Una perspectiva práctica sobre la polémica alrededor del verdadero impacto de los efectos adversos musculares de estos fármacos.
JAMA, 15 de noviembre de 2016
Las estatinas previenen la muerte cardíaca y reducen la incidencia de síndrome coronario agudo, accidente cerebrovascular y enfermedad tromboembólica venosa. Los pacientes que toman menos del 80% de su dosis de estatina tienen un aumento relativo del 45% en la mortalidad total en comparación con los pacientes más adherentes, un aumento mayor que el observado con mala adherencia a otros fármacos cardíacos incluyendo antihipertensivos y bloqueadores β-adrenérgicos. Miles de pacientes evitan estos medicamentos que salvan vidas debido a la presencia o a la preocupación por los posibles efectos adversos asociados a las estatinas.
Los síntomas musculares asociados a estatinas son los más frecuentes. Los expertos están de acuerdo en que las estatinas pueden causar síntomas musculares con aumentos marcados en los niveles de creatina quinasa (CK), usualmente definidos como 10 veces el límite superior de lo normal porque esto se ha observado en ensayos clínicos aleatorios (ECA) con una ocurrencia estimada de 1 caso adicional por10.000 individuos tratados por un año. Además, las estatinas pueden causar una miopatía necrotizante con anticuerpos contra la hidroxil-metil-glutaril Co-A reductasa. Esta condición debe reconocerse con prontitud porque puede conducir a miopatía persistente. Estos pacientes presentan dolor muscular y debilidad, con marcados aumentos en los niveles de CK que no se resuelven con el cese del fármaco. La miopatía necrotizante asociada a la estatina ha sido recientemente reconocida y es rara, pero puede diagnosticarse con más frecuencia ahora que está disponible una prueba comercial para el anticuerpo.
En contraste, existe un debate considerable sobre si las estatinas pueden producir síntomas más leves como mialgia, calambres musculares o debilidad con poco o ningún aumento en los niveles de CK. Collins y cols. revisaron los posibles efectos adversos encontrados en los ECA del tratamiento con estatinas y concluyeron que los síntomas musculares asociados a estatinas sin elevaciones marcadas de CK no existen o son extremadamente raros porque no se informan en los ECA de las estatinas. Estos autores sugirieron que estos síntomas pueden atribuirse inapropiadamente a las estatinas debido en parte a que los pacientes sean advertidos de tales posibles efectos adversos por parte de sus médicos.
Sin embargo, la mayoría de los clínicos están convencidos de que estos síntomas existen y son causados por las estatinas. La incidencia de mialgias de estatinas se ha estimado en un 10% de estudios observacionales. El estudio STOMP es el único estudio aleatorizado controlado doble ciego diseñado específicamente para examinar los efectos de las estatinas en el músculo esquelético. El estudio tenía criterios predefinidos para la mialgia por estatinas, que incluía el inicio de los síntomas durante el tratamiento, la persistencia durante 2 semanas, la resolución de los síntomas dentro de las 2 semanas del cese del tratamiento y la reaparición de los síntomas en las 4 semanas del reinicio del tratamiento. Diecinueve de los 203 pacientes tratados con estatinas y 10 de los 217 pacientes tratados con placebo cumplieron con la definición de mialgia del estudio (9,4% vs 4,6%, p = 0,054). Este hallazgo no alcanzó significación estadística, pero indica una probabilidad del 94.6% de que las estatinas fueran responsables de los síntomas. Este resultado ocurrió aunque los participantes en el estudio eran jóvenes (edad media, 44,1 años), sanos y tratados con estatinas durante sólo 6 meses. Los valores de creatina quinasa no fueron diferentes entre los 2 grupos. Estos resultados no sólo sugieren que la verdadera incidencia de mialgias con estatinas es aproximadamente del 5%, sino que también apoyan la observación de que aproximadamente el 10% de los pacientes reportarán síntomas de mialgia. Collins et al reanalizaron los datos del ensayo STOMP después de incluir 29 pacientes tratados con atorvastatina y 10 con placebo que interrumpieron la participación debido a razones personales, dando un valor de P de 0,08 y utilizaron este hallazgo para apoyar su aseveración de que las estatinas no causan síntomas musculares sin un aumento marcado de los niveles de CK.
Otra evidencia apoya la idea de que las estatinas pueden causar síntomas musculares sin elevar los valores de CK. Las biopsias musculares muestran diferencias en la expresión génica entre los pacientes con síntomas musculares asociados a las estatinas durante el tratamiento con estatinas, comparados con controles asintomáticos. Las estatinas también producen aumentos ligeros en los niveles medios de CK e incrementan el aumento de la CK observado después del ejercicio. La rabdomiolisis es más frecuente en los participantes en los ECA que están recibiendo estatinas y tienen variantes en el gen para el transportador de aniones orgánicos miembro de la familia 1B1 (SLCO1B1), que regula la captación de estatinas hepáticas. Las variantes del gen SLCO1B1 que reducen la captación hepática permiten que más estatinas escapen del hígado y entren en la circulación extra portal y finalmente en el músculo esquelético. Las variantes SLCO1B1 también están asociadas con efectos adversos musculares leves en participantes del estudio tratados con estatinas.
¿Cómo podrían los ECA de estatinas no detectar los efectos adversos musculares leves relacionados con las estatinas como la mialgia? Por no preguntar. Una revisión de 44 ECA de estatinas revela que solamente en uno se preguntó directamente acerca de los efectos adversos musculares. En el estudio STOMP, los investigadores llamaron a los pacientes dos veces al mes para preguntar específicamente sobre estos síntomas.
Si las estatinas causan síntomas musculares con poca o ninguna elevación de la CK es probablemente un punto discutible. Pero si los pacientes están convencidos de que las estatinas son responsables, es difícil convencerlos de otra cosa o ignorar sus síntomas. Entonces, ¿cómo se deben manejar estas molestias?
El artículo completo:
Thompson PD. What to believe and do about statin-associated adverse effects. JAMA. 15 de noviembre de 2016;316(19):1969-70.
Disponible en: http://bit.ly/2gazLan
FUENTE: http://www.fundacionfemeba.org.ar/farmacologia/qu%C3%A9-creer-y-qu%C3%A9-hacer-con-los-efectos-adversos-asociados-las-estatinas
