Cómo una clínica de atención primaria en Brasil enfrenta el tratamiento del coronavirus en una comunidad vulnerable: la experiencia del área de Morro da Conceição en Recife

El reto

Después de comenzar en China y trasladarse de Europa a los Estados Unidos de América, la nueva pandemia de coronavirus se expandió a América Latina, impulsada por el alto número de casos confirmados de SARS Cov-2 en Brasil. Después de confirmar el primer caso el 26 de febrero de 2020,^1,2 incluso con una de las pruebas per cápita más bajas del mundo,³ Al 4 de septiembre de 2020, el país registró casi 4 millones de casos confirmados y 124.000 muertes.²En ese momento, la tasa de prueba diaria promedio de Brasil era de solo 37 por 100.000 habitantes, con una tasa de positividad diaria del 50,07% y el promedio diario de casos confirmados que superaba los 15.000. En comparación, en los Estados Unidos, la tasa de prueba diaria promedio fue de 139 por 100.000 habitantes, con una tasa de positividad diaria del 8,87% y más de 27.000 casos confirmados diarios.³Sin embargo, el fracaso de Brasil, causado principalmente por la falta de liderazgo federal, esconde muchas fortalezas y experiencias exitosas. Los trabajadores de la salud y los líderes locales utilizan la estructura y los beneficios del sistema de salud universal,⁴ una tradición en los programas de salud pública, experiencias epidémicas previas y una amplia cobertura de la atención primaria de salud (APS) basada en la comunidad⁵para controlar la crisis. Explorar las experiencias brasileñas locales puede ser útil para resaltar oportunidades y desafíos para que la APS luche contra el Covid-19 en los contextos de los países en desarrollo.

La Organización Mundial de la Salud recomienda fortalecer la atención primaria de salud y los enfoques comunitarios como estrategias adecuadas para contener los brotes de enfermedades.⁶ como se observó en crisis de salud anteriores.⁷ La evidencia empírica reitera que las estrategias comunitarias son relevantes en las respuestas a los brotes epidémicos.⁸ Se sabe que las intervenciones de salud pública destinadas al diagnóstico temprano, el aislamiento y el rastreo de contactos rompen las cadenas de transmisión y mitigan el impacto de los brotes infecciosos en la población.⁹

El Programa de Salud de la Familia (PSF) es la política líder de Brasil adaptada al sistema de salud pública del país conocido como Sistema Único de Salud (SUS). El programa FHP promueve la atención clínica centrada en la familia integrada con la prevención, promoción de la salud y vigilancia con base en un territorio definido.¹⁰Bajo este modelo, la APS brinda la gestión de la atención a poblaciones vulnerables, como los barrios de chabolas presentes en la periferia urbana de las grandes ciudades brasileñas. Uno de esos barrios marginales es Morro da Conceição en Recife, la capital del estado de Pernambuco. El Morro da Conceição es una comunidad de bajos ingresos con múltiples vulnerabilidades sociales, y la población accede a la atención exclusivamente a través del SUS. En general, Recife no fue eficiente para limitar la propagación comunitaria del virus Covid-19; a pesar de las órdenes de quedarse en casa, la población continuó circulando por la ciudad, logrando solo el 58% de reducción de las tendencias de movilidad, una tasa insuficiente para detener la diseminación del virus considerando la recomendación del 70%.¹¹El Morro da Conceição tiene 10.182 habitantes en 38 hectáreas (93.86 acres), todos los residentes se consideran vulnerables y de bajos ingresos (ingreso mensual promedio del hogar / familia: $ 201.11 USD) y se ven especialmente afectados por la recesión económica asociada con las órdenes de quedarse en casa. considerando la prevalencia de trabajos no regulados (generalmente aquellas formas de comercio informal que ocurren en la calle y no están protegidas por la legislación). Existen desafíos para mantener un aislamiento social seguro con medidas de higiene adecuadas, considerando la precaria situación habitacional y la falta de estructura sanitaria. Para muchos de los que viven en un barrio de chabolas, la amenaza de una enfermedad infecciosa desconocida que se propaga rápidamente y mata a algunos parece relativamente pequeña cuando se enfrentan a problemas de desigualdad social más importantes, como la violencia, la pobreza y el hambre (Figura 1).

