Continuidad en la práctica general (Médico/a de Cabecera) como predictor de mortalidad, hospitalización aguda y uso de atención fuera del horario de atención: un estudio observacional basado en un registro en Noruega

Hogne Sandvik , Øystein Hetlevik , Jesper Blinkenberg y Steinar Hunskaar

Abstracto

Antecedentes La continuidad, generalmente considerada un aspecto de calidad de la atención primaria, está bajo presión en Noruega y en otros lugares.

Objetivo Analizar la asociación entre la continuidad longitudinal con un médico de cabecera (RGP) designado y el uso de servicios fuera de horario (OOH), el ingreso hospitalario agudo y la mortalidad.

Diseño y configuración Estudio observacional basado en el registro en Noruega que abarca a 4 552 978 noruegos incluidos en sus RGP.

Método La duración de la relación RGP-paciente se utilizó como variable explicativa para el uso de los servicios de OOH, el ingreso hospitalario agudo y la mortalidad en 2018. Varias covariables relacionadas con el paciente y con el RGP se incluyeron en los análisis por vinculación individual con datos nacionales de alta calidad. registros. La duración de la relación RGP-paciente se clasificó como 1, 2–3, 4–5, 6–10, 11–15 o> 15 años. Los resultados se dan como razón de posibilidades (OR) ajustada con intervalos de confianza (IC) del 95% como resultado de los análisis de regresión logística multinivel.

Resultados En comparación con una relación RGP-paciente de 1 año, el OR para el uso de los servicios de OOH disminuyó gradualmente de 0,87 (IC del 95% = 0,86 a 0,88) después de 2-3 años de duración a 0,70 (IC del 95% = 0,69 a 0,71) después de> 15 años. El OR para el ingreso hospitalario agudo disminuyó gradualmente de 0,88 (IC del 95% = 0,86 a 0,90) después de 2-3 años de duración a 0,72 (IC del 95% = 0,70 a 0,73) después de> 15 años. El OR para morir disminuyó gradualmente de 0,92 (IC del 95% = 0,86 a 0,98) después de 2-3 años de duración, a 0,75 (IC del 95% = 0,70 a 0,80) después de una relación RGP-paciente de> 15 años.

Conclusión La duración de la relación RGP-paciente se asocia significativamente con un menor uso de los servicios de OOH, menos ingresos hospitalarios agudos y una menor mortalidad. La presencia de una relación dosis-respuesta entre la continuidad y estos resultados indica que las asociaciones son causales.

INTRODUCCIÓN

La continuidad es un valor fundamental de la atención primaria. McWhinney describió la continuidad como un contrato implícito entre un paciente y un médico de cabecera, quien luego asume la responsabilidad personal de las necesidades médicas del paciente. 1 , 2 La continuidad no está limitada por el tipo de enfermedad y une los episodios de diversas enfermedades. Se ha demostrado que una mayor continuidad con un médico de atención primaria se asocia con tasas de mortalidad más bajas, 3 ingresos hospitalarios menos, 4 , 5 menos uso de servicios de urgencias, 6 y menos derivaciones para atención médica especializada. 7 , 8 Sin embargo, la continuidad ha ido disminuyendo en los últimos años. 9

No existe un acuerdo uniforme sobre cómo se debe definir la continuidad, pero generalmente se describen tres aspectos: informativo, longitudinal e interpersonal. 10 Continuidad de la información significa que el médico tiene acceso adecuado a toda la información relevante sobre el paciente. La continuidad longitudinal significa que trasciende múltiples episodios de enfermedad, e interpersonal se refiere a una relación de confianza entre el paciente y el médico. Se han utilizado varios métodos para medir la continuidad. La mayoría de ellos se basan en patrones de visitas con diferentes proveedores a lo largo del tiempo. 10 , 11 Un ejemplo es el índice de proveedor habitual de atención (UPC), que calcula el porcentaje de todos los contactos que tiene el proveedor más frecuente. 12La mayoría de estos estudios se han realizado con muestras de pacientes limitadas y períodos de observación bastante cortos. Existe escasa bibliografía sobre estudios con poblaciones a gran escala o en gran escala, seguimiento prolongado y criterios de valoración concretos.

