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Abstracto
Un nuevo enfoque dentro de la epidemiología social y la sociología política investiga cómo los sistemas políticos y las prioridades dan forma a las desigualdades en salud. Para avanzar, e integrar mejor, la investigación sobre los determinantes políticos de las inequidades en salud, los autores realizaron una búsqueda sistemática en las bases de datos ISI Web of Knowledge y PubMed e identificaron 45 estudios, a partir de 1992, que probaron explícita y empíricamente, en relación con un a hipótesis política a priori, ya sea para 1) cambios en la magnitud de las inequidades en salud o 2) diferencias significativas entre países en la magnitud de las inequidades en salud. En general, el 84% de los estudios se centraron en el Norte global y todos se agruparon en torno a 4 factores políticos: 1) la transición a una economía capitalista; 2) reestructuración neoliberal; 3) estados de bienestar; y 4) incorporación política de subordinados raciales/étnicos, grupos indígenas y de género. La evidencia sugirió que los primeros 2 factores probablemente aumentan las inequidades en salud, el tercero está relacionado de manera inconsistente y el cuarto ayuda a reducirlas. En esta revisión, los autores resumen críticamente los hallazgos de estos estudios, consideran las limitaciones metodológicas y proponen una agenda de investigación, con especial atención a la escala espaciotemporal, el nivel, el marco temporal (p. ej., curso de vida, generación histórica), la elección de los resultados de salud, la inclusión de políticas y especificación de mecanismos políticos—para abordar las enormes lagunas en el conocimiento que se identificaron.
INTRODUCCIÓN
Epi + demostraciones + locura
Los términos “ epi + demos + cracia ” juntos se prestan al estudio de cómo los sistemas políticos y las prioridades dan forma a la salud de la población y la magnitud de las inequidades en salud. Después de todo, epi («sobre») + demos («el pueblo») son las raíces de «epidemia» (es decir, un brote de enfermedad que cae sobre todos) ( 1 , 2 ) y demos («el pueblo») + – cracia (“políticamente quien gobierna”) ( 2 ) se refiere a un tipo particular de sistema político. Los vínculos que existían entre estos 2 conceptos eran evidentes incluso en el siglo V a. C. en la antigua Grecia, cuando se acuñaron estos términos ( 1–5). El clásico tratado hipocrático sobre “Aires, Aguas, Lugares”, por ejemplo, afirmó que los europeos, y especialmente los griegos, eran más sanos y vigorosos que los habitantes de Asia, con una “causa contribuyente” declarada que, para Asia , “la mayor parte está bajo el gobierno monárquico”, mientras que en Europa, la gente “no son razas sujetas, sino que se gobiernan a sí mismos y trabajan en su propio beneficio” ( 1 , p. 160). Además, dentro del contexto de la democracia griega (que, según los estándares contemporáneos, no era particularmente democrática, ya que solo los ciudadanos varones libres (menos del 10% de la población) podían votar; las mujeres libres, los metecos (residentes extranjeros) y los esclavos no podían votar). con derecho a voto ( 3–5)), los escritos hipocráticos también reconocían que quienes tenían poder, propiedad, libertad y ocio gozaban de mejor salud que “la masa de personas que están obligadas a trabajar”, que “beben y comen lo que les sucede” y, por tanto, “no pueden , descuidándolos todos, cuidad su salud” ( 5 , p. 240). En otras palabras, la conciencia de que los sistemas políticos y la posición social afectan la salud es una idea antigua, no nueva.
Saltemos al siglo XXI EC y una nueva ronda de investigación epidemiológica crítica, preocupada por los determinantes sociales de la salud, está explorando los vínculos entre la salud corporal y el cuerpo político, basándose en un rico cuerpo de literatura reciente que ha teorizado sobre las conexiones entre la salud política y el cuerpo político. regla y salud de la población ( 6–21 ). Lo que está en juego es cómo las condiciones sociales, y especialmente la desigualdad social, se encarnan, dando forma así a la distribución de la salud en la población: tanto las tasas generales de enfermedad, discapacidad y muerte como los patrones y el alcance de las desigualdades en salud ( 7). Hasta la fecha, gran parte de esta investigación se ha centrado en las asociaciones y, en última instancia, en las conexiones causales y las vías biológicas, entre los datos a nivel individual sobre 1) la posición social (especialmente en relación con la clase social, la raza/etnicidad y el género) y 2) la salud estado. Sin embargo, en la última década, nuevos trabajos, en parte informados por desarrollos recientes en marcos y métodos multinivel ( 22 , 23 ), han comenzado a considerar cómo los factores contextuales como los sistemas políticos y las políticas gubernamentales impulsan la salud de la población y las inequidades en salud ( 6 , 8 –13 , 15–17 , 21 , 24–33 ).
Sin embargo, los epidemiólogos no son los únicos que se hacen estas preguntas. En las ciencias sociales, un cuerpo de trabajo nuevo y creciente está investigando los vínculos entre los sistemas políticos, las políticas y la salud de la población ( 25–27 , 29 , 30 , 34–44 ). Sobre la base de un cuerpo enorme y bien desarrollado de literatura de ciencias sociales sobre diferentes tipos de sistemas políticos, procesos sociales y (especialmente) desigualdades sociales ( 34 , 45–57), junto con trabajos teóricos más antiguos y generales que consideraban una gama más estrecha de determinantes políticos y resultados de salud y prestaban menos atención a las inequidades en salud, una línea de este trabajo ha pedido una mayor atención a las políticas, relaciones y procesos sociales que son detrás de las categorías sociales utilizadas para estudiar las desigualdades en salud en la investigación epidemiológica (p. ej., posición socioeconómica, raza/etnicidad, género, sexualidad). Su orientación contrasta con el enfoque epidemiológico más convencional de tratar estas categorías y relaciones sociales como «factores de riesgo» estáticos interpretados como propiedades de los individuos ( 58 ).). Otra línea, relacionada con la economía política de la salud, se enfoca en cómo diferentes tipos de estructuras estatales y sistemas e instituciones políticas y económicas afectan el bienestar de la población, incluidas las inequidades en salud ( 38 , 42 , 43 , 59 , 60 ), aunque con relativamente poca atención directa a las vías biológicas de realización.
Hasta la fecha, estos dos cuerpos de literatura, a pesar del interés común en la salud de la población y las desigualdades en salud, rara vez se han involucrado directamente. Para avanzar e integrar mejor el trabajo, hemos preparado una revisión crítica de la investigación empírica que vincula los sistemas políticos y las prioridades con la magnitud de las inequidades en salud, basándose en nuestros respectivos campos de sociología política y epidemiología social. En este documento, nos enfocamos en los marcos conceptuales que informan esta investigación, los hallazgos sustantivos hasta la fecha y los próximos pasos necesarios para desarrollar una agenda de investigación para abordar las brechas existentes en el conocimiento, a fin de proporcionar una mejor base para reparar las inequidades en salud entre y dentro de las políticas.
DE LA TEORÍA A LA HIPÓTESIS: MARCOS PARA ANALIZAR LOS VÍNCULOS ENTRE LA ECONOMÍA POLÍTICA Y LAS DESIGUALDADES EN SALUD
Para ubicar nuestra revisión de la literatura empírica, comenzamos por resumir brevemente las teorías relevantes que informaron nuestro enfoque. Debido a que creemos que los lectores de Epidemiologic Reviews probablemente estén más familiarizados con las teorías de la epidemiología social que con las teorías de la sociología política, dedicamos menos atención a las primeras y más a las segundas.
Epidemiología social
Como se revisó en publicaciones recientes ( 61 , 62 ), la epidemiología social ofrece una gran cantidad de marcos y modelos para guiar la investigación empírica sobre los determinantes sociales de la salud y de las desigualdades en salud, que a menudo incluyen, de manera muy amplia, el impacto de los sistemas políticos y prioridades En particular, la teoría ecosocial de la distribución de enfermedades, introducida por Krieger en 1994 ( 63 ) y elaborada desde ( 7 , 62 , 64), ha proporcionado un medio para conceptualizar las innumerables formas en que la desigualdad social, incluida la desigualdad de clase, racial y de género, se encarna biológicamente, creando así inequidades en salud. Lo que está en juego es la interacción acumulativa de exposición, susceptibilidad y resistencia, en múltiples niveles, a lo largo del curso de la vida. Las formas específicas de estas vías de encarnación se filtran a través de la economía política y la ecología política prevalecientes. Dos corolarios son que 1) la salud de la población y las desigualdades en salud deben analizarse en un contexto social, histórico y ecológico, y 2) ni las formas de desigualdad social ni sus asociaciones con el estado de salud son “fijas”, sino históricamente contingentes. Además, reconociendo la interacción entre los hechos incorporados de las inequidades en salud y cómo se conceptualizan,
Un modelo elaborado recientemente por la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud ( 65) está igualmente preocupado por cómo la salud de la población está determinada por lo que denomina el “contexto político socioeconómico”. Este contexto se postula para generar los determinantes estructurales de la salud, definidos como “gobernanza”, “políticas macroeconómicas”, “políticas sociales (trabajo, vivienda, tierra)”, “políticas públicas (salud, educación, protección social)” y “valores culturales y sociales”. Se sostiene que estos determinantes estructurales actúan a través y junto con la posición socioeconómica (que incluye no solo la educación, la ocupación y los ingresos, sino también la clase y el acceso a los recursos, el poder en relación con el contexto político, el prestigio y la discriminación), el género y la «etnicidad». racismo)” para afectar determinantes intermediarios (p. ej., circunstancias materiales, comportamientos y factores biológicos, factores psicosociales),65 , pág. 48).
Por lo tanto, son comunes a las perspectivas de la epidemiología social las preocupaciones con 1) el contexto político, 2) la inequidad en salud y 3) las vías biológicas por las cuales se encarnan las condiciones sociales, en relación con el tiempo, el lugar y la historia, incluido el curso de vida y la edad. efectos periodo-cohorte. Lo que está en juego es cómo el poder y los recursos materiales, que operan en diferentes niveles y en diversos dominios, afectan la distribución de la salud en la población. En consecuencia, los marcos epidemiológicos sociales establecen la base para la hipótesis de que diferentes tipos de políticas tendrían diferentes perfiles de salud, incluidas diferentes magnitudes de inequidades en salud.
