Covid-19: cómo priorizar las poblaciones más desfavorecidas en la asignación de vacunas seguras y eficaces

Característica Desigualdad en salud global

BMJ 2020 ; 371 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m3795 (Publicado el 5 de octubre de 2020)Citar esto como: BMJ 2020; 371: m3795Artículo
  1. Harald Schmidt , profesor asistente, Departamento de Ética Médica y Política de Salud , investigador asociado, Centro de Incentivos de Salud y Economía del Comportamiento, investigador principal, Instituto Leonard Davis de Economía de la Salud 1 ,
  2. Parag Pathak , profesor de la promoción de 1922, Departamento de Economía 2 ,
  3. Tayfun Sönmez , profesor de economía 3 ,
  4. M Utku Ünver , profesor de economía 4

Afiliaciones de autor

  1. schmidth@upenn.edu

¿Cómo deberíamos decidir qué grupos de población recibirán la vacuna covid-19 antes que otros? Harald Schmidt , Parag Pathak , Tayfun Sönmez y M Utku Ünver examinan los marcos existentes y argumentan que priorizar a los grupos más desfavorecidos es urgente, justificado y factible

Cuando se compara con pandemias anteriores, el covid-19 es único, no solo por su impacto económico sustancial, sino por exponer las consecuencias de las desventajas estructurales históricas y actuales entre los grupos minoritarios, 3 particularmente en los EE. Las minorías han experimentado tasas mucho más altas de desempleo, infecciones, ingresos hospitalarios y muertes. 6 Por lo tanto, a medida que es probable que haya vacunas seguras y eficaces, pero con un suministro limitado, ¿deberían los responsables políticos dar prioridad a las minorías más desfavorecidas en la asignación de existencias?

La asignación tradicional se centra en maximizar los beneficios generales, sin tener en cuenta cómo se distribuyen estos beneficios entre los diferentes grupos de población. Dar más vacunas a grupos desfavorecidos que se espera que vivan menos tiempo generalmente se consideraría indeseable. Sin embargo, el debate actual en torno a las vacunas covid-19 indica una profunda reorientación en lo que se debe a los grupos de población más desfavorecidos.

La guía provisional reciente del Comité Conjunto de Vacunación e Inmunización del Reino Unido señala que los programas de asignación «deberán garantizar que se hagan todos los esfuerzos posibles para obtener una buena cobertura en los grupos negros, asiáticos y étnicos minoritarios (BAME)». 7 La guía emitida por el Grupo Asesor Estratégico de Expertos en Inmunización (SAGE) de la Organización Mundial de la Salud se hace eco de ese enfoque, pero también da una razón: la simple aplicación de los marcos de asignación tradicionales puede perpetuar y exacerbar las injusticias existentes.

El marco de la OMS insta a que se reduzcan las “disparidades injustas” en la asignación de vacunas, 2 aunque su alcance no se extiende a cómo, en la práctica, se podrían mitigar las desventajas. Sin embargo, una propuesta reciente de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina de EE. UU. Proporciona un esquema importante 3(NASEM), encargado por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para desarrollar un marco general para la asignación equitativa de vacunas. Esto luego sería utilizado por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP), que tradicionalmente desarrolla una guía concreta para los departamentos de salud estatales y de nivel inferior que finalmente determinan los planes de asignación. La guía reciente de los CDC insta a los estados a aprovechar la guía de NASEM y ACIP para desarrollar sus estrategias. 8 Significativamente, el marco NASEM prioriza a los grupos más desfavorecidos a través de una medida estadística de desventaja, amplificando propuestas anteriores en esta dirección. 9

Los informes SAGE y NASEM marcan un cambio importante y refrescante en la literatura sobre asignación de recursos, que generalmente ha considerado la justicia social de manera periférica en el mejor de los casos, particularmente los resultados en los grupos raciales y de ingresos más desfavorecidos. Si se implementan correctamente, pueden promover de manera más eficaz la justicia social ahora y a largo plazo. 3

