¿América Latina al margen? Implicaciones del estrechamiento geográfico y epistémico de la salud «global»

Introducción

La ideología y la práctica de la salud mundial tienen una influencia constante a la hora de priorizar miles de millones de dólares de financiación anualmente para ciertos resultados de salud en determinadas regiones del mundo. En consecuencia, hay mucho en juego en la comprensión de las conceptualizaciones de la salud global. Si bien la salud pública se promulga y practica a nivel mundial, el énfasis en la ciencia basada en evidencia ha minimizado las dimensiones políticas que influyen en su teoría y práctica. Es importante reconocer la creciente literatura que pide la «descolonización de la salud global» (M. Harvey et al.,Citación2022 ,Citación2023 ; Krugman,Citación2023 ; Oti y Ncayiyana,Citación2021 ). Sin embargo, se ha prestado escasa atención al grado en que la «ciencia» de la salud pública, al igual que la «ideología», puede entenderse como un sistema cultural (Fassin,Citación2015 ; Geertz,Citación1983 ; parque,Citación2023 ). De hecho, como ha sostenido Didier Fassin, “la salud pública es, por tanto, un dominio de significados en la forma en que constituye tanto sus objetos como sus sujetos. Y estos significados están profunda y específicamente arraigados en la sociedad de su tiempo» (Fassin,Citación2015 , pág. 462). Desde esta perspectiva, el campo de la salud global genera lo que podría describirse como su propio «imaginario social» (Taylor,Citación2004 ): los significados y valores que produce para organizar su propia realidad y las leyes e instituciones que crea a lo largo del tiempo para estructurar la práctica de la salud pública como disciplina y como campo. Estos desarrollos impactan cuestiones de autoridad, credibilidad y alianza y dan forma a aspectos clave del hacer y el conocimiento en salud global.

Sin embargo, lo que a menudo se oscurece es la injusticia epistémica que sustenta las antiguas racionalidades para invertir estratégicamente en ciertas regiones globales y retener la inversión en otras. Por epistémico nos referimos a: lo que se sabe, las políticas de producción de conocimiento y a llamar explícitamente la atención sobre lo que se valora lo suficiente como para ser conocido. Por lo tanto, se deben examinar las formas en que las concepciones de salud global se aplican a ciertos lugares y espacios para comprender mejor cómo se vinculan con limitaciones epistémicas que pueden distorsionar y/o ignorar sistemáticamente la atención necesaria y también desacreditar enfoques epistemológicos y políticos alternativos a la salud y el bienestar. (Vásquez et al.,Citación2019 ). Las imaginaciones de salud global no pueden divorciarse de las entrelazadas historias sociales, políticas y culturales, incluido el colonialismo, que precedieron a la relativamente reciente etiqueta de «salud global» (Herrick & Reubi,Citación2017 ). Lejos de ser estáticas, las imaginaciones y representaciones de la salud global se han ensamblado, construido y reconstruido a través de oleadas históricas de intervenciones internacionales de salud poblacional (Bozorgmehr,Citación2010 ; Janes y Corbett,Citación2009 ; parque,Citación2023 ).Nota¹

Los orígenes del campo de la salud global se remontan a la «medicina tropical»: respuestas a enfermedades encontradas en las colonias y percibidas como amenazas a la expansión colonial europea (Horner,Citación2020 ). Hacia el final de la Segunda Guerra Mundial, con la desintegración de los imperios coloniales y de los sistemas que habían facilitado el desarrollo de la medicina tropical, la creación de un nuevo orden internacional lanzó la siguiente fase en el enfoque global de la salud, a menudo descrito como «salud internacional». ‘ (Cueto y Palmer,Citación2014 ; paquete,Citación2016 ). Caracterizado por una creciente colaboración internacional, institucionalización y burocratización (Birn et al.,Citación2017 ), la introducción de la salud internacional marcó un avance político importante al facilitar una mayor participación de todos los estados-nación, incluidas las naciones recientemente independizadas que surgieron de antiguos imperios coloniales. Sin embargo, el campo también enfrentó grandes desafíos debido a las tensiones geopolíticas en curso, especialmente a medida que la Guerra Fría se profundizó desde los años cincuenta hasta los ochenta (Packard,Citación2016 ; Packard y marrón,Citación1997 ).

A lo largo de un período de 20 años en las décadas de 1980 y 1990, el concepto de «salud global» reemplazó gradualmente a la salud internacional. La salud global, moldeada por la intensificación de la globalización, estaba más preparada para actuar de manera transnacional, al menos en principio, y dentro del universo político neoliberal que se había desarrollado tras el fin de la Guerra Fría (Birn et al.,Citación2017 ; Cueto y Palmer,Citación2014 ; paquete,Citación2016 ). La definición y evolución de la salud global, distinta de conceptos anteriores como la salud internacional, se ha convertido en un tema de análisis crítico debido a su naturaleza compleja (Cabane,Citación2023 ). A medida que el campo de la salud global evolucionó, el poder ejercido por la OMS fue gradualmente dando paso al de otras organizaciones internacionales (como el Banco Mundial y la Organización Mundial del Comercio [OMC]), así como a actores transnacionales y privados (como las corporaciones farmacéuticas). y organizaciones filantrópicas privadas como la Fundación Bill y Melinda Gates [BMGF]). Gracias a un aumento masivo de la financiación y la inversión, las asociaciones público-privadas (APP) recién creadas (como la Alianza para las Vacunas [GAVI] y el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria [GFATM]) y las iniciativas de salud mundial a gran escala (GHI) (como el Programa multinacional sobre el SIDA en África del Banco Mundial y el Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA [PEPFAR]) llegaron a dominar cada vez más la salud mundial en el siglo XXI (Bartsch,Citación2011 ; Brown y otros,Citación2006 ; Brugha,Citación2009 ; paquete,Citación2016 ; parque,Citación2023 ; Ruckert y Labonté,Citación2014 ; Stevenson y Youde,Citación2021 ; Grupo Colaborativo de Sinergias Positivas de la Organización Mundial de la Salud,Citación2009 ).

Al igual que la medicina tropical y la salud internacional, la salud global se basa en estructuras de poder complejas y continuamente remodelada por economías políticas y fuerzas geopolíticas cambiantes, especialmente aquellas asociadas con la naturaleza cambiante del neoliberalismo en tiempos de capitalismo global desenfrenado. Esto ha incluido la disponibilidad y distribución de asistencia para el desarrollo de la salud en algunas regiones junto con un análisis cada vez más limitado de los determinantes de la salud y la enfermedad, una conceptualización e implementación cada vez más estrecha de las intervenciones de salud y límites significativos en la definición de la «gobernanza sanitaria global». Todos estos desarrollos han recibido hasta ahora un análisis considerablemente menos crítico del que merecen (aunque Benatar et al.,Citación2013 ; De Vogli,Citación2011 ; Haskaj,Citación2018 ; kenny,Citación2015 ; y Sparke,Citación2020 proporcionan algunos puntos de partida), y la atención a las formas en que las crisis sanitarias cada vez más profundas se relacionan con las crisis subyacentes del neoliberalismo, el capitalismo tardío y la democracia liberal es especialmente escasa (pero véase Birn et al.,Citación2017 ; Breilh,Citación2023 ; Eckerman,Citación2017 ; Greer y otros,Citación2020 ; Homedes y Ugalde,Citación2005 ; Kim y otros,Citación2019 ; McInnes y otros,Citación2019 ; Menéndez,Citación2003 ; parque,Citación2023 ; Parker y García,Citación2019 ).