Figura 1 .

La meta

Este estudio de caso describe el papel del equipo de salud familiar (FHT), dirigido por un médico de atención primaria (PCP), frente a la pandemia. Históricamente, los grupos vulnerables tienen sus necesidades de salud desatendidas durante una crisis de salud.¹²; por lo tanto, comprender el papel de los líderes clínicos al responder a las crisis de atención médica con fuertes aspectos de salud pública en los países en desarrollo es esencial para guiar estrategias innovadoras que prioricen las poblaciones vulnerables.

El equipo

Morro da Conceição cuenta con tres Centros de APS y la intervención descrita se implementó en uno de ellos, ubicado en el medio de la comunidad de bajos ingresos. Ese Centro tiene dos FHT, que juntos son responsables de 12 regiones (o distritos), que cubren a unas 5.500 personas. Los dos equipos, combinados, incluyen dos PCP, dos enfermeras practicantes, un dentista, dos auxiliares de enfermería y 10 trabajadores comunitarios de salud (TSC). Cada CHW está designado para apoyar a un distrito, y el Centro tiene dos de sus distritos actualmente (al 15 de septiembre de 2020) sin un CHW asignado. El Centro cuenta con equipos de apoyo adicionales, como los profesionales de la rehabilitación, como psicólogos, trabajadores sociales, farmacéuticos, fisioterapeutas, logopedas, nutricionistas y terapeutas ocupacionales. El Centro es también una entidad educativa, formando a futuros profesionales de la salud, incluidos médicos, dentistas y estudiantes de enfermería. Además, capacita a 13 residentes de medicina (Clínica médica; Salud familiar y comunitaria; Pediatría, Neurología; Psiquiatría) y residentes de rehabilitación por año. El Centro está completamente administrado y operado por el gobierno de la ciudad; pero sí acepta estudiantes y los profesionales de la salud forman parte de la formación de esos estudiantes.

El Centro de Salud de Atención Primaria es uno de los campos de prácticas de los estudiantes de medicina y residentes de muchas especialidades. Los estudiantes están allí como parte de un acuerdo entre el Departamento de Salud y la Universidad.

La ejecución

El comienzo de marzo de 2020 marcó la última de las reuniones presenciales entre el personal del centro de salud. Los equipos identificaron la necesidad de reorganizar el proceso de trabajo y establecer nuevas vías de atención a los pacientes, considerando el escenario pandémico. Los equipos tienen un vasto conocimiento local de la cultura, los hábitos y las características epidemiológicas de la comunidad. Por esa razón, podrían prever que otros desafíos estacionales comunes se superpondrían con la pandemia de Covid-19: la campaña de vacunación contra la influenza, que llega a miles de personas anualmente; la temporada de gripe después del Carnaval, una fiesta cultural callejera durante la cual la ciudad recibió 2 millones de visitantes durante 5 días; y la temporada de lluvias, que coloca a muchos ciudadanos en zonas de riesgo de deslizamientos de tierra. Otra preocupación fue el aumento esperado de casos de enfermedades por arbovirus, confirmado con el aumento actual de casos de Chikungunya y Zika.

A pesar de que, a nivel internacional, los sistemas de salud bien estructurados enfrentaron una capacidad de desbordamiento con Covid-19, muchos profesionales de la salud no creían que Brasil sufriría un impacto tan masivo por la pandemia. Pero la falta de directrices nacionales – y la falta de un mensaje gubernamental claro sobre la gravedad de la enfermedad – promovió información falsa y llevó a la incredulidad de la necesidad de cambios entre los profesionales de la salud y los ciudadanos. No obstante, nuestro PCP tomó la iniciativa y asumió la responsabilidad de involucrar a los compañeros de trabajo, difundir la información correcta y abogar por la administración de nivel superior para proporcionar el equipo necesario para el nuevo proceso de trabajo. Además, considerando la función educativa del Centro, era necesario garantizar que todos los estudiantes estuvieran seguros mientras se desarrollaban activamente nuevas estrategias para mantener informada a la comunidad.Figura 2).

