(THERAPEUTICS LETTER) LO QUE DICE LA MEJOR EVIDENCIA SOBRE EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HTA

Esto es de “El Rincón de Sisifo”, sitio muy recomendable

Un saludo

Red de Medicamentos / ALAMES

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“A ti, avezado lector, no se te habrá escapado que las evidencias van conformando una base sólida para promover el uso fármacos solo cuando el riesgo de paciente lo justifique, a utilizar en la primera (si las circunstancias del paciente lo permiten) los diuréticos tiazídicos a dosis bajas y a no forzar la consecución de unos objetivos de PA estrictos porque: a) son difíciles de conseguir b) producen efectos adversos que inciden en la falta de adherencia y la interrupción de los tratamientos y c) no hay indicios sólidos de que, en general, sean eficaces en lo que de verdad importa al paciente.

Poco a poco, se impone la prudencia en el tratamiento antihipertensivo y parece que quedan atrás los años de plomo en los que cuanto menos, mejor, aserto que ha dado pingües réditos y no parece beneficiar a los pacientes. Esperamos modestamente contribuir a ello aunque, siendo realistas, nos abonamos a la cita de Schopenhauerel medio más seguro para no llegar a ser muy infeliz es no pretender ser muy feliz. “

Clusters_hypertension-1024x909.pngLas cifras 140/90 están grabadas a fuego en el inconsciente colectivo intergeneracional (ese concepto que tanto gustaba utilizar al granaíno Miguel Ríos) de pacientes y profesionales sanitarios en referencia a la HTA. En 2015, el estudio SPRINT puso de nuevo sobre la mesa las bondades de unos objetivos terapéuticos (no lo olvidemos, intermedios, subrogados, orientados a la enfermedad) más exigentes y concluyó que en pacientes de alto riesgo no diabéticos una PS <120 mm Hg vs <140 mm Hg disminuía los episodios cardiovasculares y la mortalidad por cualquier causa a cambio, eso sí, de un notable incremento de las reacciones adversas.

El SPRINT que, como se puede leer aquí, no ha estado exento de una agria polémica, fue radiografiado por RxFiles en una de sus magníficas evaluaciones que desentrañó sus grandezas y miserias. Desde entonces, no ha dejado de sonar el runrún de unas cifras objetivo a cuyatruculenta historia dedicamos en su día un post que debería ser de obligada lectura en las facultades de ciencias de la salud. La historia, no el post.

Una vez que las aguas antihipertensivas parecen haber vuelto a su cauce, el Therapeutics Letter, esa fuente inasequible al desaliento (y a las zancadillas) que lleva décadas proporcionándonos información de gran calidad, ha revisado la cuestión en un ameno y didáctico formato de preguntas y respuestas, que hemos traducido/adaptado para fijar el state of the art. Y esto es lo que hay con las mejores evidencias en la mano…

¿Cuál es la evidencia del tratamiento antihipertensivo de la HTA moderada a grave (>160/100) en personas ≥60 años? En realidad, la cuestión es ¿reduce la morbimortalidad el tratamiento farmacológico en personas ≥60 años con una PA >160/100 mm Hg en comparación con placebo o no tratar? Esta es la pregunta que se hicieron en una revisión de la Cochrane publicada en 2009 que incluyó 13 ensayos clínicos (ECA) relevantes y unas 23.000 personas. La respuesta es que el tratamiento reduce la variable de resultado más importante para los pacientes: los eventos cardiovasculares (ACV, IAM e ICC mortales y no mortales) con una reducción absoluta del riesgo a los 5 años del 4,3% (NNT=24). No se informó de reacciones adversas graves del tratamiento antihipertensivo. Por tanto, de forma razonable, se puede afirmar que sus beneficios contrarrestan los daños, reduciéndose la mortalidad a 5 años un 1,2% en términos absolutos (NNT=83).

La mayoría de los pacientes de la revisión fueron sometidos a un tratamiento escalonado que comenzaba con una tiazida. Un 35-50% de los tratados no consiguieron alcanzar las cifras objetivo (<160/90 mm Hg). Las evidencias provienen principalmente de estudios no financiados por la industria y se catalogaron de fiables (con bajo riesgo de sesgos).

¿Cuál es la evidencia del tratatamiento antihipertensivo en personas de edad comprendida entre los 18-59 años? Una reciente revisión de la Cochrane sugiere que en este grupo de edad, con una hipertensión de leve a moderada (140-179/90-109 mm Hg) el tratamiento antihipertensivo reduce los eventos cardiovasculares con una reducción absoluta del riesgo del 0,9% (NNT=122) debido fundamentalmente a la reducción de los ACV. La calidad de la evidencia, no obstante, es baja.

¿Cuál es la evidencia del tratamiento antihipertensivo de la hipertensión leve (140-159/90-99 mm Hg)? Esta cuestión también ha sido abordada por la Cochrane. Solo un pequeño ECA incluyó pacientes con una PA en este rango, por lo que los autores necesitaron obtener los datos individuales de otros ECA que incluyeron pacientes con HTA leve-moderada y analizar sólo aquéllos con una HTA leve al inicio. Esta revisión se basó en 4 ECA (∼7.000 pacientes) y no pudo demostrar una reducción de los eventos cardiovasculares en comparación con placebo o el no tratamiento (RR: 0,97; IC95% 0,72 a 1,32; 5 años).