Por tanto, la salud global puede verse como un «nuevo régimen de representación e intervención» (Adams et al.,Citación2019 , pág. 1384), con investigaciones limitadas que analizan cómo se ejerce el poder para privilegiar ciertas epistemologías mientras se marginan cada vez más otras (Cabane,Citación2023 ; Sotavento,Citación2015 ). Sin embargo, precisamente porque los imaginarios sociales vinculan el poder con la cultura y, en última instancia, con la acción, reconocer las fallas geográficas y epistémicas que dan forma al campo es crucial para comprender tanto sus posibilidades como sus deficiencias. De hecho, la rebiomedicalización del campo ha fomentado grandes avances terapéuticos y soluciones impulsadas individualmente, lo que ha desencadenado el aumento de métricas y soluciones basadas en evidencia, al tiempo que ha disminuido la atención a las fuerzas sociales y políticas más amplias que impulsan las enfermedades (es decir, la pobreza, la explotación, el colonialismo). , racismo y exclusión social). Este desarrollo, que acompaña al creciente poder del Banco Mundial, el BMGF y el GFATM, respalda el creciente énfasis en la ciencia basada en evidencia y la búsqueda de soluciones biomédicas y farmacéuticas «mágicas» (Adams et al.,Citación2019 ).

Si bien ha habido cambios importantes dentro de las diversas fases de la salud pública global, un hilo conductor a lo largo de su historia ha sido el dominio hegemónico de enfoques biomédicos que privilegian las respuestas farmacológicas, moleculares y genéticas a las enfermedades, en detrimento de los modelos centrados en lo social. raíces de la salud y la enfermedad (Adams et al.,Citación2019 ). Existe una gran riqueza y variedad de investigaciones antropológicas, históricas y de ciencias políticas que aportan un análisis crítico de la salud global (Erikson,Citación2019 ; Gaudillière et al.,Citación2022 ; Kim y otros,Citación2019 ; L. Fan y Uretsky,Citación2017 ), sin embargo, se necesita mayor atención para que estos argumentos sean más accesibles para los profesionales de la salud global.

Para comprender mejor el poder y los límites de la promulgación del poder epistémico, a veces en detrimento de enfoques epistemológicos alternativos, este artículo se centra en América Latina para rastrear cómo la región ha ocupado un lugar tanto de privilegio como de poder y marginación dentro de las respuestas en evolución a salud a escala global. América Latina, y en particular los enfoques singulares de la medicina social que surgen de lugares clave de América Latina (por ejemplo, Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica y Cuba), ofrecen lecciones importantes para ir más allá de la formulación de políticas de salud neoliberales y promover la equidad, la justicia y la inclusión en la vida. las próximas iteraciones de la salud a escala global. Nuestro análisis de cómo América Latina es «vista» y «escuchada» en la salud global sugiere que un factor importante en la progresiva marginación de la región durante la consolidación de la salud global en las últimas dos décadas es precisamente la forma en que sus enfoques de la medicina social y La salud colectiva ha puesto de relieve cómo las fuerzas sociales, culturales y políticas dan forma a la salud y la enfermedad. Al desarrollar alternativas significativas en relación tanto con la epistemología como con las políticas, América Latina ha desafiado la biomedicalización que ha dominado los principales enfoques de salud global.

Acercarse

Este artículo está guiado teóricamente por un enfoque genealógico crítico que explora múltiples historias para comprender mejor la relación entre poder y conocimiento (Bevir,Citación2008 ; foucault,Citación1972 ; Guirnalda,Citación2014 ). Para hacerlo, utilizamos un método de caso extendido modificado (Burawoy,Citación2009 ; Murray y otros,Citación2011 ,Citación2019 ; Schritt,Citación2022 ) para unir y aprovechar el trabajo en curso de los autores en el examen y la teorización del papel de América Latina en la salud global. El método del caso extendido se basa en un modelo reflexivo de ciencia en lugar del modelo positivista más tradicional (Burawoy,Citación1998 ) y, por lo tanto, nuestros análisis presentados aquí son deudores del compromiso a largo plazo de los autores con la salud global crítica en la región latinoamericana. La autora principal ha trabajado en Perú desde 2009 principalmente en relación con la prevención del VIH y los argumentos presentados aquí se basan en su etnografía ampliada realizada entre 2017 y 2019; aprobado por las juntas de revisión institucional de la Universidad de Columbia, la Universidad Peruana Cayetano Heredia y la Universidad de Toronto. El segundo autor es un candidato a doctorado que ha trabajado en instituciones académicas de salud global en el Norte global desde 2015, colaborando en proyectos de investigación en Centro y Sudamérica, y cuyo trabajo etnográfico en curso explora la solidaridad en el lugar de trabajo y los movimientos de economía solidaria en Costa Rica y ha sido aprobado por la junta de revisión de ética de la Universidad de Toronto. El autor principal ha estado trabajando en Brasil desde 1983 realizando un trabajo etnográfico continuo sobre las políticas del SIDA y la salud global en términos más amplios en la región latinoamericana, con revisión de investigaciones en curso y aprobación de juntas de revisión institucional de la Universidad de California-Berkeley, la Universidad Estatal de Río de Janeiro, la Universidad de Columbia y la Universidad Federal de Río de Janeiro.

Partiendo de lo que Burawoy denomina los «cuatro momentos» del análisis de caso ampliado (Burawoy,Citación2009 ), sostenemos conjuntamente que una de las consecuencias en gran medida no examinadas del cambio de la lógica política a la tecnocrática como principio definitorio y rector para comprender y abordar la salud a nivel mundial es la progresiva marginación de la mayor parte de América Latina de la definición de quién y qué. cuenta» como «global» en el marco actual. El primer momento describe las oleadas históricas de respuesta a la salud a escala global, examinando el papel cambiante de América Latina en las lógicas cambiantes y los imaginarios asociados dentro de subdisciplinas y campos especializados. El segundo momento considera la extensión de estos cambios en el tiempo y el espacio para evaluar la paradoja de la salud global, que mira de manera amplia pero actúa de manera limitada. De hecho, en la transición hacia la salud global, un enfoque en métricas cuantitativas de salud (como la carga de morbilidad) canalizó el financiamiento desde América Latina hacia otras regiones que los financiadores definieron como prioridades. Basado en la experiencia única de los autores sobre las políticas del VIH y el SIDA, el tercer momento aprovecha la epidemia del VIH y el SIDA como un estudio de caso para mostrar cómo, a diferencia de iteraciones anteriores, la forma en que se configura actualmente la salud global margina progresivamente a América Latina como tanto beneficiario como contribuyente a la producción de conocimiento. Concluimos con reflexiones sobre las implicaciones de estos procesos de exclusión geopolítica para subrayar la creciente reducción de lo que se considera salud global y las consecuencias de esta reducción.