Figura 2 .

La primera medida que se tomó fue la reorganización del Centro, considerando su reducido tamaño por metros cuadrados y una precaria distribución física. Los consultorios más cercanos a la entrada, anteriormente utilizados por odontología y ACS, se transformaron en salas de detección: una para pacientes sintomáticos y otra para asintomáticos. Se estableció una nueva vía de atención para acoger y tratar a los pacientes, que no esperó las directrices del municipio. El flujo se creó utilizando la experiencia de los trabajadores de la salud y la observación de los protocolos disponibles. Se incluyó una serie de preguntas para mejorar el cribado. No fue un proceso de implementación fluido; las incógnitas de la pandemia crearon una mezcla de negación, confusión y sentimientos de pánico entre los trabajadores de la salud. La dificultad aumentó con el desafío de usar el equipo de protección personal (EPP) de manera adecuada, principalmente entre trabajadores administrativos, personal de seguridad y limpieza. Pero en 15 días, la vía de atención se incorporó con éxito a la rutina laboral porque tenía un significado para los trabajadores y se adaptaba a la infraestructura disponible del Centro. La organización y el cumplimiento del plan ayudaron a aumentar la autoconfianza del equipo y la creencia de que era posible y necesario continuar cuidando a los pacientes con los que habían desarrollado un vínculo y confianza.

Los PCP sabían que era necesario disminuir la cantidad de personas dentro de la unidad para permitir que el equipo absorbiera los casos sintomáticos de Covid-19 y disminuyera las posibilidades de contaminación. Así, se suspendieron actividades comunitarias como los grupos de prevención de la salud. Una búsqueda activa de registros médicos indicó qué citas programadas deberían anticiparse o posponerse, y qué pacientes tenían recetas que podrían extenderse con intervalos de renovación más largos. Esto aseguró la continuidad de la atención. El equipo definió las demandas de no aplazamiento y se comprometió a hacerlas lo más seguras posible. Se mantuvieron las consultas para pacientes con diabetes, hipertensión, tuberculosis, lepra y cáncer para asegurar la continuidad del manejo de las enfermedades crónicas. Las consultas de atención prenatal y de atención infantil y las emergencias infantiles no se suspendieron para evitar visitas innecesarias al hospital. Además, se realizaron visitas domiciliarias según fuera necesario. Las visitas domiciliarias las realizan habitualmente profesionales de rehabilitación o FHT por diferentes motivos, como la falta de movilidad del paciente, y el CHW normalmente visita a todas las familias del distrito mensualmente. Durante la pandemia, las visitas domiciliarias se evaluaron caso por caso, considerando las percepciones de los TSC, la situación familiar / del paciente o las condiciones clínicas.

