COVID-19 y remdesivir: la construcción de un éxito de ventas durante una pandemia

Como sumo placer, como habitualmente, difundimos algunos artículos del Boletín Farmacos, que la Organización Salud y Fármacos publica regularmente.

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Objetivos: Entender el proceso decisorio de Gilead para determinar el precio de remdesivir y sus relaciones con el gobierno de Estados Unidos para conseguir sus objetivos económicos y mejorar su prestigio.

Metodología: Se revisaron artículos, blogs, y prensa sobre Gilead, las declaraciones de sus directivos, de políticos, analistas de bolsa, y grupos independientes sobre el uso de remdesivir para tratar el COVID-19, y las decisiones que la empresa ha ido tomando para determinar el precio del remdesivir. Para entender mejor la conducta de la empresa se ha hecho un breve análisis de lo sucedido con las patentes y los precios de sofosbuvir y de los medicamentos de Gilead para el VIH.

Resultados: La empresa ha calculado acertadamente como puede ‘get away with murder’ (asesinar sin que le pasa nada) en el contexto político del momento. La Food and Drug Administration (FDA) ha autorizado el uso por emergencia de remdesivir, (authorization for emergency use), cuyos ensayos clínicos no se han adherido a la metodología científica, sus efectos terapéuticos han sido cuestionados y sus efectos adversos se conocen mal. Para determinar su precio, Gilead calculó el ahorro económico que su uso podría representar para los hospitales de Estados Unidos, estimó un costo de producción muy por encima del costo real y un margen de beneficio muy por encima de lo que se puede considerar apropiado, sobre todo durante una epidemia. Sin embargo, la empresa informó que dada la situación generada por la pandemia había reducido el precio significativamente para los países de altos ingresos, y teniendo en cuenta que remdesivir es el único medicamento para paliar los efectos de la pandemia transfirió a 10 empresas de genéricos la licencia para fabricarlo y distribuirlo a 127 países de medianos y bajos ingresos. Solo las ventas al precio rebajado para los países de altos ingresos generarán miles de millones de ganancia.

Para obtener el beneplácito del presidente de Estados Unidos y de las agencias sanitarias del país, Gilead presentó a remdesivir como un medicamento en este momento único para manejar la pandemia, que se pondría en el mercado lo antes posible. Para agradecer el apoyo del gobierno a la aprobación del medicamento regaló toda la existencia que tenía en ese momento de remdesivir. La donación final fue de 940.000 viales y se comprometió a producir toda la cantidad que fuera necesaria para el país en los próximos meses. En reciprocidad, el presidente y los administradores de las agencias sanitarias del país elogiaron frecuentemente la conducta de la empresa, aceptaron los beneficios de remdesivir antes que fueran científicamente demostrados, y contrataron toda la producción durante tres meses. Las decisiones del gobierno promovieron el interés internacional en remdesivir, y facilitaron futuros contratos de compra en otros países, incluyendo en la Unión Europea.

Gilead decidió no comercializar GS-441524 un medicamento que es más económico, efectivo, y sencillo de administrar y que debería ser más barato que remdesivir, porque su patente vence en el 2020.

Conclusiones: Gilead ha aprovechado la pandemia y el apoyo de Estados Unidos para crear un mercado global para su medicamento que dadas las características del COVID-19 puede generar un gran margen de ganancia. En el proceso ha sacrificado la salud de pacientes, pues ha dejado fuera del mercado a enfermos que no tienen seguro y países que no pueden pagar los precios ‘reducidos’. Generará problemas económicos para el sector sanitario de muchos países de bajos y medianos ingresos porque la población exigirá ese medicamento de escaso valor terapéutico. Se puede dudar que Gilead consiga mejorar la imagen de la empresa mostrando interés por que remdesivir esté disponible en todo el mundo en un tiempo record. Su conducta ética no ha cambiado: sigue su tradición de anteponer ganancias exorbitantes a la salud de los pacientes.

Palabras claves: COVID, Gilead, remdesivir, dexametasona, precios, producción pública, industrias farmacéuticas, políticas de medicamentos

Antedecentes
Gilead Sciences, Inc. es una compañía biofarmacéutica estadounidense especializada en antivirales, conocida porque históricamente los elevados precios de sus medicamentos han impedido el acceso de quienes los necesitaban para seguir viviendo. La información sobre cada uno de sus exitosos medicamentos es amplia. A continuación, se presenta una información sucinta de los que están mejor documentados.

Sofosbuvir
Gilead lanzó sofosbuvir (Sovaldi®) para la hepatitis C en 2013 con un precio de US$1.000 por píldora. El tratamiento de 12 semanas con sofosbuvir costaba US$84.000. Dado que debía ser administrado con otro medicamento, por ejemplo daclatasvir (Bristol-Myers Squibb), el precio del tratamiento inicial fue de US$147.000 [Bruen 2019]. El costo de producción de estos dos medicamentos para el tratamiento completo de 12 semanas se estimó en unos US$200. En 2014 las ventas de sofosbuvir llegaron a US$10.300 millones [Polack 2015].

Las críticas, a parte del precio, fueron más fuertes porque sofosbuvir ofrecía una cura para lo que había sido una enfermedad crónica mortal que afectaba a unos 71 millones de personas en todo el mundo, y el tratamiento tenía una tasa de curación del 95%” [Fletcher 2019]. Es decir, por no poder pagar los precios establecidos se estaban muriendo personas en todos los países, tanto de altos y como de bajos ingresos.

Otra decisión de Gilead que suscitó severas críticas fue el acuerdo de licencias voluntarias con otras empresas para producir sofosbuvir para una lista limitada de países que dejaron fuera muchos otros que tendrían que pagar el precio fijado o emitir licencias obligatorias, como lo hizo Malasia, o dejar que la gente muriera.

VIH
La historia de Gilead en el tratamiento del VIH, enfermedad que durante años se consideró mortal, comprende la comercialización de 11 medicamentos.

TDF
Tenofovir disoproxil fumarato (TDF VIREAD) se aprobó en 2001, es un medicamento muy eficaz y lucrativo contra el VIH. En los años siguientes fue la columna vertebral de las terapias combinadas para el VIH. En base a esta formulación Gilead desarrolló varios medicamentos: Truvada, Atripla, Complera y Stribild. Cimduo, Stribild, Symfi-Lo, y Viread. Stribild tiene cuatro productos activos Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabine, y TDF.

En 2015, Gilead patentó y sacó al mercado el tenofovir alafenamide fumarato (TAF) y con él desarrolló Descovy, Genvoya, Vemlidy, and Odefsey. Genvoya reemplazó a Stribid, y es un compuesto de Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabine y TAF [Shouse California Law Group 2019]. Gilead anunció que el TAF era más potente y causaba menor toxicidad renal y ósea.

Cuando se descubrió que Gilead había ocultado la existencia del TAF desde 2001, las demandas de enfermos de VIH no tardaron en llegar. Una demanda contra Gilead estimó que las ventas de medicamentos TDF desde 2001 hasta 2015 habrían generado US$36.000 millones [BioSpace 2019]. Es decir, había obtenido unas ganancias significativas y con los nuevos productos podía extender su dominio en el mercado de los tratamientos contra el VIH hasta 2038 [ibid]. El abogado de unos de los demandantes declaró que “cientos de miles de pacientes infectados con VIH experimentaron complicaciones serias, permanentes y a veces fatales que se podían haber obviado si la empresa hubiera sido honesta sobre la alternativa que ocultó” [ibid].

Truvada
Truvada, aprobado por primera vez como tratamiento para el VIH en 2004, se convirtió en el centro de la controversia de precios más polémica de Gilead. En 2010, investigadores financiados por la Fundación Bill y Melinda Gates determinaron que Truvada fue dramáticamente efectivo para prevenir que las personas no infectadas contrajeran el VIH. El medicamento obtuvo el permiso de comercialización para la profilaxis previa a la exposición (PrEP), en 2012.

En ese momento, los ejecutivos de Gilead insistieron reiteradamente en que la PrEP no tenía futuro comercial, y expresaron dudas de que hubiera interés en usarlo para la prevención del VIH, pero después su uso para la PrEP fue un gran éxito. En los últimos siete años, cientos de miles de pacientes tomaron Truvada para PrEP.” [Florko, Garde 2020].

Desde lo sucedido con sofosbubir, Gilead había conseguido fama de empresa explotadora, y con Truvada cayó hasta el abismo. Manifestaciones de odio, insultos de empresa codiciosa, tramposa, especuladora, y manifestaciones por las calles han sido frecuentes en muchos países [ibid].

El desprestigio de su imagen corporativa aumentó en noviembre de 2019, cuando el Departamento de Health and Human Services de Estados Unidos demandó a Gilead por haber violado la patente del gobierno para la PrEP, ya que fueron los científicos del Departamento con dinero público quienes habían desarrollado el uso de Truvada y Descovy para la PrEP [Health and Human Services 2019]. Gilead a su vez ha demandado al gobierno para defender ‘su patente’ y su exclusividad de ventas.

De acuerdo a Lupkin (2020), los críticos de Gilead afirman que el obstáculo más grande para acceder a Truvada es el precio (US$22.000 anuales), por lo que solicitan se reduzca y se cedan los derechos de propiedad intelectual.