América Latina: Oleadas históricas de respuesta a la salud a escala global

Las primeras iniciativas para desarrollar el campo de la medicina tropical estuvieron profundamente vinculadas a la expansión colonial de Europa entre mediados y finales del siglo XIX. El término medicina tropical surgió junto con los esfuerzos coloniales cuando los viajeros europeos regresaron de los trópicos con historias de enfermedades desconocidas, percibidas como amenazas para los colonos europeos, la productividad laboral y los esfuerzos comerciales (Horner,Citación2020 ). Por lo tanto, los problemas de salud en esta fase se definieron ampliamente mediante los esfuerzos para identificar, prevenir, diagnosticar y tratar enfermedades prevalentes en las colonias (Macfarlane et al.,Citación2008 ). La medicina tropical ganó popularidad como área de especialización y formación académica a medida que la Fundación Rockefeller apoyó la creación de escuelas de higiene y salud pública en todo el Norte global (Canadá, Reino Unido, Estados Unidos) y sitios clave en el Sur global (Cuenca). y otros,Citación2019 ; Cueto,Citación1994 ; Farley,Citación2004 ; Cáscara,Citación2007 ; Obbadí,Citación2010 ; Ramasubban,Citación2007 ). Dominaron los enfoques verticales y específicos de enfermedades, con la Fundación Rockefeller liderando campañas contra la uncinaria, la fiebre amarilla y la malaria (Cueto,Citación2008 ).

En América Latina, donde la independencia del dominio colonial se produjo antes que en Asia o África, muchos países también desarrollaron infraestructura para apoyar sus propias formas de producción de conocimiento. En medio de la carrera científica para identificar nuevos microbios y vectores a principios del siglo XX, países como Brasil, Colombia y México desempeñaron papeles importantes no sólo como sujetos de investigación sino también como productores de conocimiento en investigaciones y prácticas científicas relacionadas con la medicina tropical (Cueto y Palmer). ,Citación2014 ; Kropf & Sá,Citación2009 ; Peardo,Citación1999 ; Stepán,Citación1998 ). En este sentido, América Latina no fue simplemente un objeto de investigación e intervención en el mundo de la medicina tropical, sino un participante activo en la construcción del propio campo.

Aunque el campo de la medicina social surgió en Europa aproximadamente al mismo tiempo que la medicina tropical, la medicina social del siglo XIX se centró principalmente en las condiciones sociales de los centros urbanos de rápido crecimiento en el Norte global industrializado. Allí, jugó un papel clave al criticar los efectos negativos de las desigualdades sociales en relación con los resultados de salud pública. Quizás precisamente debido a su perspectiva crítica, que estaba fundamentalmente vinculada al análisis político-económico marxista, la medicina social tuvo un impacto mínimo en la medicina tropical, donde su marco se habría opuesto a los sistemas coloniales y a los objetivos imperiales de la medicina tropical. A principios del siglo XX, especialmente entre la Primera y la Segunda Guerra Mundial, América Latina se convertiría en la principal excepción en este sentido. Esto se debió en gran parte a una serie de pensadores y profesionales pioneros latinoamericanos, cuya formación académica en Europa facilitó el contacto con líderes en el campo de la medicina social. Comenzaron a desarrollar un importante enfoque en la medicina social a su regreso a América Latina (Breilh,Citación2021 ; Carretero,Citación2019 ; Krieger,Citación2003 ; Waitzkin et al.,Citación2001 ).

América Latina también fue un actor clave dentro de las emergentes organizaciones multilaterales de salud establecidas a principios del siglo XX, comenzando con la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en 1902. Así, con la creación de una serie de agencias internacionales centradas en la salud y el bienestar social cuestiones –como la Oficina Sanitaria Panamericana (originalmente Internacional) (OSP), la Organización de la Salud de la Liga de las Naciones (LNHO) y la Organización Internacional del Trabajo (OIT)– los médicos, científicos e intelectuales latinoamericanos se involucraron cada vez más en la colaboración. redes que comenzaron a tomar forma. Estas agencias brindaron oportunidades para intercambios y colaboraciones multidireccionales que eran mucho más horizontales, particularmente en comparación con los programas verticales apoyados por la Fundación Rockefeller (Birn & Muntaner,Citación2019 ; Carretero,Citación2019 ). A través de tales intercambios y aprovechando las preocupaciones sobre el papel de las desigualdades estructurales en toda la región, las tradiciones claramente latinoamericanas en medicina social y epidemiología social crecieron en países como Argentina, Brasil, Chile, Ecuador y Uruguay, junto con enfoques más biomédicos de las zonas tropicales. medicina y salud pública (Abel,Citación1996 ; Breilh,Citación2021 ; Carretero,Citación2019 ; Lima,Citación2007 ; Susser y Myer,Citación2007 ; Waitzkin et al.,Citación2001 ). Igualmente importante, como han argumentado Cueto y Palmer, es que la creciente participación de los latinoamericanos en las organizaciones internacionales establecidas entre la Primera y la Segunda Guerra Mundial «proporcionaría el modelo principal para el aparato de salud plenamente ‘internacional’ que surgió después de la Segunda Guerra Mundial». era, cuando el Estado-nación se convirtió en la norma global» (Cueto & Palmer,Citación2014 , pág. 106).

Con la disolución gradual de los imperios coloniales restantes y la reconstrucción del sistema internacional tras el final de la Segunda Guerra Mundial (Weiss & Daws,Citación2008 ), una segunda era conocida como salud internacional comenzó a dominar el campo. En contraste con la medicina tropical, la salud internacional se centró más en las interacciones entre estados-nación independientes. Se crearon nuevos espacios institucionales para la cooperación transnacional. Esto también coincidió con un énfasis creciente en la salud de la población, en lugar de la medicina tropical, como marco principal para abordar las cuestiones de salud internacional (Parker,Citación2023 ). Este énfasis en la salud de la población estuvo vinculado a los esfuerzos por lograr una mayor colaboración internacional. Las intervenciones sanitarias internacionales se desarrollaron dentro de un contexto institucional más amplio que articula acciones tanto nacionales como internacionales (Macfarlane et al.,Citación2008 ; parque,Citación2023 ). La formación en 1948 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) como principal organismo de salud dentro del nuevo sistema de las Naciones Unidas logró este objetivo (Lee,Citación2009 ). América Latina continuó desempeñando un papel importante en la salud internacional a través del sistema de las Naciones Unidas, así como a través de campañas de erradicación de la malaria en los años 1950 y 1960 (Cueto & Palmer,Citación2014 ; Tajer,Citación2003 ; Vásquez et al.,Citación2019 ).