Sociología política
En la intersección de la sociología y la ciencia política, la sociología política ha desarrollado herramientas conceptuales y analíticas para comprender el “contexto político” que aparece regularmente en los marcos extraídos de la epidemiología social. Están en juego varias intersecciones del estado y la sociedad civil ( 66 , 67 ), incluido el “estado de bienestar” o el conjunto de “derechos sociales de ciudadanía” ( 68 ), como las prestaciones familiares, el seguro de salud, las provisiones de pensión, el seguro de desempleo , asignaciones de vivienda y pagos de asistencia social; compromiso con otras instituciones políticas formales; y movimientos sociales.
A continuación y en la Tabla 1 , describimos brevemente las características clave de 4 marcos teóricos predominantes utilizados en la sociología política que abordan directamente la desigualdad social: 1) «regímenes de bienestar», 2) «constelaciones de poder», 3) «variedades de capitalismo» y 4) “político-institucionalismo de la desigualdad”. Si bien cada una de estas teorías considera los estados de bienestar como sistemas de estratificación, difieren en su análisis de los procesos causales que generan la desigualdad social. En la Tabla 1 , proporcionamos ejemplos de los tipos de hipótesis que cada una de estas teorías (y teorías relacionadas pertenecientes a los movimientos sociales) podría proponer con respecto a los vínculos entre los sistemas políticos y las inequidades en salud.
Tabla 1.
Marcos teóricos de la sociología política para analizar los determinantes políticos de las desigualdades en salud: principios, hipótesis y necesidades de datos
| Marco Teórico a | Reclamo(s) central(es) y tema(s) | Hipótesis | Implicaciones para los datos |
| 1. Regímenes de bienestar | El régimen de bienestar es un sistema de estratificación que (variablemente) desmercantiliza el trabajo y refuerza otras desigualdades sociales; los estados de bienestar se agrupan en distintos regímenes. | 1.1. Si estados de bienestar similares producen sistemas similares de desigualdad, entonces la inequidad en salud, especialmente según la clase, debería agruparse por régimen. | Requiere comparaciones transnacionales de medidas consistentes de inequidad en salud, posición de clase y régimen de bienestar. |
| 1.2. Si el estado de bienestar desmercantiliza tanto la salud como el trabajo, entonces debería haber una conexión más débil entre clase y salud en regímenes altamente desmercantilizados. | |||
| 1.3. La reducción del estado de bienestar debería impulsar la expansión de las desigualdades en salud basadas en la clase. | |||
| 1.4. En los estados de bienestar conservadores que refuerzan los roles de género tradicionales, las desigualdades de género en la salud deberían ser mayores que en los estados de bienestar igualitarios de género. | |||
| 2. Constelaciones de poder | Los partidos políticos traducen en políticas las divisiones sociales basadas en clases y adscripciones. | 2.1. Si la titularidad del partido de izquierda genera directamente una jerarquía social más plana, entonces la titularidad del partido de izquierda debería estar asociada con niveles más bajos de inequidades en salud (especialmente las inequidades basadas en la clase). | Requiere comparaciones longitudinales y transnacionales usando medidas consistentes de partido político, posición de clase y medidas de subordinación (p. ej., por raza/etnicidad). |
| 2.2. Por el contrario, si la titularidad del partido de derecha se asocia con mayores niveles de desigualdad social y pobreza, entonces los cambios políticos hacia la derecha deberían generar una mayor inequidad en salud. | |||
| 2.3. La coyuntura de la titularidad del partido de izquierda con la política democrática debe asociarse con niveles más bajos de inequidad en salud (basada en la clase). | |||
| 2.4. La movilización política y la representación de grupos subordinados en relación a la raza/etnia, género y sexualidad deben estar asociadas a una disminución de sus correspondientes inequidades en salud. | |||
| 3. Variedades del capitalismo | Las políticas de bienestar social pueden conferir ventajas comparativas a las empresas en los mercados internacionales, y los empleadores desempeñan un papel central en la política social. | 3.1. La política de salud es una dimensión del estado de bienestar que puede proporcionar ventajas comparativas a las empresas que operan en los mercados internacionales, de modo que las desigualdades en salud basadas en la utilización sean menores en economías de mercado coordinadas. | Requiere datos transnacionales y longitudinales sobre las empresas integradas en los mercados internacionales, una gama de dimensiones de la desigualdad social y medidas de coordinación y liberalismo en las regulaciones económicas y las disposiciones sociales. |
| 3.2. Las economías de mercado coordinadas tienen diferentes efectos sobre la desigualdad de género y la desigualdad de clase, por lo que las inequidades en salud basadas en la clase deberían reducirse bajo el capitalismo coordinado, mientras que las inequidades en salud basadas en el género no deberían diferir entre economías de mercado coordinadas y liberales. | |||
| 3.3. Las economías de mercado coordinadas aseguran contra los riesgos para la salud como parte de la protección de la formación de habilidades, creando una asociación positiva entre la coordinación salarial, la formación profesional y la inequidad en salud. | |||
| 4. Institucionalidad política de la desigualdad | Las instituciones políticas y las políticas sociales tienen implicaciones distributivas. | 4.1. La expansión de la política de encarcelamiento masivo en los Estados Unidos está asociada con el aumento de las desigualdades en salud entre blancos y negros. | Requiere datos longitudinales sobre poblaciones institucionalizadas y datos de panel durante y después de la expansión de los sistemas educativos. |
| 4.2. La diferenciación cualitativa en los sistemas educativos masivos (y la expansión de la escolarización en los sistemas en desarrollo) fortalece la asociación entre el origen social y la salud. | |||
| 5. Movimientos sociales | Los movimientos sociales son transformadores para las políticas estatales, así como para los participantes del movimiento y tienen efectos duraderos en la cultura política. | 5.1. La movilización afecta la política social a través de sus efectos sobre el Estado. | Requiere datos sobre activistas y no activistas y las acciones de las organizaciones del movimiento social. |
| 5.2. La movilización afecta la política social a través de su impacto a largo plazo en los activistas del movimiento. | |||
| 5.3. La movilización afecta la política social a través de sus efectos sobre la opinión pública y la cultura política. | |||
| 5.4. La movilización afecta la política social a través de sus efectos sobre la integración social (capital social). |
a
Ver texto para referencias. Estas hipótesis, aunque colectivamente son un primer paso importante, por supuesto no son exhaustivas del rango de hipótesis que podrían extraerse de la síntesis teórica de la sociología política y la epidemiología social. Tenga en cuenta, por ejemplo, las ricas tradiciones teóricas sobre la cultura política, el institucionalismo centrado en el estado, la elección racional, la revolución, la formación del estado y la globalización que también deben ser explotadas para nuevas hipótesis sobre la política de las disparidades en salud ( 66 , 170 ).
Un enfoque político-sociológico influyente es el marco del “régimen de bienestar” desarrollado por Esping-Andersen ( 69 ).) en 1990, que postula la existencia de “3 mundos del capitalismo del bienestar”: liberal, socialdemócrata y conservador. Las distinciones se refieren al grado en que cada régimen desmercantiliza el trabajo al hacer posible mantener un nivel de vida socialmente aceptable sin depender del mercado. La idea fundamental de este enfoque es que las desigualdades sociales no surgen “naturalmente” del mercado, sino que se construyen políticamente. De acuerdo con este marco, los estados de bienestar liberales (donde la “libertad” en “liberal” se refiere a la priorización política de los “mercados libres”), como Estados Unidos, hacen poco para reducir la pobreza o la desigualdad, mientras que los estados de bienestar socialdemócratas, como Suecia, reducen drásticamente la pobreza y la desigualdad proporcionando una amplia gama de servicios sociales y estados de bienestar conservadores, como Alemania, brindan servicios sociales y beneficios sociales relativamente generosos, pero los brindan de manera que refuerzan los patrones existentes de desigualdad social (por ejemplo, los roles de género en la familia). Una nueva investigación actualizó y revisó el esquema de régimen de Esping-Andersen, contrastando las «economías sociales de mercado» (que combinan disposiciones sociales generosas con una representación coordinada de los intereses comerciales y sindicatos fuertes) con las «economías liberales de mercado», en las que las primeras superan a las segundas en la reducción de la desigualdad. , sin sacrificar el crecimiento económico y el empleo (51 , 56 ). Para definiciones de muchos de los términos centrales en la literatura sobre regímenes de bienestar, ver el glosario reciente de Eikemo y Bambra ( 12 ).
Al igual que el enfoque de los “regímenes de bienestar”, el enfoque de las “constelaciones de poder” teoriza sobre las causas y los efectos del estado de bienestar, pero aquí los partidos políticos son el determinante central de las políticas de bienestar social ( 55 , 70 , 71 ).). La teoría de las constelaciones de poder considera a los partidos socialdemócratas, los partidos demócratas cristianos y los movimientos sociales como motores de distintas trayectorias del estado de bienestar, con investigaciones que demuestran que la titularidad del partido afecta directa e indirectamente el nivel y el tipo de desigualdad social de un país. Si bien el mecanismo causal clave en el enfoque de las constelaciones de poder es el partido político, los movimientos sociales (por ejemplo, trabajadores, feministas, protestas contra los impuestos) también desempeñan un papel en la formación de partidos y la participación política formal. Una contribución clave de la teoría de los movimientos sociales es la identificación de las condiciones para los impactos sociales de los movimientos ( 72–74 ).
En marcado contraste con los marcos de regímenes y constelaciones se encuentra la tradición institucionalista de las “variedades del capitalismo” ( 54 , 75 ), que se centra en el papel de los empleadores y los empleados en la política de bienestar y la política dentro del contexto de la competencia del mercado internacional. La distinción taxonómica clave es entre «economías de mercado coordinadas» como Alemania y Suecia y «economías de mercado liberales» como Estados Unidos y el Reino Unido, donde es más probable que la primera proteja las inversiones de empleados y empleadores en habilidades específicas, una prioridad. que implique una negociación salarial coordinada y que al mismo tiempo produzca menos desigualdad salarial pero también (normalmente) más segregación ocupacional por género ( 76 , 77 ).