En un número limitado de países, como el Reino Unido, los Países Bajos, Dinamarca o Noruega, la mayoría de los habitantes se enumeran con un médico de cabecera o un médico de cabecera (RGP) designado que es responsable de atender sus necesidades médicas. Dichos esquemas de RGP generalmente se establecen no solo para aumentar la continuidad de la atención como un aspecto asumido de la calidad, sino también para evitar gastos innecesarios al introducir el RGP como un guardián. Sin embargo, cabe señalar que los pacientes también valoran estas relaciones personales con su RGP. 13

El objetivo del presente estudio, basado en datos de registros noruegos, fue analizar, a nivel nacional, los efectos de la continuidad longitudinal de RGP asociados con el uso de servicios fuera de horario (OOH), ingresos hospitalarios agudos y mortalidad.

MÉTODO

El esquema RGP noruego

En Noruega, el estado es responsable de los hospitales, mientras que el sistema de atención primaria es responsabilidad de los municipios. En 2018 había> 400 municipios en Noruega.

La continuidad de la atención con un médico de cabecera generalmente se considera un aspecto de la calidad. Por lo general, se mide mediante patrones de visitas con diferentes proveedores a lo largo del tiempo y se asocia con tasas de mortalidad más bajas, menos ingresos hospitalarios y menos uso de los departamentos de emergencia. Este estudio a nivel nacional de la población noruega muestra que la continuidad longitudinal con un médico de cabecera regular designado está significativamente asociada con la necesidad de servicios fuera de horario, ingresos hospitalarios agudos y mortalidad de una manera dependiente de la dosis. Cuando la continuidad longitudinal excede los 15 años, la probabilidad de que ocurran estas ocurrencias se reduce entre un 25% y un 30%.

¿Cómo encaja esto?

En 2001 se introdujo una reforma denominada RGP Scheme, un sistema contractual basado en cotización y capitación. 14 Se invitó a todos los habitantes a elegir su propio RGP. Aquellos que no expresaron ninguna preferencia fueron asignados a un RGP con capacidad disponible. Más de la mitad de los pacientes afirmaron que lo más importante era tener un médico de cabecera que ya conocían. Esto fue especialmente importante para las personas mayores con problemas de salud.

Según se desprende, el 87,3% fueron asignados a su primera opción y el tamaño medio de la lista fue de 1175. 14 Sólo el 0,2% de los habitantes decidió no participar en el RGP Scheme. 15 RGP son guardianes; los pacientes no pueden autoremitirse al hospital, una clínica ambulatoria o un departamento de emergencias. Los pacientes pueden cambiar RGP un máximo de dos veces al año. Cuando esto sucede, el registro médico generalmente se transferirá al nuevo RGP. Las personas que residen en hogares de ancianos todavía están registradas formalmente con su último RGP, incluso si la responsabilidad médica se transfiere al médico tratante en el hogar de ancianos.

La mayoría de los RGP trabajan en consultorios de grupos pequeños de 3 a 6 médicos. Sin embargo, los RGP también realizan trabajo médico público en hogares de ancianos, cárceles, escuelas y centros de salud maternoinfantil y, por lo tanto, suelen estar presentes en sus consultorios de 3 a 4 días a la semana. Los colegas generalmente se ayudan entre sí, viendo pacientes que no pueden o no quieren esperar a que su propio RGP esté presente. Muchas prácticas también tienen pasantes. La continuidad de la información está asegurada ya que las prácticas grupales tienen registros electrónicos de pacientes comunes.

Los servicios de OOH también son responsabilidad de los municipios. Algunos municipios tienen su propio servicio OOH, mientras que otros cooperan. En 2018 había 177 servicios OOH diferentes en Noruega: 75 cooperativas municipales y 102 intermunicipales. 16 Los servicios de OOH cuentan principalmente con personal de RGP, pero también pueden participar otros médicos.

Tanto la práctica de RGP como los servicios de OOH se basan en una tarifa por servicio. En cuanto a los gastos de bolsillo, los niños menores de 16 años no pagan nada. Otros suelen pagar entre 20 y 30 euros (entre 17 y 26 libras esterlinas), según el servicio ofrecido. Además, los médicos siempre envían reclamaciones de compensación electrónicas a la Administración Noruega de Economía de la Salud (HELFO). El tercer componente de los ingresos de los RGP es la capitación que paga el municipio, alrededor de 50 a 60 euros (43 a 52 libras esterlinas) al año por habitante de su lista.