Salvando la mayor cantidad de vidas y años de vida

El informe NASEM incluye una revisión de los marcos generales de asignación de recursos y los que se centran en el covid-19, así como el contexto de las vacunas más específicamente. Un tema dominante es maximizar los beneficios, o lograr el mayor bien para la mayoría de las personas, de una manera que deje de lado las circunstancias históricas, culturales y sociales concretas en las que se encuentran las personas, en particular los grupos desfavorecidos. La atención se centra en maximizar las métricas incorpóreas, como los años de vida ganados por una intervención o el número total de vidas salvadas (un marco influyente de múltiples valores sugiere en su amplia guía general que ambos objetivos deben recibir simultáneamente la máxima prioridad y que el peor Los grupos de fuera de servicio deben priorizarse solo en la medida en que esto se alinee con la maximización de los beneficios). 10

Pero los años de vida y las vidas pertenecen a personas en sociedades concretas. Y las sociedades tienen historia, y con frecuencia se comprometen a tratar a todos por igual, pero a menudo no lo hacen. 11 NASEM y SAGE reconocen esto, y aconsejan no solo evaluar el gran total de beneficios que podrían asegurarse con diferentes estrategias, sino también qué grupos de población pueden asegurar qué parte de los beneficios, instando a los planificadores a considerar, en particular, la consecuencias para las personas que experimentan injusticias sociales pasadas y en curso.

El objetivo principal del marco NASEM es «Reducir la morbilidad y la mortalidad graves y el impacto social negativo debido a la transmisión del SARS-CoV-2», y uno de sus tres principios fundamentales es el «beneficio máximo». 3 Como tal, está en estrecha continuidad con los modelos dominantes. Sin embargo, los dos principios fundamentales restantes son «igual preocupación» y «mitigación de las inequidades en salud», que reconoce expresamente otro subtema importante en los marcos establecidos y emergentes, algunos de los cuales instan a una consideración más directa de los grupos más desfavorecidos y su situación. . 12 13

Grupos en peor situación

Los grupos «en peor situación» se conceptualizan más comúnmente como personas con mayor riesgo de efectos adversos para la salud a causa de una infección. Pero tales riesgos no se distribuyen equitativamente entre la población, como ha demostrado covid-19 con cruel claridad. En Estados Unidos, las poblaciones minoritarias económicamente más desfavorecidas continúan experimentando un impacto considerablemente desproporcionado.

Para los afroamericanos en particular, esto exacerba las tendencias históricas de desventaja sistémica. Por ejemplo, cuando se ajusta por edad y se compara con la mayoría blanca (tasa de mortalidad: 38/100 000), la proporción de muertes en relación con la proporción de la población es 3,4 veces mayor entre los negros (131/100 000), 3,3 veces en comunidades indígenas y latinas (125/100 000), 2,9 veces entre los isleños del Pacífico (111/100 000) y 1,3 veces entre las poblaciones asiáticas (50/100 000). 4 Del mismo modo, existen importantes desigualdades en la esperanza de vida general, que pueden diferir en áreas geográficas pequeñas hasta en 30 años, con personas en vecindarios más ricos y más blancos que viven hasta los 90 y muchos de los que viven en áreas minoritarias en peor situación mueren. en sus primeros 60, como consecuencia de la desventaja sistémica y el racismo estructural.14

El informe NASEM, que busca mitigar las desventajas provocadas por los determinantes sociales, propone distribuir las vacunas en cuatro fases:

  • Fase 1: trabajadores de la salud de alto riesgo y personal de primera línea; personas de alto riesgo de todas las edades con comorbilidades y condiciones subyacentes; y adultos mayores que viven en condiciones de congregación o hacinamiento

  • Fase 2: trabajadores de infraestructura crítica con alto riesgo de exposición; maestros y personal escolar; personas de riesgo medio de todas las edades con comorbilidades o afecciones subyacentes; personas en albergues, hogares grupales, prisiones o instalaciones similares y su personal; y todos los adultos mayores no incluidos en la fase 1

  • Fase 3: adultos jóvenes; niños; y trabajadores de infraestructura crítica no cubiertos en la fase 1 o 2; y

  • Fase 4: todas las demás personas no incluidas en las fases anteriores.