Se introdujeron nuevas herramientas, como la telesalud y la monitorización remota. (Brasil tenía un sistema de telesalud antes del Covid-19, pero se utilizó para segundas opiniones y no se ha adaptado para la vigilancia de la salud). Los pacientes comenzaron a ser examinados, monitoreados y atendidos por mensajes de teléfonos celulares y llamadas telefónicas desde el teléfono celular personal del trabajador o el teléfono fijo del centro. Se difundió ampliamente el teléfono de la unidad y se atendieron las demandas de manera ágil. Los residentes establecieron una curaduría para compartir información y utilizaron herramientas como videos cortos con líderes comunitarios, líderes religiosos y artistas locales. Los videos comunicaron la importancia del aislamiento social y las órdenes de quedarse en casa, acercándose a la realidad de la comunidad y utilizando un lenguaje sencillo. La educación para la salud fue identificada como una demanda urgente, y el ASC tuvo un papel central en esta acción. Caminaron por las calles todos los días, animando a la población a quedarse en casa, recopilando información sobre las demandas de atención médica e identificando a las personas que necesitaban una consulta presencial o una visita domiciliaria. El mayor obstáculo para implementar el esfuerzo fueron los dos distritos sin ASC asignado. A pesar de eso, el equipo sabía que ningún paciente podía quedarse atrás; fue un esfuerzo compartido para llegar a 420 personas más en esos distritos. Todos los proveedores también incorporaron en cada cita una explicación relacionada con Covid-19 y medidas de saneamiento. El mayor obstáculo para implementar el esfuerzo fueron los dos distritos sin ASC asignado. A pesar de eso, el equipo sabía que ningún paciente podía quedarse atrás; fue un esfuerzo compartido para llegar a 420 personas más en esos distritos. Todos los proveedores también incorporaron en cada cita una explicación relacionada con Covid-19 y medidas de saneamiento. El mayor obstáculo para implementar el esfuerzo fueron los dos distritos sin ASC asignado. A pesar de eso, el equipo sabía que ningún paciente podía quedarse atrás; fue un esfuerzo compartido para llegar a 420 personas más en esos distritos. Todos los proveedores también incorporaron en cada cita una explicación relacionada con Covid-19 y medidas de saneamiento.

Los equipos adoptaron la vigilancia activa del territorio. Se utilizó telesalud para controlar a los pacientes sospechosos de Covid-19 o pacientes confirmados con casos leves. Una hoja de cálculo realizaba un seguimiento del estado del paciente y cualquier profesional de la salud podía acceder a ella. El contacto se realizó cada 24/48 horas, identificando la necesidad de visitas domiciliarias, derivación apropiada a hospitales y fomentando la cuarentena continua. Algunos pacientes fueron monitoreados mediante una aplicación de geolocalización para teléfonos celulares. Cualquier residente puede usar la aplicación para obtener información relacionada con Covid-19 y responder una autoevaluación sobre los síntomas. Cuando los síntomas sugirieron una posible infección por Covid-19, un equipo de soporte de emergencia se puso en contacto con el paciente para discutir las opciones. La geolocalización no se utilizó para el rastreo de contactos, pero indicaría si el paciente se encontraba en un área de alto riesgo. y también se puede utilizar para dirigir al paciente a la clínica de salud, hospital o centro de diagnóstico adecuados. El Centro de Salud de Atención Primaria recibió información relacionada con el paciente en sus distritos y pudo contactar a este paciente para monitorear el estado de salud y determinar la acción apropiada.

Los desafíos para la implementación de la vigilancia distrital fueron la dificultad de acceso a las pruebas y el lento proceso de derivación de casos confirmados al ESF.

La experiencia del Centro se convirtió en un referente para la ciudad, que luego incorporó los lineamientos para desarrollar estrategias de cultura local. A pesar del apoyo de la ciudad al papel protagonista del Centro, el flujo de trabajo para los pacientes sintomáticos tuvo que ser alterado. Si bien los pacientes habían confiado en el Centro de Salud de Atención Primaria como el lugar al que acudir para ser evaluados y tratados por los síntomas de la gripe, durante la pandemia, debido a la escasez de EPP y la disponibilidad limitada de pruebas, los pacientes fueron dirigidos a un sitio de diagnóstico central para ser diagnosticados y obtenga atención inicial allí. Esto supuso que las personas tuvieran que desplazarse del Centro de Salud de Atención Primaria de su barrio para acceder a la unidad central de diagnóstico. Esta vía de atención inusual demandó un nuevo esfuerzo de educación en salud y creó barreras de acceso, considerando que los PCP fueron reasignados para cubrir turnos en la unidad central de diagnóstico.