Remdesivir: un medicamento salvador ¿Para quién?
El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS 11 de marzo, 2020) declaró la pandemia del COVID-19. A partir de ese momento la gran mayoría de los países empezaron, con la excepción de Estados Unidos entre los países de altos ingresos, a promulgar políticas de prevención más estrictas, identificando a los pacientes haciendo pruebas virales, e intentando satisfacer las necesidades médicas y hospitalarias de los pacientes. El COVID-19 se convirtió en un enemigo público global, que hay que combatir y destruir.

La enfermedad nueva puede ser asintomática o producir síntomas ligeros de corta duración o graves de duración corta o indefinida, y tiene una mortalidad elevada comparada con cualquier otra enfermedad transmisible similar en épocas recientes, especialmente entre las personas mayores y con comorbilidades. COVID-19 es un virus que se transmite muy fácilmente, cuyo conocimiento científico progresa lentamente, y después de varios meses, sigue sin aparecer un medicamento que se pueda considerar que tiene un gran impacto curativo. Estas características han tenido un fuerte impacto negativo en la economía de los países, en el quehacer diario, ha paralizado ciertas áreas de la actividad humana y transformado otras, como la educación y el entretenimiento.

Los medios de comunicación, con ayuda de políticos interesados, han generado la necesidad de tener héroes con armas poderosas que ayuden a ganar esta “guerra”. Las empresas farmacéuticas innovadoras que hasta hace poco aparecían entre las menos valoradas en las encuestas poblacionales, llegando a estar por debajo de las tabacaleras, se han convertido en héroes potenciales con sus prometedoras armas de medicamentos y de vacunas salvadoras.

Es en este escenario que reaparece remdesivir, un antiviral, desarrollado con recursos públicos de Estados Unidos y de Gilead. Previamente había fallado como tratamiento para hepatitis C y el ébola. Kolata describe el rescate de remdesivir hasta el ensayo clínico más reciente financiado por el National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), uno de los institutos de los National Institutes of Health de Estados Unidos [Kolata 2020]. Las noticias suscitadas desde su reaparición hasta ahora han generado una cuidadosa articulación de comunicaciones políticas, económicas, mediáticas y sociales, que han hecho posible que diversos actores crearan una imagen positiva del remdesivir, más allá de la evidencia disponible [Carroll 8 de abril 2020], Remdesivir, un medicamento que hasta el a día de hoy no ha mostrado ser un milagro terapéutico, se proyecta como un medicamento que todos los países quisieran comprar, y promete ser una fuente de ingresos multimillonarios para la empresa.

Desde comienzos de febrero, cuando ni siquiera se habían publicado los resultados parciales de los ensayos clínicos que se estaban y se están llevando a cabo del remdesivir, se empezó a hablar del medicamento en los medios como un “prometedor tratamiento contra el virus” por su “fuerte eficacia clínica” [Sagonowsky, Blankenship, Liu y Hale, 2020]. Este uso irresponsable del lenguaje se observó a lo largo de todo el periodo revisado constatando que periodistas, blogueros y algunos científicos hacían amplias afirmaciones de beneficios curativos sin sustento.

Si bien es comprensible que los funcionarios de la OMS se sientan presionados para encontrar una solución, es inusual que, en febrero, un funcionario de alto nivel afirmara que: “En este momento sólo hay un medicamento que pensamos que puede tener eficacia real. Y ese medicamento es remdesivir” (Liu 23 de marzo 2020, Liu 30 de marzo 2020. Tal temprana afirmación con el nombre propio del medicamento no es inocua en la generación de expectativas en favor del medicamento. De hecho, se reportó un incremento del 5% en las acciones de Gilead después de esa declaración [La Monica 2020].

Un analista de Jefferies Group LLC, la empresa bancaria de inversiones mayor del mundo, se refirió en abril a la publicación en la revista New England Journal of Medicine (NEJM) sobre los resultados de un ensayo clínico de remdesivir [Grein, Ohmagari, Shin et al 2020]. Es un estudio de uso compasivo, sin brazo control, con 53 pacientes y se afirma: “…[los resultados] sugieren que remdesivir puede servir y en general es seguro” [Taylor 2020]. Sin embargo, Siete pacientes murieron y el artículo del NEJM no tiene suficientes datos para hacer esa afirmación, por lo que “no queda claro que remdesivir pueda liquidar el coronavirus” [Ibid].

La publicación de los resultados preliminares del ensayo clínico realizado por el NIAID también generó diversas afirmaciones apresuradas en la prensa. El interrogante central que suscitó radica en que dichos resultados, que presentan a remdesivir como un medicamento prometedor, se publicaran tan sólo una semana después de que la OMS publicara por error los datos de un ensayo clínico realizado en China, en el que se concluyó que el tratamiento con remdesivir no mejoraba las condiciones de los pacientes ni disminuía los niveles de virus en sangre [Idrus 23 de abril 2020]. Es más, el tratamiento antiviral mostraba efectos secundarios significativos en algunos pacientes, lo que se tradujo en que 18 de los 158 que recibieron el tratamiento tuvieran que abandonar el estudio [Íñigo 2020].

Si bien es cierto que el estudio chino tuvo que interrumpirse por el bajo número de sujetos de experimentación, porque la epidemia se había controlado en la región y era difícil identificar a sujetos, sus resultados siembran dudas sobre las motivaciones que ocasionaron la publicación preliminar favorable de los resultados del NIAID.

Así por ejemplo, en una comunicación a Pharmacy Practice News, Jeffrey R. Aeschlimann, de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Connecticut dice: “…los resultados animan mucho… [es] una terapia que podría lograr que los pacientes mejoren más rápidamente y puedan abandonar antes el hospital” [Tilyou 2020].

Otras publicaciones han presentado una visión cautelosa pero positiva de remdesivir. Herper y Feuerstein [2020] presentan comentarios de científicos importantes:

  • Frederick Hayden, profesor emérito de medicina y virología clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Virginia: “… es la primera evidencia convincente de que el antiviral puede realmente beneficiar a los pacientes de COVID-19…[El remdesivir] cambiará el estándar de atención en Estados Unidos y en otros países para lo pacientes a quiénes beneficia”;

 

  • Aneesh Mehta, un físico de la Universidad de Emory e investigador del NIAID: “Los resultados son lo suficiente fuertes…el tiempo de cura podría reducirse o ser más largo. Todavía no lo sabemos”;

 

  • Scot Gottlieb, el último exdirector de la FDA: “Remdesivir todavía no ha ganado el partido, pero puede ser parte de los medicamentos que reduzcan substancialmente nuestro peligro de hundirnos”;

 

  • Anthony Fauci, director del NIAID: “Es una prueba de concepto muy importante”;

 

  • Peter Bach, el director del Centro de Políticas y Resultados del Memorial Sloan Kettering Medical Center, dice que tiene mucho interés en ver los resultados del ensayo de NIAID, aunque renueva su crítica a Gilead por terminar anticipadamente el ensayo: “Han desperdiciado una oportunidad increíble… Vamos a estar perdidos en la oscuridad, o con una luz muy limitada, cuando podríamos haber aprendido más”.

Cambio de imagen: el uso inteligente de la pandemia
Se ha indicado que Gilead fue duramente criticada por condenar a morir a miles de personas por los precios inasequibles de sus medicamentos, y sus métodos cuestionables de comercialización. Ahora remdesivir ofrece una oportunidad única que su nuevo CEO O’Day no puede dejar escapar. Y lo tendrá que hacer a pesar de ‘la sombra de duda” que se generó al conocerse los resultados del estudio de remdesivir realizado en China [Moreno 2020], y antes de anunciar el precio de venta del medicamento.

La pandemia ha creado una situación humana no vista en tiempos recientes, y un desastre económico ni siquiera es equiparable a la Gran Depresión de 1930. Remdesivir aparece ahora como el único medicamento que en este momento puede paliar algunos efectos de la pandemia. Por ello, Gilead ha conseguido fama mundial, casi instantáneamente, con un medicamento que estaba relegado al olvido.

La fama genera responsabilidades y una de ellas es asegurar la producción en tiempo récord de un medicamento intravenoso que requiere cinco pasos secuenciales, y en cantidades suficientes para satisfacer las necesidades del planeta. Joseph [2020] explica las dificultades de producción, y que como el producto final tiene que ser estéril y puro hay que terminan haciendo una inspección de cada vial. Para Gilead es una gran apuesta.

Las dificultades de producción y la enorme demanda que Gilead generará en el mercado y se ha comprometido a satisfacer, será el milagro que transformará la imagen de la empresa en algo positivo. Las alusiones favorables a Gilead que se han ido publicando durante estos meses parece que han ido borrando la mala fama que había adquirido: “… había signos que indicaban que Gilead, conocida por las píldoras de US$1000 [para la hepatitis C] o los costosos medicamentos para VIH, era la Gilead del pasado” [Florko y Garde 2020].

Las empresas farmacéuticas son famosas por ser las que más gastan en cabildeo. Gilead de acuerdo con los registros federales: “… gastó US$2,45 millones en cabildeo en los primeros tres meses del año [2020], un incremento del 32% sobre los US$1,86 millones gastados en el primer trimestre del 2019 [Lupkin 2020]. Estos primeros meses del 2020 han sido especialmente importantes para los planes de O’Day de establecer el remdesivir como el primer medicamento que puede enfrentarse a la pandemia, generar demanda mundial de remdesivir y borrar la imagen negativa de la empresa.