Los grupos de población dentro de cada fase tienen la misma prioridad. Sin embargo, “en cada grupo de población, el acceso a la vacuna debe priorizarse para las áreas geográficas identificadas como vulnerables a través del Índice de Vulnerabilidad Social [SVI] u otro índice más específico”. 3

Esta propuesta no es una mera filosofía de sillón. En una reunión del comité del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización, el personal de los CDC señaló que el SVI podría integrarse sin problemas en el software desarrollado para ayudar a los estados a implementar planes de asignación de vacunas. 15

El SVI se construyó inicialmente para orientar la priorización en desastres como huracanes y terremotos. Asigna a las regiones geográficas a nivel de condado o distrito una puntuación numérica que integra: nivel socioeconómico; composición del hogar; raza, etnia e idioma; y vivienda y transporte. Como tal, el SVI reconoce la estrecha y preocupante conexión entre la salud y el lugar, así como la salud y el estado social. 14 16 17 18 (Es importante destacar que existen índices alternativos; consulte el cuadro a continuación).

Por ejemplo, debido a su edad, dos mujeres de 70 años tendrán un mayor riesgo de morir a causa del covid-19. Pero una mujer blanca acomodada de los suburbios aún enfrenta un riesgo menor que una mujer negra del centro de la ciudad en peor situación. Del mismo modo, si bien los neurocirujanos y las enfermeras son trabajadores de la salud, los primeros tienen un riesgo mucho menor que los segundos, en el trabajo y en el hogar. Tener en cuenta estas diferencias puede mejorar considerablemente la equidad.

Aún así, la priorización por SVI también plantea cuestiones prácticas y éticas más profundas. Medidas como el SVI pueden capturar niveles de desventaja, y no solo capas individuales de desventaja, sino potencialmente los efectos acumulativos de «grupos de desventajas» éticamente importantes. 18 Pero no ofrecen orientación sobre la cuestión fundamental de quién debe recibir qué cantidad de vacunas y cuándo. Para ello, necesitamos un punto de referencia externo basado en valores.

Determinar cómo priorizar las poblaciones más desfavorecidas

NASEM tiene claro que no propone administrar todas las vacunas primero solo a personas en áreas de alto SVI. En su lugar, se proporcionan dos punteros. Primero, antes de distribuir a los estados, el 10% del monto total debe reservarse para los cuartiles de SVI más desfavorecidos en los estados. En segundo lugar, se instruye a los estados a “garantizar que se realicen esfuerzos especiales para entregar la vacuna a los residentes de áreas de alta vulnerabilidad” (definida, nuevamente, como el cuartil SVI más desfavorable). Sin embargo, aunque puede haber un punto de referencia para una reserva del 10% en un diezmo bíblico, tal límite puede parecer arbitrario. Asimismo, si bien la selección del cuartil más desfavorecido como población prioritaria es pragmática, no está claro qué separa el decil inferior del decil superior a este umbral.

Una forma igualmente práctica, pero normativamente más adecuada, de construir un punto de referencia externo para la asignación sería ajustar las reservas de tal manera que más personas desfavorecidas reciban una mayor proporción de vacunas en proporción a cuánto se reduce la esperanza de vida promedio en su población. unidad geográfica. Los datos sobre las diferencias en la esperanza de vida son robustos, 14 19 y ofrecen un indicador significativo de la distribución injusta de oportunidades existente en la sociedad.

Un punto de referencia alternativo o adicional podría ser el impacto específico de la epidemia hasta ahora. En consecuencia, a los grupos más desfavorecidos se les podría ofrecer proporciones cada vez mayores de vacunas en proporción, por ejemplo, a la proporción relativa de muertes relacionadas con el covid-19 en las que incurren las comunidades bajo un determinado decil en la escala. Los formuladores de políticas podrían justificar este enfoque haciendo hincapié en la necesidad de considerar la situación de las comunidades particularmente afectadas, sin entrar en discusiones más profundas sobre la injusticia racial y social.

Al llevar el marco NASEM más allá, explorar la idoneidad de estos puntos de referencia (o alternativos) ayudará, por lo tanto, a realizar más plenamente la promesa del marco de justicia social y a proporcionar la orientación necesaria en los EE. UU. Y en otros lugares.

Peor de los casos

La urgencia del desarrollo de la vacuna covid-19 está mal alineada con el desarrollo de la guía de asignación. La infraestructura administrativa necesaria para implementar una guía nacional matizada puede no estar establecida o puede ser ineficaz para cuando las primeras vacunas estén listas. ¿Qué debemos hacer entonces?