A su vez, un enfoque político-institucional emergente considera cómo los dominios de políticas que normalmente no se consideran en los análisis del estado de bienestar, como el sistema penal y el sistema educativo, también tienen implicaciones para la desigualdad ( 78 , 79 ). La investigación motivada por este marco, por ejemplo, ha investigado cómo la política penitenciaria cada vez más punitiva en los Estados Unidos ha llevado a una mayor discriminación contra los negros en el mercado laboral ( 80 ), la privación de derechos de los delincuentes y una menor participación política entre los negros ( 81 ), y un aumento de la discriminación de los negros. desigualdad salarial de los blancos ( 82 ).
Común a las 4 teorías es el reconocimiento de que, como han señalado Lundberg ( 6 ) y otros ( 83-86 ), el estado no es un actor unitario, de modo que es peligroso suponer una correspondencia perfecta entre, por ejemplo, un régimen de bienestar por un lado, y la política sanitaria por otro ( 43 ). Aun así, las 4 teorías, combinadas con las de la epidemiología social, brindan buenas bases para teorizar que los tipos de estados y sus prioridades políticas deberían estar causalmente vinculados a la magnitud de las inequidades en salud. Para considerar si estas predicciones realmente se cumplen, a continuación consideramos la evidencia empírica.
MÉTODOS
El objetivo de nuestra revisión fue localizar artículos que investigaran empíricamente y probaran hipótesis con respecto a las comparaciones dentro y entre países de las inequidades en salud en relación con los sistemas políticos, la economía política y los cambios en la política y las políticas. Para localizar artículos para su inclusión en esta revisión, buscamos en la base de datos ISI Web of Knowledge, versión 4.3, con «todas las bases de datos» (Thomson Reuters, Nueva York, Nueva York; http://apps.isiknowledge.com.ezp1.harvard. edu/ ) y la base de datos PubMed (Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU., Bethesda, Maryland; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez) entre el 27 de mayo y el 7 de junio de 2008. La base de datos ISI Web of Knowledge incluye trabajos publicados desde 1900; la base de datos PubMed incluye trabajos publicados desde 1948. Las palabras clave del tema comunes a todas las búsquedas fueron 1) «epidemiología» y 2) «[salud y (desigualdades o desigualdad o inequidades o inequidad o disparidades o disparidad)]». Los términos adicionales incluyeron “bienestar y estado”, “política y economía”, “social y política”, “estructural”, “tendencias”, “política y política”.cambio”, “democratización”, “democracia”, “globalización”, “política”, “política”, “neoliberalismo”, “reducción”, “estratificación”, “clase y diferencias”, “internacional”, “transnacional”, ” “a campo traviesa” y “humanos y derechos”.
La búsqueda de estas permutaciones de palabras clave arrojó un total de 12 237 registros (no mutuamente excluyentes; las búsquedas originales fueron realizadas por NK y replicadas exactamente por JB). La mayoría de estos se centraron en las desigualdades socioeconómicas en salud, en general y, a veces, por género o raza/etnicidad (especialmente estudios de los Estados Unidos y Nueva Zelanda). La revisión inicial de los resúmenes por parte de NK arrojó 1.730 artículos potencialmente relevantes. NK y JB luego revisaron juntos estos 1730 resúmenes e identificaron 45 que cumplían con uno o ambos criterios de inclusión; es decir, ellos:
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Probado explícita y empíricamente para detectar tendencias cambiantes en la magnitud de las inequidades en salud en relación con una hipótesis a priori que las relacione con cambios políticos, o
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probado explícita y empíricamente en busca de diferencias significativas entre países (transversales o a lo largo del tiempo) en la magnitud de las inequidades en salud en relación con una hipótesis política a priori.
De acuerdo con nuestros criterios de inclusión, excluimos 2 tipos de estudios que también se ocupan de los sistemas políticos y la salud de la población, como se resume en la Tabla web (que se publica en el sitio web Epidemiologic Reviews ( http://epirev.oxfordjournals.org/ ) ): 1) estudios descriptivos que no probaron explícitamente las hipótesis del sistema político y 2) estudios descriptivos y analíticos enfocados en la salud general de la población (en oposición a la magnitud de las inequidades en salud). Sin embargo, nos basamos en estos estudios y otra literatura relevante ( 24–33 , 38 , 41–44 , 59 , 62 , 65 , 87–90) para informar nuestro análisis de los artículos seleccionados.
RESULTADOS
De manera reveladora, los 45 estudios incluidos en la Tabla 2 se publicaron solo entre 1992 y 2008, a pesar de que nuestra búsqueda en bases de datos se remonta a 1900. Este nuevo y pequeño cuerpo de literatura se agrupa en torno a 4 factores políticos centrales: 1) la transición de una economía dirigida a una economía capitalista; 2) reestructuración neoliberal de las regulaciones económicas; 3) estados de bienestar y regímenes de bienestar; y 4) la incorporación política de los grupos raciales/étnicos e indígenas subordinados y de las mujeres. Ninguno probó explícitamente hipótesis relacionadas con el impacto de los movimientos sociales en la magnitud de las inequidades en salud.
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Tabla 2.
Resultados de estudios cuantitativos ( n = 45) que analizan si la variación en la magnitud de las inequidades en salud está asociada con la variación en los sistemas políticos o prioridades, 1992–2008
| Autor(es) y Año (Ref. No.) | Objetivo(s) de estudio | Población de estudio | Determinantes Políticos | Los resultados de salud | Resultados clave | Características del estudio a
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| IDM | CE | LC | milímetro | REAL ACADEMIA DE BELLAS ARTES | ML | GN | ||||||
| Transición a una economía capitalista | ||||||||||||
| Malyutina et al., 2004 ( 92 ) | Pruebe la hipótesis a priori de que la desigualdad en el consumo de alcohol aumenta con la transición al capitalismo | Adultos de 25 a 64 años en Novosibirsk, Rusia, 1985/1986, 1988/1989 y 1994/1995 | Transición al capitalismo | 4 medidas de prevalencia y gravedad del consumo de alcohol | Todos los grupos consumieron más alcohol después de la transición, pero aumentó la desigualdad absoluta en el consumo de alcohol; la contribución del consumo de alcohol a los diferenciales de mortalidad fue modesta, por inferencia | Y | Y | norte | norte | Y | norte | Y |
| Shkolnikov et al., 1998 ( 91 ) | Describir las desigualdades cambiantes en salud | Adultos de 20 a 69 años en Rusia, 1979-1994 | Transición al capitalismo | Tasas de mortalidad por todas las causas y por causas específicas estandarizadas por edad | Las desigualdades basadas en la educación en la Unión Soviética eran tan grandes como las de Occidente, pero las desigualdades relativas y absolutas crecieron fuertemente durante la transición a principios de la década de 1990. | norte | norte | norte | norte | Y | norte | Y |
| Kolodziej et al., 2007 ( 93 ) | Describir las desigualdades cambiantes en salud | Adultos habitantes urbanos de 35 a 64 años, Polonia, 1988–1989 y 2001–2002 | Transición al capitalismo | Mortalidad prematura | El gradiente educativo en la mortalidad prematura se intensificó con la transición al capitalismo en Polonia (en términos relativos pero no absolutos) y fue más pronunciado para los hombres que para las mujeres | norte | norte | norte | norte | Y | norte | Y |
| du Prel et al., 2005 ( 94 ) | Probar la hipótesis a priori de que la transición del socialismo a una economía social de mercado en Alemania Oriental altera la inequidad en las condiciones de vida | Niños de 6 años que ingresan por primera vez a la escuela en 3 ciudades y 5 pueblos pequeños en Alemania Oriental, 1991–2000 | Transición al capitalismo, reunificación con Alemania Occidental | Vivienda húmeda, calefacción de un solo horno, vivir en una calle transitada | Las desigualdades relativas basadas en la educación en las condiciones de vida relacionadas con la salud se mantuvieron o aumentaron, con pocas excepciones | norte | norte | norte | norte | norte | norte | Y |
| Leinsalu et al., 2003 ( 95 ) | Describir las desigualdades cambiantes en salud | Adultos ≥20 años en Estonia, 1987–1990 y 1999–2000 | Transición rápida al capitalismo (incluidos bajos beneficios de desempleo, libre comercio y recortes en los beneficios sociales) | Esperanza de vida a los 25 años y mortalidad por todas las causas y por causas específicas | La inequidad relativa y absoluta en salud basada en la educación aumentó durante la transición al capitalismo | norte | norte | norte | norte | Y | norte | Y |
| Koupilova et al., 2000 ( 97 ) | Describir las desigualdades cambiantes en salud | Todos los nacidos vivos ocurridos en Estonia, 1992–1997 | Rápida transición al capitalismo | Peso al nacer y parto prematuro | La desigualdad absoluta basada en la educación en el peso al nacer creció durante la transición al capitalismo, mientras que las desigualdades relativas de nacionalidad y estado civil materno en el parto prematuro permanecieron casi constantes | Y | Y | norte | norte | Y | norte | Y |
| Shkolnikov et al., 2006 ( 96 ) | Describir las desigualdades cambiantes en salud | República Checa, Estonia, Federación Rusa, Finlandia (como control), 1988–1989 y 1998–1999 | Transición al capitalismo | La esperanza de vida al nacer | La equidad (en la inequidad absoluta en salud basada en la educación) de la transición al capitalismo varió, con una transición más equitativa en la República Checa que en Rusia y Estonia | norte | norte | norte | norte | norte | Y | Y |