Estudio de población y fuentes de datos

Todos los ciudadanos noruegos reciben un número de identificación personal único (número de identificación) al nacer. Este número se utiliza en varios registros oficiales y permite vincular dichos registros a nivel individual. Los extranjeros que se trasladen a Noruega y deseen permanecer durante más de 6 meses también reciben un número de identificación. La muestra de este estudio se creó vinculando información de cuatro registros nacionales por número de identificación, lo que permite incluir varios posibles factores de confusión además de las variables principales. El presente estudio se basa en datos de 2015-2018. Se utilizaron las siguientes fuentes de datos:

  • Estadísticas de Noruega (SSB);

  • Control y pago de reembolso a proveedores de servicios de salud (KUHR);

  • el Registro de Pacientes de Noruega (NPR); y

  • el registro RGP.

SSB proporcionó datos demográficos sobre todos los habitantes, como sexo, edad, educación, centralidad, origen étnico y muertes durante 2018. En 2018, la población de Noruega era de aproximadamente 5,3 millones. La educación más completa se clasificó como ninguna o educación primaria, secundaria superior o superior. La centralidad describe la ubicación geográfica de un municipio en relación con un centro donde hay funciones importantes (funciones centrales). Está categorizado de 1 (más urbano) a 6 (más rural). La etnia se clasificó en tres grupos (país de nacimiento):

  • Noruega;

  • un inmigrante de la UE, EE. UU., Canadá, Nueva Zelanda o Australia; y

  • un inmigrante del resto de Europa, Asia, África o América Latina.

HELFO mantiene la base de datos KUHR y tiene registros completos de todos los contactos de los pacientes con los servicios de RGP y OOH en Noruega. Para este estudio se registró si la persona se había puesto en contacto con los servicios de OOH durante 2018, definido como tener ≥1 consulta en la clínica OOH o una visita domiciliaria.

La base de datos de NPR contiene información sobre todos los contactos de pacientes con atención médica especializada, incluidas las admisiones hospitalarias. Para este estudio se registró si la persona había sido ingresada de forma aguda en un hospital somático durante 2018. Se excluyeron las admisiones relacionadas con el nacimiento (códigos ICD-10 Z37 y Z38).

La morbilidad se definió mediante el puntaje de Charlson del Royal College of Surgeons, que se basa en 14 grupos de códigos CIE-10 utilizados en atención especializada y hospitalaria ( tabla 1 ). 17 Se registró cualquier uso de los códigos ICD-10 relevantes durante los tres años anteriores (2015-2017), ya sea de forma ambulatoria o hospitalaria (también base de datos NPR).

Tabla 1.

La morbilidad se definió mediante el puntaje de Charlson del Royal College of Surgeons, que se basa en 14 grupos de códigos ICD-10 utilizados en atención especializada y hospitalaria 17

El registro RGP contiene información sobre todos los RGP y sus pacientes incluidos. Para este estudio, se registró el sexo, la edad y si es un especialista aprobado en medicina general del RGP. También se registró el tamaño de la lista (el número de personas enumeradas con cada RGP) y el número de puestos vacantes en la lista para nuevos pacientes. Ésta es la diferencia entre el número máximo de personas que aceptará el RGP y el número real de personas enumeradas. Finalmente, se registró cuántos años había durado la relación RGP-paciente: 1 año, 2-3 años, 4-5 años, 6-10 años, 11-15 años o> 15 años. Estos datos de RGP se registraron a principios de 2018. Había 5 301 036 personas asignadas a un RGP en este momento, pero se excluyeron 748 058 que cambiaron de RGP durante 2018, quedando 4 552 978 para el análisis.

Estadísticas

Se realizaron tres análisis de regresión logística múltiple, siendo la duración de la relación RGP-paciente la principal variable explicativa. Las tres variables dependientes fueron: uso de servicios de OOH (al menos una consulta o visita domiciliaria), ingreso hospitalario (al menos un ingreso agudo) y muerte (todos en 2018).

Las siguientes variables de los pacientes se incluyeron como covariables: sexo, edad (continuo), nivel educativo, país de nacimiento, puntaje de Charlson (continuo), centralidad y frecuencia de visitas RGP (continuo). Se utilizaron las siguientes variables RGP: sexo, edad (continua), médico generalista o no, tamaño de la lista (continua) y capacidad de la lista de vacantes (continua). Los ajustes se realizaron primero solo para las variables del paciente; a partir de entonces, también se agregaron variables RGP. Debido a la naturaleza agrupada del material (pacientes agrupados por RGP individuales), los datos se analizaron mediante regresión logística multinivel. 18 Los resultados se presentan como odds ratios (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Los análisis se llevaron a cabo utilizando Stata (versión 16).