Un primer paso en falso
A primeros de marzo de 2020, Gilead pidió a la FDA que designara al remdesivir como medicamento huérfano, algo que se concede cuando menos de 200.000 residentes en Estados Unidos necesitaran el producto y no hay otro medicamento. La FDA aprobó su designación el 23 de marzo. La agencia no ha explicado las razones que la motivaron a aprobarlo. Es difícil de pensar que a finales de marzo la FDA no anticipara que habría más de 200.000 enfermos de COVID-19 en el país. En agosto la cifra ya había superado los cinco millones. Conociendo como el presidente Trump ha interferido con las agencias del gobierno tales como el Departamento de Estado, el FBI, la CIA, el Departamento de Justicia y otras, es plausible pensar que en este caso la FDA, a pesar de ser una agencia eminentemente científica, accediera a un pedido del presidente y que su director el Dr. Sephen M. Hahn, que había sido nombrado unos meses antes, se sintiera incapaz de negarse.

Un medicamento huérfano recibe varios privilegios:

  • Un proceso de revisión rápido. El promedio del proceso normal de revisión dura 9 meses. La FDA procesa la revisión de un medicamento huérfano conocido como revisión exprés es menos de seis.

 

  • El medicamento es elegible para gozar de exclusividad en el mercado durante siete años a partir de su aprobación. En este caso, a Gilead le añadiría dos años de exclusividad.

 

  • En el momento que se aprueba el medicamento, la empresa puede desgravar de sus impuestos federales el 50% de los gastos incurridos en el desarrollo del medicamento para el nuevo uso.

No fue una petición inteligente para regenerar la imagen de la empresa. Las críticas no se hicieron esperar. Amin, co-fundador de I-Mak, un grupo sin ánimo de lucro que quiere que se hagan reformas al sistema de patentes de medicamentos comentó: “Aquí a Gilead se le ha presentado la oportunidad de salir oliendo a rosas, y en cambio solo ha creado una pestilencia” [Gardner 2020]. La respuesta de Gilead fue instantánea. Para no perder la posibilidad de redimirse, al día siguiente, O’Day pidió a la FDA que revocara la designación de medicamento huérfano [Ibid]. La velocidad con que se solicitó la anulación responde al intento de restablecer una nueva imagen, y que hasta ese momento parecía tener éxito.

Gilead prepara la comercialización de remdesivir
Desde entonces, O’Day no ha perdido la oportunidad de explicar que no es el dinero lo que en esta ocasión mueve a Gilead a esforzarse en sacar al mercado lo más rápidamente posible un medicamento para la pandemia que sea asequible a la población de todos los países. Tres días después, el 30 de marzo, en una declaración pública, O’Day prometió que remdesivir, si se aprobara para tratar COVID-19, se vendería a un precio asequible. Para seguir demostrando su generosidad, ofrece que se acceda al medicamento a través del uso compasivo y entrega medicamentos para 1.000 tratamientos. Diversas publicaciones hablan de la gratuidad con que se reparte remdesivir sin mencionar que a través de los programas de uso compasivo se obtiene información sobre el medicamento, al igual que cuando se entregan para ensayos clínicos [Taylor 2020]. No informan que una parte significativa de la financiación del desarrollo de remdesivir, incluyendo el ensayo clínico del NIAID, proviene de los impuestos de los ciudadanos [Liu 30 de marzo 2020].

Durante estos meses (abril, mayo) Gilead sigue consiguiendo alabanzas de muchos sectores. SVB Leerink, un banco de inversiones especializado en atención médica y ciencias de la vida escribe: “Si remdesivir reduce la mortalidad por COVID-19 en un 20-30%, o mejora otros marcadores de progreso clínico, como los días de uso de ventiladores o la morbilidad residual, entonces es probable que la comunidad en general (en todo el mundo) pueda quedar muy tranquila ante la perspectiva de que esta enfermedad sea más manejable desde el punto de vista médico y económico” [Carroll 5 de abril 2020].

O’Day aprovecha toda oportunidad para asegurar que el público no olvide las dificultades y las limitaciones que Gilead enfrenta para reducir las consecuencias de la pandemia: “Nuestros esfuerzos para incrementar el abastecimiento siguen, con un fuerte sentido de urgencia. Queda un largo camino que recorrer y mucho trabajo que hacer, pero me siento contento, que a pesar de los obstáculos que hemos tenido que superar; en muy poco tiempo hemos podido conseguir la cantidad de suministros que tenemos hoy, gracias a la capacidad de nuestros equipos de trabajo, creatividad y colaboración…” [ibid]. Poco después anuncia que ha duplicado su capacidad de producción.

La entrevista es otro medio de llevar al público el mensaje que O’Day quiere transmitir. En una entrevista a final de abril con Herper de Statnews [20 de abril 2020], O’Day aprovecha para reafirmar que Gilead tiene capacidad para producir todo el remdesivir que sea necesario para todo el mundo, que pronto, en cuanto el NIAID termine de analizar los resultados del ensayo clínico que ha realizado, se conocerán los beneficios de remdesivir. Al mismo tiempo intenta quitar importancia a las limitaciones del diseño e implementación de los ensayos clínicos que se han llevado a cabo para acelerar su aprobación; y vuelve a insistir en que el precio no será un impedimento para el acceso universal, ya que “entendemos la responsabilidad que tenemos como compañía… por eso pensamos que era muy importante hacer una donación de toda la existencia que teníamos … de 1,5 millones de dosis… [al gobierno de Estados Unidos”.

En esta entrevista la pregunta incisiva de recordar el pasado de la empresa que antepone su beneficio económico a la vida de los pacientes recibe una respuesta elusiva ‘yo no estaba entonces aquí’: “Yo veo la realidad de forma muy diferente. Déjeme que diga que yo estoy totalmente comprometido, y la empresa está totalmente comprometida, y la junta directiva está totalmente comprometida con la responsabilidad que tenemos con este medicamento para gestionar la pandemia.” (ibid.).

Es decir, O’Day, como nuevo CEO con un año de presencia en la empresa, reafirma que Gilead es una nueva empresa, que ha borrado el pasado y se ha transformado en una farmacéutica responsable que, en sus propias palabras, “pone primero a los pacientes”. Sin remdesivir que sigue siendo el único medicamento para la pandemia esto no hubiera sido posible.

El Dr. Fauci, director del NIAID, antes de que se publicaran los resultados finales del ensayo clínico que su Instituto había realizado, declaró en la Casa Blanca que remdesivir es “un medicamento que puede bloquear el virus… todos los ensayos clínicos que se están ejecutando ahora tienen un nuevo estándar de atención…” [Idrus 30 de abril, 2020] . Declaraciones como ésta ayudan a que la población cree un imaginario de que las farmacéuticas innovadoras y Gilead, liderando el pelotón, pronto encontrarán una solución a la pandemia.

Instalado el remdesivir como medicamento necesario para uso hospitalario, Gilead indica que ha empezado a buscar nuevas versiones de remdesivir que supuestamente le permitirían poner precios más elevados. Una versión es la forma inhalada y la otra de administración subcutánea. El objetivo, ya que remdesivir no es apropiado para uso oral, es buscar una forma farmacéutica para uso extra hospitalario, lo cual incrementaría las ventas, y podría comercializarse a un precio superior.

Esos métodos, explicó O’Day “podrían hacer que [remdesivir] sea más conveniente para los pacientes o ampliar el grupo de pacientes que podrían beneficiarse de un antiviral exitoso” [ibid]. El concepto de ‘uso conveniente’ se utiliza con frecuencia cuando la exclusividad del ‘menos conveniente’ termina, y así se retiene la fidelidad de los usuarios a un producto de marca a un precio superior al del genérico. Como se verá hay varias cosas sobre este medicamento que O’Day ha preferido no detallar.

Es imposible no pensar que un objetivo de la empresa es comprometer a todos los países a hacer compras gigantescas de remdesivir, y poco después comercializar nuevas versiones que los mismos pacientes se puedan autoadministrar.

¿Un segundo paso en falso?
Gilead patentó hace tiempo el medicamento GS-441524. El que el GS-441524 no se haya comercializado todavía tiene una explicación. Yan and Muller [2020], dos químicos farmacéuticos, publicaron un artículo el 14 de mayo en el que se preguntaban si era honesto promover ventas masivas de remdesivir cuando Gilead tenía el GS-441524 en desarrollo, que no solo era adaptable a formulaciones aptas para ser administradas fuera de contexto hospitalario, sino que era más fácil de fabricar. Además, ha demostrado ser más efectivo que remdesivir para tratar el coronavirus en animales y de acuerdo con la evidencia científica que se tiene promete ser también efectivo en humanos. Los dos medicamentos son pro-drug es decir que deben ser metabolizados. Remdesivir sufre una secuencia de cinco pasos de bioactivación antes de convertirse en GS-441524 trifosfato, que es el ingrediente activo, mientras que el GS-441524 solo necesita tres pasos. Quizás lo más importante de este producto es que su patente está a punto de vencer en el 2020 por lo que cuando Gilead lo saque al mercado no tendrá exclusividad de ventas.

