de daño, aún puede ser susceptible de daño defensivo si tiene algún grado de responsabilidad moral.por representar una amenaza de daño. Por ejemplo, McMahan sugiere que los agentes que representan una amenaza de daño porque actúan bajo una influencia irresistible pueden ser moralmente responsables de su acto, incluso si no son culpables. Esta responsabilidad moral es suficiente para hacer responsable al agente de algún grado de daño defensivo, en su opinión, aunque la restricción de proporcionalidad de ese daño defensivo será más estricta en virtud del hecho de que el agente no es culpable. Véase McMahan, Killing in War , 159–73.

36 Ver Uniacke, “Proporcionalidad y autodefensa”, 261.

37 Ver McMahan, “Autodefensa y culpabilidad”, 766; McMahan, Ethics of Killing , 401-11; McMahan, Killing in War , cap. 4.

38 Véase McMahan, Ethics of Killing , 412; McMahan, Killing in War , capítulo 4; McMahan, «Defensa proporcional».

39 Es simplemente un indicador, más que un determinante, porque la intervención también puede causar o prevenir otros daños que deberían incluirse en el cálculo consecuencialista, y porque las restricciones laterales deontológicas pueden descartar la intervención incluso si satisface este desiderátum.

40 De hecho, una teoría consecuencialista de este tipo podría sostener que los daños a los agentes culpables contribuyen positivamente al bien general. Véase, en general, Miller, Social Justice para una influyente teoría de la justicia social basada en el desierto. Ver Rawls, Theory of Justice para críticas a las teorías basadas en el desierto.

41 McMahan establece una distinción similar en su análisis de la diferencia entre proporcionalidad en el castigo y autodefensa. Véase McMahan, “Proportionate Defense”, 22–3.

42 Véase Bentham, Theory of Legislation ; Cullen, reafirmación de la rehabilitación ; Carlen, «Crime, Inequality and Sentencing».

43 Véase Hampton, “Teoría del castigo de la educación moral”; Morris, «Teoría paternalista del castigo».

44 Véase Golash, Case against Punishment , cap. 5.

45 Nótese que incluso si se sostiene que la justicia penal no debe apuntar en absoluto a la rehabilitación, nuestro argumento seguirá teniendo implicaciones interesantes. El hecho de que las justificaciones éticas en salud pública para las intervenciones no consensuadas también parezcan funcionar para los neuro-correctivos sugiere que existe un caso prima facie para el uso de neuro-correctivos. Por lo tanto, incluso si uno piensa que estos últimos no podrían incorporarse de manera permisible dentro de los sistemas de justicia penal, nuestros argumentos sugieren que puede haber razones para usar neuro-correctivos fuera de la justicia penal; por ejemplo, como parte de algún tipo de sistema de protección pública independiente.

46 Véase Ministerio de Justicia y Ministerio del Interior del Reino Unido, «2010 to 2015 Government Policy».

47 Véase KS Douglas et al., «Evaluación del riesgo de violencia»; Fazel et al., “Uso de instrumentos de evaluación de riesgos”; Harrison, «Delincuentes peligrosos».

48 Ver KS Douglas et al., “Evaluación del riesgo de violencia” para una discusión.

49 Otro problema de orden superior con los instrumentos actuariales es el número de dificultades para medir su precisión predictiva. Véase Rice y Harris, «Violent Recidivism».

50 Ver Offley, “Vacunación contra la influenza”; Doshi, «Influenza».

51 Lösel y Schmucker, «Efectividad del tratamiento». Debe reconocerse que estos números se refieren a una muestra que incluye a los delincuentes que han recibido castración química o física.

52 Ver Gostin, Public Health Law , 68.

53 El DOT se ha utilizado habitualmente en pacientes que padecen tuberculosis y también se utiliza ocasionalmente en el tratamiento del VIH. Ver Bayer y Wilkinson, “Terapia de observación directa”; Mitty et al., «Terapia de observación directa».

54 Se podría argumentar que no podemos apelar legítimamente a una comparación entre encarcelamiento y neuro-correctivos. Vea Barn, «¿Pueden servir las intervenciones médicas?» Por ejemplo, se podría argumentar que las dos intervenciones están destinadas a servir objetivos diferentes. En muchos casos, la justificación para encarcelar a delincuentes a menudo apela a fines retributivos o disuasorios, más que a la prevención de la reincidencia individual. Sin embargo, como afirmamos anteriormente, la prevención de la reincidencia juega un papel plausible en la justificación del encarcelamiento. Esto es más evidente en los casos de compromiso civil. En tales casos, los infractores ya han cumplido una condena que se ha considerado suficiente para cumplir los objetivos de disuasión y retribución. pero, no obstante, permanecen encarcelados sobre la base de que las autoridades de justicia penal creen que existe un riesgo significativo de que reincidan en caso de ser liberados. Tenga en cuenta también que el tipo de encarcelamiento menos restrictivo compatible con la retención de un efecto anti-reincidencia sería plausiblemente mucho menos restrictivo que los tipos de encarcelamiento predominantes, que posiblemente implican daños y violaciones de derechos que son gratuitos desde el punto de vista de prevenir la reincidencia, y de hecho puede servir para animarlo. En este punto, podría objetarse que tomar el encarcelamiento como el comparador relevante es ilícito, ya que los sistemas de justicia penal frecuentemente tienen a su disposición medios menos restrictivos para prevenir la reincidencia, como los programas de rehabilitación psicosocial.

55 Véase T. Douglas, «Criminal Rehabilitation».

56 Ibíd.

57 Farah, “Emerging Ethical Issues”, 1126.

58 Véase Bublitz y Merkel, «Crimes Against Minds».

59 Véase Taylor, Practical Autonomy and Bioethics , cap. 1.

60 Ver Cullen, Jonson y Nagin, “Las prisiones no reducen la reincidencia”; Chen y Shapiro, «Condiciones carcelarias más duras»; Smith, Goggin y Gendreau, «Efectos de las sentencias de prisión».

61 Ver Ho y Ross, “Cognitive Behavior Therapy”; Dennis et al., «Intervenciones psicológicas para adultos».

62 Sin embargo, hay otros contextos en los que las intervenciones que parecen comparativamente restrictivas a los neuro-correctivos se utilizan de forma no consensuada para la prevención de daños igualmente problemáticos. Por ejemplo, muchas jurisdicciones tienen legislación sobre salud mental que permite que las personas competentes pero con trastornos mentales sean tratadas sin consentimiento con drogas que alteran la mente cuando constituyen una amenaza para ellos mismos o para los demás.

Bibliografía

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