| Helasoja et al., 2006 ( 99 ) | Probar la hipótesis a priori de que las inequidades en salud basadas en la educación aumentan con la transición al capitalismo | Adultos de 20 a 64 años en Estonia, Letonia, Lituania y Finlandia, 1994-2004 | La transición de los países bálticos al capitalismo | Salud autoevaluada, enfermedades diagnosticadas y síntomas | La desigualdad relativa y absoluta (por educación) se mantuvo estable en los 4 países | norte | norte | norte | norte | Y | Y | Y |
| Kalediene y Petrauskiene, 2005 ( 98 ) | Describir las desigualdades cambiantes en salud | Adultos de ≥25 años en Lituania, 1989 y 2001 | El establecimiento de Lituania como un estado capitalista independiente | Mortalidad | La transición al capitalismo ha favorecido a los altamente educados, generando mayores inequidades absolutas en salud desde 1989 | norte | norte | norte | norte | norte | norte | Y |
| Reformas políticas y económicas neoliberales | ||||||||||||
| Blakely et al., 2008 ( 100 ) | Probar la hipótesis a priori de que la inequidad en salud covaría con las reformas neoliberales | Nueva Zelanda, 1981, 1986, 1991, 1996 y 2001 | Reformas neoliberales (incluidos cambios en el sistema tributario, programas de asistencia social, mercado laboral y privatización) | Mortalidad (todas las causas, cardiovascular y cáncer) | La inequidad en salud basada en el ingreso se mantuvo estable en términos absolutos pero aumentó en términos relativos, junto con las reformas estructurales neoliberales, y la reversión de algunas políticas neoliberales revirtió el aumento relativo | norte | norte | norte | norte | Y | norte | Y |
| Shaw et al., 2005 ( 101 ) | Probar la hipótesis a priori de que las inequidades socioeconómicas en salud aumentan con las reformas neoliberales | Niños menores de 15 años en Nueva Zelanda, 1981, 1986, 1991 y 1996 | Reformas neoliberales en Nueva Zelanda (ver Blakely et al., 2008 ( 100 )) | Mortalidad infantil | Las desigualdades relativas en la mortalidad infantil basadas en los ingresos aumentaron con la reforma estructural en Nueva Zelanda, pero la inequidad absoluta y otras bases de inequidades no cambiaron | Y | Y | norte | norte | Y | norte | Y |
| Thomson et al., 2002 ( 104 ) | Probar la hipótesis a priori de que las reformas neoliberales en Nueva Zelanda aumentan las desigualdades socioeconómicas y maorí-europeas | Niños de 5 años en Wellington, Nueva Zelanda, 1995–2000 | Reformas neoliberales (reducción de las prestaciones sociales, mercantilización de la vivienda pública, flexibilización del mercado laboral) | Prevalencia y gravedad de la caries dental | La inequidad relativa (tasa de prevalencia) y la inequidad absoluta (diferencia de gravedad) de los maoríes frente a los europeos aumentaron con el tiempo | Y | norte | Y | norte | Y | norte | Y |
| Fawcett et al., 2005 ( 103 ) | Probar la hipótesis a priori de que la inequidad en salud covaría con las reformas neoliberales | Personas de 30 a 59 años de edad en Nueva Zelanda, Dinamarca, Finlandia y Noruega, 1981 a 1996 (varios años) | Reformas neoliberales en Nueva Zelanda (ver Blakely et al., 2008 ( 100 )) | Mortalidad prematura (edad <60 años) | La inequidad relativa en salud creció en Nueva Zelanda durante un período de reforma neoliberal, pero la inequidad absoluta se mantuvo estable y no mayor que en los países nórdicos | norte | norte | norte | norte | Y | Y | Y |
| Lundberg et al., 2001 ( 105 ) | Describir las cambiantes desigualdades en salud en un período de cambios políticos | Adultos de 25 a 64 años en Suecia | Recortes del estado de bienestar (requisitos de elegibilidad, niveles de reemplazo), membresía en la Unión Europea, aumentos de impuestos | Mala salud autoinformada y enfermedad limitante de larga duración | Sin cambios en las inequidades relativas y absolutas en salud basadas en el sexo, la edad, la educación, la clase o el empleo después de los recortes del estado de bienestar, la membresía en la Unión Europea y las reformas fiscales | Y | Y | norte | norte | Y | norte | Y |
| Dahl y Elstad, 2001 ( 106 ) | Describir las cambiantes desigualdades en salud en un período de cambios políticos | Adultos de 25 a 64 años en Noruega, 1985-1995 | Restricciones de elegibilidad en beneficios de asistencia social | Mala salud autoinformada y enfermedad limitante de larga duración | Sin cambios en las inequidades relativas y absolutas en salud, 1985–1995 | Y | Y | norte | norte | Y | norte | Y |
| Manderbacka et al., 2001 ( 107 ) | Describir las cambiantes desigualdades en salud en un período de cambios políticos | Adultos de 25 a 64 años en Finlandia, 1986-1994 | Mantenimiento general del modelo universalista de previsión social (con algunas restricciones nuevas) | Mala salud autoinformada y enfermedad limitante de larga duración | Ningún cambio en las desigualdades de salud para las mujeres, pero pequeñas disminuciones en las desigualdades relacionadas con la educación y el empleo para los hombres, 1986–1999; sin cambios en las desigualdades basadas en clases | Y | Y | norte | norte | Y | norte | Y |
| Krieger et al., 2008 ( 102 ) | Probar la hipótesis a priori de que las inequidades en salud pueden aumentar o reducirse en el contexto de tasas de mortalidad poblacional decrecientes | Personas menores de 65 años, Estados Unidos, 1960–2002 | Promulgación de legislación de derechos civiles y legislación antipobreza en la década de 1960, seguida por el neoliberalismo en las décadas de 1980 y 1990 | Mortalidad prematura (edad <65 años) y mortalidad infantil | Durante un período de tasas de mortalidad decrecientes, las inequidades relativas y absolutas basadas en la raza (negro/blanco) y el ingreso en la mortalidad prematura se redujeron durante los años sesenta y setenta; luego, las desigualdades relativas (pero no absolutas) aumentaron nuevamente a partir de entonces | Y | Y | Y | norte | Y | Y | Y |
| Estado de bienestar | ||||||||||||
| El sistema de salud dentro del estado de bienestar como un impulsor clave de las inequidades en salud | ||||||||||||
| James et al., 2007 ( 109 ) | Describir los cambios en la inequidad en salud basada en los ingresos | Áreas metropolitanas de Canadá, 1971, 1986, 1991 y 1996 | Establecimiento del seguro universal para médicos (1968) y servicios hospitalarios (1957) | Mortalidad (causas tratables frente a causas no tratables) | La desigualdad absoluta basada en el ingreso en la mortalidad susceptible de atención médica disminuyó sustancialmente; la desigualdad absoluta en la mortalidad atribuible a la salud pública aumentó un poco | norte | norte | Y | Y | norte | norte | Y |
| Kunitz y Pesis-Katz, 2005 ( 108 ) | Probar la hipótesis a priori de que la política social explica la brecha de salud entre blancos y negros en los Estados Unidos | Estados Unidos y Canadá, 1970–2000 | Estado de bienestar (especialmente seguro nacional de salud) | Esperanza de vida y mortalidad evitable | El legado de la esclavitud y el racismo se traduce en la (absoluta) brecha de salud entre blancos y negros a través de las instituciones del estado de bienestar (falta de aplicación de las leyes de derechos civiles, segregación, falta de seguro médico universal) | norte | norte | Y | norte | norte | Y | Y |
| Korda et al., 2007 ( 113 ) | Probar la hipótesis a priori de que el sistema de salud australiano reduce la inequidad socioeconómica en la mortalidad evitable | Australianos de ≤74 años, 1986, 1991, 1996 y 2001 | Sistema de salud australiano (Medicare) | Mortalidad evitable y no evitable | La atención médica reduce la inequidad socioeconómica absoluta en salud, pero aumenta la inequidad relativa | norte | norte | norte | Y | Y | norte | Y |
| Arntzen et al., 1996 ( 115 ) | Con la expansión del estado de bienestar noruego, desaparece la asociación entre la educación materna y la mortalidad postneonatal | Sobrevivientes del período neonatal en Noruega, 1968–1991 | Estado de bienestar noruego (niveles de vida, atención médica, vivienda) | Mortalidad postneonatal | Las desigualdades relativas y absolutas basadas en la educación han aumentado, a pesar de la expansión del estado de bienestar en Noruega | norte | norte | norte | norte | Y | norte | Y |
| León et al., 1992 ( 116 ) | Pruebe la hipótesis a priori de que el estado de bienestar sueco reduce la inequidad de clase en la mortalidad infantil | Todos los nacidos vivos en Suecia, Inglaterra y Gales, mediados de la década de 1980 | Estado de bienestar sueco universalista y sistema de atención médica | Mortalidad neonatal y mortalidad postneonatal | Las desigualdades relativas en salud (manual frente a no manual) fueron aproximadamente las mismas en el Reino Unido y Suecia, lo que sugiere una falta de efecto del estado de bienestar social sueco (aunque las desigualdades absolutas fueron menores en Suecia) | norte | norte | norte | norte | Y | Y | Y |
| Borrell et al., 2006 ( 114 ) | Probar la hipótesis a priori de que después de que HAART esté disponible gratuitamente, la desigualdad socioeconómica en la mortalidad por SIDA se reduce | Adultos ≥19 años en Barcelona, España, 1991–2001 | Introducción de HAART gratis | Mortalidad por sida | Las desigualdades relativas basadas en la educación antes y después de la introducción de HAART se mantuvieron estables | Y | norte | norte | norte | Y | norte | Y |
| Houweling et al., 2006 ( 110 ) | Probar la hipótesis a priori de que la fortaleza del estado y la democracia se asocian positivamente con la salud de los pobres, mientras que el desarrollo socioeconómico se asocia positivamente con la salud de los ricos | 43 países en desarrollo, 1990–1998 | Gasto público en salud, democracia, fortaleza del estado | Mortalidad infantil (edad <5 años) | El crecimiento económico amplía la desigualdad relativa basada en la riqueza en la mortalidad infantil; el gasto público en salud reduce la desigualdad relativa basada en la riqueza en la mortalidad infantil | norte | Y | norte | Y | norte | Y | norte |