El 4 de agosto, Public Citizen, una organización de defensa del consumidor envió una carta a Gilead, a los Institutos Nacionales de Salud, al NIAID, y a la Autoridad Biomédica de Investigación Avanzada y de Desarrollo (Biomedical Advanced Research and Development Authority) dando a conocer que Gilead y el gobierno federal llevan meses sin hacer nada con el GS-441524, confirmando que la evidencia existente indica que es muy superior a remdesivir [Public Citizen 4 de agosto, 2020]. Se puede resumir la información sobre los beneficios de GS-441524 en los siguientes puntos:

  • Ha demostrado ser bastante seguro y efectivo en el tratamiento de una infección letal por coronavirus en gatos;

 

  • Se ha demostrado que, en células cultivadas, tiene una actividad antiviral contra el COVID-19, que parece ser similar o superior a la de remdesivir, y su toxicidad es baja a los niveles alcanzables en el cuerpo;

 

  • Entra en las células pulmonares y se convierte en su forma activa, que neutraliza la reproducción del coronavirus;

 

  • Es una molécula pequeña y es más soluble en agua que remdesivir, lo que posiblemente facilita su uso en forma oral o inhalada;

 

  • Su manufactura es substancialmente más fácil que la de remdesivir; y

 

  • En humanos, después de la inyección de remdesivir, GE-441524 es la substancia dominante que tiene efectos terapéuticos antivirales en el pulmón.

Para Public Citizen, los intereses monetarios de la empresa podrían explicar la inacción de los científicos del gobierno y de Gilead. Como se ha mencionado la patente de GS-441524 expira en 2020 y a la de remdesivir todavía le quedan cinco años. Una táctica de la empresa que recuerda al caso de Truvada y Descovy.

El contexto político estadounidense
La generación de expectativas tempranas en favor de remdesivir para el COVID-19 contó también con el apoyo del presidente de Estados Unidos, Donald Trump, quien, en marzo, y sin que se conocieran aún los resultados preliminares de los estudios clínicos, se refirió a remdesivir como un tratamiento prometedor (Liu 23 de marzo 2020. La recomendación de un presidente de Estado Unidos, aunque con frecuencia su comportamiento y declaraciones hayan sido contrarios a la evidencia científica, tiene un fuerte impacto en el comportamiento de muchas personas, no solo en su país sino en otros países. Gilead informó que tras los comentarios del presidente, las solicitudes de uso compasivo de remdesivir crecieron exponencialmente [Liu 30 de marzo 2020].

La relación de O’Day y Trump: un matrimonio de conveniencia
En Estados Unidos, a medida que avanza el 2020 es más difícil separar la pandemia de las elecciones nacionales. Para las empresas farmacéuticas innovadoras se ha abierto la posibilidad, como sector industrial, de recuperar la fama que han perdido durante los últimos años, por su incapacidad para ofrecer los medicamentos necesarios a precios asequibles.

A pesar de las grandes cantidades de recursos que gastan en investigación y desarrollo, se reconoce que las farmacéuticas innovadoras no responden a la gran mayoría de las necesidades terapéuticas más importantes de tenemos hoy en día. La revista Prescrire un grupo francés de medicina basada en la evidencia, independiente de la industria farmacéutica “evaluó los 3.096 medicamentos aprobados durante un periodo de 24 años (1981 – 2004) y encontró que solamente 307 (10%) representaron algún avance terapéutico… estadísticas de la FDA revelan que de 258 medicamentos aprobados entre 1982 y 1992, sólo 41 (16%) fueron avances terapéuticos importantes. El resto fueron medicamentos me-too, que añadieron poco (31%) o ningún (53%) valor terapéutico a los innovadores” [Holguin 2014]. Desde entonces la capacidad innovadora de la industria no ha cambiado [Prescrire 2020].

Aún peor, los precios de los nuevos medicamentos son cada día menos asequibles para la gran mayoría de la población global. Cuando en las encuestas de opinión pública que se hacen en Estados Unidos las farmacéuticas recibieron el puntaje más bajo de todos los sectores empresariales, los directivos reaccionaron con consternación y se quejaron de que la población fuera tan poco agradecida con unas empresas que trabajaban para mejorar su salud y bienestar.

El presidente Trump asumió el mando del país en 2016, y era consciente de las numerosas y cada vez más fuertes quejas de los ciudadanos por los precios de los medicamentos, y uno de sus primeros ataques fue contra las grandes farmacéuticas. Aquella exclamación del presidente “¡las farmacéuticas asesinan y no les pasa nada!” se hizo famosa y se trasmitió en prácticamente todos los blogs, artículos de opinión y revistas cada vez que se anunciaba el precio de un nuevo medicamento, que con raras excepciones solían estar por encima de US$50.000. Cuando Novartis decidió cobrar US$2,1 millones por Zolgensma, una terapia genética para para la atrofia espinal muscular, enfermad infantil rara, hubo una consternación general. La racionalización del precio es que solo hay que aplicarlo una vez, y por ese precio un niño podría vivir toda una vida libre de enfermedad, aunque obviamente ningún ensayo clínico puede prometer este beneficio, ni anticipar futuros posibles efectos secundarios. La industria decide el precio de un medicamento según lo que piensa que el comprador está dispuesto a pagar, después puede hacer excepciones.

Como sucede a muchos políticos, después de casi cuatro años, aquella furia inicial del presidente por reducir los precios se ha quedado en agua de borrajas. Se esperaba que durante la campaña electoral del 2020 el tema de los precios de los medicamentos y el incumplimiento de promesas fuera un tema importante en la discusión electoral y se entiende que los directivos de las farmacéuticas innovadoras estén preocupados.

O’Day, que había asumido el liderazgo de Gilead en marzo de 2019, debía estar preocupado por la fama de la empresa. La pandemia que se inició en el 2020 representa una oportunidad para las farmacéuticas innovadoras, y los sugieren O’Day apostó por aliarse con Trump. Entendió que era su oportunidad para cambiar la imagen de la empresa.

El CEO comentó a Salim Syed, un analista del Mizuho Financial Group, que la pandemia ofrece “la oportunidad [a Gilead] de resolver una crisis humana como esta, porque durante décadas ha invertido [en investigación], ahora el tono es diferente en Washington” [Sagonowsky 4 de mayo 2020]. Para Gilead bien valía el esfuerzo de movilizar sus recursos, y tratar de acelerar el proceso de aprobación de remdesivir para su uso en el COVID-19. No importaba que no cumpliera los requisitos científicos requeridos, incluyendo los ensayos clínicos, lo cual debilitaría la garantía de seguridad y eficacia del medicamento. Sabía que las presiones que tenía Trump para ofrecer un medicamento para la pandemia facilitarían su aprobación expedita.

Cuando, Jan Schakowsky, de la Cámara de Representantes (por Illinois), solicitó a Alex Azar, Secretario de Salud y Servicios Humanos y ex CEO de Eli Lilly, que prometiera que los tratamientos para COVID-19 serían asequibles para todos, él lo rechazó y dijo: “No podemos controlar el precio [de los medicamentos] porque necesitamos que el sector privado invierta” para que puedan seguir innovando [Lupkin 2020].

Para el presidente Trump, cuya política de contención de la pandemia ha sido desastrosa, encontrar una empresa que promete traer prontamente un primer medicamento que reduce, aunque solo sea mínimamente el impacto del COVID-19, ha sido su cuerda salvadora. El 1 de mayo la FDA autorizó el uso de emergencia de remdesivir, cuando la información sobre su seguridad y eficacia seguía siendo limitada.

No se podrá conocer si esta autorización de la responde a un mandato del presidente. Alex Azar explicó que cuando se llegaran a conocer los resultados prometedores del ensayo clínico del NIAID se entendería que la autorización de uso en caso de emergencia había sido “… un paso adelante importante en el progreso de la lucha contra COVID-19 y otro ejemplo del avance de la Administración de Trump en el uso de la ciencia [nuestro énfasis] para salvar vidas en un tiempo record” [Food and Drug Administration 1 de mayo 2020]. No se puede olvidar que no hacía mucho que Trump había causado un gran asombro entre los científicos al declarar que se debía usar la hidroxicloroquina para el COVID-19, y que él mismo la estaba tomando. El número de comentarios no científicos sobre la pandemia que había hecho el presidente necesitaba que su secretario de Salud y Servicios Humanos intentara cubrir su ignorancia. Una vez más la FDA respondía a las necesidades políticas del presidente.

Esta y otras declaraciones del presidente reflejaban la situación de un político desesperado ante una enfermedad desconocida. La incapacidad del gobierno para reducir la transmisión del virus y la mortalidad estaba provocando una fuga de votantes del partido republicano. Trump necesitaba demostrar que era un líder que podía controlar a las farmacéuticas, trabajar con los científicos y resolver la pandemia. Ante esta situación, un medicamento que tuviera alguna posibilidad de ofrecer algún alivio, aunque se desconocieran los posibles efectos secundarios era bienvenido. Las farmacéuticas innovadoras habían dejado de ser criminales. El presidente no ha tenido ningún prejuicio para aliarse con las farmacéuticas innovadores para demostrar a los ciudadanos que puede conseguir medicamentos y vacunas para la pandemia. La razón de esta alianza responde a la necesidad de mejorar los sondeos que miden la intención de voto, que no le favorecían y seguían en descenso.