RESULTADOS

En la Tabla 2 se da una descripción del material según la duración de la relación RGP-paciente . La edad media de los 4708 RGP incluidos fue de 47,7 años, el 57,8% eran hombres y el 61,3% eran especialistas en medicina general. El tamaño medio de la lista fue 1113 y la capacidad media de la lista vacante fue 49,4. La Tabla 3 muestra que hubo una tendencia consistente y significativa hacia un menor uso de los servicios de OOH con una mayor duración de la relación RGP-paciente. En comparación con una relación RGP-paciente de 1 año, la OR para el uso de los servicios de OOH disminuyó gradualmente de 0,87 (IC del 95% = 0,86 a 0,88) después de 2-3 años de duración a 0,70 (IC del 95% = 0,69 a 0,71) después > 15 años ( Figura 1 ). Cuadro 4muestra una tendencia constante similar para los ingresos hospitalarios agudos. El OR para los ingresos hospitalarios agudos disminuyó gradualmente de 0,88 (IC del 95% = 0,86 a 0,90) después de 2-3 años de duración a 0,72 (IC del 95% = 0,70 a 0,73) después de> 15 años.

Tabla 2.

Descripción de los pacientes y sus médicos de cabecera habituales (RGP) por duración de la relación RGP-paciente a

Tabla 3.

OR (con IC del 95%) por tener al menos una consulta o visita domiciliaria de los servicios de OOH durante 2018: análisis de regresión logística múltiple multinivel, agrupado por GP regular (RGP)

Figura 1.

Asociaciones entre la continuidad medida como años con el mismo RGP y las probabilidades de uso de los servicios de OOH, los ingresos hospitalarios agudos y la mortalidad durante 2018.

OOH = fuera de horario. OR = razón de posibilidades.

Cuadro 4.

OR (con IC del 95%) para ingreso hospitalario agudo durante 2018: análisis de regresión logística múltiple multinivel, agrupado por GP habitual (RGP)

Hubo una tendencia similar pero algo más débil para la mortalidad ( Tabla 5 ). El OR para morir disminuyó gradualmente de 0,92 (IC del 95% = 0,86 a 0,98) después de 2-3 años de duración a 0,75 (IC del 95% = 0,70 a 0,80) después de una relación RGP-paciente de> 15 años. Las covariables de los pacientes tuvieron una mayor influencia en los resultados que las covariables de las RGP ( Tablas 3  – 5 ).

Cuadro 5.

Odds ratio (con IC del 95%) para morir durante 2018: análisis de regresión logística múltiple multinivel, agrupado por GP regular (RGP)

DISCUSIÓN

Resumen

Este estudio proporciona una fuerte evidencia de que la continuidad de la atención por parte de un RGP se asocia con una menor necesidad de servicios de OOH e ingreso hospitalario agudo y una disminución de la mortalidad de una manera dependiente de la dosis. Si la relación RGP-paciente ha durado más de 15 años, la probabilidad de que ocurran estas ocurrencias se reduce en un 25 a 30%. Este efecto no se vio afectado significativamente por las características personales del RGP o su lista.

Fortalezas y limitaciones

El material es extenso, a nivel nacional y más de 4.5 millones de personas están incluidas, ya que casi todos los noruegos participan en el esquema RGP. 15 Además, el estudio cubre un período de tiempo prolongado con> 800 000 pacientes que han tenido el mismo RGP durante> 15 años. Fue posible ajustar para muchos posibles factores de confusión mediante la vinculación individual de registros nacionales de alta calidad.

No hay información sobre el uso de servicios de salud privados que operan fuera del sistema nacional de salud. En algunas de las ciudades más grandes hay clínicas privadas para pacientes ambulatorios que pueden servir como una alternativa a los servicios públicos de OOH. El ajuste de la variable de centralidad puede haber reducido la importancia de este factor. En Noruega, los hospitales privados no tienen ningún papel en la recepción de pacientes que necesitan ingresos agudos.

Aunque es la medida de morbilidad más utilizada, la puntuación de Charlson dista mucho de ser perfecta. Una limitación importante es que las condiciones psiquiátricas no se incluyen en la puntuación. Existe la necesidad de una puntuación de morbilidad validada basada en los diagnósticos más importantes que ocurren en la práctica general.