Uno de los avances más importantes de este nuevo sistema fue la creación de una estructura más democrática en la que las naciones independientes que estaban reemplazando a las antiguas colonias de un sistema imperial más antiguo tenían derecho a un «lugar en la mesa» en las discusiones y negociaciones sobre las cuestiones y políticas que les afectaban directamente. Por supuesto, la democracia tal como se practica en la ONU no es absoluta. Las naciones más ricas y poderosas crearon la estructura del sistema y continuaron ejerciendo más poderes dentro de él (Parker,Citación2023 ). Pero tanto los países más ricos como los más pobres –tanto del Sur como del Norte– fueron incluidos oficialmente en el ámbito de la toma de decisiones (Parker,Citación2023 ). Esto marcó un cambio importante con respecto al mundo colonial anterior que había creado la medicina tropical. En cierto nivel, puede entenderse como el criterio definitorio del nuevo sistema de salud internacional (Parker,Citación2023 ).

Junto a este marco de formulación de políticas democráticas, las estructuras regionales también proporcionaron una sensación de mayor equidad y participación para los países del Sur global. La Organización Panamericana de la Salud se convirtió en la Oficina Regional para las Américas y sirvió de modelo para las Oficinas Regionales para África, el Mediterráneo Oriental, Europa, el Sudeste Asiático y el Pacífico Occidental (Cueto,Citación2006 ; Sotavento,Citación2009 ). La diversificación del personal de la OMS en todos los niveles, incluida la oficina del Director General, consolidó aún más este sentido de inclusión. Con el tiempo, estos nombramientos incluyeron a líderes del Sur de Brasil (durante 20 años completos, de 1953 a 1973), Corea del Sur, China y Etiopía, así como a norteños de Canadá, Dinamarca, Japón, Noruega y Suecia.

Establecer una estructura más inclusiva y democrática fue particularmente importante durante las décadas inmediatamente posteriores a la creación de la OMS. Este período lanzó una importante ola de descolonización, guerras por la independencia y la fundación de nuevos estados independientes que recibieron importante asistencia técnica de la OMS para organizar sus sistemas de salud. A pesar de las tensiones geopolíticas en curso causadas por la Guerra Fría durante la segunda mitad del siglo XX, estas nuevas estructuras institucionales proporcionaron un espacio importante para reconocer las tradiciones de investigación, la experiencia en salud pública y otros conocimientos prácticos de diferentes partes del Sur global: conocimientos que rara vez se valoran. por los establecimientos científicos y de salud pública dominantes en el Norte global. Esto fue especialmente claro en América Latina, donde la historia más larga de independencia, desarrollo institucional e innovación epistemológica y conceptual en medicina social, epidemiología social y salud colectiva adquirió particular importancia en los años sesenta y setenta. Estas tradiciones surgieron como sitios cruciales de resistencia a los gobiernos militares autoritarios instalados en muchos países de la región, con el apoyo tácito de Estados Unidos como parte de su guerra en curso contra el comunismo (Cueto & Palmer,Citación2014 ; Miño y Eduardo,Citación2002 ; Vásquez et al.,Citación2019 ; Waitzkin et al.,Citación2001 ). La orientación crítica de América Latina destacó sus importantes contribuciones a la investigación y la formación en salud internacional. Enfatizó el desequilibrio de poder, las diferencias Norte-Sur y las tensiones como limitaciones cruciales en la salud internacional. Era necesario abordar estas cuestiones en la transición hacia un nuevo enfoque de la salud global (Auer & Guerrero Espinel,Citación2011 ; cabaña,Citación2023 ; Oficina Sanitaria Panamericana y Organización Panamericana de la Salud,Citación1992 ).

La paradoja de la salud ‘global’: mirar de manera amplia pero actuar de manera limitada

A partir de mediados de la década de 1980, la salud internacional pasó a un marco de salud global. A medida que los problemas de salud trascendieron cada vez más las fronteras nacionales, este cambio se caracterizó por un mayor reconocimiento de la interconexión global (es decir, la globalización) como un factor clave que contribuye a la carga desigual de enfermedades. Esta visión incluía tanto al Norte global como al Sur global. De hecho, las epidemias de VIH en América del Norte y Europa occidental formaron parte de la lucha mundial contra el SIDA tanto como las de Asia, América Latina y el África subsahariana. Durante este momento inicial de cambio, la lógica que impulsaba un énfasis inclusivo en lo «global» era fundamentalmente política: el objetivo era movilizar a nivel mundial, y la percepción era que la participación activa del Norte y del Sur fortalecería esa movilización política. Pero también estaban en juego lógicas alternativas, tal vez articuladas de manera más obvia a través de la entrada del Banco Mundial en la respuesta al VIH y, más tarde, en el campo de la salud global. Este énfasis político inicial cambiaría a un enfoque más técnico, utilizando conceptos tales como años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) y la carga global de enfermedad como criterios para definir prioridades tanto dentro de las respuestas al VIH/SIDA como en la salud global en general (Banco Mundial,Citación1993 ,Citación1997 ).

Con el tiempo, el cambio de una comprensión política de la salud global a una comprensión despolitizada y tecnocrática conduciría a un enfoque muy diferente en el campo, así como a una reducción significativa de cómo se imaginaba lo «global». Este enfoque produciría una concepción marcadamente jerárquica de la salud global, con los países donantes de altos ingresos como fuente de financiación necesaria y principales tomadores de decisiones. Mientras tanto, los países de ingresos bajos (y a veces medios) en partes selectas del Sur global se convirtieron en los receptores de ayuda y el foco de las intervenciones de salud global, reproduciendo en muchos sentidos la lógica colonial implícita que dio forma al campo desde la fase de la medicina tropical. Al mismo tiempo, el Banco Mundial y otras instituciones supranacionales –como la OMC, que desempeñó un papel clave en la regulación de disputas comerciales y cuestiones de derechos de propiedad intelectual– comenzaron a financiar cada vez más la salud global y a participar en la formulación de políticas. Como resultado, el papel de la OMS en la salud global disminuyó y la infusión de ideas de libre mercado abrió significativamente el campo a intereses comerciales y privados (Brown et al.,Citación2006 ; Kenworthy y otros,Citación2016 ). A principios de la década de 2000, las asociaciones público-privadas (APP) se expandieron y ganaron prominencia, en parte debido al respaldo financiero y al compromiso ideológico del BMGF de promover una mayor participación del sector privado en la salud global (Levich,Citación2018 ; Ruckert y Labonté,Citación2014 ; Stevenson y Youde,Citación2021 ). El GFATM también se convirtió rápidamente en uno de los actores más influyentes en la salud global, financiando $10 mil millones de dólares en programación en 136 países a finales de 2007 (Birn et al.,Citación2017 ).