En lugar de que Gilead se convirtiera en un blanco fácil de crítica durante las elecciones presidenciales, era importante que el CEO demostrara que su empresa, gracias a los márgenes que le dejan los altos precios de sus medicamentos, ha estado invirtiendo durante años muchos recursos en I & D para poder sacar al mercado un primer medicamento útil contra el COVID-19. Y esto lo confirmaba el presidente del país.

Para O’Day era la ocasión de oro para empezar a promover las futuras ventas de remdesivir y conseguir cambiar la imagen de la empresa, asegurando que en el momento oportuno podría establecer un precio para remdesivir que le dejara amplios márgenes. La autorización de remdesivir para uso en emergencia facilitó que muy poco después Japón también la autorizara [Sternlicht 7 de mayo 2020]. La Comisión Europea, aprobó condicionalmente el uso de remdesivir después de un proceso de revisión urgente, asegurando un mercado de más de 500 millones de personas; también se aprobó en India, Singapur y Taiwán [Reuters, 3 de julio de 2020]. La decisión del presidente estadounidense abrió un enorme mercado a un medicamento de valor terapéutico limitado.

El apoyo de la administración Trump a las empresas ha tenido otras muchas manifestaciones. A comienzos de junio la prensa anunció que Anthony Fauci, director del NIAID, dijo “El gobierno federal no debería forzar a las compañías de medicamentos a bajar los precios de las vacunas y tratamientos para COVID-19, sino que debería animarlos a fijar precios justos” [Baumann 2020].

Un regalo que sella la amistad de dos presidentes con objetivos diferentes
A primeros de mayo, Gilead se comprometió a regalar durante las siguientes seis semanas al gobierno de Trump aproximadamente 607.000 viales del medicamento experimental remdesivir para tratar a unos 78.000 pacientes hospitalizados bajo el plan de autorización de uso de emergencia [Department of Health and Human Services 9 de mayo, 2020]. Más adelante el regalo aumentó a 940.000 viales [Boodman 2020]. Esta donación es parte del millón y medio de viales que la empresa donará al resto del mundo, y se puede considerar una compensación a los regalos que Gilead había recibido de Trump:

  • La clasificación de remdevisir como medicamento huérfano, luego revocada a petición de la empresa;

 

  • Evitar que se su gobierno controlara el precio durante la pandemia;

 

  • La compra de toda la producción de remdesivir durante tres meses, una vez se le haya otorgado el permiso de comercialización;

 

  • La indiferencia de los científicos de salud de su gobierno al GS-441524, que hubiera reducido dramáticamente los ingresos de la empresa; y

 

  • La promoción de redemsivir, aunque no hubiera información científica sobre sus beneficios, que promovió sus ventas internacionales y aumentó el valor bursátil de la empresa.

El manejo de la pandemia del gobierno del presidente Trump había sido catastrófico. A parte de la tragedia humana, el desempleo se disparó, la economía se desplomaba y se empezaba a hablar de la gran depresión de 1930. Los sondeos de tendencia electoral ofrecían una realidad nada atractiva para el presidente. Trump veía descender su popularidad, y aunque la elección en noviembre era aún distante, la campaña electoral estaba en plena actividad.

El regalo de Gilead, en un momento políticamente complicado en el que se cuestionaba la capacidad de Trump para controlar la pandemia no podía ser más oportuno. En ese momento le iba como anillo al dedo: demostraba que era un líder que podía ganar la guerra contra el COVID-19, incluso movilizando y obteniendo donaciones a la industria que no mucho antes había demonizado.

El secretario de salud no pierde la ocasión para meter la cuña política que tanto necesita el presidente Trump: “Queremos asegurar al máximo que todo estadounidense que necesite remdesivir tenga acceso al medicamento. La administración de Trump está haciendo todo lo posible para aprender más sobre las terapias que salvan las vidas de los afectados por el COVID-19 y por conseguir el acceso seguro a estas opciones para los ciudadanos estadounidenses” [Department of Health and Human Services 29 de junio 2020].

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos ha asegurado la compra de 500.000 tratamientos de remdesivir que es toda la producción de Gilead de julio, y el 90% de la de agosto y septiembre [Department of Health and Human Services 2020]. Con ello, Estados Unidos acapara la producción total del medicamento durante tres meses. Hay que tener en cuenta que también se necesitarán miles de medicamentos para los ensayos clínicos. Esta compra representa para Gilead US$1.560 millones. Si, como se explicará, el costo de producción de un tratamiento es inferior a US$5, las ganancias son enormes.

Además de los beneficios económicos, que prometen ser multimillonarios, también es muy importante el que el presidente del país haya reconocido a la empresa. También llegó en el momento oportuno, cuando el cambio de imagen de la empresa se empezaba a consolidar, un objetivo importante para O’Day desde que asumió el liderazgo de Gilead. Las encuestas que Harris Poll hizo a mediados de mayo lo confirman: “…la buena noticia para Gilead y para la industria farmacéutica en general es que durante la crisis de COVID-19 los consumidores se sienten mucho más positivos acerca de la industria … la reputación de la industria mejoró un 40% a principios de este año. Eso podría facilitar la forma de Gilead para explicar la estrategia de precios que finalmente elija [para remdesivir]” [Bulik 2020].

Amin (co-Director Ejecutivo de IMAK) y Malpani (anterior director de política en la campaña de Acceso a Medicamentos de Médicos Sin Fronteras) resumen acertadamente la estrategia: “La narrativa que emerge de la pandemia de COVID-19 es que el mercado está respondiendo para salvarnos a todos de una catástrofe global” [Amin y Malpani 2020].

Ha sido un intercambio de regalos muy económico para ambos presidentes. El costo político para Trump es insignificante. La ciudadanía estaba acostumbrada a las interferencias de Trump en la administración pública, y específicamente en el sector salud con los NIH, la FDA, los Centers for Disease Control and Prevention y el DHHS.

Trump ha ido cambiando a los directivos que no estaban de acurdo con sus decisiones no científicas, de forma que sus solicitudes de favorecer a Gilead pasaron inadvertidas, y no causaron audiencias del Congreso ni protesta alguna de la sociedad civil. Se puede intuir que Trump reforzó el apoyo político de su núcleo de seguidores fieles. Sí hubo, como se menciona más adelante, protestas de grupos de expertos que expresaban su asombro por la falta de evidencia de los beneficios de remdesivir.

Para Gilead el costo ha sido insignificante. En base al costo de producción que se explica más adelante, el regalo no llegaría a US$400.000, simplemente la venta de 166 tratamientos para el Departamento de los Veteranos de Guerra cubriría con creces esta cantidad.

Para resumir, los principales eventos que permiten pensar que hay una estrecha relación entre la Casa Blanca y Gilead son:

  • Reuniones frecuentes entre el presidente Trump y sus administradores de alto nivel con O’Day;

 

  • La ejecución y financiación del ensayo clínico de remdesivir por el NIAID;

 

  • El incremento en el gasto de Gilead en cabildeo;

 

  • La autorización del uso en emergencia del remdesivir;

 

  • El regalo de 78.000 tratamientos al gobierno;

 

  • Gilead asegura el suministro necesario de remdesivir a precio asequible (a continuación)

El precio de remdesivir
Los precios de Gilead
Gilead publicó a finales de junio los precios tan esperados del remdesivir. O’Day tenía que esperar al momento oportuno: que se consolidara la relación de la empresa con el presidente Trump y su administración. La empresa no explicó cómo se habían determinado los diferentes precios establecidos.

Gilead decidió poner en los países de altos ingresos un precio universal de US$2.340 para un tratamiento de cinco días, excepto para los hospitales privados de Estados Unidos (en este país son la gran mayoría) a los que cobrará US$3,120 [Gilead 29 de junio, 2020]. En este país los seguros médicos negocian con los hospitales los precios de todos los servicios incluyendo los medicamentos. Las cadenas de hospitales del país negocian los precios de los medicamentos con las empresas administradores de medicamentos que a su vez negocian los precios con las farmacéuticas, según el volumen de compra. Obviamente, Gilead parece olvidar que los hospitales pasan a las empresas de seguros médico el pago de los medicamentos, y si los pacientes no tienen seguros los pagan ellos. Ya ha habido enfermos sin seguro que no han podido pagar el medicamento. Es decir remdesivir no es asequible para todos. Para los países en vías de desarrollo Gilead ha negociado con productores de genéricos, para que el precio sea sustancialmente más económico y “… así asegurar que todos los países puedan ofrecer acceso al tratamiento” [ibid.].