| Sabroso, 2004 ( 111 ) | Describir las desigualdades cambiantes en salud | Niños nacidos de mujeres de 20 a 34 años de edad en Sao Paulo, Brasil, 1970, 1980 y 1991 (datos de la muestra del censo) | Inversiones posteriores a 1973 del gobierno brasileño en infraestructura (suministro de agua, sistema de saneamiento, vacunas, centros de salud) | Mortalidad infantil y en la niñez | La desigualdad basada en la riqueza disminuyó pero la desigualdad basada en la educación (materna) aumentó en términos relativos (pero no absolutos) | Y | Y | norte | norte | Y | norte | norte |
| Víctora et al., 2000 ( 112 ) | Probar la hipótesis de equidad inversa de que las intervenciones de salud pública benefician primero a los ricos, lo que resulta en un aumento y luego en una disminución de la inequidad en salud con el tiempo | Niños en los estados de Ceara y Pelotas, Brasil, 1980-1990 | Una gama de intervenciones de salud pública (seguimiento, promoción de comportamientos saludables, trabajadores comunitarios de la salud, etc.) | Peso al nacer, mortalidad infantil, inmunizaciones, duración de la lactancia | La desigualdad relativa al principio crece y luego disminuye con intervenciones de salud pública que reducen la desigualdad absoluta | norte | norte | Y | norte | Y | norte | norte |
| Otras políticas del estado de bienestar fuera del ámbito de la salud como amortiguadores de las desigualdades sociales que impulsan las desigualdades en salud | ||||||||||||
| Kunst et al., 2005 ( 117 ) | Describir las desigualdades cambiantes en salud | Adultos de 25 a 69 años en Finlandia, Suecia, Noruega, Dinamarca, Inglaterra, Países Bajos, Alemania Occidental, Austria, Italia y España; 1980 y 1990 | Estado de bienestar (argumentado para amortiguar los efectos de las crisis económicas y los aumentos en la desigualdad de ingresos) | Salud autoevaluada | Las inequidades en salud relativas y absolutas basadas en la educación y los ingresos se mantuvieron en su mayoría estables a lo largo del tiempo, con disminuciones en los países nórdicos y aumentos en España, Italia y los Países Bajos; Los estados de bienestar nórdicos eran protectores | Y | Y | norte | norte | Y | Y | Y |
| Cavelaars et al., 1998 ( 120 ) | Describir las diferencias entre países en las desigualdades en salud | Adultos de 25 a 69 años en 11 países de Europa Occidental, 1985-1993 | Estados de bienestar | 4 medidas de morbilidad | Los estados de bienestar expansivos en los países nórdicos no exhiben menos desigualdad relativa en salud basada en la educación | norte | norte | norte | norte | norte | Y | Y |
| Olafsdóttir, 2007 ( 42 ) | Probar la hipótesis a priori de que la relación entre la posición socioeconómica desfavorecida y la salud autoevaluada es más débil en Islandia que en los Estados Unidos | Adultos en los Estados Unidos (de 18 a 89 años) e Islandia (de 18 a 75 años), 1998 | Estado de bienestar | Salud autoevaluada | La desigualdad en salud (relativa y absoluta) existe en los Estados Unidos e Islandia, pero la riqueza importa más en los Estados Unidos y el estado de los padres importa más en Islandia | Y | Y | norte | norte | Y | Y | Y |
| Regidor et al., 2006 ( 123 ) | Describir las desigualdades cambiantes en salud | Adultos de 25 a 74 años en España, 1985–1986, 1999 y 2000–2001 | Inversiones en regiones españolas y otras inversiones de la Unión Europea que redujeron la desigualdad económica regional y elevaron el producto interior bruto per cápita de España | Invalidez y mortalidad | Aunque la desigualdad de ingresos disminuyó en España (atribuida en parte a las inversiones de la Unión Europea), las inequidades en salud relativas y absolutas basadas en los ingresos aumentaron | norte | norte | norte | norte | Y | norte | Y |
| Martikainen et al., 2007 ( 124 ) | Describir las desigualdades cambiantes en salud | Adultos de 30 a 59 años en Finlandia, 1971-2000 | Cambios no especificados en los mercados laborales y los sistemas educativos | Mortalidad | La desigualdad relativa en la mortalidad basada en la clase y la educación ha aumentado en Finlandia; los autores atribuyeron esto a las políticas educativas y del mercado laboral | Y | Y | norte | norte | norte | norte | Y |
| Burström, 2003 ( 119 ) | Probar la hipótesis a priori de que las desigualdades en la mortalidad infantil disminuyeron a medida que se construyó el estado de bienestar sueco a lo largo del siglo XX. | Nacidos vivos, Suecia, 1881–2000 | Construcción del estado de bienestar sueco | Mortalidad infantil | Disminución de la desigualdad relativa en salud según el estado familiar y la residencia urbana/rural atribuida a la construcción del estado de bienestar sueco | Y | norte | norte | norte | norte | norte | Y |
| Elstad, 1996 ( 125 ) | Probar la hipótesis a priori de que la desigualdad en salud mental basada en el estado civil disminuyó, la desigualdad basada en el estado de los padres se mantuvo estable y la desigualdad basada en el estado laboral aumentó | Mujeres de 31 a 60 años en Noruega, 1968-1991 | Mayor apoyo del estado de bienestar para madres solteras y familias con niños, expansión de los beneficios de pensión y discapacidad, y reducciones en la cantidad de horas en la semana laboral estándar | Limitar la enfermedad de larga duración | La desigualdad sanitaria absoluta basada en la situación laboral aumentó, en parte debido a las políticas de trabajo y familia | Y | Y | norte | norte | norte | norte | Y |
| Fritzell et al., 2007 ( 118 ) | Probar la hipótesis a priori de que los cambios en el estado de bienestar y otros cambios estructurales profundizan la desventaja para la salud de la maternidad solitaria | 3 cohortes de madres de 20 a 54 años en Suecia, 1985, 1990 y 1996 | Reducción de las prestaciones sociales | Salud autoevaluada, limitación de enfermedades prolongadas, hospitalización, mortalidad por todas las causas y por causas específicas | La diferencia relativa entre madres solas y en pareja fue constante a lo largo del tiempo, a pesar de los cambios en el estado de bienestar en Suecia; Los autores concluyeron que el estado de bienestar sueco amortigua la presión económica, a pesar de los recortes. | Y | Y | Y | Y | norte | norte | Y |
| Lahelma et al., 2002 ( 121 ) | Pruebe la hipótesis a priori de que la tensión del rol de las madres solas es más fuerte en Finlandia, mientras que el apego múltiple es más débil para las madres solas desempleadas en Gran Bretaña. | Mujeres adultas de 20 a 49 años en Finlandia y Gran Bretaña, 1994 | Estado de bienestar (Gran Bretaña liberal frente a Finlandia socialdemócrata) | Salud autoevaluada y limitación de enfermedades de larga duración. | El estado de bienestar finlandés no amortigua la relativa desventaja de salud de las madres solteras | Y | Y | norte | norte | norte | Y | Y |
| Arber y Lahelma, 1993 ( 122 ) | Probar las hipótesis a priori de que la desigualdad de clase es más fuerte para los hombres que para las mujeres, las mujeres finlandesas exhiben más desigualdad que las mujeres británicas y la maternidad solitaria está más fuertemente asociada con la mala salud en Gran Bretaña | Adultos de 20 a 64 años en Gran Bretaña y Finlandia, 1985–1986 | Estados de bienestar liberales (británicos) versus socialdemócratas (finlandeses) | Limitar la enfermedad de larga duración | La desigualdad relativa en salud basada en la clase fue mayor en Finlandia que en el Reino Unido y mayor para los hombres que para las mujeres; los roles de género tradicionales estaban más fuertemente asociados con la mala salud en Gran Bretaña que en Finlandia | Y | Y | norte | norte | norte | Y | Y |
| Regímenes de bienestar | ||||||||||||
| Zambon et al., 2006 ( 126 ) | Probar la hipótesis a priori de que las políticas redistributivas reducen la asociación entre salud y posición socioeconómica | Adolescentes (niños y niñas de 11, 13 y 15 años) en Israel y 32 países de Europa y América del Norte, 2001–2002 | Tipos de régimen de bienestar de Esping-Andersen ( 69 ) | Salud autoevaluada, síntomas y conductas de salud | El régimen de bienestar modera el efecto de la riqueza familiar en la salud: el efecto relativo de clase fue más bajo en los regímenes socialdemócratas y conservadores, más alto en los regímenes liberales | norte | norte | norte | norte | norte | Y | Y |
| Eikemo et al., 2008 ( 29 ) | Probar la hipótesis a priori de que los regímenes de bienestar modelan desigualdades relativas y absolutas en salud | Personas de ≥18 años en 23 países europeos, 2002 y 2004 | Tipo de régimen del estado del bienestar | Salud autoevaluada y limitación de enfermedades de larga duración. | Las inequidades en salud relativas y absolutas basadas en la educación están modeladas por el régimen de bienestar, con los regímenes del sur de Europa mostrando la mayor desigualdad, los regímenes bismarckianos la menor y los regímenes anglosajones, de Europa del Este y escandinavos en niveles intermedios (con una desigualdad sorprendentemente alta en Escandinavia). ) | norte | norte | norte | norte | Y | Y | Y |
| Martikainen et al., 2004 ( 127 ) | Probar la hipótesis a priori de que los regímenes de bienestar dan forma a la inequidad en salud a través de la redistribución económica, la cohesión social y la (des)segregación del mercado laboral | Empleados públicos adultos de 40 a 60 años en Gran Bretaña, Finlandia y Japón durante varios años en la década de 1990 y principios de la de 2000 | Régimen de bienestar (liberal, socialdemócrata, conservador) | Autoevaluación de la salud y el funcionamiento físico | Las desigualdades relativas basadas en la clase fueron similares entre los regímenes del estado de bienestar entre los hombres, pero diferían entre las mujeres | norte | norte | norte | norte | norte | Y | Y |
| Incorporación Política de Grupos Subordinados ( en Relación Raza/Etnia , Condición Indígena y Género ) | ||||||||||||