Es importante enfatizar que este proceso de cambio en el campo de la salud global, definido por esa etiqueta, también estuvo profundamente arraigado en un conjunto de cambios en evolución en la economía política dominante del mundo capitalista y los principales países donantes. A medida que la salud internacional pasó a denominarse salud global, una nueva ideología neoliberal y un sistema de organización económica que abogaba por el libre mercado, la desregulación y una menor intervención gubernamental reemplazaron al régimen fordista-keynesiano de acumulación de capital, incluido el consenso social y político entre trabajadores, capital y el Estado, que habían definido en gran medida la economía política industrializada después de la Segunda Guerra Mundial (Gledhill,Citación2007 ; D.Harvey,Citación2005 ). De hecho, en la década de 1980, el neoliberalismo se había solidificado como la «ideología oficial» dentro de las administraciones de Thatcher y Reagan en el Reino Unido y Estados Unidos, respectivamente, mientras que el fin de la Guerra Fría y la disolución de la Unión Soviética de 1989 a 1991 habían importantes ramificaciones globales. Dentro de este nuevo contexto neoliberal, la salud internacional, con su enfoque en el Estado-nación, daría paso a un énfasis mucho mayor en el sector privado y los recursos privados. Además, las posibles contribuciones de la sociedad civil y las organizaciones no gubernamentales (ONG), incluidas las organizaciones religiosas y confesionales, se convertirían en características clave de la salud mundial.

El proyecto neoliberal tomó una nueva forma en la década de 1990 debido a los cambios promulgados por la administración Clinton y el ascenso de los Nuevos Demócratas en los Estados Unidos, la Tercera Vía de la administración Blair en el Reino Unido y acontecimientos similares en otras democracias industrializadas, formulando lo que Nancy Fraser ha calificado de «neoliberalismo progresista» (Fraser,Citación2019 ). Estos acontecimientos ayudaron a construir un nuevo orden económico político que forjó alianzas con movimientos identitarios (es decir, los movimientos de derechos civiles, feministas, LGBTQI y SIDA) y al mismo tiempo unió fuerzas con Wall Street, Hollywood, Silicon Valley y organizaciones sociales y económicas comparables. espacios más allá de Estados Unidos para desregular los sistemas bancarios, financiarizar la economía y acelerar la desindustrialización. Esta configuración en evolución tuvo un impacto importante en la consolidación del campo de la salud global en la década de 2000, así como en un cambio importante hacia intervenciones cada vez más técnicas (y algunos podrían decir tecnocráticas). En este contexto, métricas como la rentabilidad ganaron fuerza en Estados Unidos y otras naciones donantes clave como medio para determinar las prioridades de financiamiento. Así, el campo de la salud global, en rápida expansión y cada vez más tecnocrático, se convirtió en una especie de «industria en auge» (Cohen,Citación2006 ; León,Citación2015 ; paquete,Citación2016 ; parque,Citación2023 ). Una de sus contradicciones clave sería hasta qué punto lo «global» se convertiría en una cortina de humo para una comprensión más estrecha de la salud.

Transición hacia y fuera de la salud global: lecciones de la epidemia del VIH en América Latina

En la década de 1990 y principios de la de 2000, estos cambios y tensiones relacionados con la salud global fueron especialmente visibles dentro de la respuesta global al VIH y el SIDA, y en cierto modo impulsados ​​por ella. De hecho, la conceptualización y la respuesta social al VIH y el SIDA que surgieron a mediados de los años 1980 influyeron fuertemente en las interpretaciones geográficas de «global». A medida que las respuestas a la epidemia crecieron a nivel internacional en la década de 1990, el VIH y el SIDA rápidamente se convirtieron, como ha argumentado convincentemente Allan Brandt, en el escenario más importante para «la invención de la salud global» (Brandt,Citación2013 ).

Si bien en la década de 1980 la OMS tenía una visión geopolítica que buscaba explícitamente involucrar a todas las naciones en la gobernanza sanitaria internacional, incluidas las del Sur global, en la década de 1990 y principios de la de 2000 este objetivo se había vuelto en gran medida abstracto. La creación sucesiva de iniciativas basadas y/o dirigidas por actores e intereses del Norte global, como el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH y el SIDA (ONUSIDA), la Metodología para la Evaluación de los Sistemas de Adquisiciones (iniciativa MAP) del Banco Mundial, el GFATM, PEPFAR , y otros, fomentaron prácticas excluyentes. A pesar de los intentos de exhibir una «representación» más amplia, como las Organizaciones de la Sociedad Civil (OSC) «seleccionadas cuidadosamente» con sede en el Sur global, el hecho es que estos nuevos espacios de gobernanza estaban en gran medida dominados por corrientes de financiación del Norte global. En la práctica, eso significó que los gobiernos de todo el Sur global estaban cada vez más marginados de contribuir a guiar la visión y los objetivos estratégicos de la salud global, particularmente en comparación con la fase anterior de la salud internacional. Este cambio contribuyó directamente a reducir las conceptualizaciones de lo que constituía la salud global a lo largo de las décadas de 1990, 2000 y 2010, y continúa en la actualidad.

Al dominar las vías de financiación y demarcar los límites de las prioridades de salud globales, los actores institucionales del Norte global se han vuelto críticos en la difusión de conocimientos, prácticas y discursos que definen lo que «cuenta» como global en el campo. En este contexto, la lógica de la salud global –incluidos conceptos como años de vida ajustados en función de la discapacidad, poblaciones “de mayor riesgo” e ingresos “bajos y medianos” versus “ingresos altos”– refuerza la dependencia centro-periferia. Como nos recuerda el marco de Aníbal Quijano sobre la “colonialidad del poder”, estos desarrollos no son nuevos, sino más bien una comprensión moderna del progreso arraigada en la colonización.

La respuesta al VIH y al SIDA en América Latina proporciona un estudio de caso ilustrativo de cómo una visión de lo «global» llegó a representar sólo una parte del globo, y cómo esta reducción conceptual privilegió el conocimiento y las prioridades del Norte. Específicamente, el ejemplo latinoamericano demuestra cómo las agencias que «administran» la epidemia del SIDA (Parker,Citación2000 ), incluida la OMS, pero cada vez más también agencias supranacionales como el Banco Mundial, han contribuido a construir esta visión estrecha de la salud global.