O’Day explicó que Gilead podía haber ofrecido un precio costo/efectivo mucho más alto pero ha querido asumir el compromiso de ayudar a la humanidad en estos momentos difíciles por la pandemia. Añadió que los servicios de salud que usen remdesivir se ahorran cuatro días de estadía hospitalaria que en Estados Unidos son US$12.000 y que la empresa ha invertido más de US$1.000 millones en preparar la fabricación de millones de viales y contratos de producción con otras empresas. No se mencionó la contribución del sector público en el desarrollo del medicamento; Public Citizen estimó que la cantidad ascendía los US$75,5 millones, y Lloyd Doggett, representante de la Cámara de Representante Federal y presidente del Subcomité de Salud de la Cámara, en US$99 millones [Sagonowsky 15 de julio, 2020]

En el caso de los países desarrollados, O’Day explica que prefiere un precio único para todos los países y que el precio se ha determinado para que el país desarrollado con el “poder adquisitivo más bajo pueda comprarlo… el precio es de US$390 por vial [US$2.340 por tratamiento] y tiene el objetivo de generar inmediatamente un ahorro a todos los sistemas de salud” [Gilead 29 de junio, 2020].

Para los países en vías de desarrollo las empresas de genéricos elegidas están en Egipto, India y Pakistán, y son: Cipla, Reddy, Eva Pharma, Rerozsons Laboratories, Hetero Labs, Jubilant Lifesciences, Mylan, Syngene, Biocon Company, and Zydus Cadila Healthcare. Su producción se venderá en 127 países, pero no se estipula el precio de venta. Cada empresa determinará el precio [Livemint 2020]. No se explica, si una vez se apruebe el remdesivir, estas empresas podrán satisfacer toda la demanda o cuánto tiempo se tardará en que esto suceda.

En América Latina hay un número de países de que no están incluidos entre los 127: Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Chile, Ecuador, México, Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela; mientras que otros con ingresos superiores han quedado incluidos: Panamá, el país de más altos ingresos de la región, y Costa Rica también con ingresos altos, mientras que Bolivia, Paraguay y Venezuela siendo de muy bajos ingresos han quedado excluidos [Gilead sin fecha específica, 2020].

Otros precios alternativos de grupos independientes
The Institute for Clinical and Economic Review (ICER), un instituto independiente estadounidense sin ánimo de lucro, que analiza la evidencia sobre la efectividad de los medicamentos y determina cual sería su precio costo/efectivo, estimó los posibles precios de un tratamiento de cinco días en diferentes escenarios [ICER]:

  • Recuperación de costos (para tratamientos de 5 días):
    1. US$4,50 si se usa el costo estimado por un grupo internacional de académicos [Hill, Wang, Levy et al 2020].
    2. US$505 a US800 si se incluye el costo que Gilead ha anunciado que gastará para desarrollar remdesivir durante 2020 (US$1.000 millones).
    3. US$300 en base al precio anunciado por tres productores de genéricos de India y Bangladesh.

 

  • Costo efectividad:
    1. US$310. Originalmente se calculó un precio de US$2.290 a US$2.540 que asumía que remdesivir reducía mortalidad, pero se ha demostrado que este no es el caso.

Hay que tener en cuenta que como el mismo ICER explica, la determinación de lo que se incluye y no se incluye para determinar los precios es bastante subjetivo. Lo que ha hecho ICER de utilizar los precios de venta de genéricos parece ser inadecuado para calcular el precio de acuerdo al costo/recuperación. Por ejemplo, el 12 de agosto se anunció que Zydus Cadila puso en el mercado la versión genérica más barata a US$210 (US$35 por vial) [Reuters 12 de agosto de 2020].

El cálculo que hizo si se tiene en cuenta la efectividad es también cuestionable. El precio inicial para un tratamiento de 10 días era de US$4,580 a $5,080. Días después tuvo que reducirlo radicalmente cuando conoció que no reducía la mortalidad. Todos los efectos terapéuticos de un medicamento raramente se conocen cuando un medicamento sale al mercado, por lo que calcular el precio de un medicamento cuando su efectividad y efectos secundarios frecuentemente no se conocen hasta bastante tiempo después es cuestionable.

Académicos del Reino Unido, Australia y Estados Unidos han calculado el costo de producción de una dosis en US$0,93 si se incluye el costo de la formulación (en el que se incluye un estimado de 20% de pérdida durante la formulación), el costo del vial con un margen de ganancia e impuestos el costo estimado por tratamiento de 10 días es de US$10,23 [Hill, Wang, Levi et al 2020]. Este precio no incluye los gastos generales de la empresa.

Public Citizen calcula que, si se tiene en cuenta los recursos públicos que Gilead ha recibido el para el desarrollo de remdesivir, el precio no debería ser superior a un dólar por día [Public Citizen, 7 de mayo, 2020].

El representante Doggett escribió en el Wall Street Journal que “tanto anunciar a bombo y platillo… [Gilead] no reconoce la inversión del gobierno federal de US$99 millones que ha salvado a remdensivir de acabar en el basurero” [Sagonowsky 15 de julio 2020]. Para Doggett el precio que Gilead ha considerado se debe a que hay unos programas del gobierno que exigen bajos precios, pero los enfermos que no tienen seguro y los programas de Medicaid y Medicare no tienen derecho a esos precios bajos. Gilead no respondió, pero O’Day explicó que cuando diferentes grupos se quejan de los altos precios, la industria siempre ha dicho “todos tienen acceso a través programas públicos o de la asistencia financiera que da la industria”.

En Estados Unidos, abogados del estado de 34 estados del país han pedido con urgencia (4 de agosto) al gobierno federal que retire la patente que Gilead tiene sobre el remdesivir, por el obstáculo que crea el precio del único medicamento que hay para paliar los efectos de la pandemia. También les preocupa que Gilead no pueda cumplir con la promesa de fabricar dos millones de tratamientos para fin de año, a pesar de las múltiples afirmaciones que ha hecho. Según un cálculo estimado de la demanda en Estados Unidos, Gilead tendría que producir entre 12 y 20 millones de viales, ya que algunos tratamientos serán de 10 días para aquellas personas cuyas condiciones lo requieran [Silverman 2020].

La empresa también se ha comprometido en vender US$74 millones a la Unión Europa, para tratar a unos 30.000 pacientes, lo que requerirá la producción 180.000 viales adicionales [Stearn 2020].

Lorena Di Giano, Directora Ejecutiva de la Fundación GEP de Argentina dijo: “La estrategia de Gilead, muy similar a la que aplicó para sofosbuvir hace pocos años, nos lleva a reflexionar sobre la inefectividad de los mecanismos voluntarios… Tenemos el deber de liberar las tecnologías médicas del cruel sistema de patentes” [Fundación GEP 2020].

Brook Baker, Analista Senior en Política de Health Gap expresó “La política pública mortal de permitir que las grandes compañías farmacéuticas como Gilead controlen el acceso a las terapias COVID-19 es más clara ahora que nunca… [las licencias voluntarias firmadas por Gilead] excluyen a personas que residen en 73 países y territorios, de los cuales, ofensivamente, 30 son países de medianos y bajos ingresos… las licencias dejan aproximadamente al 48% de la población mundial expuestas al capricho de las depredadoras como Gilead, basadas en el monopolio” [Baker 2020].

Ambos coinciden en que la única oportunidad para que los países excluidos de los acuerdos accedan al medicamento a precios asequibles es a través de la emisión de licencias obligatorias.

Gilead ha entendido que las críticas y la queja de los abogados del estado a los precios de remdesivir pueden tener un impacto negativo en su intento de forjar una nueva imagen. Su respuesta inmediata fue explicar que si la empresa perdiera la patente no se solucionaría el problema, porque se tardaría entre 6 y 12 meses más en fabricar el medicamento, ya que se trata de una medicación intravenosa de fabricación compleja [Silverman 4 de agosto, 2020][73].

A medida que va pasando el tiempo y se va conociendo mejor el alcance de los beneficios y los costos de producción, las críticas sobre el precio de remdesivir han aumentado hasta un punto que parece está empezando a preocupar a la empresa. En respuesta, Gilead ha anunciado que “va a investigar una alternativa menos cara al remdesivir” [Bruggeman 2020], una posible referencia a GS-441524.

Cuestionamiento del valor terapéutico de remdesivir y efectos secundarios
El valor terapéutico de remdesivir se redujo notablemente cuando se descubrió que no reducía la mortalidad. La falta de ensayos clínicos que despejen las dudas sobre la reducción de la estadía hospitalaria e identifiquen sus efectos adversos también es una fuente de preocupación para los científicos independientes que choca con los pronunciamientos que ha hecho la empresa, los políticos, los científicos del gobierno, y frecuentemente la prensa.

Una de las críticas más duras viene de James Brophy, profesor de Medicina y Epidemiología de la universidad canadiense McGill, y se publicó en el British Medical Journal [Brophy 2020]. En su artículo de opinión examina la información existente sobre los beneficios, valor terapéutico, y dudas no resueltas de remdesivir para el COVID-19; y cuestiona la fiabilidad de los ensayos clínicos en general y los que ha ejecutado Gilead.

Según este autor, los datos del ensayo clínico que se han publicado en el New England Journal of Medicine sobre de remdesivir tienen un conflicto de interés porque el ensayo ha sido ejecutado por la propia empresa, y por tanto puede viciar los resultados. El ensayo se descontinuó prematuramente, su enmascaramiento fue incompleto, solo se midió el efecto del medicamento en la medida principal de impacto que se había pre-establecido para alrededor de 15% de los sujetos de experimentación.