| Palma-Solís et al., 2008 ( 132 ) | Describir asociaciones entre varios factores políticos y resultados de salud desiguales de género | 61 países, varios años entre 1990 y 1999 | Gasto público per cápita, índice de libertades civiles y derechos políticos, porcentaje de niñas en educación primaria, proporción de género en educación primaria y secundaria, número de escaños parlamentarios ocupados por mujeres | Feminicidio y violencia de pareja | El gasto público y la representación política de las mujeres se asociaron negativamente con las tasas de feminicidio | norte | norte | norte | norte | norte | norte | norte |
| Houweling et al., 2007 ( 133 ) | Probar la hipótesis a priori de que la desigualdad basada en la educación en la mortalidad infantil crece a medida que disminuye la tasa general de mortalidad infantil | Niños menores de 5 años en Sri Lanka, 1987, 1993 y 2000 (y un conjunto de comparación de 49 países) | Autonomía femenina, cuidado de la salud | Mortalidad infantil (edad <5 años) | Las desigualdades en la atención de la salud basadas en la educación estaban relacionadas con las desigualdades en la autonomía femenina y la educación materna; la desigualdad relativa creció con el tiempo (pero la desigualdad absoluta se redujo), en paralelo con la creciente desigualdad en la atención de la salud | norte | norte | norte | Y | Y | norte | norte |
| Krieger et al., 2008 ( 102 ) (ver entrada anterior arriba) | Probar la hipótesis a priori de que las inequidades en salud pueden aumentar o reducirse en el contexto de tasas de mortalidad poblacional decrecientes | Personas menores de 65 años en los Estados Unidos, 1960-2002 | Promulgación de leyes de derechos civiles y antipobreza en la década de 1960, seguida por el neoliberalismo en las décadas de 1980 y 1990 | Mortalidad prematura (edad <65 años) y mortalidad infantil | Durante un período de tasas de mortalidad decrecientes, las inequidades relativas y absolutas basadas en la raza (negro/blanco) y el ingreso en la mortalidad prematura se redujeron durante los años sesenta y setenta; luego, las inequidades relativas (pero no absolutas) aumentaron nuevamente durante y después de la década de 1980 | Y | Y | Y | norte | Y | Y | Y |
| Burgard y Treiman, 2006 ( 128 ) | Probar la hipótesis a priori de que los esfuerzos posteriores al apartheid para aliviar los efectos de las políticas racistas reducen la desigualdad racial en la mortalidad infantil | Mujeres de 18 a 49 años en Sudáfrica, 1987–1989 y 1998 | Varios programas sociales posteriores al apartheid, que incluyen saneamiento, infraestructura médica y atención médica específica gratuita | Mortalidad infantil | Las políticas destinadas a reducir la desigualdad racial en Sudáfrica no han cerrado la brecha relativa en la mortalidad infantil basada en la raza | Y | Y | Y | Y | norte | Y | norte |
| Cameron, 2003 ( 129 ) | Probar la hipótesis a priori de que los esfuerzos posteriores al apartheid para aliviar los efectos de las políticas racistas reducen la desigualdad racial en el crecimiento durante la infancia | ≥4000 niños nacidos en Soweto y Johannesburgo, Sudáfrica, 1990–1999 | Programas de vivienda y salud (retrasados por la crisis de la deuda) | Altura y peso del niño | Las diferencias absolutas entre blancos y negros no se redujeron con el tiempo, a pesar de los cambios políticos en Sudáfrica | norte | norte | Y | norte | norte | norte | norte |
| Nanan et al., 2007 ( 130 ) | Explorar la desigualdad cambiante en el contexto posterior al apartheid | Bebés y niños en Sudáfrica, 1970-1990 | Políticas favorables a los pobres en la Sudáfrica posterior al apartheid | Mortalidad infantil y de lactantes | Las desigualdades en la mortalidad infantil y de lactantes disminuyeron entre las décadas de 1970 y 1990, tanto en términos relativos como absolutos | Y | Y | Y | norte | Y | norte | norte |
| Freemantle et al., 2006 ( 131 ) | Probar la hipótesis a priori de que la disparidad entre aborígenes y no aborígenes disminuye con políticas pro-aborígenes | Poblaciones aborígenes y no aborígenes en Australia Occidental, 1980–2001 (infantes) | Ampliación de la atención y el transporte neonatales y mejora de las instalaciones de cuidados intensivos | Mortalidad infantil | Aumento de las disparidades relativas entre aborígenes y no aborígenes, atribuidas al fracaso de las políticas para abordar las desventajas de salud de los aborígenes | norte | norte | norte | norte | norte | Y | Y |
Abreviaturas: SIDA, síndrome de inmunodeficiencia adquirida; TARGA, terapia antirretroviral de gran actividad; N, no; S, si.
a
MDI, estudio que consideró múltiples dimensiones de la desigualdad (resultados de salud o aspectos de la desigualdad); CE, el diseño del estudio permitió efectos contradictorios; LC, el estudio examinó los procesos del curso de la vida o los efectos retardados; MM, estudio incorporó medidas de mecanismos teorizados; RA, estudio abordó la inequidad relativa y absoluta en salud; ML, el estudio empleó un marco multinivel o una estrategia de análisis; GN, la muestra del estudio se limitó al Norte global.
Antes de resumir los hallazgos clave de cada una de estas 4 líneas de investigación emergentes, primero notamos que, con respecto a los resultados, 25 de los 45 estudios (56%) se enfocaron en la mortalidad por todas las causas o por causas específicas, 3 (7%) sobre la esperanza de vida, 14 (31 %) sobre la salud autoevaluada o enfermedad limitante de larga duración, 2 (4 %) sobre conductas de salud y 8 (18 %) sobre otros resultados del estado de salud (con algunos estudios que incluyen más de 1 tipo de resultado). Además, como se resume en el último conjunto de columnas de la Tabla 2, 21 (47%) consideraron múltiples dimensiones de la desigualdad («MDI») en relación con determinantes o resultados, 19 (42%) investigaron la posibilidad de efectos contradictorios («CE») sobre las inequidades en salud, 10 (22%) emplearon un enfoque de ciclo de vida («LC») o probado para efectos retardados, 6 (13%) incluyeron medidas de los mecanismos («MM») hipotéticamente para conectar el aporte político a las inequidades en salud, 26 (58%) evaluaron tanto relativo como absoluto («RA») inequidades en salud (con el resto típicamente enfocándose solo en inequidades relativas), y 17 (38%) emplearon un marco o análisis multinivel («ML»). Solo 1 estudio abordó los efectos de la cohorte de nacimiento. Además, 38 de los 45 artículos (84 %) se centraron en países del “Norte global”, es decir, naciones europeas (occidental, septentrional, meridional y oriental), naciones norteamericanas (Estados Unidos y Canadá), Nueva Zelanda,
Transición al capitalismo
Entre los 9 estudios que probaron la hipótesis de que las inequidades en salud (basadas en la clase) crecerían durante el período inmediatamente posterior a la transición al capitalismo (una variante de la hipótesis 1.3 en la Tabla 1 ), 8 encontraron evidencia de apoyo relacionada con el aumento relativo o absoluto relacionado con la educación. inequidades en salud ( Cuadro 2 ). Los resultados de estos 8 estudios incluyeron: para Rusia, mortalidad general y por causas específicas ( 91 ), con 1 estudio que encontró evidencia en contra de la hipótesis de que esto fue impulsado por la creciente desigualdad en el consumo de alcohol ( 92 ); y, para Polonia, Alemania Oriental, Estonia, República Checa y Lituania, mortalidad prematura ( 93 ), condiciones de vivienda insalubres para los niños (94 ), esperanza de vida ( 95 , 96 ), peso al nacer y parto prematuro ( 97 ) y mortalidad por todas las causas ( 96 , 98 ). El 1 estudio con resultados negativos se centró en la autoevaluación de la salud en Estonia, Letonia y Lituania, con Finlandia como control ( 99 ).
Reestructuración neoliberal
Ocho estudios enumerados en la Tabla 2 probaron hipótesis sobre el impacto de las inequidades en salud de las reformas políticas y económicas neoliberales (orientadas al mercado) de los años 80 y 90 (según las hipótesis 1.3, 2.1 y 2.2 en la Tabla 1 ). Cuatro de estos se centraron en la mortalidad, de los cuales 3 encontraron que las reformas neoliberales estaban asociadas con mayores desigualdades en salud, incluidos 2 estudios de Nueva Zelanda sobre disparidades relativas basadas en la educación y los ingresos en las tasas de mortalidad de adultos ( 100 ) y mortalidad infantil ( 101 ) y un Estudio de EE. UU. sobre ingresos relativos y absolutos y desigualdades raciales/étnicas en la mortalidad prematura y la mortalidad infantil ( 102). Por el contrario, un estudio encontró que, al menos para la mortalidad prematura, la inequidad relativa en salud en Nueva Zelanda durante su período de reforma neoliberal no aumentó más que en Dinamarca, Finlandia y Noruega ( 103 ). Entre los 4 estudios que se centraron en los resultados de no mortalidad, 1 en Nueva Zelanda encontró evidencia de aumentos posteriores a la reforma neoliberal en la desigualdad relativa y absoluta maorí-europea en la experiencia de caries dental de los niños ( 104 ), mientras que los 3 estudios con autoevaluación de la salud como resultado, todos los escandinavos encontraron desigualdades relativas y absolutas estables en educación y género durante el período de reformas neoliberales, como es evidente en Suecia ( 105 ), Noruega ( 106 ) y Finlandia ( 107 ).
Estado de bienestar
Las investigaciones relacionadas con las implicaciones del estado de bienestar para la inequidad en salud comprendieron la mayor parte de los estudios en la Tabla 2 (23 de 45; 51%) y ofrecieron hallazgos profundamente divergentes. Subrayando la posibilidad de diferentes efectos de los arreglos del “estado de bienestar” (es decir, derechos sociales conferidos sobre la base de la ciudadanía en lugar de la posición de mercado) sobre las inequidades en salud, clasificamos estos 23 estudios según 3 temas: 1) el efecto del sistema de salud sí mismo sobre las inequidades en salud (9 estudios); 2) el efecto de los dominios de la política del estado de bienestar que se encuentran fuera del seguro de salud, el sistema médico y la salud pública (11 estudios; 10 como se enumeran bajo este subtítulo, más el estudio de Krieger et al. ( 102 )); y 3) el efecto del tipo de régimen de bienestar sobre las inequidades en salud (3 estudios).