Durante las dos primeras décadas de la epidemia de VIH y SIDA, América Latina surgió como una historia de éxito en muchos sentidos, especialmente en comparación con regiones como África subsahariana, el Sudeste Asiático y Europa del Este. Este éxito relativo no fue arbitrario ni meramente auspicioso. Por el contrario, fue precisamente debido a las tradiciones latinoamericanas de medicina social, epidemiología social y salud colectiva que habían evolucionado desde principios del siglo XX. Estos sistemas de conocimiento, junto con la movilización social y política que había sido significativa en los procesos de redemocratización de muchas naciones, llevaron a una respuesta al VIH y al SIDA que fue marcadamente distinta. Los investigadores latinoamericanos se apresuraron a centrarse en los factores sociales y políticos de la epidemia (Aggleton et al.,Citación2003 ; Bastos y Schwarzwald,Citación2000 ; Castro y otros,Citación2003 ; Cáceres,Citación2009 ; Parker y Camargo,Citación2000 ), y la movilización de la sociedad civil comenzó temprano, entre mediados y finales de los años 1980, y se expandió exponencialmente en los años 1990 (Frasca, 2000).Citación2005 ; Galvão,Citación1997 ,Citación2000 ; Galvão et al.,Citación2012 ; García-Abreu et al.,Citación2003 ; Hombre pequeño,Citación2007 ).

Así, en la década de 1990, investigadores, formuladores de políticas y programas gubernamentales de toda la región habían comenzado a adoptar enfoques de la epidemia basados ​​en los derechos, centrándose en factores estructurales como la desigualdad, la pobreza y el racismo como barreras clave para la prevención (ABIA,Citación2000 ; badilla,Citación2006 ; Paiva et al.,Citación2013 ). El valor de la diversidad epistémica (aprender de una variedad de actores) generó programas de salud destinados a abordar tales desigualdades estructurales. Con este énfasis, los países de América Latina fueron los primeros en el mundo en adoptar el acceso universal al tratamiento como política gubernamental oficial, años antes de que cualquier agencia internacional involucrada en la respuesta global al SIDA hubiera tomado una posición sobre el acceso al tratamiento (Chequer et al.,Citación2002 ; monja,Citación2009 ; Rico,Citación2019 ). Estos primeros esfuerzos para prevenir y tratar el VIH y el SIDA se encuentran entre los factores que contribuyeron al éxito en América Latina (Smallman,Citación2007 ).

Un ejemplo clave es Brasil, que abrió el camino al implementar el acceso universal a los antirretrovirales (ARV) a escala global, lo que llevó a algunos analistas a resaltar la importancia de lo que se ha descrito como un «estado activista» (Biehl,Citación2004 ). Sin embargo, la participación inusualmente activa del Estado no debería oscurecer el papel fundamental de la sociedad civil en las campañas por el acceso al tratamiento. De hecho, las colaboraciones cooperativas y a menudo combativas entre la burocracia estatal y los actores civiles –incluidos los activistas contra el SIDA, el movimiento de reforma sanitaria, los académicos y los profesionales de la medicina social y la salud colectiva– resultaron cruciales. Si bien era imposible emular plenamente la complejidad de los logros de Brasil, a finales de la década de 1990 y principios de la de 2000, las Naciones Unidas y los principales medios de comunicación elogiaron el Programa Nacional contra el SIDA de Brasil y los esfuerzos más amplios de movilización social como una historia de éxito y una «mejor práctica». modelo de respuesta a la epidemia (Coordenação Nacional de DST/Aids,Citación1999 ; Rosenberg,Citación2001 ; véase también Berkman et al.,Citación2005 ; Bueno,Citación2006 ; Wogart y Calcagnotto,Citación2006 ). La rápida acción de Brasil en la fabricación y distribución de antirretrovirales genéricos también permitió apoyar otras iniciativas de tratamiento del VIH. Trabajando con HORIZINTECH – el Grupo de Cooperación Técnica Horizontal, una red regional de programas gubernamentales creada en 1995 para estimular la cooperación Sur-Sur en materia de VIH y SIDA (OPS,Citación2005 ; parque,Citación2008 ,Citación2020 ) – Brasil ayudó a exportar antirretrovirales a otros países de América Latina con escasos recursos (Berkman et al.,Citación2005 ; Oliveira Cruz y Kowalski,Citación2004 ; Pimenta et al.,Citación2006 ).

Además, el papel crucial de defensa de América Latina dentro de la OMC permitió que estas lecciones se extendieran más allá de la región de maneras valiosas. A finales de la década de 1990, por ejemplo, esta defensa ayudó a otras naciones del Sur global, como India y Sudáfrica, a resistir los esfuerzos de Estados Unidos por limitar el acceso al tratamiento del VIH en nombre de la industria farmacéutica transnacional por infracción de propiedad intelectual. Este trabajo demostró tener efectos a largo plazo mediante el desarrollo de la Declaración de Doha de 2001 sobre el Acuerdo sobre los ADPIC (Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio) y la Salud Pública (Abbott,Citación2002 ; amorim,Citación2017 ; Organización Mundial de la Salud,Citación2002 ; Organización de Comercio Mundial,Citación2001 ). Brasil amplió aún más este trabajo en la década de 2000 a través de un énfasis de política exterior en el VIH y el SIDA (Almeida et al.,Citación2023 ; parque,Citación2020 ), asistencia al desarrollo Sur-Sur para fortalecer la capacidad industrial para la producción de fármacos antirretrovirales en los países africanos de habla lusófona (De Moraes Achcar,Citación2022 ; seguidor,Citación2013 ), y junto con Chile, colaborando en la fundación de UNITAID en 2006 para apoyar el desarrollo y la distribución de nuevos medicamentos para países de ingresos bajos y medios (Douste-Blazy & Altman,Citación2010 ).

Sin embargo, si bien las respuestas innovadoras de América Latina al VIH y el SIDA atrajeron un importante interés académico, obtuvieron una atención limitada de los donantes bilaterales y multilaterales, que continuaron centrándose en la asistencia del Norte a los clientes del Sur (Abdenur & Da Fonseca,Citación2013 ; Buss y Tobar,Citación2017 ; de Renzio y Seifert,Citación2014 ). En lugar de apoyar la capacidad de producción del Sur global, prefirieron invertir en la industria farmacéutica del Norte global para canalizar medicamentos hacia el Sur de manera que aseguraran una dependencia continua. Además, a lo largo de las décadas de 2000 y 2010, los países de América Latina y el Caribe fueron clasificados cada vez más como «ingresos medios altos» e «ingresos altos», en lugar de «ingresos bajos» e «ingresos medios bajos» (Banco Mundial,Citación2022 ). Estas clasificaciones tuvieron implicaciones importantes para la elegibilidad de financiamiento. El poder del Banco Mundial en este ámbito produjo un cambio en el significado de “global” en la salud global, limitando la designación a los países más pobres del mundo –principalmente en África pero también en Asia– mientras retiraba gradualmente a las regiones de altos ingresos junto con las de ingresos medios. América Latina. A pesar de la creación de nuevos esquemas de financiamiento, los países latinoamericanos a menudo no eran elegibles para este apoyo, que comenzó a centrarse principalmente en el África subsahariana y algunos países del sudeste asiático. En consecuencia, entre mediados y finales de la década de 2010, la capacidad de América Latina para responder a la epidemia disminuyó, pero la percepción actual de su éxito impidió que la región recibiera el grado de apoyo financiero necesario para sostener la respuesta al sida de donantes bilaterales como el Banco Mundial. , Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), PEPFAR y GFATM.