La revisión concluyó que los fármacos antihipertensivos en adultos en prevención primaria con una HTA leve no han demostrado reducir la morbimortalidad en los ECA. Se necesitan más estudios para establecer si los beneficios compensan los riesgos en este gran segmento poblacional. Además, el 9% de los pacientes interrumpió el tratamiento debido a las reacciones adversas. Si futuros ECA muestran un beneficio, es probable que la magnitud sea menor que en la HTA moderada a grave (NNT estimado 50-100 a los 5 años, como mucho).

Si es necesario tratar con fármacos ¿cuál es mejor para iniciar el tratamiento? Esta pregunta es contestada en 5 revisiones de la Cochrane. Una de ellas comparó el tratamiento de primera línea vs placebo y el resto, diferentes tipos de fármacos entre sí. Y todas llegan a la misma conclusión: no hay evidencia de que haya diferencias en términos de mortalidad en función del fármaco elegido. No obstante, existen diferencias en términos de morbilidad: los alfa y betabloqueantes son inferiores en la reducción de episodios cardiovasculares; el tratamiento inicial con antagonistas del calcio incrementa los ingresos hospitalarios y la mortalidad por ICC vs tiazidas, IECA y ARA-II; y las tiazidas reducen los ACV vs los fármacos que actúan en el eje renina-angiotensina.

Teniendo en cuenta las 5 revisiones, los diuréticos tiazídicos a dosis bajas son el mejor grupo para iniciar el tratamiento. Una reciente revisión de la Cochrane concluye que no hay evidencia para comenzar el tratamiento con una asociación.

¿Cuáles son las cifras objetivo óptimas? Otra revisión de la Cochrane abordó la cuestión: en hipertensos que requieren tratamiento farmacológico ¿qué impacto han demostrado sobre la morbimortalidad en los ECA unas cifras objetivo <135/85 mm Hg en comparación con las tradicionales (<140-160/90-100 mm Hg)? Los ensayos de distintos objetivos de PA no pueden enmascararse. Por tanto es importante centrarse en variables objetivas que midan los beneficios y los daños: mortalidad total y número total de personas que sufren al menos un efecto adverso. Esta revisión está siendo actualizada para incluir al SPRINT. El análisis actualizado muestra que en 11 ECA con 38.000 participantes, unas cifras objetivo más estrictas no redujeron la mortalidad total (RR: 0,95; IC95% 0,86 a 1,05; 5 años). Los efectos adversos totales (incluidos en 3 ECA) tampoco se redujeron (RR: 1,03; IC95% 0,99 a 1,08).

La conclusión del análisis actualizado (al igual que en la revisión original) es que objetivos de PA <140-160/90-100 mm Hg no redujeron la mortalidad ni las reacciones adversas. Los beneficios de disminuir dichos objetivos no han demostrado compensar los daños en ninguna población, incluyendo los diabéticos. En el tratamiento de la HTA, los objetivos de PA deben ser los utilizados en la mayoría de los ECA: <160/90 mm Hg sin olvidar que incluso estas cifras no pueden ser alcanzadas por al menos un tercio de los hipertensos.

Comentario Si por algo nos gustan fuentes como el Therapeutics Letter es por su capacidad para sintetizar la evidencia con la que fundamentar unas recomendaciones de uso adecuado para los clínicos. En el caso que nos ocupa, las ideas to take away son las siguientes que a estas alturas no vemos necesario traducir:

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El post de hoy ha coincidido con otro de Common Sense Family Doctor que comenta y contextualiza las dos revisiones sistemáticas (1 y 2) publicadas recientemente en el JAMA Intern Med sobre las ventajas e inconvenientes del tratamiento farmacológico intensivo en pacientes con IRC. El comentario que las acompaña contiene una de las claves para aclarar las dudas que arrastramos desde hace años: “…the highest risks of hypertension occur in those with extremely elevated BP levels and the benefits accrued with treating SBP to levels below about 140 mm Hg are much smaller” como puede verse en la siguiente figura:

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A ti, avezado lector, no se te habrá escapado que las evidencias van conformando una base sólida para promover el uso fármacos solo cuando el riesgo de paciente lo justifique, a utilizar en la primera (si las circunstancias del paciente lo permiten) los diuréticos tiazídicos a dosis bajas y a no forzar la consecución de unos objetivos de PA estrictos porque: a) son difíciles de conseguir b) producen efectos adversos que inciden en la falta de adherencia y la interrupción de los tratamientos y c) no hay indicios sólidos de que, en general, sean eficaces en lo que de verdad importa al paciente.

Poco a poco, se impone la prudencia en el tratamiento antihipertensivo y parece que quedan atrás los años de plomo en los que cuanto menos, mejor, aserto que ha dado pingües réditos y no parece beneficiar a los pacientes. Esperamos modestamente contribuir a ello aunque, siendo realistas, nos abonamos a la cita de Schopenhauerel medio más seguro para no llegar a ser muy infeliz es no pretender ser muy feliz. 

 

FUENTE: https://elrincondesisifo.org/2017/09/22/17624/#more-17624

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