Métrica

Al comienzo de la pandemia, muchos centros de atención primaria suspendieron todo contacto directo con los pacientes, especialmente porque las autoridades no dejaron en claro qué papel tendría la atención primaria para controlar la pandemia y, en cambio, se centraron en la infraestructura hospitalaria. A pesar de eso, los equipos de salud de la familia en Moro da Conceição entendieron que debían diseñar su propio rol durante la pandemia para garantizar la continuidad de la atención. Repensar el flujo de trabajo y la vía de atención, adaptarse a la demanda pandémica y garantizar la seguridad involucrada

• 29 profesionales de la salud comprometidos en repensar la vía de atención para crear un entorno seguro;
• 16 residentes aprendiendo los principios básicos de la APS.

Aunque se suspendieron las citas clínicas electivas, las actividades grupales y las visitas domiciliarias regulares, el centro continuó funcionando a toda velocidad, como muestran los números. El FHT ofrece, en promedio, 20 citas programadas y 20 citas sin cita diaria durante circunstancias normales; Durante la pandemia, las demandas de los no Covid que no pudieron posponerse generaron un promedio de 15 citas individuales por día, que incluyeron atención de urgencia, monitoreo de enfermedades crónicas, salud mental y detección de pacientes con síntomas de infección respiratoria. Entre marzo y julio, durante unos 100 días laborales, un FHT tuvo 1.575 citas individuales; entre ellos, 130 eran atención prenatal y 205 atención dental urgente.

Además de los cuidados de rutina que no se pudieron posponer, se incorporaron a la rutina de FHT las demandas de la monitorización Covid-19. Unas 174 familias sospechosas o diagnosticadas con Covid-19 fueron monitoreadas a través de telesalud, que incluyó 1,200 llamadas a pacientes realizadas por residentes y una FHT en el espacio de 5 meses.

Como era de esperar, aumentaron los casos de enfermedades por arbovirus, solapando con el Covid-19, llegando a 115 pacientes diagnosticados por el FHT con una de las enfermedades por arbovirus (64 casos de Dengue; 50 casos de Chikungunya y un caso de Zika).

Donde empezar

Identifique al liderazgo, conozca a la comunidad y mantenga la continuidad de la atención y la vigilancia, todo mientras se establece un nuevo flujo de trabajo seguro. Todas las estrategias deben estar respaldadas por un vínculo con los pacientes y sustentadas por el conocimiento de los hábitos de la comunidad, los aspectos culturales y las características epidemiológicas, incluida la forma en que las estrategias de telesalud y visitas domiciliarias se pueden implementar de manera efectiva dentro de la comunidad. La capacidad del FHT para prever que las necesidades de atención médica de Covid y de otras personas requerirían un esfuerzo, dedicación y tiempo del personal significativos a medida que se acerca la pandemia es fundamental para el éxito de la estrategia, asegurando la continuidad de la atención y manteniendo la distancia social. Los pacientes monitoreados por su PCP conocido tienen más probabilidades de mantener la cuarentena y colaborar con el rastreo de contactos. Finalmente,

Próximos pasos

La pandemia de Covid-19 en Brasil no ha mostrado signos de mejorar y la perspectiva de nuevas oleadas de infección indica la necesidad de repensar el trabajo clínico. Es necesario desarrollar estrategias dirigidas a comunidades vulnerables. La Atención Primaria de Salud basada en la comunidad necesita reforzar el vínculo con la comunidad en general y los pacientes individualmente, al tiempo que apoya las medidas de prevención e higiene de enfermedades. Las tecnologías en línea son bienvenidas y deben desarrollarse más para garantizar que todos los pacientes tengan el mismo acceso. Más que nunca, las acciones basadas en la comunidad deben incorporar una perspectiva ambiental que proteja a la población de enfermedades infecciosas y fortalezca la atención de la salud mental. En junio, casi el 40% de todas las citas clínicas incluyeron problemas relacionados con enfermedades mentales. Estos esfuerzos son importantes para la atención de la salud de la población en cualquier circunstancia,