Además, en la década de 2010 se produjo un cambio importante con respecto al financiamiento privado, ya que muchas de las fundaciones y donantes filantrópicos que habían apoyado el trabajo relacionado con el SIDA (como las Fundaciones Ford, MacArthur y Rockefeller) siguieron el ejemplo y dejaron de priorizar a América Latina. Asimismo, los nuevos donantes privados que surgieron después de la década de 2000 mostraron un interés limitado en la región. De hecho, el BMGF, donde se concentra la mayor parte de la filantropía privada para el VIH y el SIDA, todavía no tiene una prioridad programática para América Latina. Curiosamente, la continua falta de atención de Gates hacia la región puede tener sus raíces en las negociaciones sobre el acuerdo ADPIC a finales de los años 1990, cuando Bill Gates participó activamente en estos debates sobre propiedad intelectual, y se informa que ha trabajado consistentemente desde entonces para resistir los cambios que podría debilitar las protecciones de la industria farmacéutica (Zaitchik,Citación2021 ). Las fundaciones creadas por corporaciones farmacéuticas tampoco financian a organizaciones involucradas en la impugnación de derechos de propiedad intelectual.

En consecuencia, según un informe de 2020 de Funders Concerned About AIDS (FCAA), que rastrea las fuentes de financiación privada para la respuesta mundial al VIH/SIDA, el 67% de la financiación privada fue emitida por Gilead Sciences, Inc. y el BMGF. Del total de financiación privada disponible, sólo el 1% se destinó a América Latina, a pesar de que se estimaba que la región albergaba aproximadamente al 6% de las personas que viven con el VIH (PLWH). En comparación, el 30% de la financiación privada se destinó al África subsahariana, donde se encuentran el 67% de las personas que viven con el VIH, y el 49% a Europa occidental y central y América del Norte, donde se encuentran el 6% de las personas que viven con el VIH (Funders Concerned About AIDS,Citación2022 ).

A medida que las fuentes de financiación giraron para incluir entidades privadas con sede en EE. UU. como el BMGF y financiadores de investigación de salud pública mundial relacionados con el VIH y el SIDA, como la financiación de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), como agentes clave al supervisar la administración de la salud global, el campo comenzó a enfatizar la «priorización de salud específica»; es decir, invertir financieramente en áreas donde la carga de enfermedad se calcula como la más alta (Mahajan,Citación2019 ; Pérez-Brumer,Citación2019 ). Como resultado de este cambio de la lógica política a la tecnocrática como principio rector para comprender y abordar la salud, se ha prestado atención limitada a América Latina en las definiciones de quién y qué «cuenta» en la salud global, descalificando a la región de varias fuentes valiosas de información. financiación, investigación y práctica. Desde 2006, por ejemplo, más del 95% de la respuesta latinoamericana al VIH ha sido financiada con recursos internos, en comparación con el 64% de la respuesta del África subsahariana financiada por la asistencia internacional para el desarrollo (ONUSIDA,Citación2018 ).

Esta reducción ha tenido consecuencias significativas y cuantificables. Debido a las inversiones mundiales en salud en África oriental y meridional, la incidencia del VIH disminuyó entre la población general entre 2010 y 2020. Por ejemplo, en estudios de población general, la disminución media anual de la incidencia desde 2010 fue de 0,25/100 personas-año entre los hombres y de 0,42/100 personas. -años entre las mujeres del sur de África (Joshi et al.,Citación2021 ). América Latina, por otro lado, ha estado retrocediendo, ya que las nuevas infecciones anuales aumentaron un 21% entre 2010 y 2020 (OPS,Citación2020 ). De hecho, en los últimos 20 años el VIH ha aumentado en la mayoría de los países de América Latina y el Caribe (Instituto de Medición y Evaluación de la Salud,Citación2013 ). Estos patrones de financiación aislados continúan y, a partir de 2021, el 74% de las inversiones del GFATM se canalizarán al África subsahariana, mientras que solo el 3% se asignará a América Latina y el Caribe. Se trata de una caída significativa en comparación con el período 2002-2003, cuando el 11% de las inversiones se destinaban a América Latina y el Caribe (The Global Fund,Citación2003 ).

Así, durante la era actual de salud global, las organizaciones multilaterales y los donantes privados reemplazaron a la OMS como tomadores de decisiones clave en la definición de las prioridades geográficas de salud y la distribución de fondos relacionados con el VIH y el SIDA. Acompañando este cambio hubo un mayor énfasis en la evidencia cuantitativa (es decir, métricas) como motor en la asignación de fondos basados ​​en los años de vida ajustados por discapacidad y la carga de enfermedad (Adams,Citación2016 ; Kavanagh et al.,Citación2021 ). Debido en parte a los primeros éxitos de América Latina en la respuesta al VIH y el SIDA –que deben entenderse como una forma de solidaridad y resistencia a la creciente agenda de salud neoliberal–, la región dejó de cumplir con los criterios en evolución para los principales mecanismos de financiamiento basados ​​en la incidencia del VIH. prevalencia, morbilidad y mortalidad, y desde la década de 2010 ha sido en gran medida excluida de las respuestas «globales» a la epidemia. Como resultado, hoy América Latina se ve progresivamente empujada a los márgenes de la salud global.

La salud es política, globalmente

Nuestro estudio de caso sobre el lugar de América Latina en la salud global tal como se desarrolló durante las últimas tres o cuatro décadas demuestra que la conceptualización de lo «global» en este campo es mucho más limitada de lo que la palabra indica. Sugiere que la definición de lo que “cuenta” como dominio de la salud global –lo que se incluye y se prioriza, y lo que no– ha cambiado con el tiempo de maneras que en gran medida no se han examinado. Sostenemos que las dimensiones políticas y las consecuencias de estos cambios muestran la necesidad de un análisis crítico más sostenido de cómo se ha desarrollado el campo de la salud global a lo largo del tiempo.

Como revela la investigación que aborda este tema, la transición de lo que antes se describía como «salud internacional» a lo que hoy se conoce como «salud global» comenzó a tomar forma en los años 1980, se profundizó significativamente durante los años 1990 y se hizo más clara. consolidado en las décadas de 2000 y 2010 (Macfarlane et al.,Citación2008 ; paquete,Citación2016 ). El enfoque latinoamericano de la investigación y la práctica de la salud pública hizo contribuciones significativas al surgimiento de la salud global durante los años 1980 y 1990, especialmente al enfatizar la importancia de la epidemiología social, la medicina social y lo que llegó a conocerse como «salud colectiva» (Abel,Citación1996 ; Breilh,Citación2021 ,Citación2023 ; Carretero,Citación2019 ; Lima,Citación2007 ; Susser y Myer,Citación2007 ; Waitzkin et al.,Citación2001 ). Estas tradiciones fueron fundamentales para dar forma a lo que se consideraban respuestas muy exitosas al VIH y el SIDA en toda la región, así como para promover el acceso a la salud como un derecho humano fundamental (ABIA,Citación2000 ; badilla,Citación2006 ; Paiva et al.,Citación2013 ). Los responsables de la formulación de políticas y los embajadores de América Latina también fueron reconocidos por sus contribuciones estratégicas clave a las estructuras y procesos emergentes de la gobernanza de la salud global a medida que se desarrollaron durante la década de 1990, con una participación activa en la arquitectura institucional cambiante del campo a través de agencias intergubernamentales como la OMS, el Banco Mundial. , ONUSIDA y la OMC (Buss & Tobar,Citación2017 ).

