Capital privado en el cuidado de la salud de EE. UU.: ¿ahora de la cuna a la tumba?

In esta edición de JAMA Internal Medicine , Tyan y colegas ¹informan que la participación de capital privado (PE) y la adquisición de clínicas de oncología en los EE. UU. ha aumentado en los últimos 20 años. En varios estados, 1 de cada 4 clínicas de oncología es propiedad de una empresa de PE. No sorprende, dado el potencial de ganancias directamente relacionado con el volumen de quimioterapia administrada y el pago de los oncólogos como porcentaje del precio de venta de estos medicamentos cada vez más caros. Al mismo tiempo, los oncólogos comunitarios pueden estar cada vez más dispuestos a participar en arreglos de PE debido a la tensión de lidiar con autorizaciones previas y otros aspectos no clínicos de la atención, dado que las entidades respaldadas por PE pueden tener más recursos de los llamados back-office. dedicarse a mejorar la eficiencia del flujo de trabajo clínico. ²

El estudio plantea varias cuestiones cruciales. En primer lugar, ¿ha alcanzado un punto de inflexión la participación de la educación física en la atención médica de los EE. UU.? Considere una trayectoria de vida hipotética, comenzando con el nacimiento: a partir de 2020, las empresas de PE compraron más de 1300 prácticas clínicas de salud de la mujer. ³ Luego hacemos la transición a la edad adulta: una mujer puede ser diagnosticada con melanoma (casi el 10 % de los dermatólogos y oncólogos ahora trabajan en una práctica propiedad de PE) 4 ^y someterse a una disección quirúrgica de los ganglios linfáticos (más de 1800 anestesiólogos trabajan en prácticas propiedad de PE) . ⁵ Más adelante, es posible que necesite atención en un hospital (PE posee el 4 % de los hospitales de EE. UU.) ⁴ o en un hospicio (a partir de 2019, aproximadamente el 7,7 % de los afiliados a hospicios de Medicare estaban en instalaciones propiedad de PE). ⁶

La mayor prevalencia de la propiedad de PE en el cuidado de la salud es particularmente preocupante debido a las estrategias comerciales fundamentales de estas empresas: prácticas de compra, aumentar agresivamente los ingresos y reducir costos, consolidar en entidades más grandes y vender dentro de 4 a 7 años con un rendimiento esperado de al menos menos el 20%. Este modelo de beneficio realza el enfoque en la rentabilidad a corto plazo a expensas de la inversión a largo plazo en el éxito de la práctica. Un estudio de 2022 de 578 consultorios médicos de dermatología, gastroenterología y oftalmología adquiridos por empresas de PE encontró que hubo un aumento del 20 % en los cargos por reclamo. ⁷ La adquisición de prácticas de anestesia por capital privado se asoció de manera similar con un aumento del 26 % en la trayectoria de costos entre 2012 y 2017, en comparación con las prácticas de control. ⁸El cuerpo de evidencia con respecto a la PE en términos de calidad aún está evolucionando, con algunos estudios que sugieren un deterioro en las medidas de calidad, mientras que otros sugieren que la adquisición de PE puede estar asociada con una calidad estable o mejorada. ⁹

Este cambio en el panorama de la atención médica requiere una acción urgente en 3 dominios: aumentar nuestra comprensión de las implicaciones de la propiedad de PE, mejorar la supervisión y reconsiderar los incentivos estructurales que motivan la participación de PE en la atención médica. En primer lugar, los médicos y los médicos en formación deben comprender los peligros potenciales de la adquisición de PE para su independencia: los médicos pueden perder el control de la toma de decisiones cuando sus prácticas se agrupan y venden cada vez más a entidades cada vez más grandes. La Cámara de Delegados de la Asociación Médica Estadounidense votó recientemente para patrocinar un análisis de este tema. ¹⁰ Al mismo tiempo, se necesitan estudios rigurosos para definir mejor la asociación de la propiedad de PE con el acceso del paciente, la calidad y los resultados de la atención.

En segundo lugar, se requiere un mayor escrutinio, ya que muchas adquisiciones respaldadas por PE de grupos de práctica pequeños o medianos se consideran demasiado pequeñas para que la Comisión Federal de Comercio (FTC) revise las adquisiciones con respecto a las prácticas anticompetitivas. Las acciones de la FTC contra acuerdos de PE han sido mínimas hasta la fecha. De hecho, la FTC generalmente no revisará las adquisiciones si caen por debajo de un umbral específico, que se modifica de vez en cuando y actualmente está fijado en $101 millones. No se cree que las adquisiciones por debajo de este umbral sean lo suficientemente grandes como para frustrar la competencia o comprometer el acceso de los pacientes. Sin embargo, el enfoque fragmentado de la adquisición secuencial de prácticas más pequeñas es un factor en la creación de entidades cada vez más grandes, como lo demuestra el estudio de Tyan et al. ¹espectáculos Para abordar esta preocupación, la FTC debería reducir el umbral actual de $101 millones para examinar la adquisición de prácticas médicas por parte de PE y centrar los esfuerzos antimonopolio en consolidaciones importantes en mercados clave.

Además, el Congreso debería reconsiderar los incentivos actuales que favorecen la participación de la EP en la atención médica. En cuanto a la atención del cáncer, esto se puede lograr a través de la reforma de pago. Un enfoque, recomendado recientemente por la Comisión Asesora de Pagos de Medicare, ⁵ es alejarse de la llamada compra y facturación de los medicamentos de la Parte B, que reembolsa a los oncólogos el 106 % del precio promedio de venta de los medicamentos, lo que brinda incentivos a los oncólogos para elegir medicamentos más caros. Del mismo modo, las regulaciones fiscales federales brindan incentivos para que las empresas privadas sean propietarias de prácticas médicas a través de tasas impositivas más bajas: el Congreso podría eliminar la laguna fiscal de los intereses acumulados que permite a las empresas de empresas privadas pagar un impuesto preferencial sobre las ganancias de capital en una proporción sustancial de sus ingresos, en lugar de un impuesto corporativo más alto. sobre las ganancias anuales.

El sistema de atención médica de EE. UU. tiene como objetivo optimizar la salud y el bienestar de las personas y las comunidades desde la cuna hasta la tumba. Y si la venta de componentes críticos de nuestra infraestructura de atención médica funciona en contra de estos objetivos, que los compradores (empresas de educación física) y los vendedores (médicos y organizaciones de atención médica) tengan cuidado. Sería útil una mayor transparencia pública sobre lo que está sucediendo a través de la cobertura de los medios. Y el Congreso y la FTC deberían proceder a monitorear y regular mejor estas transacciones para la protección de todos.

Autor para correspondencia: Cary P. Gross, MD, Escuela de Medicina de Yale, 367 Cedar St, New Haven, CT 06520 ( cary.gross@yale.edu ).

Publicado en línea: 1 de mayo de 2023. doi: 10.1001/jamainternmed.2023.0324

Divulgaciones de conflictos de intereses: el Dr. Gross informó sobre subvenciones de Johnson & Johnson para desarrollar nuevos enfoques para compartir datos de ensayos clínicos, honorarios personales de la financiación de Genentech Research para la investigación de equidad del cáncer y subvenciones de la financiación de investigación de NCCN (AstraZeneca) fuera del trabajo presentado. No se informaron otras revelaciones.