Otra cosa preocupante de este ensayo fue que se modificó la medida principal de impacto muy poco antes de la publicación de los resultados, aunque aparentemente se hizo antes de que se desenmascararan. Brophy añade: “Merece la pena volver a repetirlo: ningún ensayo ha demostrado que remdesivir haya reducido la estadía hospitalaria o la mortalidad. Incluso si se ignorara la falta de certeza sobre la magnitud de la reducción en la duración de los síntomas, no es nada obvio que se redujera la estadía hospitalaria” [ibid].

Brohpy nos recuerda que Roche engañó al mundo con el Tamiflu, medicamento también descubierto por científicos de Gilead. Muchos países compraron grandes cantidades del medicamento frente a una amenaza de pandemia, pero la mayor parte de las compras nunca se utilizaron porque no hubo pandemia y se descubrió que la reducción del tiempo de la enfermedad era inferior a un día. Estos países incurrieron en gastos multimillonarios innecesarios.

En base a toda esta información Brophy concluye con tono irónico que el acaparamiento que ha hecho Estados Unidos de remdesivir: “[…] es lo mejor que podía haber pasado al resto del mundo, ya que nos libera de la posibilidad de acceder a este medicamento” [ibid].

Carroll ha publicado una valoración interesante de los problemas de los ensayos clínicos con remdesivir, incluyendo el MODERATE y el SEVERE [Carroll 8 de abril, 2020]. Por ejemplo, en ambos ensayos se amplió el tamaño de la muestra, en SEVERE se amplió el nivel de gravedad, y no incluyeron dos enmiendas que se hicieron en el ensayo con pacientes moderados. En el ensayo MODERATE que también implementó Gilead, las probabilidades de éxito aumentaron al usar nueva medida de impacto, la escala de mejoría de siete puntos, y se ha adelantó la medida del día 14 al día 11 del ensayo. Carroll concluye: “Las probabilidades de éxito en el ensayo MODERATE de Gilead han aumentado [con la nueva medida de impacto]” [ibid].

Gilead advierte a los médicos y usuarios que remdesivir es “un producto no aprobado, que está en investigación y los datos clínicos que existen son limitados. Pueden darse eventos adversos serios e inesperados que no se han reportado hasta ahora”. Por lo tanto, puede co-exitir el deseo de ayudar a los pacientes lo antes posible, aunque sea un medicamento todavía en investigación, con el interés económico de aumentar lo más rápidamente posible las ventas, antes de que aparezca competencia y mientras dura la exclusividad de ventas. Los efectos terapéuticos modestos parecen sugerir que prima el deseo de beneficio económico.

El poder de vender (medicamentos) y la necesidad de comprar (votos)
Para entender mejor el éxito de Gilead con las ventas de remdesivir es útil introducir a la dexametasona.

La dexametasona es un corticoide que llegó al mercado hace muchas décadas y por lo tanto es muy conocido. Los tres científicos de la Clínica Mayo que descubrieron la dexametasona recibieron el premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1950. La dexametasona es un corticoide sintético potente que actúa como antiinflamatorio e inmunosupresor. La inflamación es la respuesta del cuerpo a cualquier agresión, y para que sea beneficiosa tiene que estar bien regulada, tanto en intensidad como en duración. En los casos graves de COVID -19 puede haber una reacción inflamatoria exagerada y se pude desencadenar una tormenta de citoquinas, pudiendo dañar el tejido pulmonar. En estos casos conviene reducir la respuesta inflamatoria, por lo que hace unos meses se empezó a usar la dexametasona, en dosis bajas y durante periodos cortos. Sin embargo, la dexametasona no se debe utilizar durante las fases iniciales de COVID-19, es mejor observar si el proceso inflamatorio es capaz de neutralizar al virus [López Muñoz y Guerra Guirao 2020]

El efecto de la dexametasona en los pacientes COVID se ha estudiado en el ensayo clínico RECOVERY, y a mediados de julio se publicó un análisis preliminar de los resultados [The RECOVERY Collaborative Group 2020]. Se inscribieron en el ensayo 6425 pacientes, 2104 recibieron 6 mg diarios de dexametasona durante un máximo de 10 días, y el resto recibieron la atención habitual. La medida principal de impacto fue la tasa de mortalidad a los 28 días. Este tratamiento redujo la mortalidad de los pacientes tratados con ventilación mecánica invasiva en aproximadamente un tercio (29.3% vs. 41.4%; razón de tasas, 0,64; 95% IC, 0,51-0,81), y en aproximadamente un quinto entre los tratados con oxigenoterapia (23,3% vs. 26,2%; razón de tasas, 0.82; 95% IC, 0.72- 0.94). En cambio, la dexametasona no ayudó a los pacientes que no requerían apoyo respiratorio (17,8% vs. 14,0%; razón de tasas, 1,19; 95% IC, 0,91- 1,55) [ibid.]. Dicho de otra manera, la dexametasona podría evitar una muerte de cada ocho pacientes que requieran ventilación, y una muerte de cada 25 pacientes que requieren oxígeno [López Muñoz y Guerra Guirao 2020]

Aunque se trate de un informe preliminar, la dexametasona es el único medicamento que hasta ahora ha demostrado disminuir la mortalidad y merecería estudiarse con mayor detenimiento. Además, como se trata de un corticoide sintético bien conocido se pueden producir cantidades suficientes para todos los que los necesiten a precios asequibles.

La dexametasona no es un competidor de remdesivir porque su beneficio es reducir la mortalidad y el paciente no lo debe utilizar al principio de la enfermedad, mientras que el remdesivir no ha demostrado que reduzca la mortalidad y se debe usar al principio. RECOVERY fue registrado el 19 de marzo de 2020 por la Universidad de Oxford en el Registro de Ensayos Clínicos de la Unión Europea, lo que indica que ya antes se consideraba que el medicamento podría tener un beneficio, cuando aún no se conocían los efectos secundarios del remdesivir, ni los resultados de sus ensayos clínicos. El UK Research and Innovation y el National Institute for Health Research financian el ensayo RECOVERY [Nuffield Department of Population Health sin fecha]. En junio, antes de que se publicaran los resultados preliminares del ensayo clínico, ya aparecían publicaciones dando a conocer los resultados preliminares que después publicó el NEJM en julio.

Hay que cuestionar las razones por las que ha habido un silencio mediático global sobre la dexametasona, comparado con las publicaciones diarias que aparecen sobre el remdesivir. Los políticos de Estados Unidos ni sus centros de investigación de fama mundial, ni los medios globales de comunicación han estado interesados en un posible medicamento que puede reducir significativamente la mortalidad y han centrado todo su interés en un medicamento que solo ha demostrado que quizás podría reducir la estadía hospitalaria cuatro días.

No intentamos ofrecer la respuesta a esta incongruencia mediática, los estudiosos de la comunicación quizá algún día la expliquen.

Contrasta la planificación para el abastecimiento de remdesivir y los miles de millones que ya se han destinado a su compra, con el silencio que existe respecto a la necesidad de conocer mejor la administración y dosificación de la dexametasona, así como desarrollar un plan para incrementar lo antes posible la producción y distribución global de un medicamento cuyo costo es insignificante. Detrás de dexametasona no hay un interés económico. El ensayo RECOVERY lo ha pagado el sector público y los beneficios por sus ventas serán mínimos. En el caso de remdesivir, hay un interés económico de miles de millones y toda la infraestructura de una empresa para convertir al medicamento en la píldora de oro para la pandemia, y al mismo tiempo, con esta táctica cuestionable, recuperar un prestigio perdido. El comprador es un presidente narcisista, según psicólogos [McAdams 2016], que necesita re-elegirse en unos meses pero que cada día ve como esa posibilidad se reduce por su mal manejo de la pandemia. Ninguno de estos intereses tiene que ver con generar el mayor beneficio para la humanidad.

Discusión
Precios
En consideración de la situación creada por la pandemia, O’Day decidió fijar el precio para los países de altos ingresos, excepto Estados Unidos, en una cantidad inferior a su cifra de costo/efectividad del medicamento. O’Day asegura que el precio acordado es asequible hasta los hospitales del país más pobre incluido en este grupo.

Gilead no ha identificado cual es este país. Pero, los países tendrán que decir si usan este medicamento no tanto por el ahorro que pueda representar para los hospitales, si no en relación con las otras necesidades sanitarias en que se podrían utilizar esos fondos. En los hospitales públicos, que son la mayoría en el mundo, el presupuesto hospitalario lo suele determinar anualmente el presupuesto del ministerio de salud. No cambia con la tasa de ocupación, el costo de una cama hospitalaria es casi el mismo, esté o no esté ocupada. Los gastos generales y de personal son fijos, solo cambia el gasto en insumos. Si un hospital compra remdesivir tendrá que reducir otro gasto.

En algunos países, las compras de medicamentos las hace una agencia pública, y si decide comprar remdesivir tendrá que dejar de comprar otros medicamentos. La decisión está en definir que otros medicamentos se van a dejar de comprar y sopesar el beneficio para la salud de una u otra compra. La forma que utiliza O’Day de establecer el precio está basada en el modelo estadounidense de atención médica, que es un modelo caro y no muy racional.