A medida que el campo pasaba de un marco de salud internacional a uno global al comienzo del nuevo milenio, América Latina parecía preparada para asumir un nuevo papel de liderazgo. La región estuvo a la vanguardia en el desarrollo de un énfasis en las colaboraciones Sur-Sur, y su enfoque en enfrentar las desigualdades sociales y económicas ofrecía alternativas interesantes a los marcos más limitados que habían dominado los enfoques de la ciencia y la práctica de la salud en todo el mundo durante las fases de la medicina tropical y salud internacional (Birn & Muntaner,Citación2019 ; Carrillo Roa y Santana,Citación2012 ). Pero a pesar de estas contribuciones potencialmente transformadoras, a medida que el ‘boom’ de la salud global comenzó a despegar en la década de 2000, la prominencia de América Latina en las intervenciones de salud global, la producción de conocimiento y la práctica de la salud pública disminuyó. Además, los cambios en la comprensión de lo «global» contribuyeron a disminuir constantemente la elegibilidad de la región dentro de la categoría, con consecuencias significativas para la salud pública.

A finales de los años 2000 y 2010, América Latina quedó relegada a los márgenes del campo, debido a que las Iniciativas de Salud Global a gran escala, los financiadores dominantes como el BMGF y el énfasis en las métricas como fuente principal de evidencia (como lo promueve el Instituto para Métricas y Evaluación de la Salud, entre otros) se convirtieron en sellos distintivos de la era de la salud global. Los financiadores y donantes del Norte global, como el BMGF y el PEPFAR, cambiaron sus prioridades a otras regiones, donde se determinó que la carga de enfermedad era mayor. En consecuencia, la participación de los actores latinoamericanos en el conjunto de la salud global disminuyó, y los enfoques de la salud a escala global que habían favorecido la «salud colectiva» en la región también cambiaron de manera importante, especialmente a medida que la «marea rosa», un cambio hacia comenzaron a aprobarse políticas progresistas, reformas sociales y un enfoque en abordar la desigualdad y la pobreza (Ellner & Santos,Citación2020 ; PH Smith y vende,Citación2017 ).

Además, a lo largo de la década de 2010, los cambios políticos a nivel regional se cruzaron con los que tuvieron lugar a nivel global, como la ruptura de las democracias liberales en muchas partes del mundo (Castells,Citación2018 ), una crisis creciente en lo que se ha caracterizado como «neoliberalismo progresista» en el Norte global (Fraser,Citación2019 ), y el ascenso del populismo nacionalista en muchos países, tanto del Norte como del Sur (Cox,Citación2017 ; Roth,Citación2017 ). Aunque algunos trabajos importantes consideraron los impactos en la salud de la creciente política populista, especialmente después de la aparición de COVID-19 (Falkenbach & Greer,Citación2021 ; garrett,Citación2017 ; Williams y otros,Citación2020 ), la gran mayoría del campo de la salud global –y las instituciones que lo coordinan– parecen haber prestado relativamente poca atención a este clima político cambiante. Siguiendo con sus actividades habituales, han adoptado –en gran medida acríticamente– un creciente énfasis en las soluciones biomédicas y farmacéuticas en un intento de eludir la necesidad de formas de cambio social más complejas o de mayor alcance. Esto quizás fue más obvio en la respuesta global al VIH y el SIDA en la década de 2010, cuando la dinámica de «ampliación global» pasó a centrarse casi exclusivamente en ampliar el acceso al tratamiento antirretroviral (y la dependencia del tratamiento como prevención), con indicadores de éxito centrándose únicamente en marcadores biomédicos (Kenworthy et al.,Citación2018 ; arena,Citación2021 ).

En este contexto, cualquier receptividad previa a las contribuciones latinoamericanas a la desigualdad en salud ha dado paso a un enfoque epistemológico cada vez más estrecho en el mundo de la salud global dominado por el Norte. A medida que la importancia y la participación de América Latina en este campo disminuyeron como resultado de estos cambios, también lo hicieron sus éxitos en responder a nivel nacional y local a desafíos claves de salud global. Este descarrilamiento es evidente en los crecientes reveses en las respuestas exitosas de América Latina al VIH y el SIDA (Berkman et al.,Citación2005 ; Oliveira Cruz y Kowalski,Citación2004 ; ONUSIDA,Citación2011 ) y, más recientemente, en sus importantes desafíos iniciales para abordar el COVID-19 (Burki,Citación2020 ; La lanceta,Citación2021 ). Según nuestro análisis, sólo es posible dar cuenta completa de estos cambios si analizamos las formas en que la política y los procesos políticos, dentro y entre los actores locales/nacionales y globales/transnacionales, han dado forma al campo de la salud global a lo largo del tiempo. Es importante señalar que una limitación principal de este artículo es su enfoque en el VIH y el SIDA como estudio de caso principal. Dadas las limitaciones de espacio, hemos elegido aprovechar nuestro compromiso continuo con la política del VIH y el SIDA en la región donde hemos tenido la mayor experiencia. Esperamos que este estudio de caso sirva como una invitación para que otros académicos exploren cómo los procesos de marginación se han manifestado en diversos resultados de salud, en esta y otras regiones, dentro del campo más amplio de la salud global.

Finalmente, el estrechamiento de la salud global considerado aquí debe analizarse como una manifestación de lo que los académicos latinoamericanos han descrito como la colonialidad del poder (Quijano,Citación2000 ) – una forma de dominación que impacta cómo se distribuyen los recursos y cómo se produce y valora el conocimiento. Al distanciarse de la estructura anterior de la salud internacional, especialmente durante las décadas de 2000 y 2010, el campo de la salud global ha contribuido al creciente epistemicidio de la teoría y el pensamiento del Sur. Debemos escuchar y aprender de los académicos y profesionales de la salud latinoamericanos que continúan avanzando en la comprensión de la salud determinada por factores sociopolíticos (Alianza Latinoamericana de Salud Global,Citación2016 ; Nunes y Pimenta,Citación2016 ), y ofrecen valiosas críticas a las distribuciones desiguales de poder y recursos en la reproducción de las inequidades en salud a nivel mundial (Franco-Giraldo,Citación2016 ).