El peor de los casos sería la asignación por orden de llegada: la demanda se satisfará hasta que se agoten los suministros en los respectivos lugares de distribución. Esto pone de relieve la tensión del racionamiento a nivel nacional y más bajo, ya que la asignación miope a estados individuales perjudicará a las poblaciones más desfavorecidas en los estados donde constituyen una mayor proporción de la población. Se pueden distinguir tres modelos básicos, que ilustramos aquí con el ejemplo de Estados Unidos:

  1. Una asignación inicial de vacunas podría ser proporcional a la población de cada estado, y luego los estados podrían adaptar el marco NASEM según se considere apropiado. Es probable que esta sea la opción predeterminada.

  2. En lugar de un modelo basado en la población, las reservas de vacunas de los estados podrían determinarse calculando la proporción de poblaciones que caen en las categorías respectivas en cada una de las cuatro fases de NASEM y luego asignando en consecuencia.

  3. De una manera menos granular, la reserva de un estado podría variar según su puntaje general en una medida de desventaja (como el SVI o medidas alternativas).

Con la opción 1 anterior, la escasez sería más grave para las poblaciones desfavorecidas en los estados con porcentajes superiores al promedio. La segunda y tercera opciones pueden ser inferiores (aunque no necesariamente) en términos de maximizar los beneficios generales, pero ofrecen una oportunidad más justa para los grupos en peor situación, y la tercera opción es probablemente la más fácil de administrar.

Los estados pueden adoptar un enfoque pragmático, en lugar de perfeccionista, al asignar las vacunas geográficamente de la misma manera. El informe NASEM ya describe lo que los economistas denominan un sistema de reserva, 9 al sugerir un cerco del 10% para áreas de alto SVI (y se recomienda un sistema de reserva para priorizar por SVI). Los sistemas de reserva también pueden adaptarse a algunos de los escenarios más complejos que surgirán, incluida la probable necesidad de establecer prioridades para varias vacunas diferentes y la necesidad de reasignar los excedentes cuando la absorción es menor que la predicha por los modelos. 9

Conclusión

Los informes recientes de la OMS / SAGE y NASEM son importantes para traer justicia social desde la periferia. En los próximos pasos, aclarar exactamente cómo se debe priorizar a los grupos desfavorecidos, cómo se deben construir las reservas a nivel subnacional y qué índice es el más apropiado y factible ayudará a cumplir aún más su promesa crítica en los EE. UU. Y en otros lugares. 7

Reorientar los marcos de asignación teniendo en cuenta la justicia social también puede reducir el riesgo de agotamiento entre los trabajadores médicos que deben implementar estrategias de asignación que pueden entrar en conflicto, en su experiencia profesional, con quién debe recibir las vacunas primero. 20 Para muchos, las tasas mucho más altas de muertes relacionadas con covid y admisiones hospitalarias solo continúan un patrón demasiado familiar de grupos en peor situación que experimentan una salud más deficiente debido a circunstancias socioeconómicas adversas y un acceso insuficiente a la atención médica.

Revertir a modelos de asignación «daltónicos», que ignoran el impacto enormemente dispar de la pandemia, especialmente en las minorías más desfavorecidas, sería correr el riesgo de convertirse en cómplices de estructuras que, una vez más, perjudican sistemáticamente a las poblaciones más desfavorecidas. El imperativo es, por tanto, concentrarse en una oportunidad única para convertirse en agentes de cambio hacia la justicia social. El marco NASEM proporciona un punto de partida útil, tanto para planificar la asignación de vacunas como para establecer marcos de monitoreo de impacto dispares que pueden ser necesarios, dada la flexibilidad que se brinda a los estados.

Por qué la geografía es importante para determinar la vulnerabilidad y la escasez

Además del Índice de Vulnerabilidad Social (SVI) que NASEM recomienda centralmente, existen varios otros índices que podrían usarse, lo que plantea cuestiones prácticas y éticas sobre qué grupos de desventajas se capturan y en qué áreas geográficas.