Los residentes de hogares de ancianos todavía están registrados formalmente con su RGP, aunque son atendidos por el médico tratante del hogar de ancianos. Esto puede haber diluido el efecto de la relación RGP-paciente para este subgrupo, ya que los residentes de hogares de ancianos se habrán registrado con una relación artificialmente larga con su RGP. También es posible un sesgo opuesto para este grupo: HELFO no registrará a los residentes de hogares de ancianos que necesiten servicios de OOH porque el hogar de ancianos cubre todos los gastos de sus residentes. Sin embargo, los residentes de hogares de ancianos constituyen un grupo menor y es probable que este sesgo tenga poca importancia.

Aunque los pacientes se enumeran con un RGP con nombre de su propia elección, todavía es posible ver otros RGP. Se desconoce hasta qué punto esto pudo haber sucedido a lo largo de los años. Las visitas a los RGP en otras clínicas rara vez ocurren, 12 pero si el propio RGP del paciente está ausente, el paciente puede tener un encuentro con un colega en la misma clínica. Se ha encontrado que el índice UPC es 0,78 en Noruega. 12 Esto es más alto que en Israel (0,75), España (0,71), Inglaterra (0,61), Suecia (0,33) o Alemania (0,12–0,24). 4 , 19 – 22 Esto es de esperar ya que los pacientes han elegido activamente su RGP, que por otro lado está legalmente obligado a proporcionar un acceso rápido.

Las asociaciones investigadas son complejas y, por lo tanto, se han ajustado muchos posibles factores de confusión. La edad y la morbilidad de los pacientes son ejemplos de tales variables de confusión que pueden determinar el uso de los servicios de OOH, el ingreso hospitalario y la muerte. Además, estas variables pueden influir en la duración de la relación RGP-paciente y, por tanto, oscurecer su efecto sobre el resultado. El sexo, la etnia y el nivel educativo son otras variables que pueden influir en la salud, el uso de los servicios de salud y la mortalidad. Dado que no existen diferencias geográficas en el uso de los hospitales y servicios OOH, 23 , 24el análisis también se ajustó por una variable rural-urbana (centralidad). Es posible que pacientes sanos con pocas visitas puedan tener una continuidad larga sin el beneficio de ser bien conocidos por su RGP. Por tanto, la frecuencia de visitas al RGP se ha incluido como variable de ajuste relacionada con el paciente.

También es posible que factores relacionados con el médico puedan influir en el resultado. Por lo tanto, el sexo, la edad y la especialización en medicina general de los RGP se incluyeron como variables de ajuste. El número de pacientes incluidos en el RGP puede afectar la accesibilidad, y el número de puestos vacantes en la lista puede tomarse como un indicador de la popularidad y competencia del RGP. Por tanto, ambas variables se incluyeron como variables de ajuste.

Comparación con la literatura existente

En una encuesta de 133 médicos noruegos, Hjortdahl 25 descubrió que se necesitaba al menos 1 año, y a menudo 5, para crear una amplia base de conocimientos sobre pacientes individuales. Paralelamente, descubrió que la duración de la relación médico-paciente se asoció con la satisfacción del paciente, que también podría tardar hasta 5 años en desarrollarse. 26 El presente estudio indica que incluso relaciones mucho más largas pueden ser de beneficio adicional.

Muchos estudios previos han encontrado una asociación entre la continuidad de la atención y un menor uso de los servicios de OOH, el uso de los departamentos de emergencia y las admisiones agudas. La mayoría de estos estudios cubren un período de tiempo limitado, y la continuidad generalmente se define mediante el índice UPC o medidas similares. 4 – 6 , 22 , 27 – 30 Los autores no conocen ningún estudio comparable con este, que investigue el lapso de tiempo en el que los pacientes han sido incluidos formalmente en la lista de un médico designado.

En el Reino Unido, los pacientes generalmente se enumeran con una práctica general, no con un RGP con nombre. Sin embargo, en 2014 se probó un esquema RGP para pacientes ≥ 75 años en 139 consultorios y se evaluó después de 2 años. 31 El resultado final fue que la continuidad personal no mejoró y no hubo disminución en los ingresos hospitalarios agudos.

En una encuesta de 8068 estadounidenses mayores, se encontró que el 55,3% tenía un vínculo con su médico de> 5 años y el 35,8% ≥10 años. 32 La mayor duración se asoció con un menor costo y menor riesgo de ingreso hospitalario, pero no para el uso de la sala de emergencias. Los análisis multivariados, ajustados por covariables sociodemográficas y clínicas, no demostraron una relación dosis-respuesta entre la duración del vínculo y cualquiera de los resultados medidos.