La empresa tampoco ha dado a conocer cómo se va a asegurar la calidad de la producción de remdesivir por las 10 empresas que ha escogido para satisfacer la accesibilidad de la población de 127 países, y su asequibilidad. Es muy dudoso que las agencias reguladoras de los tres países escogidos tengan la capacidad de controlar la calidad.

Estas empresas tienen libertad de establecer los precios, y si es así ¿Cómo lo harán? El hecho que no se ha mencionado sugiere que el tema no se ha discutido con las empresas, y por tanto se desconoce la asequibilidad de remdesivir.

Se puede preguntar si estas diez empresas pueden satisfacer la demanda en un tiempo razonable. Y si no es así ¿cuáles son los principios éticos que guiarán la distribución de la producción? Es decir, Gilead ha dejado sin resolver cuestiones básicas.

Hay una gran diferencia en el costo de producción del tratamiento de cinco días con remdesivir, que los científicos internacionales han calculado en US$4,50, y el precio establecido por Gilead. Este costo no incluye los gastos generales de la empresa que posiblemente son más altos. Pero incluso si se incluyeran, es difícil que llegaran al precio costo-efectivo que Gilead o ICER han determinado.

El precio más justo para un medicamento es el que se basa en la recuperación de los gastos de desarrollo y producción más una cantidad razonable de beneficio. Las farmacéuticas se han negado a dar a conocer los gastos de producción y desarrollo de sus medicamentos, y la explicación que dan para no divulgar esa información es que son secretos comerciales. Una respuesta que no satisface ni es creíble.

Hay otras razones que explican mejor las razones para no divulgar la información necesaria para justificar los precios de los medicamentos. A parte de los gastos generales que tienen todas las empresas, mantenimiento de los edificios, gastos administrativos y otros, hay gastos que responden a un comportamiento cuestionable de las farmacéuticas. Sin intentar ser exhaustivos se pueden mencionar: las muestras de medicamentos y otros gastos promocionales como separatas de artículos o pagos a autores fantasmas, anuncios, pagos legales e ilegales a médicos, visitadores médicos, ensayos clínicos innecesarios, pagos a empresas genéricas para retrasar la comercialización de los genéricos, el cabildeo y las contribuciones políticas desproporcionados, multas multimillonarias, juicios entre empresas, pagos excesivos a los directivos, pagos para comprar a otras empresas farmacéuticas innovadoras, pequeñas o grandes, por encima de su valor bursátil para evitar la competencia, y la lista sigue.

Cualquiera que sea la cuantía de estos gastos, hay que añadirlos al fijar el precio del medicamento, cualquiera que sea el sistema que se use para fijarlo. Y esta información no es un secreto, muchos de estos gastos son públicos, pero otros que son cuestionables éticamente o ilegales se ocultan.

Hay otros gastos que se deben al hecho de ser empresas privadas, como son los dividendos para sus inversionistas, o el desarrollo y producción de medicamentos cuyo objetivo primario es obtener una parte del mercado de otro medicamento exitoso que ya existe, es decir sin añadir valor terapéutico al existente. Estos gastos y los anteriores no existirían en un sistema de investigación y desarrollo público.

Estados Unidos y otros países de altos ingresos ya contribuyen en cantidades muy significativas al desarrollo de medicamentos, en realidad esta contribución es una parte muy significativa del gasto total de la producción de nuevos medicamentos. Estados Unidos es con mucho el país que más fondos contribuye; el presupuesto de los NIH para 2020 es US$41.680.000 millones, y con esto se financia casi toda la investigación básica en Estados Unidos, y también se realizan algunos ensayos clínicos. Sorprendentemente, los resultados de estas investigaciones se transfieren a las empresas privadas a precios de ganga.

Se ha mencionado que se desconoce la cuantía de los gastos de las farmacéuticas innovadoras en el desarrollo de medicamentos específicos. Los datos accesibles indican que las empresas invierten en investigación entre el 14 y 18% de sus presupuestos, pero no se sabe el detalle del gasto.

Lo importante es que la inversión total en medicamentos es enorme y los resultados muy limitados. Se puede cuestionar si los altos precios se corresponden, como afirman las empresas innovadoras, con la necesidad de sacar al mercado nuevos medicamentos innovadores.

La dexametasona se está usando cada vez con más frecuencia para tratar el COVIR-19, aparentemente con éxito. Es un medicamento que salió al mercado hace muchos años y su precio, al haber perdido la patente, es baratísimo. La urgencia de Gilead en que remdesivir se convierta en el estándar podría haber influido en el gasto extraordinario que está invirtiendo este año (US$1.000 millones) en su desarrollo.

Se ha solicitado un pedido que se haga un ensayo clínico que compare al remdesivir con la dexametasona, y se entiende que a Gilead no le interese. Se puede cuestionar que es lo que impide al NIAID hacer este ensayo clínico, si el país piensa invertir miles de millones en comprar remdesivir.

Para concluir, si Gilead está intentando ser una empresa que toma sus decisiones pensando en la salud del enfermo antes que en la obtención de beneficios multimillonarios, el precio para toda la población mundial debería cubrir los costos de producción, los gastos generales de la empresa excluyendo los gastos exagerados y poco éticos arriba mencionados. Sin considerar beneficios provenientes de las ventas de remdesivir, los accionistas ya han obtenido una ganancia antes de recibir los dividendos. Porges, analista de SVB Leerink escribió: “Calculamos que remdesivir ya ha sido responsable de… US$15 mil millones en capitalización de mercado… ” [Idrus 20 de abril, 2020].

Patentes
En el análisis de remdesivir se ha encontrado otro problema que es tan preocupante como el precio. La existencia de GS-441524 que como se ha explicado ofrece ventajas económicas, y terapéuticas.

Gilead ha anunciado que está preparando nuevos medicamentos que parecen responder a las características de GS-441524, aunque la empresa no ha querido afirmar que ese es el medicamento. Las características que ha dado y las del GS-441524 parecen ser las mismas: dispensación más fácil, por vía oral o como aerosol.

La historia de Gilead confirma que el objetivo primario de las patentes es económico y que solo una parte muy pequeña se usa para desarrollar nuevas terapias innovadoras, ni siquiera durante pandemias o en preparación para las pandemias que se han estado anunciando durante años. Se podría cuestionar si no hubiera sido más deseable que los US$1.000 millones que se han adjudicado este año al desarrollo de remdesivir deberían haberse usado en el desarrollo de GS-441524.

El caso de GS-441524 permite cuestionar la utilidad el sistema de patentes de medicamentos. Gilead ha abusado en el pasado y este caso complementa la literatura que ha identificado una gran variedad de formas en que la farmacéuticas abusan de las patentes: obtener multiplicidad de patentes, a veces más de cien, táctica conocida como marañas de patentes; patentar una nueva versión del medicamento que está a punto de perder su patente tras haberle hecho cambios mínimos, conocido como ‘evergreening’; o pagos a empresas para que retrasen la salida de los genéricos. El caso de GS-441524 es lo contrario: guardar un medicamento porque su comercialización tendría un impacto negativo en este momento; esperar a sacarlo cuando la patente de remdesivir este más cercana a expirar (como lo sucedido con Descovy). No se sabe cuántas veces las empresas innovadoras han usado la misma táctica o la usarán en el futuro.

A modo de conclusión
O’Day ha ofrecido un programa que se podría considerar generoso y atractivo, para demostrar que su esfuerzo para cambiar la pésima imagen Gilead ha tenido éxito. Ha tenido la oportunidad de renunciar a la patente de remdesivir durante una pandemia que está causando daños no vistos en muchos años, pero ha preferido poner un precio que no se corresponde ni siquiera con cálculo de costo-efectividad de ICER.

Se puede concluir que nada ha cambiado en la conducta de Gilead. Se ha aprovechado de la pandemia para obtener unos beneficios que pueden llegar a ser de miles de millones vendiendo un medicamento antes de que se hayan demostrado sus beneficios terapéuticos y sus efectos secundarios. Todo un éxito gerencial.

Aun peor, ni políticos ni directivos de las empresas innovadoras han mencionado las razones por las que ante una pandemia como la presente la sociedad global solo tiene un medicamento de escaso valor terapéutico a un precio muy por encima de la contribución terapéutica que ofrece. El contraste entre remdesivir y dexametasona sugiere las ventajas de un desarrollo público de medicamentos.

Amin y y Mapani [2020] han resumido esta realidad:

“En lugar de que los gobiernos simplemente prometan miles de millones de dólares para pagar los nuevos tratamientos para el COVID-19 y luego abandonen ese conocimiento a manos privadas, que se rigen por incentivos distintos a la salud pública, deberían desarrollar su capacidad para convertir la investigación básica en productos finales reales, que resuelvan los problemas urgentes de salud pública… Debemos comenzar a construir este acercamiento ahora, antes de que llegue la próxima pandemia,.. Que se ponga tanta esperanza en remdesivir… refleja el fracaso de nuestro sistema de desarrollo de nuevos medicamentos, más que el éxito no demostrado que mencionan algunos observadores. Si es que remdesivir es algo, es un ejemplo perfecto de las razones por las que necesitamos un nuevo modelo para las pandemias y para las enfermedades olvidadas que no esté limitado por el actual modelo de mercado”

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modificado el 4 de Septiembre

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