Por ejemplo, el índice de privación multidimensional integra el nivel de vida, la educación, la salud, la seguridad económica, la calidad de la vivienda y la calidad del vecindario. 21 Algunos índices combinan métricas de SVI con otras que se consideran particularmente relevantes para el contexto de la pandemia, como el Índice de vulnerabilidad ante la pandemia Covid-19 de los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. (CPVI), 22 o el Índice de vulnerabilidad comunitaria Covid-19 de la Fundación Surgo (CCVI), también señalado por NASEM. 7

En la guía más completa de los CDC publicada hasta la fecha (aunque marcada como «provisional»), la agencia insta a los planificadores a considerar la próxima guía final y relacionada de NASEM; identificar las poblaciones de minorías raciales y étnicas que pueden correr un mayor riesgo de contraer o transmitir el virus; y para referirse a la Herramienta de Mapeo de Disparidades de Medicare para “ayudar a investigar las diferencias geográficas, raciales y étnicas en los resultados de salud e informar las decisiones para enfocarse en ciertas poblaciones y geografías”. 8

Aparte de su enfoque conceptual, una limitación de todos estos índices es que operan a nivel de condado (que puede incluir ciudades enteras u otras áreas que difieren considerablemente en sus grados de desventaja) o, como el SVI, a nivel de tramo censal. , que comprende 1200-8000 personas, pero estas áreas también pueden incluir mucha variación.

Los marcos de asignación geográfica demasiado burdos corren el riesgo de aumentar la gravedad del racionamiento para las poblaciones más desfavorecidas, ya que, incluso si los condados más desfavorecidos recibieran mayores reservas de vacunas, esto por sí solo no garantiza que las personas en las subregiones más desfavorecidas también tengan mayores posibilidades de recibir uno (mientras que las regiones en mejor situación económica y bien conectadas probablemente tendrán formas de utilizar el sistema en su beneficio).

La resolución de nivel más bajo es ofrecida por el Índice de Privación de Área (ADI), que se enfoca en vecindarios (denominados «nivel de grupo de bloque» por la Oficina del Censo) que comprenden entre 600 y 3000 personas. De forma similar a las medidas utilizadas en Europa desde la década de 1980, la IDA capta más directamente el impacto de los determinantes sociales en la salud. 23 Al no incorporar directamente la raza y la etnia, pero seguir de cerca a ambos, ya que una proporción mucho mayor de poblaciones desfavorecidas son minorías, la ADI también está mejor posicionada frente a posibles desafíos legales que el SVI (y aquellos que lo incorporan, como el Covid -19 Índice de vulnerabilidad ante una pandemia o Índice de vulnerabilidad de la comunidad Covid-19). 6

Los planificadores deben considerar cuidadosamente las compensaciones que ofrecen los diferentes índices disponibles, en términos de las dimensiones de vulnerabilidad que se capturan, su resolución geográfica y su probabilidad de resistir un posible desafío legal.

Biografias

Harald Schmidt es profesor asistente en el Departamento de Ética Médica y Política de Salud de la Universidad de Pennsylvania. Su trabajo se centra en reducir las desventajas y mejorar las oportunidades para las poblaciones marginadas en los contextos de promoción de la salud y establecimiento de prioridades de atención médica.

Parag Pathak es profesor de economía en el Instituto de Tecnología de Massachusetts (MIT). Es el codirector fundador del NBER Working Group on Market Design y fundador de la School Effectiveness and Inequality Initiative del MIT, un laboratorio que se centra en la educación, el capital humano y la distribución de ingresos.

Tayfun Sönmez es profesor de economía en el Boston College y miembro de la Econometric Society. Experto en el diseño de mercados coincidentes, es mejor conocido por su trabajo pionero en la formulación, análisis y diseño práctico de sistemas de intercambio renal y mecanismos de elección de escuelas.

M Utku Ünver es profesor de economía en Boston College con interés en el diseño de mercados coincidentes. Su trabajo anterior fue pionero en la organización de cámaras de compensación de donación de riñón emparejadas y en mejoras para los sistemas de recomendación para la adopción de niños. Es un ex presidente de la Society for Economic Design.

Expresiones de gratitud

Agradecemos la discusión de los elementos centrales con Sharoda Dasgupta, Elaine Hallisey, Amy Kind, Govind Persad, Danielle Sharpe, Jonathan Wolff. Se aplican las advertencias habituales. En particular, la discusión no implica la aprobación de ninguno de los puntos mencionados aquí, y los posibles errores restantes son solo de los autores.

Notas al pie

  • Intereses en competencia: Ninguno.

  • Procedencia y revisión por pares: Encargado; revisado por pares.

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