Pereira Gray et al 3 revisaron varios estudios que informaron una mortalidad significativamente menor con una mayor continuidad de la atención. La mayoría de estos estudios utilizaron el índice UPC como medida de continuidad. Un posible factor de confusión importante en tales estudios es el aumento del número de contactos con un médico específico debido al aumento de la morbilidad antes de la muerte, que se describe como sesgo de causalidad inversa. Esta fuente de sesgo se evita mediante el diseño longitudinal del presente estudio, sin contar el número de contactos. Además, se registró morbilidad durante los 3 años anteriores (2015-2017).

Un estudio holandés a largo plazo siguió a los adultos mayores hasta por 17 años y encontró un aumento de la mortalidad entre aquellos con baja continuidad de la atención. 33 Sin embargo, ese estudio incluyó solo 1712 sujetos, y la asociación apenas fue estadísticamente significativa. Estudios anteriores de grandes poblaciones han utilizado datos agregados a nivel de confianza en la práctica o en la atención primaria. En tales estudios, se ha encontrado una menor mortalidad para los pacientes que recuerdan el acceso a su médico de cabecera preferido. 34 , 35

Implicaciones para la investigación y la práctica

Cuando los pacientes pueden elegir su RGP personal, se sientan las bases para una relación duradera. A lo largo de los años, los RGP pueden convertirse en especialistas en sus pacientes individuales, en lugar de en sus enfermedades. Esta es la esencia de la atención médica personal, también descrita por William Osler: «Es mucho más importante saber qué tipo de paciente tiene una enfermedad que qué tipo de enfermedad tiene». 36 El Informe sobre la salud en el mundo 2008 también hizo hincapié en una relación personal estable a largo plazo como requisito previo para proporcionar una atención centrada en el paciente. 37

La continuidad longitudinal no es posible sin médicos que permanezcan en sus prácticas a lo largo del tiempo. La promoción de la estabilidad entre los PRG debería ser una prioridad para las autoridades sanitarias. Un estudio reciente de Noruega demostró que incluso las interrupciones breves en la continuidad implicaban un aumento en el uso de los servicios de OOH y las admisiones por afecciones sensibles a la atención ambulatoria. 38 Se necesita más investigación sobre qué medidas pueden tomarse para promover la estabilidad de los RGP.

El esquema RGP noruego se inspiró en sistemas similares en países como el Reino Unido, Dinamarca y los Países Bajos. Aunque puede haber algunas diferencias, los resultados del presente estudio probablemente sean representativos para quienes han organizado la atención primaria de esta manera. Otros países pueden inspirarse para desarrollar y fortalecer la práctica general en sus sistemas de salud. Debe fomentarse la continuidad interpersonal de la atención.

Notas

Fondos

Centro Nacional de Atención Primaria de Salud de Emergencia, NORCE Norwegian Research Center AS. En esta publicación se han utilizado datos del Registro de Pacientes de Noruega. La interpretación y el informe de estos datos son responsabilidad exclusiva de los autores, y no se pretende ni se debe inferir el respaldo del registro de pacientes noruego.

Aprobación ética

Se obtuvo la aprobación ética del Comité Ético Regional para la Ética en Investigación Médica y Sanitaria, Región Oeste (30 de enero de 2014) (número de referencia 2013/2344 / REK vest) y la Autoridad de Protección de Datos de Noruega (15 de septiembre de 2014) (número de referencia 14 / 0322- 9 / CGN). El Comité Ético Regional para la Ética de la Investigación Médica y Sanitaria de la Región Oeste dio permiso para utilizar los datos sin pedir el consentimiento de los pacientes. La Autoridad Noruega de Protección de Datos aprobó el uso de los datos con fines de investigación en este proyecto. Los propietarios de los registros, Statistics Norway y la Dirección de Salud de Noruega, aprobaron la vinculación de los registros. Los datos fueron seudoanonimizados por un tercero (Statistics Norway).

Procedencia

Presentado libremente; revisado externamente por pares.

Conflicto de intereses

Los autores han declarado no tener intereses en competencia.

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  • Recibido el 3 de junio de 2021.
  • Revisión solicitada el 5 de agosto de 2021.
  • Aceptado el 20 de agosto de 2021.

http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

Este artículo es de acceso abierto: licencia CC BY 4.0 ( http://creativecommons.org/licences/by/4.0/ ).

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