Entre los 9 estudios sobre el efecto de la dimensión de la política de salud del estado de bienestar, 5 proporcionaron evidencia de que la mejora de las disposiciones del estado de bienestar redujo las inequidades relativas en salud: 1) 2 estudios que utilizaron datos canadienses que vinculan el establecimiento del plan nacional de seguro de salud de Canadá con la disminución desigualdades relativas basadas en el ingreso en la mortalidad debida a condiciones susceptibles de tratamiento médico ( 108 , 109 ); 2) una investigación que mostró que el aumento del gasto público en salud en los países pobres se asoció con una disminución de la desigualdad relativa de la riqueza en la mortalidad infantil ( 110 ); y 3) 2 estudios brasileños que documentan que la expansión de las inversiones en infraestructura relacionada con la salud redujo la desigualdad económica relativa y absoluta en la mortalidad infantil y en la niñez (111 , 112 ). Sin embargo, un sexto estudio encontró que el establecimiento del sistema nacional de atención médica de Australia se asoció simultáneamente con un aumento de las desigualdades socioeconómicas relativas, pero con una disminución absoluta, en la mortalidad evitable ( 113 ), mientras que un séptimo estudio observó que la desigualdad basada en la educación en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida la mortalidad se mantuvo estable después de que la terapia antirretroviral de gran actividad estuviera disponible gratuitamente en Barcelona, España ( 114 ). Además, 2 estudios que se centraron en Europa occidental, donde el estado de bienestar ha visto su expresión más avanzada, informaron que la mejora de los sistemas de salud del estado de bienestar no se tradujo en una reducción de las desigualdades en salud: 1 en Noruega, sobre la mortalidad postneonatal ( 115), y 1 que compara la desigualdad de clases en la mortalidad infantil en el Reino Unido y Suecia ( 116 ).
Por el contrario, entre los 11 estudios europeos y estadounidenses relacionados con si las políticas del estado de bienestar fuera del ámbito de la salud contrarrestan los efectos del mercado y otras fuerzas sociales en la producción de desigualdad en salud ( Tabla 2 ), 5 investigaciones ofrecieron evidencia sugestiva de que los estados de bienestar fuertes y generosos las políticas sociales pueden amortiguar las desigualdades sociales en salud. En primer lugar, un estudio de EE. UU. encontró que las desigualdades socioeconómicas relativas y absolutas en la mortalidad prematura y la mortalidad infantil, especialmente entre las poblaciones de color, estaban en su punto más bajo después de la «Guerra contra la pobreza» de la década de 1960, la promulgación de la legislación de derechos civiles y el crecimiento de la estado de bienestar de EE. UU., con estos logros siendo revertidos por las reformas neoliberales posteriores ( 102). En segundo lugar, en un estudio comparativo transnacional, Olafsdottir ( 42 ) informó que las desigualdades socioeconómicas relativas actuales en la autoevaluación de la salud son menores en la socialdemócrata Islandia que en los Estados Unidos. Un tercer estudio documentó que las desigualdades relativas en salud basadas en la educación y los ingresos aumentaron menos en los países nórdicos que en otras partes de Europa ( 117 ). Finalmente, 2 estudios suecos encontraron efectos protectores del estado de bienestar en la salud infantil y materna ( 118 , 119). Aun así, 2 estudios europeos encontraron que los países con diferentes grados de provisión del estado de bienestar tenían patrones similares de inequidades en salud: 1 investigación comparó 11 países europeos en 4 medidas de morbilidad y observó que los países nórdicos no tenían menos educación relativa basada en desigualdad en salud que el resto de los estados no socialdemócratas ( 120 ), mientras que en otro, los investigadores informaron que las magnitudes de las desigualdades en salud para las madres solteras frente a las madres casadas fueron similares para la autoevaluación de la salud y la limitación de enfermedades de larga duración en Finlandia y Gran Bretaña , a pesar de las diferentes disposiciones políticas de los 2 países para madres solteras ( 121 , 122). Además, los investigadores en 3 estudios informaron aumentos en las desigualdades en salud luego de la expansión del estado de bienestar en España ( 123 ), Finlandia ( 124 ) y Noruega ( 125 ).
Solo 3 estudios, todos basados en el Norte global, probaron explícitamente hipótesis sobre el impacto del tipo de régimen de bienestar en la desigualdad en salud (según las hipótesis 1.1–1.4 en la Tabla 1 ). Los 3 se centraron en las inequidades relativas o absolutas basadas en la educación y la clase en la salud autoevaluada, la limitación de enfermedades de larga duración o los autoinformes del funcionamiento físico. En 1 estudio, los investigadores informaron que las asociaciones entre riqueza y salud eran mayores en los estados de bienestar liberales (p. ej., Estados Unidos y el Reino Unido) que en los estados de bienestar socialdemócratas (p. ej., Suecia) y conservadores (p. ej., Alemania) ( 126 ) ; en otro, por el contrario, los investigadores encontraron que las desigualdades relativas en salud basadas en la educación eran más altas tanto en el sur de Europa como, sorprendentemente, en Escandinavia ( 29 ).); y en el tercero, los investigadores informaron que las inequidades de salud relativas basadas en la clase observadas fueron más similares entre los regímenes para hombres que para mujeres ( 127 ).
Incorporación política de grupos subordinados
Finalmente, solo 7 estudios examinaron si la incorporación política estaba asociada con la magnitud de las inequidades en salud (según las hipótesis 2.4 y 5.1–5.4 de la Tabla 1 ), de los cuales 6 encontraron que, suponiendo que se usó un marco de tiempo adecuadamente largo, una mayor incorporación política estaba asociada con reducciones en las inequidades en salud relativas y en algunos casos absolutas. Con respecto a las desigualdades raciales/étnicas, el estudio estadounidense mencionado anteriormente encontró reducciones drásticas después de la «Guerra contra la pobreza» de la década de 1960 y la promulgación de leyes de derechos civiles ( 102 ). Por el contrario, los investigadores en 2 estudios informaron que el desmantelamiento del apartheid en Sudáfrica en el período posterior a 1990 no se asoció con reducciones en las desigualdades raciales/étnicas en el crecimiento físico en la infancia o la mortalidad infantil (128 , 129 ); en un tercer estudio, que amplió el marco de tiempo hasta 1970, mostró que las disparidades raciales/étnicas en la mortalidad infantil y en la niñez en Sudáfrica han disminuido ( 130 ). En el caso de las poblaciones indígenas, la investigación en Nueva Zelanda encontró que las inequidades en salud relativas y absolutas entre los maoríes y los europeos se ampliaron después de las reformas neoliberales ( 104 ) y también que las disparidades en la salud de los aborígenes en Australia aumentaron durante un período de falta de atención política ( 131). Además, en el caso del género, 1 análisis reciente de 61 países encontró que las ganancias en la representación política de las mujeres (por ejemplo, la elección de mujeres al parlamento nacional) estaban asociadas con tasas más bajas de feminicidio (conceptualizado como una forma extrema de represión patriarcal) ( 132 ), y un análisis separado de 51 países informó que los aumentos en la autonomía femenina y la educación materna redujeron las desigualdades socioeconómicas en la mortalidad infantil ( 133 ).
DISCUSIÓN
Nuestro hallazgo central es que, si bien no existe una relación simple o única entre el tipo de estado, las prioridades políticas y la magnitud de las inequidades en salud, existen aspectos comunes. Entre estos están: 1) la transición al capitalismo (como se observó en las décadas de 1980 y 1990 en Europa Central y Oriental) probablemente ha ampliado las desigualdades relativas en salud basadas en la educación; 2) las reformas neoliberales (orientadas al mercado) han exacerbado o afianzado las inequidades en salud relativas y absolutas existentes, y ciertamente no las han reducido; 3) dentro de las naciones ricas, la asociación entre el tipo de estado de bienestar y la magnitud de las inequidades en salud parece ser débil, especialmente para la inequidad basada en la educación; y 4) incorporación democrática, si se considera en relación a un marco de tiempo prolongado,
Considerados en conjunto, estos modestos resultados de esta nueva literatura implican que los cambios importantes en el statu quo (y las diferencias entre políticas en el statu quo) pueden afectar la magnitud de las inequidades en salud, para bien o para mal. También insinúan que los determinantes de la magnitud de las inequidades en salud pueden diferir entre las sociedades ricas y las sociedades pobres, con la advertencia de que la investigación que compara un gran número de sociedades más pobres y más ricas apenas está comenzando ( 39 ).
Por supuesto, cualquier inferencia basada en los 45 estudios que revisamos está restringida por limitaciones importantes en la investigación existente. Además de que la mayoría de los estudios se centraron solo en el Norte global, relativamente pocas de las investigaciones exploraron múltiples dimensiones de la desigualdad social, permitieron efectos contradictorios de la política y la política sobre las inequidades en salud, prestaron atención a los procesos del curso de vida y efectos retardados, incorporó medidas de mecanismos políticos, evaluó desigualdades relativas y absolutas, o empleó técnicas multinivel en el análisis empírico; solo 1 consideró los efectos de la cohorte de nacimiento. La implicación es que la comprensión de las relaciones entre los sistemas políticos y las desigualdades en salud mejoraría mediante el desarrollo y la implementación de una agenda de investigación sistemática.
Agenda de investigación
La primera tarea es teorizar: antes de que podamos progresar mucho más hacia la generación de conocimiento práctico y teóricamente sólido, debemos formular las preguntas correctamente. Aquí, proponemos una agenda de investigación teóricamente informada, basada en las teorías de la epidemiología social y la sociología política que hemos descrito, junto con una cuidadosa atención a: 1) escala espaciotemporal, nivel y marco de tiempo (por ejemplo, curso de vida, generación histórica), 2 ) elección de resultados de salud, y 3) inclusión de políticas, determinantes políticos y especificación de mecanismos políticos, para abordar las enormes brechas en el conocimiento que identificamos. Si bien esta agenda tiene implicaciones metodológicas, enfocamos nuestra discusión a continuación en el tipo de preguntas que deben abordarse para llenar los vacíos en la literatura que identificamos.
Escala espaciotemporal, nivel y marco temporal.
Al conceptualizar los procesos que traducen la política en inequidades en salud, que van desde el contexto político a nivel macro hasta las experiencias vividas y los significados cualitativos ( 58 , 134 ), comenzamos por recomendar una teorización más rigurosa sobre las escalas y niveles espaciotemporales relevantes ( 64 ). La realización lleva tiempo ( 7 , 135 , 136), sin embargo, muy pocos de los 45 estudios que revisamos tuvieron en cuenta el período etiológico, las exposiciones acumulativas o los efectos retardados. Los aspectos adicionales de las preguntas de «cuándo» que también necesitan una teorización más cuidadosa incluyen los efectos de la cohorte de nacimiento, las implicaciones del curso de la vida del momento de las exposiciones y los posibles efectos del período, incluidos problemas como disyunciones radicales y puntos de inflexión. Con respecto a los niveles, la teorización debe considerar no solo los procesos internos sino también entre países, incluidos los que operan a nivel mundial de la distribución de la salud, ya que gran parte de la «desigualdad mundial total en salud» está impulsada por la creciente desigualdad internacional en salud . ( 39 , 137). Reconociendo que los factores políticos que importan para las inequidades en salud internacionales pueden o no ser los mismos que impulsan la inequidad en salud dentro de las naciones ( 123 , 138 ), se necesita investigación sobre el papel de la desigualdad en el acceso y la participación en instituciones globales ( 52 , 139 , 140 ) en la generación y perpetuación de los patrones de desigualdad global en salud. Para complicar esta tarea está la escasez de datos comparables entre países y longitudinalmente, de modo que parte de la agenda de investigación que defendemos incluye la inversión en la recopilación y difusión de datos para monitorear las inequidades en salud, especialmente fuera del conjunto de países ricos que típicamente se presentan en esta investigación.
Elección de los resultados de salud.
La investigación existente también ha sido relativamente restringida en el rango de resultados de salud que han sido analizados. La mortalidad por todas las causas, prematura y, con menor frecuencia, por una causa específica, junto con la autoevaluación de la salud, dominan la literatura empírica. En el caso de la mortalidad, se justifica prestar más atención al período etiológico: mientras que las muertes debidas a lesiones, violencia y algunas causas de muerte prevenible probablemente pueden vincularse a condiciones próximas temporalmente o incluso concurrentes, es probable que otras requieran la consideración de períodos de retraso más prolongados. , también determinada por la cohorte de nacimiento ( 89 , 108 , 141 ). Los datos basados en la población sobre la ocurrencia de enfermedades somáticas y los comportamientos de salud serían útiles para refinar la imagen ( 142), al igual que los datos sobre salud mental ( 44 , 143–145 ); como señaló Sydenstricker ( 146 ) hace más de 75 años, en respuesta a los críticos que afirmaban que las consecuencias para la salud de la Gran Depresión fueron pequeñas porque las tasas de mortalidad apenas se movieron, el primer lugar para detectar una asociación no es la mortalidad sino la morbilidad, que él y su colegas encontraron ( 147 ). Además, las limitaciones de confiar exclusivamente en el estado de salud autoinformado necesitan un mayor énfasis, dadas las preocupaciones sobre los significados potencialmente inconmensurables y las correlaciones diferenciales con el estado de salud medido entre los grupos sociales ( 148–150 ), a pesar del poder predictivo de la salud autoinformada en algunos contextos ( 151 ,152 ). También se debe prestar más atención a la tasa de referencia del resultado seleccionado y a las tendencias seculares dentro de los estratos sociales (p. ej., aumento o disminución, incluso potencialmente revertir, asociaciones con la posición social, como ha ocurrido con el tabaquismo y las enfermedades relacionadas con el tabaquismo ( 58 ) ), ya que todos pueden afectar la probabilidad de detectar tanto diferencias transversales como cambios temporales en la magnitud de las inequidades en salud. En otras palabras, se necesita más atención a la teorización sobre las diversas vías de encarnación mediante las cuales la política se traduce en inequidades en salud, de modo que los patrones parciales revelados por cualquier resultado 1 en cualquier grupo de edad y cohorte de nacimiento determinados puedan interpretarse en contexto.
Inclusión de entidades políticas, determinantes políticos y especificación de mecanismos políticos.
Como deja en claro nuestra revisión de la literatura naciente sobre la producción política de las inequidades en salud, el trabajo futuro debería incluir más políticas del Sur global. Hacerlo es fundamental para evaluar la generalidad de los hallazgos del Norte global, evaluar las hipótesis no probadas de la Tabla 1 y llenar los vacíos empíricos, tanto en las comparaciones transversales como en las tendencias históricas, según lo identificado por nuestra revisión de la investigación existente. .
También es sorprendente cómo la literatura empírica hasta la fecha se ha centrado en una gama relativamente estrecha de determinantes políticos de las inequidades en salud, con la mayoría de los estudios siguiendo solo un pequeño puñado del número ciertamente pequeño de hipótesis plausibles que esbozamos en la Tabla 1 . Para ampliar el repertorio, los investigadores podrían aprovechar el progreso realizado por sociólogos políticos y otros en la medición de varios aspectos de la transición al capitalismo, el neoliberalismo, el estado de bienestar y la incorporación de grupos subordinados ( 45 , 56 , 71 , 153–155 ) e incluir estas medidas en modelos cuantitativos. Ejemplos de determinantes del estado de bienestar más familiares que podrían estudiarse incluyen: regulación económica corporativista (56 ), la política de empleo (especialmente el cambio hacia el empleo a tiempo parcial en muchos países europeos ( 156 , 157 )), los cambios en la política de pensiones, las disposiciones sociales privadas y los cambios en el régimen monetario ( 158 ), y la desmercantilización y remercantilización del trabajo ( 45 , 69 ). Otros determinantes menos considerados incluyen: la construcción de estructuras político-económicas regionales como la Unión Europea ( 53 ), la liberalización del comercio ( 159 , 160 ), la guerra ( 161 ), los derechos humanos ( 162 , 163 ), la política de ciudadanía y migración y la racialización del Estado (164 ), y regulación corporativa ( 165 ). Muchos de estos cambios de política pueden estar relacionados con la salud a través de su impacto en la desigualdad económica, racial/étnica, de género y basada en la sexualidad ( 166 ), así como otras intersecciones de arreglos institucionales y desigualdades sociales ( 41 ). El uso del análisis contextual político ( 167 ) también podría informar opciones más ricas de determinantes políticos seleccionados para su inclusión en análisis cuantitativos.
También es esencial examinar cómo el contexto político es importante para la inequidad en salud en varios puntos de la distribución de la desigualdad social. Como Alderson et al. ( 50), las teorías de los determinantes políticos (y económicos) de la desigualdad implican cambios en diferentes puntos de la distribución (del ingreso), con algunas teorías que sugieren un crecimiento más rápido del ingreso entre los ricos y otras teorías que predicen un crecimiento más lento del ingreso entre los pobres. Estas ideas deben extenderse para comprender la inequidad en salud, porque es muy probable que el impacto de la política y las políticas varíen a lo largo de la estructura de estratificación de la sociedad. Por ejemplo, las mejoras del estado de bienestar incluyen no solo programas universalistas, destinados a beneficiar a todos, sino también programas dirigidos a los más perjudicados por la desigualdad social; por ejemplo, centros de salud comunitarios ubicados en barrios empobrecidos, que presumiblemente contribuirían a mejorar estado de salud sólo entre las personas que acceden a esos servicios. En cambio,38 , 39 ). La implicación es que los sistemas políticos pueden dar forma a la magnitud de las inequidades en salud a través de diferentes factores que actúan dentro y a través de diferentes estratos económicos y sociales, en oposición a que estas inequidades sean producidas por una «causa» «fundamental» unitaria. Sin embargo, como deja en claro nuestra revisión (ver Tabla 2 ), muy pocos estudios incluyen medidas de mecanismos en sus modelos empíricos.
Conclusión
En resumen, nuestra lectura de la literatura teórica y empírica sobre la producción política de la inequidad en salud nos dice que la nueva investigación que combina las fortalezas de la sociología política y la epidemiología social es prácticamente factible, teóricamente valiosa y políticamente relevante. Ya tenemos evidencia sustancial de que la inequidad en salud no es ni natural ni inevitable, sino significativamente el producto de la política. Como también revela nuestra búsqueda bibliográfica, los determinantes políticos de las inequidades en salud son modificables, ya que las personas los han cambiado, para bien o para mal, tanto de “arriba hacia abajo” como de “abajo hacia arriba”. En consecuencia, para ayudar a promover la equidad en salud, el siguiente paso empírico es refinar las preguntas y métodos de investigación especificando el “dónde”, “cuándo”, “cómo, ” y “quién” de los complejos procesos políticos que producen inequidades en salud. Por supuesto, estas cuestiones plantean inevitablemente cuestiones ideológicas espinosas (168 , 169 ), a lo que una respuesta útil es especificar los tipos de evidencia empírica sobre hipótesis falsables que pueden informar estos debates.
El valor final de la investigación propuesta es que el conocimiento sobre los predictores políticos de la inequidad en salud es procesable, en el sentido de que muestra qué sistemas políticos, prioridades y políticas son productivas para reducir las inequidades en salud y cuáles están implicadas en la expansión de tales inequidades. Si las primeras políticas en sí resultan en parte de la movilización de grupos sin poder (por ejemplo, el movimiento laboral, el movimiento feminista y el movimiento de derechos civiles en los Estados Unidos) y las últimas de la movilización de personas con poder, entonces la identificación de estas los predictores políticos sobre el equilibrio de poder pueden informar las discusiones sobre estrategias para reducir las inequidades en salud. El poder, después de todo, es el meollo del asunto, y la ciencia de las inequidades en salud ( 169) no puede rehuir esta pregunta más de lo que los físicos pueden ignorar la gravedad o los médicos ignorar el dolor. Para comprender y alterar las aflicciones que caen sobre el pueblo, la epidemiología y la sociología política se necesitan mutuamente, de ahí epi + demos + cracia .
Afiliaciones de los autores: Departamento de Sociología, Universidad de Harvard, Cambridge, Massachusetts (Jason Beckfield); y Departamento de Sociedad, Desarrollo Humano y Salud, Escuela de Salud Pública, Universidad de Harvard, Cambridge, Massachusetts (Nancy Krieger).
Ninguna subvención o agencia apoyó este trabajo.
Los autores agradecen a los Dres. Jeremy Freese, Peter Marsden, Sigrun Olafsdottir y Jocelyn Viterna por sus útiles debates.
La autoría está en orden alfabético; ambos autores contribuyeron por igual a la conceptualización, investigación y redacción del artículo.
Conflicto de interés: ninguno declarado.
